ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA PENYAKIT SKIZOFREN PARANOID

Diajukan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Konsep Keperawatan Dasar II
Dosen Pembimbing: Rizky Muliani, S.Kep., Ners., M.Kep.

Disusun Oleh:
Vera Oktaviani
AK 1.16.104

PROGRAM STUDI NERS S1 KEPERAWATAN

STIKES BHAKTI KENCANA
2016/2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN
GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG...................... RS JAWA BARAT

Ruang rawat :
Tanggal dirawat : 16 Desember 2013
I. Identitas Klien
Nama : Tn. E
Jenis kelamin : L
Umur : 46 tahun
No. RM :
Informan :

II. Alasan Masuk

Menurut keterangan medis kurang lebih empat hari sebelum masuk rumah
sakit klieh gelisah, teriak-teriak, merusak rumah, bicara dan tertawa
sendiri, keluyuran dan mudah tersinggung.
Masalah Keperawatan :
Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
Resiko perilaku kekerasan

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu?
Klien mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2003 dan dirawat di RSJ
Provinsi Jawa Barat sudah tiga kali dan sekarang adalah ke empat
kalinya klien di rawat.
2. Pengobatan sebelumnya
Klien suka berobat jalan ke graha atma dan klien tidak rutin kontrol
sehingga di rumah klien tidak rutin dan terkontrol minum obatnya.
3. Trauma
 Klien mengatakan belum pernah melakukan dan mengalami maupun
menyaksikan (pelaku, korban atau saksi) penganiayaan fisik maupun
seksual dan klien juga mengatakan tidak ada kekerasaan dalam
keluarga.
Masalah Keperawatan:
Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?

Ada  Tidak ada
Kalau ada :-
Hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan : -
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien kesal terhadap saudara-saudaranya karena sudah merebut bagian
warisan yang seharusnya milik klien.
Masalah Keperawatan :
Resiko perilaku kekerasan

6. Pemeriksaan fisik
a. Tanda vital : TD 110/70 mmHg
N: 80 x/min
S: 36,5ºC
P: 20 x/min
b. Ukur : BB 48 kg TB 152 cm
c. Keluhan fisik tidak ada
d. Sistem Pernapasan
 Hidung bersih tidak ada serumen, septum berada di tengah, tidak
ada polip, tidak terdapat sinusitis. Kelenjar KGB tidak teraba
membesar. Tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid dan
paratiroid. Frekuensi nafas 22x/menit, bunyi nafas vesikuler, irama
reguler tidak ada sumbatan pada jalan nafas, tidak ada nyeri, tidak
ada masa bentuk dada datar, pengembangan paru simetris antara
kiri dan kanan, klien tidak mengeluh sesak nafas, tidak ada
keluhan.
e. Sistem Kardiovaskuler
Akral teraba hangat suara jantung normal (murni) S1 dan S2
dengan irama reguler, tidak ada keluhan sesak ataupun nyeri dada,
tidak ada peningkatan JVP dan klien tidak memiliki penyakit
jantung.
f. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, gigi lengkap, mulut bersih,
gosok gigi 1-2x sehari. Bentuk abdomen datar dan lembut, tidak
terdapat nyeri tekan maupun nyeri lepas, bising usus 12x/menit,
BAB 1x/hari, nafsu makan baik, tidak ada mual dan tidak ada
keluhan lain. Klien BAK 4-5x sehari, tidak ada keluhan saat buang
air kecil, klien minum 5-6x/hari.
g. Sistem Indra
1) Mata: Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30
cm. Klien mengatakan penglihatannya jelas tidak kabur.
2) Hidung: Fungsi penciuman baik karena klien dapat
membedakan bau minyak kayu putih dan bau parfum.
3) Telinga: Telinga kanan dan kiri simetris, telinga klien bersih,
tidak ada tanda- tanda peradangan. Fungsi pendengaran baik,
klien dapat mendengar dan menjawab pertanyaan yang diajukan
perawat serta mampu berkomunikasi pada saat dilakukan
pengkajian. Tes pendengaran dengan tes detik arloji baik.
h. Sistem Saraf
 Fungsi sensori: Fungsi perabaan baik, klien dapat membedakan
perabaan kasar dan halus. Fungsi pengecapan baik, klien dapat
membedakan rasa pahit pada kopi, rasa manis pada gula, dan rasa
asin pada garam.
i. Sistem Muskuloskeletal
1) Ekstermitas Atas: Ektremitas atas simetris tidak ada lesi atau
luka, ROM baik, reflek bisep positif, reflek trisep positif.
2) Ekstermitas Bawah: Ektremitas bawah simetris, tidak ada luka
maupun edema, pergerakan klien dalam bentuk aktivitas
motorik tidak terganggu.
3) Kekuatan Otot: Kekuatan otot baik yaitu ekstremitas atas 5/5
dan ekstremitas bawah 5/5.
4) Data lain: Tidak terdapat tanda-tanda kejang atau kaku.
j. Sistem Integumen dan Imun
Warna kulit sawo matang, kulit tampak bersih, tidak kering, turgor
kulit baik terbukti saat dicubit dapat kembali dalam 1 detik.
k. Sistem Endokrin : -
l. Sistem Genitaurinaria : -
Masalah Keperawatan:
Tidak Ada Masalah

