Anda di halaman 1dari 10

Foot & Ankle internacionales de copyright • 2008 por la American Orthopaedic Foot & Ankle

Sociedad DOI: 10.3113 / FAI.2008.0959

Reseña sobre conceptos actuales: el antepié reumatoide

Clifford Jeng, MD y John Campbell, MD


Baltimore, MD

INTRODUCCIÓN Las infecciones bacterianas o productos bacterianos se han implicado también. 71


Se cree que estos vectores o sus productos imitan la molécula de HLA-DR4 y

La artritis reumatoide es un trastorno autoinmune que af conflictos desencadenar una respuesta autoinmune en el huésped. Por lo tanto, la teoría

aproximadamente 0,8% de la población (0,3% a predominante para una etiología ambiental incluye una exposición a un vector de

2,1%). La enfermedad suele manifestarse durante la 4ª y 5ª décadas de la vida con predisposición en un paciente inmunogenéticamente susceptible.

sinovitis y progresa para incluir destrucción de las articulaciones, la osteopenia, la


vasculitis y la neuropatía. Las mujeres se ven afectadas tres veces más
fisiopatología
frecuentemente que los hombres, pero esta diferencia de género en la prevalencia
La fisiopatología de la artritis reumatoide comienza con la deposición de
disminuye con la edad. La artritis reumatoide se observa en todos los grupos
inmunoglobulinas, factor reumatoide, y los complejos inmunes dentro de la
étnicos a través de todas las áreas del mundo.
membrana sinovial que causa en las células inflamatorias en el infiltrado este
tejido. La aparición de una respuesta inmunológica local, conduce a la
Aunque su incidencia en todo el mundo parece estar en declive, la artritis
hiperplasia sinovial y la angiogénesis. Inicialmente, este proceso es confinado a
reumatoide sigue poniendo en peligro la función de soporte de peso del pie. 42 Esta
los rebajes periarticulares de la articulación que provoca la aparición de rayos X
revisión se discuten las opciones actuales disponibles para manejar los efectos de
de erosiones marginales típicos de la enfermedad articular temprano. Más
esta enfermedad en la parte delantera del pie.
tarde, el inflamada membrana sinovial, o pannus, se extiende al cartílago
articular adyacente y el hueso. IL-1 y TNF estimulan la pannus para producir
enzimas proteolíticas que incluyen colagenasa y estromelisina que erosionan el
cartílago articular y el hueso periarticular. IL-1 y TNF, junto con PGE-2, pueden
FONDO
activar los osteoclastos para causar la resorción ósea local. hiperemia sinovial
se cree que es responsable de la osteopenia local. dieciséis
Los factores genéticos y ambientales juegan un papel en el desarrollo de la
artritis reumatoide. Soporte para una etiología genética de esta enfermedad incluye
la observación de que los gemelos monocigóticos tienen una de cuatro veces mayor
riesgo de desarrollar la artritis reumatoide que cualquiera de los gemelos dicigóticos
Los pacientes con artritis reumatoide pueden tener vasculitis sistémica como una
o hermanos de múltiples de nacimiento. 42 La artritis reumatoide tiene una fuerte parte de su enfermedad. A través de una combinación de células mediada por,
asociación con HLA-DR4, un alelo del complejo mayor de histocompatibilidad mediada por complejo inmune, y autoantibodymediated la inflamación, una
situado en el brazo corto del cromosoma seis. 63 Además, se sospecha una etiología inflamatorio necrotizante enfermedad de las paredes del vaso sanguíneo se
ambiental. Las infecciones con EpsteinBarr, parvovirus, citomegalovirus, rubéola y desarrolla. La vía común es la activación de células endoteliales. Esto puede
retrovirus han sido implicados como causas potenciales para esta enfermedad. conducir a la aterosclerosis acelerada, un aumento del riesgo de eventos
cardiovasculares, y un mayor riesgo de compromiso vascular durante los
procedimientos quirúrgicos en el pie y el tobillo. 28

