Anda di halaman 1dari 1
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT UPT BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN Jalan Cinta Karya,

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT UPT BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN

Jalan Cinta Karya, Desa Cililin, Kecamatan Cililin Kab.Bandung Barat

SURAT PERNYATAAN PENUNDAAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Alamat

:

Telp

:

Menyatakan

dengan

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:

sesungguhnya

dari

saya

sendiri

sebagai/*orang

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Alamat

:

Diagnosa

:

Dari penjelasan yang di berikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut maka kami MENUNDA untuk segera di rujuk

Ke

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tidak ada paksaan dari pihak manapun.

 

Bandung :

 

, Jam :

WIB

Yang Menyatakan

Yang Memberi Penjelasan

Saksi

(

)

(

)

(

)