Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN


Jalan Cinta Karya, Desa Cililin, Kecamatan Cililin Kab.Bandung Barat

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA / PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Dari penjelasan yang di berikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut maka kami MENOLAK/BERSEDIA untuk di rujuk
Ke
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan
kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku. Pernyataan ini kami buat
dengan penuh kesadaran tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung : , Jam : WIB

Yang Menyatakan Yang Memberi Penjelasan Saksi

( ) ( ) ( )