No hay beneficios en cualquier forma han sido recibida o habrá recibido de una parte comercial relacionada directa o
indirectamente con el tema de este artículo.
Neuropatía en la artritis reumatoide puede surgir de atrapamiento del nervio,
vasculitis, o la toxicidad del fármaco. En un estudio, se encontró que la prevalencia
Correspondiente Autor: John
de la reducida sensibilidad protectora de los pies a mono pruebas de filamento para
Campbell, MD Mercy Medical
Center ser 59% en pacientes reumatoides y sólo el 12,5% en los controles normales. 72 Otro
Instituto para la Reconstrucción de pies y tobillos 301 St. estudio examinó biopsias de nervio sural en pacientes con artritis reumatoide con
Paul Place Baltimore, MD 21202
EMG documentados neuropatía. La patología mostró engrosamiento perineural,

E-mail: jcampbell@mdmercy.com
perivascular de células linfomononuclear 959
Para obtener información sobre precios y disponibilidad de las reimpresiones, llame al 410-494-4994 x226
960 JENG y Campbell Foot & Ankle International / vol. 29, N ° 9 / Septiembre 2008

probable que sea multifactorial. Una combinación de factores de riesgo del estilo de vida,
Tabla 1: Nivel de evidencia y grados de
disminución de la capacidad de ejercicio, y la toxicidad de los medicamentos puede contribuir
recomendación
a la pérdida de masa ósea en este grupo de pacientes. Un estudio encontró ninguna
diferencia significativa en la densidad mineral ósea entre tratados con corticosteroides

Nivel de evidencia pacientes con AR y los pacientes tratados no esteroideos, lo que sugiere que el efecto

- Nivel I: prospectivo y aleatorizado de alta calidad independiente de los corticosteroides sobre la densidad mineral ósea en la AR es mínima. 38

ensayo clínico
- Nivel II: estudio comparativo prospectivo
- Nivel III: estudio de control de casos retrospectivos
- Nivel IV: Series de casos Manifestaciones clínicas
- Nivel V: Opinión experta Noventa y cuatro por ciento de los pacientes con AR tendrá síntomas relacionados

Grados de Recomendación ( dado a diversas opciones de con el pie y el tobillo en algún momento. Este riesgo se hace mayor con una mayor

tratamiento basadas en el nivel de evidencia que apoya que el duración de la enfermedad. Aunque se enseña con frecuencia que la artritis reumatoide

tratamiento) afecta principalmente a la parte delantera del pie, el 42% de los pacientes presentan
problemas de tobillo como una queja principal. En un estudio, el 28% de los pacientes
- Grado A: Las opciones de tratamiento son apoyados por una fuerte
reportaron quejas principalmente del antepié, y el 14% tienen ambos problemas en el
pruebas (en consonancia con el nivel I o II de los estudios)
tobillo y la parte delantera del pie. 51
- Grado B: Las opciones de tratamiento son compatibles con justa

evidencia (en consonancia con el Nivel III o IV estudios)


- Grado C: Las opciones de tratamiento son soportados por cualquiera Las deformidades clásicos en la parte delantera del pie reumatoide son hallux

conflictivos o la mala calidad de la evidencia (estudios de nivel IV) valgus y clawtoes. Sinovial en la inflamación de las articulaciones menor
metatarsofalángica (MTP) conduce a la interrupción de los ligamentos colaterales y la

- Grado I: Cuando insu fi ciente evidencia existe para hacer cápsula. subluxación dorsal y eventual desplazamiento de estas articulaciones pueden

una recomendación entonces ocurrir debido a la flexión dorsal repetitiva fl de los dedos del pie durante la
marcha. luxación crónica provoca los principales flexores plantares fl de las
articulaciones MTP, los músculos interóseos y lumbricales, para convertirse en
infiltrado, la pérdida de fibras de mielina fi, y vasculitis necrotizante. 1
ineficaces. Los interóseos están elevados por encima del eje de rotación de la
Neuropatía en pacientes con artritis reumatoide es generalmente subclínica. No se ha
articulación MTP, convirtiéndolos a extensores débiles. Los lumbricales se estiran en un
encontrado estar relacionado con la seropositividad, la presencia de erosiones
ángulo agudo por debajo del ligamento metatarsal transversal por lo que es culto fi dif
articulares o deformidad, o el uso previo de modificadores de la enfermedad drogas o
para ellos para resistir las fuerzas de deformación. Además desequilibrio entre los
glucocorticoides anti-reumáticos. El desarrollo de la neuropatía en la AR no se ha
músculos intrínsecos y extrínsecos conduce a la flexión deformidades en las
encontrado para ser asociado con la duración de la enfermedad. 1
articulaciones interfalángicas. callosidades dolorosas pueden formar sobre el dorso de
las articulaciones interfalángicas proximales. 45
Mientras que la osteoporosis periarticular es una manifestación bien
documentado de la artritis reumatoide, es controvertido si RA es un factor de
riesgo independiente para la osteoporosis más generalizada en todo el cuerpo.
La posición patológica de las articulaciones metatarsofalángicas menores tiene dos efectos
Aunque la densidad mineral ósea del cuello espinal y femoral se ha encontrado
perjudiciales. La falange dorsalmente dislocado obliga a la cabeza del metatarsiano
para ser significativamente menor en los pacientes con artritis reumatoide en
correspondiente para ser fl plantar exión causando aumento de las presiones de pico. La
comparación con los controles, la razón subyacente para esto es
falange también señala a la plantares

