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DIARREA

Esenciales de práctica
La diarrea es la reversión del estado de absorción neta normal del agua y
la absorción de electrolitos a la secreción. El contenido de agua
aumentada en las heces (por encima del valor normal de
aproximadamente 10 ml / kg / d en bebés y niños pequeños, o 200 g / d
en adolescentes y adultos) se debe a un desequilibrio en la fisiología de
los pequeños y Procesos intestinales grandes implicados en la absorción
de iones, sustratos orgánicos y, por lo tanto, agua.
Signos y síntomas
La diarrea aguda se define como la aparición repentina de 3 o más
deposiciones sueltas por día y no dura más de 14 días; La diarrea
crónica o persistente se define como un episodio que dura más de 14
días. La distinción tiene implicaciones no solo para la clasificación y los
estudios epidemiológicos, sino también desde un punto de vista práctico,
ya que la diarrea prolongada a menudo tiene diferentes etiologías,
plantea diferentes problemas de manejo y tiene un pronóstico diferente.
La presentación clínica y el curso de la diarrea dependen, por lo tanto, de
su causa y del huésped. Considere lo siguiente para determinar la fuente
/ causa de la diarrea del paciente:
 Características de las heces (p. Ej., Consistencia, color, volumen,
frecuencia)
 Presencia de síntomas entéricos asociados (p. Ej., Náuseas /
vómitos, fiebre, dolor abdominal)
 Uso de guarderías infantiles (patógenos comunes: rotavirus,
astrovirus, calicivirus, Campylobacter , Shigella , Giardia y especies
de Cryptosporidium [spp])
 Historial de ingestión de alimentos (p. Ej., Alimentos crudos /
contaminados, intoxicación por alimentos)
 Exposición al agua (p. Ej., Piscinas, ambiente marino)
 Historial de acampada (posible exposición a fuentes de agua
contaminada)
 Historial de viajes (los patógenos comunes afectan regiones
específicas; también considere rotavirus y Shigella, Salmonella y
Campylobacter spp, independientemente del historial de viajes
específico, ya que estos organismos son prevalentes en todo el
mundo)
  Exposición animal (por ejemplo, perros / gatos
jóvenes: Campylobacter spp; tortugas: Salmonella spp)
 Condiciones predisponentes (p. Ej., Hospitalización, uso de
antibióticos, estado inmunocomprometido)
Los signos y síntomas de la diarrea pueden incluir los siguientes:
 Deshidratación: letargo, conciencia deprimida, fontanela anterior
hundida, membranas mucosas secas, ojos hundidos, falta de
lágrimas, falta de turgencia de la piel, llenado capilar tardío
 Falta de crecimiento y malnutrición: masa muscular / grasa reducida
o edema periférico
 Dolor abdominal / calambres
 Borborygmi
 Eritema perianal
Ver Presentación Clínica para más detalles.
Diagnóstico
Los estudios de laboratorio fecal incluyen los siguientes:
 Examen de óvulos y parásitos.
 Recuento de leucocitos
 Nivel de pH: un nivel de pH de 5,5 o menos o la presencia de
sustancias reductoras indica intolerancia a los carbohidratos, que
generalmente es secundaria a una enfermedad viral.
 Examen de exudados por presencia / ausencia de leucocitos.
 Culturas: Siempre cultivo para Salmonella,
Shigella, y Campylobacterspp y Y enterocolitica en presencia de
signos clínicos de colitis o si leucocitos fecales están
presentes; busque Clostridium difficile en aquellos con diarrea
caracterizada por colitis y / o heces con sangre; evaluar
la presenciade Escherichia coli , particularmente O157: H7, con
diarrea sanguinolenta y antecedentes de comer carne
molida; Pantalla para Vibrio y Plesiomonas spp con un historial de
comer mariscos crudos o viajes al extranjero
 Inmunoensayo enzimático para antígenos de rotavirus o adenovirus
 Ensayo de aglutinación de látex para rotavirus.