7. Psikososial
a. Genogram

46
 Keterangan :
Laki-Laki Perempuan Meninggal
Klien Cerai Serumah
Jelaskan :
Klien adalah anak pertama dari lima bersaudara, klien mempunyai
saudara kandung perempuan empat. Sejak menikah klien memiliki
lima orang anak yang terdiri dari tiga orang anak perempuan dan
dua orang anak laki-laki. Klien tinggal bersama anaknya yang
nomor satu dan dua karena sudah bercerai dengan istrinya dan
kakek nenek klien sudah meninggal dunia. Klien mengatakan dari
kecil hingga sebelum menikah tinggal bersama orangtuanya beserta
empat saudara perempuannya waktu masih usia sekolah klien
diasuh oleh kedua orangtuanya dan tidak merasa dibeda-bedakan
dengan anggota keluarga yang lain. Pengambilan keputusan
didalam keluarga klien sebelum sakit oleh klien , sesudah sakit
pada anak pertamanya. Hubungan klien dengan keluarganya kurang
baik dan kesal setelah klien setelah harta warisannya direbut oleh
keluarganya.

b. Konsep diri
1. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya dan
dapat menerima keadaan tubuhnya.
2. Identitas
Klien menuturkan bahwa dirinya adalah seorang laki-laki, ayah
bagi anak-anaknya, klien bangga terhadap statusnya sebagai
seorang laki-laki.
3. Peran
Klien adalah seorang ayah dari anak-anaknya, yang memberi
nafkah untuk kebutuhan anak-anaknya, klien seorang kepala
 keluarga. Posisi klien sebagai pengambilan keputusan didalam
keluarga sebelum sakit oleh klien.
4. Ideal diri
Klien berharap cepat sembuh dan berkeinginan untuk menjadi
kepala keluarga bagi anak-anaknya, klien juga berharap ketika
pulang kelak keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya bisa
menerima keadaan klien kembali dan menghiraukan statusnya
sebagai pasien yang pernah dirawat di rumah sakit.
5. Harga diri
Klien tidak merasa minder dengan keadaan sekarang ini dan
berusaha ingin segera sembuh.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
c. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
Orang yang sangat berarti dalam kehidupan klien adalah
orangtuanya terutama ibunya yang sudah melahirkan klien.
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Di rumah klien jarang terlibat dalam kegiatan kelompok atau
sosial. Di RSJ klien terlihat dapat berinteraksi dengan teman-
teman satu ruangan perawatan dengan klien, klien juga mau
ikut serta dalam kegiatan kelompok yang dijadwalkan
diruangan perawatan. Klien terlihat mengobrol dengan teman-
teman satu ruangan, tidak terlihat selalu diam.
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak tampak ada hambatan dalam berinteraksi dengan orang
lain.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
d. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :
 Klien mengatakan agamanya Islam, klien mengatakan Allah
adalah Tuhannya dan sakitnya adalah cobaan dari Allah.
2. Kegiatan ibadah :
Menurut klien dia selalu berusaha melaksanakan solat lima
waktu.