CAMPBELL: John Campbell, MD JENG: Clifford Jeng, MD


Foot & Ankle International / vol. 29, N ° 9 / Septiembre 2008 antepié REUMATOIDE 961

almohadilla de grasa distalmente fuera de debajo de la cabeza del metatarsiano, aumentando aún de ternura, y la evaluación de la deformidad. Los pulsos del pie deben ser evaluados
más la presión. Como resultado, grandes callosidades plantares y las bolsas se desarrollan y cuidadosamente para asegurar una adecuada perfusión de los posibles candidatos
potencialmente pueden conducir a la ulceración. para la cirugía. consulta Vascular debe obtenerse si hay signos de arterial insu fi
La incidencia de hallux valgus en la AR crónica es de entre cincuenta y nueve y ciencia que pueden alterar el plan quirúrgico. La documentación cuidadosa de las
el noventa por ciento. Se considera que surjan al menos parcialmente de la severa deformidades de tobillo, trasera del pie, y la parte delantera que están presentes,
garra de los dedos menores, dejando sin soporte lateral para el dedo gordo. incluyendo si la deformidad es flexible o rígido, debe ser cuidadosamente
Sinovitis dentro de la primera MTP conjunta destruye el cartílago y causa la documentado.
resorción del hueso subcondral, desestabilizando aún más el hallux. A medida que
el hallux mueve progresivamente en una posición valgus, el primer rayo se convierte
en incompetente con soporte de peso que conduce a transferir más metatarsalgia a Imaging
los dedos menores. Las radiografías simples del pie y el tobillo en pacientes con artritis
reumatoide son críticos tanto para el seguimiento de la progresión de la
la enfermedad y la mala alineación posterior del pie se desarrollan debido a un daño enfermedad y también guiar el tratamiento. daño radiológico en las manos y los

progresivo del cartílago, capsular y la laxitud ligamentosa, erosiones periarticulares, y la


pies comienza temprano y la progresión es más rápido en los dos primeros años
de la enfermedad. 40
ruptura del tendón. Esto puede conducir a una fi flexible o fi jos subluxación
periastragalina a menudo con severa deformidad en valgo del retropié. el estrés del El aumento de la edad en el inicio de la RA se asocia con una mayor incidencia
peroné fracturas secundarias a sub- fi pinzamiento bular y la inclinación en valgo del de erosiones dentro del primer año. 10 Mayor tasa de sedimentación eryrthrocyte
astrágalo dentro de la mortaja del tobillo pueden ser las secuelas tardías de esta mala y la presencia de factor reumatoide son tanto predictivo de la enfermedad más

alineación crónica. la mala alineación posterior del pie puede exacerbar los problemas
rápidamente progresiva radiográficamente. 40

del antepié y complicar los tratamientos quirúrgicos.