Otros estudios de laboratorio pueden incluir los siguientes:
 Niveles de albúmina sérica: bajas en enteropatías con pérdida de
proteínas por infecciones intestinales enteroinvasivas (p.
Ej., Salmonella spp, E. coli enteroinvasiva )
 Niveles de alfa1-antitripsina fecal: alto en infecciones intestinales
enteroinvasivas
  Brecha aniónica para determinar la naturaleza de la diarrea (es
decir, osmolar versus secretora)
 Biopsia intestinal: puede estar indicada en presencia de diarrea
crónica o prolongada, así como en casos en los que se cree que es
obligatoria la búsqueda de una causa (por ejemplo, en pacientes con
síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA] o en pacientes que
de otra manera son severos inmunocomprometido
Ver El tratamiento para obtener más detalles.
administración
La diarrea de inicio agudo suele ser autolimitada; sin embargo, una
infección aguda puede tener un curso prolongado. El manejo
generalmente es de apoyo: en la mayoría de los casos, la mejor opción
para el tratamiento de la diarrea de aparición aguda es el uso temprano
de la terapia de rehidratación oral (TRO). [ 1 ]
Farmacoterapia
Las vacunas (por ejemplo, el rotavirus) pueden ayudar a aumentar la
resistencia a la infección. Se pueden usar agentes antimicrobianos y
antiparasitarios para tratar la diarrea causada por organismos específicos
y / o circunstancias clínicas. Tales medicamentos incluyen los siguientes:
 Cefixima
 Ceftriaxona
 Cefotaxima
 Eritromicina
 Furazolidona
 Yodoquinol
 Metronidazol
 Paromomicina
 Quinacrino
 Sulfametoxazol y trimetoprim
 Vancomicina
 Tetraciclina
 Nitazoxanida
 Rifaximina
Ver Tratamiento y medicación para más detalles.
Fondo
La diarrea aguda se define como la aparición repentina de 3 o más
deposiciones sueltas por día. El contenido de agua aumentada en las
heces (por encima del valor normal de aproximadamente 10 ml / kg / d en
bebés y niños pequeños, o 200 g / d en adolescentes y adultos) se debe
a un desequilibrio en la fisiología de los pequeños y Procesos intestinales
grandes implicados en la absorción de iones, sustratos orgánicos y, por
lo tanto, agua. Un trastorno común en su forma aguda, la diarrea tiene
muchas causas y puede ser de leve a grave.
La diarrea aguda infantil suele ser causada por una infección del intestino
delgado y / o grueso; sin embargo, numerosos trastornos pueden
provocar diarrea, incluido un síndrome de malabsorción y varias
enteropatías. La diarrea de inicio agudo suele ser autolimitada; sin
embargo, una infección aguda puede tener un curso prolongado. De
lejos, la complicación más común de la diarrea aguda es
la deshidratación .
Aunque el término "gastroenteritis aguda" se usa comúnmente como
sinónimo de "diarrea aguda", el término anterior es un nombre
inapropiado. El término gastroenteritis implica inflamación tanto del
estómago como del intestino delgado, mientras que, en realidad, la
afección gástrica rara vez se observa en la diarrea aguda (incluida la
diarrea con un origen infeccioso); Además, la enteritis tampoco está
constantemente presente. Los ejemplos de síndromes de diarrea aguda
infecciosa que no causan enteritis incluyen diarrea inducida por Vibrio
cholerae y diarrea inducida por Shigella . Por lo tanto, el término diarrea
aguda es preferible a la gastroenteritis aguda.
Los episodios de diarrea se distinguen clásicamente en agudos y
crónicos (o persistentes) según su duración. La diarrea aguda se define
así como un episodio que tiene un inicio agudo y no dura más de 14
días; La diarrea crónica o persistente se define como un episodio que
dura más de 14 días. La distinción, apoyada por la Organización Mundial
de la Salud (OMS), tiene implicaciones no solo para la clasificación y los
estudios epidemiológicos, sino también desde un punto de vista práctico
porque la diarrea prolongada a menudo tiene un conjunto diferente de
causas, plantea diferentes problemas de manejo y tiene un pronóstico
diferente. .
Fisiopatologia
La diarrea es la reversión del estado de absorción neta normal del agua y
la absorción de electrolitos a la secreción. Tal trastorno puede ser el
resultado de una fuerza osmótica que actúa en la luz para conducir el
agua hacia el intestino o el resultado de un estado secretor activo
inducido en los enterocitos. En el primer caso, la diarrea es de naturaleza
osmolar, como se observa después de la ingestión de azúcares no
absorbibles, como la lactosa o la lactosa, en malabsorbentes de
lactosa. En cambio, en el estado de secreción activa típico, la secreción
de aniones mejorada (principalmente por el compartimento de las células
criptas) se ejemplifica mejor con diarrea inducida por enterotoxinas.
En la diarrea osmótica, la producción de heces es proporcional a la
ingesta del sustrato no absorbible y generalmente no es masiva; las
heces diarreicas regresan rápidamente con la interrupción del nutriente
ofensivo, y la brecha iónica de las heces es alta, superando los 100
mOsm / kg. De hecho, la osmolalidad fecal en esta circunstancia se
explica no solo por los electrolitos, sino también por los nutrientes no
absorbidos y sus productos de degradación. La brecha iónica se obtiene
restando la concentración de los electrólitos de la osmolalidad total (se
supone que es 290 mOsm / kg), de acuerdo con la fórmula: brecha iónica
= 290 - [(Na + K) × 2].
En la diarrea secretora, los procesos de transporte de iones de las
células epiteliales se convierten en un estado de secreción activa. La
causa más común de diarrea secretora de inicio agudo es una infección
bacteriana del intestino. Varios mecanismos pueden estar en el
trabajo. Después de la colonización, los patógenos entéricos pueden
adherirse o invadir el epitelio; pueden producir enterotoxinas (exotoxinas
que provocan la secreción al aumentar un segundo mensajero
intracelular) o citotoxinas. También pueden desencadenar la liberación
de citoquinas que atraen a las células inflamatorias, lo que, a su vez,
contribuye a la secreción activada al inducir la liberación de agentes
como las prostaglandinas o el factor activador de plaquetas. Las
características de la diarrea secretora incluyen una alta tasa de purga,
una falta de respuesta al ayuno y una brecha iónica normal en las heces
(es decir, 100 mOsm / kg o menos), lo que indica que la absorción de
nutrientes está intacta.
Frecuencia
Estados Unidos
En los Estados Unidos, una estimación antes de la introducción de la
inmunización específica de antirotavirus en 2006 asumió una incidencia
acumulada de 1 hospitalización por diarrea por cada 23-27 niños a la
edad de 5 años, con más de 50,000 hospitalizaciones. Según estas
estimaciones, el rotavirus se asoció con el 4-5% de todas las
hospitalizaciones infantiles y un costo de casi $ 1,000
millones. [ 2 ] Además, la diarrea aguda es responsable del 20% de las
referencias médicas en niños menores de 2 años y del 10% en niños
menores de 3 años.
El impacto de la vacunación en la morbilidad por rotavirus ha sido
notable, con una reducción significativa de las hospitalizaciones
asociadas con diarrea y las visitas a los servicios de urgencias en niños
en los años 2007-2008 en comparación con el período anterior a la
vacunación. [ 3 ]
Un estudio realizado por Olortegui et al. Que incluyó 2,082 niños informó
que el 35% de los niños experimentaron infecciones por astrovirus y la
prevalencia de astrovirus en las heces diarreicas fue del 5,6% y la
gravedad superó a todos los enteropatógenos, excepto el rotavirus. [ 36 ]
Internacional
En los países en desarrollo, se informa un promedio de 3 episodios por
niño por año en niños menores de 5 años; sin embargo, algunas áreas
reportan 6-8 episodios por año por niño. En estos entornos, la
malnutrición es un importante factor de riesgo adicional para la diarrea, y
los episodios recurrentes de diarrea conducen a un deterioro del
crecimiento y un aumento sustancial de la mortalidad. [ 4 ] La mortalidad
infantil asociada con la diarrea ha disminuido constante pero lentamente
durante las últimas 2 décadas, principalmente debido al uso generalizado
de soluciones de rehidratación oral; sin embargo, parece haberse
estancado en los últimos años.