8. Status Mental
a. Penampilan
Penampilan klien bersih, keadaan hygene klien bagus, klien
melakukan hygen sesuai dengan apa yang dilakukanya ketika dia
belum sakit. Dari cara berpakaian klien memakai pakaian sesuai
dengan yang seharusnya berpakaian.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
b. Pembicaraan
Pada saat dikaji pembicaraan klien koheren, tidak cepat dan tidak
lamat, tidak keras dan tidak berbelit-belit dari kalimat satu ke
kalimat lainnya serta sesuai dengan topic pembicaraan
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
c. Aktivitas motorik
Klien tidak menunjukan adanya agitas atau gerakan motorik pada
kaki yang menunjukan kegelisahan, ADL dilakukan secara
mandiri.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
d. Alam perasaan
Klien dapat merasakan sedih, gembira sesuai dengan stimulus,
klien mengatakan kesal dan marah ketika dirinya disebut orang gila
oleh lingkungan sekitarnya.
Masalah Keperawatan :
 Resiko perilaku kekerasan
e. Afek
Pada saat dikaji afek klien sesuai, emosi klien nampak sesuai
dengan stimulus yang ada, seperti saat diajak bercanda klien
memperlihatkan roman yang gembira, tertawa maupun sedih.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
f. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien kooperatif dalam memberikan data yang
diperlukan perawat, walau kadang tersinggung ketika klien di
katakan orang gila, dalam penuturannya saat berada
dilingkunganya.
Masalah Keperawatan :
Resiko perilaku kekerasan
g. Persepsi
Pada saat dikaji klien mengatakan suka mendengar suara–suara
aneh seperti suara angin kencang, suara hujan, dan suara dari
leluhurnya. Suara itu muncul pada malam hari 1 – 2 kali pada saat
klien menyendiri atau menjelang tidur. Klien merasa tidak senang,
ketakutan dan terganggu dengan suara-suara itu.
Masalah Keperawatan :
Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
h. Proses berfikir
Pada saat dikaji pembicaraan klien tidak berputar-putar, tidak
meloncat-loncat dan tidak berbelit-belit, pembicaraan klien sesuai
dan sampai tujuan. Pada saat dikaji pembicaraan klien koheren,
tidak cepat dan tidak lamat, tidak keras dan tidak berbelit-belit dari
kalimat satu ke kalimat lainnya serta sesuai dengan topic
pembicaraan.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
i. Isi pikir
Pada saat dikaji klien tidak ada waham, klien tidak mengungkapkan
atau menunjukan sikap obsesi maupun ketakutan terhadap orang
lain
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
j. Tingkat kesadaran
Kondisi klien saat dilakukan pengkajian kondisi klien biasa tidak
dalam keadaan bingung, hanya merasakan seperti melayang-layang
ketika halusinasinya datang, hanya saja perasaan melayang tersebut
dirasakan klien di waktu tertentu saja. Orientasi klien terhadap
waktu, tempat dan orang bagus klien masih bisa menyebutkan
waktu saat ini, tempat dimana sekarang dia di rawat dan bisa
mengingat nama perawat yang sudah berkenalan dengan dirinya.
Masalah Keperawatan :
Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran
k. Memori
Klien mampu menceritakan pengalaman masa sekolah di SD. Klien
dapat menyebutkan nama-nama perawat. Klien dapat bercerita
mengenai kegiatan yang baru saja dilakukan dari pagi hingga siang
hari. Misalnya bangun tidur, merapihkan tempat tidur, solat,
mandi, bersih-bersih ruangan, makan dan minum obat.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pada saat dikaji klien mampu berkonsentrasi dengan baik, klien
dapat menghitung mundur dari 10 sampai 1 dan mampu menjawab
pertanyaan sesuai yang diajukan, misalnya : 5+5=10, 2x4=8, 8-
2=6, 10:2=5.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
 m. Kemampuan penilaian
Klien bisa memberikan penilaian ketika diajukan pertanyaan mau
makan dahulu atau mau sholat dahulu, klien menjawab lebih baik
sholat dulu karena sholat merupakan kewajiban yang tidak bisa
ditunda, kalau makan bisa nanti habis sholat.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
n. Daya tilik diri
Pada saat wawancara klien menyadari bahwa dirinya berada di RSJ
karena klien sakit jiwa, oleh karena itu dia dimasukan ke RSJ
supaya cepat sembuh serta klien tidak menyalahkan siapapun atas
penyakitnya sekarang.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah

9. Kebutuhan persiapan pulang

a. Makan
Klien sudah bisa menyiapkan makanan sendiri tanpa bantuan
siapapun, frekuensi makan klien ketika dirumah sakit 3x sehari
dengan 1 porsi habis dengan menu makanan nasi, sayur, lauk pauk
dan buah-buahan, dan juga klien mampu dan bisa menempatkan
peralatan makan pada tempatnya dengan membersihkannya
terlebih dahulu.
b. BAB/BAK
Pemenuhan kebutuhan eliminasi klien normal tanpa bantuan
siapapun dan bisa dilakukan klien secara mandiri, dan sesekali mau
ketika klien di haruskan membersihakan WC alasan klien, kalau
bersih enak dan tidak akan jadi bau kamarnya.
c. Mandi
Pemenuhan kebutuhan mandi klien dilakukan klien dengan mandiri
dimulai dari menyiapkan alat mandi , pergi ke kamar mandi,
 menggosok gigi, kerasmas, dan gunting bisa dilakukan klien
sendiri tanpa bantuan dari orang lain.
d. Berpakaian / berhias
Cara berpakaian klien sesuai dengan seharusnya orang sehat
lakukan, mengganti pakaian dengan sendirinya dan memilih
pakaian yang sesuai dengan apa yang di inginkan dirinya, sehingga
klien tak tampak berantakan akan tetapi terlihat bersih.
Masalah Keperawatan:
Tidak Ada Masalah
e. Istirahat dan tidur
Kebutuhan istirahat dan tidur klien normal, klien bisa tidur disiang
hari ketika tidak ada aktivitas yang harus dijalaninya, biasanya
klien tidur siang hari antara 2-3 jam sedangkan pada malam hari
intensitasnya cukup 6-8 jam. Aktivitas klien sebelum tidur
biasanya klien berdoa meminta kesembuhan atas dirinya, dan
ketika bangun tidur klien selalu merapihkan tempat tidurnya
dengan rapih.
f. Penggunaan obat
Menurut klien minum obat 3 kali dengan obat yang berbeda yaitu
pagi, dan pada malam hari, biasanya setelah minum obat menurut
klien klien merasa tenang dan rileks, dan biasanya tak lama klien
pergi untuk istirahat setelah klien meminum obat.
g. Pemeliharaan kesehatan
Menurut penuturan klien ketika sembuh dan pulang kembali ke
keluarganya kelak klien akan selalu minum obat secara teratur
dengan pengontrolan dari anaknya, dan berjanji tidak akan telat
untuk memeriksakan diri secara rutin ke rumah sakit terdekat agar
tidak putus obat, karena klien tidak mau harus dibawah lagi ke
rumah sakit jiwa.
h. Kegiatan di dalam rumah
 Klien sudah bisa menyiapkan makanan sendiri tanpa bantuan
siapapun, frekwensi makan klien ketika dirumah sakit 3x sehari
dengan 1 porsi habis dengan menu makanan nasi, sayur , lauk pauk
dan buah-buahan , dan juga klien mampu dan bisa menempatkan
peralatan makan pada tempatnya dengan membersihkannya
terlebih dahulu. Pemenuhan kebutuhan eliminasi klien normal
tanpa bantuan siapapun dan bisa dilakukan klien secara mandiri,
dan sesekali mau ketika klien di haruskan membersihakan WC
alasan klien, kalau bersih enak dan tidak akan jadi bau kamarnya.
i. Kegiatan di luar rumah
Klien akan mencoba berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya ,
dan akan mencoba untuk berdagang lagi untuk mencukupi
kebutuhan keluarganya kelak ketika klien sembuh.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah

10. Mekanisme Koping

Dilihat dari kondisi saat di wawancara interaksi klien dengan sesama
klien yang lain dalam ruangan tersebut baik, klien sudah bisa diajak
berkomunikasi dua arah baik dengan pasien lain maupun dengan
perawat, kontak mata bagus hanya mungkin dalam pembicaraan klien
baik ketika menjawab pertanyaan yang diajukan maupun bertanya
kepada perawat selalu butuh waktu beberapa detik untuk
menjawabnya, nada suara klien pelan dan lambat.
Klien mengatakan saat di rumah apabila ada masalah klien suka
menceritakan pada keluarga atau orang lain.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
11. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Klien tidak
memiliki masalah dengan kelompok
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien
mengatakan kesal dan marah ketika dirinya disebut orang gila oleh
lingkungan sekitarnya.
Masalah dengan pendidikan, spesifik -
Masalah dengan pekerjaan, spesifik Klien akan mencoba berdagang
lagi jika kelak klien sembuh
Masalah dengan perumahan, spesifik Menurut pengakuan klien,
klien kesal terhadap saudara-saudaranya karena sudah merebut bagian
warisan yang seharusnya milik klien.
Masalah ekonomi, spesifik Klien akan mencoba berinteraksi dengan
lingkungan sekitarnya , dan akan mencoba untuk berdagang lagi untuk
mencukupi kebutuhan keluarganya kelak ketika klien sembuh.
Masalah keperawatan :
Tidak Ada Masalah

12. Pengetahuan Kurang Tentang

Pengetahuan klien akan penyakit yang dialaminya kurang begitu
memahami yang tau hanya sekedar pengetahuan dasar saja, tidak
mengetahui dengan detail tentang penyakit yang dialaminya.
Masalah keperawatan :
Defisit pengetahuan tentang penyakit gangguan jiwa

13. Aspek Medik

Diagnosis medik :
Skizopren Paranoid
Terapi medik :
Halloperidol 5 Mg 2x1 tablet
Merlopam 2 Mg 1x1 Tablet
 14. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 17 Desember 2013

No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

1 Hemoglobin 16,8 g/dl 14-18
2 Leukosit 7400 /mm3 4000-10.000
3 Hitung jenis leukosit
Basofil - % 0-1
Eosinofil 2 % 1-4
Netrofil batang - % 3-5
Netrofil segmen 68 % 35-70
Limfosit 17 % 20-40
Monosit 3 % 2-10
4 LED 1 jam 12 % 0-10
5 SGOT 113 IV/I 0-37
6 SGPT 45,5 IV/I 0-42

Tanggal 28 Desember 2013

5 SGOT 98 IV/I 0-37

6 SGPT 63,9 IV/I 0-42

15. Daftar Masalah Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif
4. Defisit pengetahuan tentang penyakit gangguan jiwa

Analisa Data
Data Masalah
Subjektif:
 Klien mengatakan suka mendengar Gangguan persepsi sensori:
suara–suara aneh seperti suara halusinasi pendengaran
angin kencang, suara hujan, dan
suara dari leluhurnya. Suara itu
 muncul pada malam hari 1 – 2 kali
pada saat klien menyendiri atau
menjelang tidur. Klien merasa
tidak senang, ketakutan dan
terganggu dengan suara – suara itu.
 Klien biasa tidak dalam keadaan
bingung, hanya merasakan seperti
melayang-layang ketika
halusinasinya datang, hanya saja
perasaan melayang tersebut
dirasakan klien di waktu tertentu
saja.

Objektif:
 Klieh gelisah, bicara dan
tertawa sendiri, dan keluyuran.

Subjektif:
 Klien kooperatif dalam
memberikan data yang diperlukan
perawat, walau kadang tersinggung
ketika di klien di katakan orang
gila dalam penuturannya saat
berada dilingkunganya. Resiko perilaku kekerasan
 Hubungan klien dengan
keluarganya kurang baik dan kesal
setelah harta warisannya direbut
oleh keluarganya
 Menurut pengakuan klien, klien
kesal terhadap saudara-saudaranya
karena sudah merebut bagian
 warisan yang seharusnya milik
klien.
 Klien mengatakan kesal dan marah
ketika dirinya disebut orang gila
oleh lingkungan sekitarnya.

Objektif:
 Klieh teriak-teriak, merusak rumah,
dan mudah tersinggung.


16. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan