FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI BARU LAHIR

I. IDENTITAS/BIODATA
Nama Bayi :
Umur Bayi :
Tanggal/Jam Lahir :
Jenis Kelamin :
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat rumah :

II. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Tanggal : Pukul :
1. Riwayat kehamilan :G P A
Anc........ x
Kenaikan BB :......... Kg
Imunisasi TT :........... x
2. Riwayat penyakit kehamilan
a. Perdarahan : ........................................................................................
b. Preeklamsi : ........................................................................................
c. Eklamsi : ........................................................................................
d. Penyakit kelamin : .......................................................................................
e. Lain-lain : .......................................................................................

3. Riwayat waktu hamil

a. Makanan : ..........................................................................................
b. Obat-obatan/jamu : ..........................................................................................
c. Alkohol : ..........................................................................................
 d. Merokok : .........................................................................................
e. Lain-lain : ............................................................................................

4. Riwayat persalinan sekarang

a. Jenis persalinan : ..........................................................................................
b. Ditolong oleh :
..............................................................................................
c. Lama persalinan :
..........................................................................................
- Kala I :.................... Jam.................. Menit
- Kala II :.................... Jam.................. Menit
- Lamanya :.................... Jam.................. Menit
d. Ketuban pecah : Spontan/dipecahkan pukul : ...............WIB
Warna :................... Bau/tidak Jumlah :...............cc
e. Komplikasi persalinan
Ibu :
................................................................................................
Bayi :
................................................................................................
f. Keadaan BBL
a. Segera menangis :
................................................................................................
b. Intensitas : ............................................................................................
c. Warna kulit : ............................................................................................
d. IMD : ........................................... Berapa menit :...............
e. Obat-obatan yang diberikan
Vitamin K : ..........................................................................................
Salep mata :
...........................................................................................
f. Imunisasi : .............................................................................................
g. Resusitasi
- Penghisapan lendir : ..........................................................................................
- Rangsangan :
..........................................................................................
- Masage jantung : ......................................... lamanya : ............................
- Oksigen : ......................................... lamanya :............liter/menit
- Terapi : ............................................................................................
- Keterangan :
................................................................................................

III. PEMERIKSAAN FISIK BAYI

1. Keadaan umum
a. Penampilan keseluruhan : ................................................................................
b. Kepala, badan, ekstremitas :
...............................................................................
 c. Tonus otot, tingkat aktivitas :
.............................................................................
d. Warna kulit dan bibir : ............................................................................
e. Tangis bayi :
...............................................................................
2. Tanda vital
a. Laju pernafasan(40-60 x/menit) : .................................................................................
b. Laju jantung(120-160 x/menit) : ...............................................................................
c. Suhu (36,5 °c- 37,2 °c) diketiak : .............................................................................
3. Berat badan
Normal untuk bayi cukup bulan :
..................................................................................
ialah 2,5-4,0 kg
4. Panjang badan
Normal untuk bayi cukup bulan :
...................................................................................
Ialah 45-53 cm
5. Kepala
a. Ubun-ubun :
.................................................................................
b. Sutura, molase : ...............................................................................
c. Penonjolan/daerah yang
Mencekung :
...................................................................................
d. Ukuran lingkar kepala : ..............................................................................
6. Telinga
a. Periksa dalam hubungan letak
dengan mata dan kepala :
...................................................................................
7. Mata
a. Ada tanda-tanda infeksi : ................................................................................
8. Hidung dan mulut
a. Bibir dan palatum : .................................................................................
b. Periksa adanya sumbing : ............................................................................
c. Refleks hisap, dimulai saat bayi : ..............................................................................
menyusu pada ibunya
9. Leher
a. Pembengkakan :
...................................................................................
b. Kelainan : .............................................................................
10. Dada
a. Bentuk : ............................................................................
b. Puting : .............................................................................
c. Bunyi nafas :
.............................................................................
d. Bunyi jantung : ...............................................................................
 11. Bahu, lengan, dan tangan
a. Gerakan normal : .................................................................................
b. Jumlah jari : ..............................................................................
12. Perut
a. Bentuk :
...................................................................................
b. Penonjolan sekitar tali pusat
Saat menangis : ............................................................................
c. Perdarahan tali pusat
(tiga pembuluh) : ..............................................................................
d. Lembek (pada saat tidak menangis) :
.............................................................................
e. Tonjolan/ ada massa : ................................................................................
13. Kelamin laki-laki
a. Testis berada dalam skrotum :
...................................................................................
b. Penis berlubang : ...............................................................................
14. Kelamin perempuan
a. Introitus vagina : .................................................................................
b. Orifisium uretra : .............................................................................
c. Labio minor dan labio mayor : ............................................................................
15. Anus
a. Lubang anus :
...................................................................................
16. Tungkai dan kaki
a. Gerakan normal :
..................................................................................
b. Jumlah jari : ..............................................................................
17. Punggung
a. pembengkakan/ ada cekungan : ..............................................................................
18. Kulit
a. Vernik caseosa : .................................................................................
b. Warna : ...........................................................................
c. Pembengkakan atau bercak :
................................................................................
d. Hitam : .............................................................................
e. Tanda lahir :
...................................................................................

IV. REFLEKS
1. Refleks moro : ...............................................................................
2. Refleks rooting :
..............................................................................
3. Refleks walking :
...........................................................................
 4. Refleks graphs/ plantar :
...............................................................................
5. Refleks sucking :
...............................................................................
6. Refleks tonic neck : .............................................................................

V. ELIMINASI
Miksi : ......................Warna : .....................Tanggal : ................ Pukul : ..............
Devekasi : ......................Warna : .....................Tanggal : ................ Pukul : ..............
Mekonium : .....................Warna : .....................Tanggal : ................ Pukul :
..............

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb : ....................................................................................................................
GDS : ....................................................................................................................
Haematokrit : .................................................................................................................
Golongan darah :
..........................................................................................................................
Lain-lain : ...............................................................................................................

Palangka Raya,

Pembimbing Lahan Praktik Mahasiswa

(……………………………) (……………………………..)

NIP...................................... NIM ....................................

Mengetahui
Pembimbing Institusi

(.........................................)
NIP...........................................