Anda di halaman 1dari 6

APOTEK SURYA FARMA

JL KH SALEH NO 12 KEL.SAYANG CIANJUR

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT

TRIWULAN/ TAHUN : ………………………………………..

INFORMASI OBAT
INFORMASI PASIEN EFEK SAMPING OBAT/ KTD
PEMBERIAN
RIWAYAT
OBAT YANG NAMA
NO NAMA NAMA BENTUK NO KESU ESO
JENIS DIGUNAKAN DOSIS/ TGL TGL TGL TGL PELAPOR
/INISIAL UMUR OBAT SEDIAAN BETS CARA DESKRIPSI DAH YANG
KELAMIN BERSAMAAN WAKTU MULAI AKHIR MULAI AKHIR
PASIEN AN PERNAH
DIALAMI
APOTEK SURYA FARMA
JL KH SALEH NO 12 KEL.SAYANG CIANJUR

DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

NAMA PASIEN :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
NO TELP :

NO TGL CATATAN PENGOBATAN NAMA OBAT, DOSIS, IDENTIFIKASI REKOMENDASI/


PASIEN CARA PEMBERIAN MASALAH TERKAIT TINDAK LANJUT
OBAT
RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT PENGGUNAAN
OBAT

RIWAYAT ALERGI

CIANJUR, …………………………….
APOTEKER

FITRIAH NURHAYANI
APOTEK SURYA FARMA
JL KH SALEH NO 12 KEL.SAYANG CIANJUR

DOKUMEN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH (HOME CARE)

NAMA PASIEN :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
NO TELP :

NO TANGGAL CATATAN PENGOBATAN APOTEKER


KUNJUNGAN
APOTEK SURYA FARMA
JL KH SALEH NO 12 KEL.SAYANG CIANJUR

DOKUMENTASI KONSELING
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
TGL KONSELING :
NAMA DOKTER :
DIAGNOSA :

NAMA OBAT, DOSIS, DAN CARA PEMAKAIAN

KELUHAN

RIWAYAT ALERGI

PASIEN PERNAH KONSELING

TINDAK LANJUT

PASIEN APOTEKER
APOTEK SURYA FARMA
JL KH SALEH NO 12 KEL.SAYANG CIANJUR

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

NAMA PASIEN :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
NO TELP :

NO NAMA DOKTER NAMA OBAT, DOSIS, CATATAN PENGOBATAN APOTEKER


CARA PEMBERIAN
APOTEK SURYA FARMA
JL KH SALEH NO 12 KEL.SAYANG CIANJUR

DOKUMEN PELAYANAN INFORMASI OBAT

NO……………………………TANGGAL………………………………………. WAKTU ………………………………


METODE : LISAN / TERTULIS/ TELEPON

IDENTITAS PENANYA
NAMA NO. TELP
STATUS : PASIEN/ KELUARGA/ PETUGAS

DATA PASIEN
UMUR……………………. BERAT…………………………. TINGGI …………………………
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
KEHAMILAN : TIDAK/ YA………….. MENYUSUI : TIDAK/ YA

URAIAN PERTANYAAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
JENIS PERTANYAAN :
…… IDENTIFIKASI OBAT …..HARGA OBAT …... EFEK SAMPING
…… INTERAKSI …..STABILITAS …… PENGGUNAAN TERAPEUTIK
…… KONTRAINDIKASI …..DOSIS …… FARMAKOKINETIKA
…… CARA PEMAKAIAN …..KERACUNAN

JAWABAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

REFERENSI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

APOTEKER YANG MENJAWAB :…………………………


TANGGAL……………………………………. WAKTU………………………………………….
METODE JAWABAN : LISAN / TERTULIS/ TELEPON