El inicio temprano y el ajuste óptimo de las terapias agresivas en los pacientes con AR
puede ser facilitado por imágenes de resonancia magnética (MRI), que puede evaluar

estudios marcha de los pacientes con artritis reumatoide demuestran una longitud edema principios de la médula ósea, sinovitis, erosiones, pannus, y tenosinovitis. En los
de paso más corta y más lenta velocidad de pie en comparación con los controles. pacientes con AR temprana, MRI mostró sinovitis activo en 97% de los pies, cambios
Estos han tanto han correlacionado positivamente con la pérdida de MTP rango de óseos en las articulaciones MTP en 77%, tenosinovitis en el 60%, y bursitis entre o por
movimiento articular. 39
debajo de las cabezas de los metatarsianos en 63%. 8 La RM se ha convertido en el nuevo

Normalmente hay una fase de apoyo prolongada y retardada elevación del talón durante la estándar de oro para la evaluación de las articulaciones del pie en la artritis reumatoide.
marcha con la duración más corta del centro de presión por debajo de la parte delantera del Puede ayudar a los médicos a tomar decisiones anteriores para el inicio de los
pie en estudios podobarométrica. Este patrón de alteración de la marcha permite a los medicamentos apropiados en pacientes con AR temprana.
pacientes con AR a de fl oad la región de la cabeza metatarsal doloroso. 67 destrucción
radiográfica más avanzada de las articulaciones del antepié se correlaciona con el aumento
de las presiones del antepié, pero curiosamente no está asociado con un aumento del dolor El ultrasonido es menos Validado de MRI para la evaluación del pie y el tobillo en la
con la deambulación. 61 AR, pero puede proporcionar información comparable sobre la inflamatorio y cambios
destructivos presentes en articulaciones de los dedos reumatoide. Es una herramienta
útil para la evaluación de cabecera y las inyecciones conjuntas. 57
Las fracturas por estrés en la artritis reumatoide se producen debido a la
osteoporosis generalizada y la mala alineación. fracturas de estrés de los metatarsianos
Lateral se atribuyen a la mala alineación en varo tobillo y fracturas por estrés Aunque la RM se considera la modalidad de imagen primaria para la evaluación
metatarsiano medial a valgus mala alineación de tobillo. Deformidad en valgo del tobillo en la artritis inflamatoria del pie y el tobillo, la tomografía computarizada (TC) puede
puede causar fracturas por estrés fi bular debido a sub- fi bular pinzamiento. 44 ayudar a establecer el diagnóstico en ciertos pacientes. También es útil en la parte
posterior del pie y media del pie, donde ayuda en la determinación de que las

Los nódulos reumatoides están presentes en 20% a 32% de los pacientes con articulaciones están implicados, así como la gravedad de la artritis. Tal información es

AR, con más frecuencia en pacientes con factor reumatoide positivo. Los nódulos particularmente importante en la planificación de la artrodesis. La TC también puede

reumatoides son generalmente asintomáticos. Sin embargo, pueden estar expuestos ser útil para distinguir la AR de la infección y la gota. 34

a trauma mecánico en las zonas de alta presión que causa ulceración y posible
infección. Vasculitis reumatoide también puede conducir a la ulceración en esta
población. Esta condición puede resultar en ulceraciones cutáneas debido a la La medicina nuclear tiene la capacidad de representar todas las juntas con sinovitis en
isquemia, necrosis dérmica, y gangrena digital. Se observa con mayor frecuencia en una sola imagen. Puede detectar conjunta la inflamación en una etapa temprana y puede
los pacientes blancos con títulos altos de factor reumatoide y es poco común en los articulaciones de imagen que son difíciles de evaluar clínicamente o radiográficamente. 69
afroamericanos. 42

hallazgos de laboratorio

Examen físico Ochenta y cinco por ciento de los pacientes con artritis reumatoide son suero
El examen físico del pie y el tobillo reumatoide requiere una revisión positivo para el factor reumatoide (RF). RF es un anticuerpo contra la porción Fc de
sistemática de la piel, estado neurovascular, la fuerza del motor, la amplitud de la inmunoglobulina G (IgG). Se cree que juega un papel en el proceso de la
movimiento, la alineación general, la ubicación enfermedad en los individuos
962 JENG y Campbell Foot & Ankle International / vol. 29, N ° 9 / Septiembre 2008

que son FR positivo. Los complejos inmunes con el factor reumatoide se han Calzado de, aparatos ortopédicos, y de pelado callo

encontrado que puede activar la cascada del complemento, activación de la deformidades del antepié reumatoide puede provocar una grave incapacidad. Los
inflamación. 43 pacientes experimentan dolor debido a la deformidad y de la presión plantar excesiva