Debido a que la causa más común de diarrea infecciosa en todo el
mundo es el rotavirus, y debido a que la vacuna ha estado en uso por
más de 3 años, se espera una reducción en la frecuencia general de los
episodios de diarrea en un futuro cercano.
Un estudio de Lübbert et al descubrió que la incidencia de la infección
por Clostridium difficile en Alemania en 2012 era de 83 casos por cada
100.000 habitantes. La probabilidad de recurrencia aumentó con cada
recaída; se encontró una recurrencia inicial de la infección en el 18,2%
de los pacientes con eventos índice, con el 28,4% de estos pacientes con
una segunda recurrencia y el 30,2% de los pacientes de segunda
recurrencia con una tercera recurrencia. [ 5 ]
Morbilidad mortalidad
La mortalidad por diarrea aguda está disminuyendo globalmente en
general, pero sigue siendo alta. La mayoría de las estimaciones tienen
diarrea como la segunda causa de mortalidad infantil, con el 18% de los
10,6 millones de muertes anuales en niños menores de 5 años.
A pesar de una reducción progresiva en la mortalidad por enfermedad
diarreica global en las últimas 2 décadas, la morbilidad por diarrea en
informes publicados de 1990-2000 aumentó ligeramente en todo el
mundo en comparación con informes anteriores. En los Estados Unidos,
un promedio de 369 muertes por año asociadas a diarrea ocurrió entre
niños de 1 a 59 meses durante 1992-1998 y 2005-2006. [ 6 ] La gran
mayoría de las muertes infantiles relacionadas con diarrea se notificaron
 en 2005-2007, con un 86% de las muertes entre los bebés con bajo peso
al nacer (<2500 g). [ 7 ]
Además, en los países donde la tasa de diarrea es más alta, la pobreza
también agrega una carga adicional enorme, y las consecuencias a largo
plazo del círculo vicioso de infecciones entéricas, diarrea y desnutrición
son devastadoras. [ 4 ]
Sexo
La mayoría de los casos de diarrea infecciosa no son específicos del
sexo. Las hembras tienen una mayor incidencia de infecciones por
especies de Campylobacter y el síndrome urémico hemolítico (SUH).
Años
La diarrea viral es más común en niños pequeños. El rotavirus y el
adenovirus son particularmente frecuentes en niños menores de 2
años. El astrovirus y el norovirus suelen infectar a niños menores de 5
años. La enterocolitis por Yersinia suele infectar a niños menores de 1
año, y el organismo Aeromonas es una causa importante de diarrea en
niños pequeños.
Los niños muy pequeños son particularmente susceptibles a la
deshidratación secundaria y la mala absorción secundaria de
nutrientes. La edad y el estado nutricional parecen ser los factores más
importantes para determinar la gravedad y la duración de la diarrea. De
hecho, cuanto más joven es el niño, mayor es el riesgo de deshidratación
grave y potencialmente mortal como resultado de la alta rotación de agua
corporal y la capacidad compensatoria renal limitada de los niños muy
pequeños. Si la edad más joven también significa un riesgo de correr un
curso prolongado es un problema no resuelto. En los países en
desarrollo, la diarrea postenteritis persistente tiene una fuerte correlación
inversa con la edad.

Presentación clínica

 SECCIONESDiarrea
 Visión general
o Esenciales de práctica
o Fondo
o Fisiopatologia

o Frecuencia

o Morbilidad mortalidad
 Presentación
 DDx
 Trabajo
 Tratamiento
 Pautas
 Medicación
 Seguir
 preguntas y respuestas
 Mesas
 Referencias

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