Una prueba de diagnóstico más recientemente desarrollado para la AR es la durante la carga. El uso de plantillas puede mejorar puntuaciones del índice de la función
del pie y disminuir los picos de presión y tensiones de corte bajo la parte delantera del pie
prueba de anticuerpos péptido citrulinado anti-cíclico (anti-CCP). Esto se ha
(Nivel I). 18,74
encontrado ser un marcador fi c más específica para la AR que el factor
reumatoide en suero. En un estudio se encontró que la presencia de anticuerpo Los estudios clínicos han demostrado que el uso de zapato inserta significativamente
anti-CCP ser pronóstico del daño articular más grave, junto con la presencia de aumentos de paso largo y la longitud del paso (Nivel
IgA RF, COMP suero, y una velocidad de sedimentación globular superior. En IV). 37 Sin embargo, no lo hacen por completo la marcha correcta en pacientes
contraste, la presencia de anti-IL1 alfa se correlacionó con el daño articular menos reumatoides, porque no hay diferencia en la cadencia o velocidad al caminar se

grave. 41 encontró con el uso de insertos (Nivel I). 50

cationes de zapatos modi fi que consisten en una parte inferior del eje de balancín añaden a la

suela de los zapatos pueden presiones antepié pico también más bajos. Debido a estas

evidencias conflictivas, Calzado de modificaciones y órtesis reciben una recomendación de

grado C.
El tratamiento no quirúrgico
Altas presiones por debajo de las cabezas de los metatarsianos en la parte delantera
del pie reumatoide suelen ir acompañados de callosidades dolorosas. El tratamiento no
El tratamiento farmacológico quirúrgico incluye desbridamiento escalpelo afilado. Un estudio que comparó el
desbridamiento bisturí con el tratamiento simulado con el dorso de la hoja del bisturí no
Los medicamentos utilizados para tratar la artritis reumatoide caída en tres
mostró ninguna diferencia significativa en el efecto clínico. presiones localizadas y la
categorías principales: no esteroide anti-en ammatories fl (AINE), corticosteroides, y
marcha no se mejoraron después del tratamiento (Nivel I). 17 Otro estudio demostró alivio
modificadores de la enfermedad, los fármacos antirreumáticos (DMARD). No hay
sintomático siguiente agudo desbridamiento con una disminución en las puntuaciones de
directrices claras o algoritmos para la prescripción de estos fármacos.
dolor en un 48%. Sin embargo, este efecto se perdió por 7 días después del tratamiento
(Nivel IV). 73
No esteroideos anti-en ammatories fl se utilizan principalmente para el control del dolor.

Ellos se consideran la terapia en solitario inadecuada para la artritis reumatoide, porque no


La evidencia es insu fi ciente (Grado I) recomendar para pelar el callo como de fi nitiva
hay evidencia de que previenen la progresión de la enfermedad. Los AINE pueden ser una
el tratamiento de enfermedades del antepié, pero debido a su riesgo mínimo y el alivio
buena elección para la terapia inicial en pacientes cuyos síntomas son indicativos de AR,
del dolor transitorio que se emplea comúnmente.
pero todavía tienen que cumplir llenar la totalidad de la American College of Rheumatology

criterios diagnósticos.

Las inyecciones de corticosteroides


Los corticosteroides orales son útiles como una terapia inicial en los pacientes con
La reciente literatura sobre la eficacia de intra-articulares inyecciones de
RA, especialmente en individuos con signi sinovitis fi no puede. Los esteroides pueden
cortisona en la AR se centra principalmente en pacientes con artritis
proporcionar una mejora clínica significativa a la espera de la terapia DMARD
reumatoide juvenil (ARJ). En un estudio (Nivel
concurrente para tener efecto. El objetivo, sin embargo, debe ser de interrumpir la
tobillo IV), FL uoroscopically guiada inyecciones en las articulaciones fueron más
terapia con corticosteroides una vez que el DMARD tiene la enfermedad reumatoide
eficaces que las inyecciones no guiados en aliviar los síntomas. El sesenta y siete por
bajo control. ciento de fl asistido uoroscopically inyecciones en los tobillos reumatoide previstas al
menos 6 meses de remisión, en comparación con sólo 10% de las inyecciones ciegas. 59 Fluoroscópic
los DMARD incluir sulfasalazina, antimaláricos, guiadas inyecciones articulación subastragalina en pacientes JRA fueron igualmente
metotrexato, y factor de necrosis tumoral inhibidores. Hidroxicloroquina, un eficaces. Ochenta y nueve por ciento de los pacientes tuvieron una mejoría en los
antipalúdico, tiene el efecto secundario más segura per fi l de todos los DMARD. síntomas físicos de una duración media de 1,2 años (Nivel IV). 4
Sulfasalazina e hidroxicloroquina son buenos FAME de partida para la AR
seronegativa suave sin enfermedad articular erosiva. El metotrexato es bueno
para los pacientes que presentan enfermedad más agresiva y seropositivos Las inyecciones de cortisona se han demostrado para mejorar la marcha en la artritis
elevados en los marcadores inflamatorios. Se recomienda para los pacientes reumatoide. velocidad Caminar era significativamente aumentó después del tratamiento. rango
que no hidroxicloroquina y sulfasalazina. El metotrexato se ha demostrado ser de movimiento del tobillo durante la marcha también aumentó significativamente significante
más eficaz cuando se utiliza como terapia de combinación en pacientes que después de la inyección (Nivel
muestran una respuesta parcial a estos fármacos. El factor de necrosis tumoral IV). 9 Los beneficios de la cortisona intraarticular también se puede ver en las
(TNF) inhibidores de etanercept, adalimumab, y infliximab se utilizan en
radiografías. Gadolinio MRI antes y después de la inyección conjunta muestra
pacientes con enfermedad más activo o agresivo que han fracasado los otros
la supresión de larga duración de la inflamación y pannus sin ninguna evidencia
FARME. Al igual que con el metotrexato, los inhibidores del TNF son más
de deterioro o efecto tóxico en el cartílago (Nivel IV). 33 Aunque la evidencia de
eficaces cuando se utiliza como terapia de combinación con otros DMARDs. 43
estos estudios Nivel IV admite el uso de corticosteroides intraarticulares para la
enfermedad reumatoide del tobillo y parte posterior del pie, su efectividad en la
parte delantera del pie debería
Foot & Ankle International / vol. 29, N ° 9 / Septiembre 2008 antepié REUMATOIDE 963

extrapolarse con precaución ya que tales inyecciones podría exacerbar la inestabilidad. En en oppiness fl de la artroplastia de resección y ha caído en desuso. Numerosos
estas circunstancias, los datos insu fi ciente (Grado I) existe para apoyar el uso de las informes de Nivel IV han aprobado el uso de la llamada artroplastia de resección de las
inyecciones de corticosteroides en la parte delantera del pie. articulaciones metatarsofalángicas menores. 11,29,31,35,36,48,49,65,70 El alivio del dolor
varió de 40% a 95%, con metatarsalgia persistente tan alto como 36% y los callos bajo
el área de MTP puede existir en hasta el 70% de los casos. 29,35,49,68 En las primeras
Terapia física descripciones, los dedos de los pies no se fija en su posición; 11,49,65 en los informes
La terapia física puede ser útil en el tratamiento de la artritis reumatoide. Los contemporáneos, los alambres longitudinales de Kirschner son utilizados estabilizan
ejercicios terapéuticos pueden aumentar la comodidad y ayudar a minimizar la los sitios de artroplastia de MTP para minimizar el riesgo de deformidad recurrente. 7,13,27,26,48,53

discapacidad. modalidades térmicas y estimulación nerviosa eléctrica


transcutánea también puede ser beneficiosa para el control del dolor (Nivel V). 2 Un
meta-análisis de la eficacia de la terapia de ejercicio en RA demostró mejoras en En la mayoría de los casos, los autores prefieren la manipulación cerrada simple (o la
la capacidad aeróbica y la fuerza muscular, pero sus efectos sobre la capacidad degeneración ósea) 11,31,35,65 de la interfalángica proximal contraído (PIP) se ha descrito
funcional real no estaban claros (Nivel articulaciones, pero artroplastia abierta formal. 7,13

II). 22 Un segundo estudio mostró que los síntomas generales de la fatiga, el dolor, la Los defensores han descrito el uso de una incisión plantar transversal, 31,36,53,65 dos
depresión y en la AR fueron positivamente influida por las rutinas de ejercicio más incisiones dorsales longitudinales, 11,13,27,26,29,49,53 y una sola incisión dorsal transversal 11,29,53
vigoroso. 56 Una preocupación puede ser que los ejercicios de soporte de peso de alta acercarse a las articulaciones metatarsofalángicas menores, todos con buena informaron
intensidad pueden conducir a daños en las articulaciones más rápido en los pies. Sin resultados (Nivel IV). La incisión plantar se siente para permitir el acceso directo a las
embargo, en un 2 años de ensayos controlados aleatorios, de alta intensidad soportar articulaciones metatarsofalángicas dislocadas y la escisión del exceso de almohadilla de
peso ejercicio resultó en significativamente menos daño radiológico a las articulaciones grasa plantar y la piel; Alternativamente, las incisiones dorsales se hacen sentir para
del pie que los ejercicios de rutina (Nivel I). 54 Basándose en las pruebas, la terapia física proporcionar un buen acceso MTP, evitando una cicatriz en la superficie plantar en estos
para la enfermedad reumatoide recibe una recomendación de grado C. pacientes con factores de riesgo de problemas de cicatrización de la herida. En general, la

evidencia disponible apoya una recomendación de grado B para el uso de una artroplastia

de resección de las articulaciones metatarsofalángicas menores. Sin embargo, sin una

comparación directa de los diferentes enfoques, hay una recomendación (Grado I) se puede

Tratamiento quirúrgico hacer con respecto a la exposición quirúrgica para este procedimiento.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando las medidas conservadoras fallan en


aliviar los síntomas. El objetivo principal de la cirugía es el alivio del dolor causado por la
sinovitis articular, destrucción artrítica o deformidad. Corrección de deformidades de los
dedos pueden aliviar metatarsalgia y aliviar focal presión piel, hiperqueratosis, o Hallux MTP artroplastia de resección

ulceración. El logro de una posición plantígrado de los dedos del pie también puede El hallux valgus es la deformidad más común de la parte delantera del pie reumatoide. Estas

mejorar calzados de enorme fi cio y la deambulación. deformidades causan di fi cultades calzados de enorme y transmisión de energía a las

articulaciones metatarsofalángicas menores. También puede ocurrir sinovitis dolorosa de la

articulación del dedo gordo MTP. Los primeros informes en la literatura se centraron en
Históricamente, se han propuesto numerosas estrategias para hacer frente a la parte
artroplastia de resección de la articulación del dedo gordo MTP combinado con artroplastia de
delantera del pie reumatoide. Estos por lo general implican la corrección de clawtoes menores
resección de las articulaciones metatarsofalángicas menores. 11,31,36,70 resección parcial de la
para aliviar la metatarsalgia, junto con algún procedimiento para realinear y disminuir el dolor
base de la falange proximal 21,29,30,49,68 ( la artroplastia de resección Keller) o la resección de la
en la articulación del dedo gordo MTP. La mayoría de los autores recomiendan procedimientos
cabeza del metatarsiano primera 11,27,26,31,36,70
ablativos incluyendo artroplastia de resección, artrodesis, artroplastia o implantes, mientras

que los informes más recientes abogan por las denominadas técnicas de “descuento del

conjunto”. (La resección Mayo) ambos se han popularizado.


La resección artroplastia de la articulación del dedo gordo MTP combinado con
menores artroplastias de resección de MTP ha sido discutido en múltiples estudios de
La corrección de la deformidad clawtoe nivel IV. 7,21,29,30,36,49,58,68,70 Estos son notables por grados moderados de
clawtoes grave, con o sin dislocación MTP, resultan en la depresión de las cabezas satisfacción de los pacientes después de la cirugía. Numerosos autores, sin
de los metatarsianos y causando dolor aumento de la presión plantar, la formación de embargo, señalaron que hallux valgus recurrentes pueden ocurrir en
callo, e incluso ulceración. En 1911, Hoffman describió la resección de las cabezas de aproximadamente la mitad de los casos. 12,29,49 McGarvey y Johnson (IV pruebas de
los metatarsianos menores para permitir la corrección de deformidades y alivio de nivel) siguieron a 29 pacientes para 4,9 años después de una artroplastia de
metatarsalgia. 31 Este procedimiento se ha convertido en el tratamiento estándar de oro resección Keller y en menor artroplastia de resección MTP. 49 Mientras setenta y seis
para menores deformidades de los dedos en la artritis reumatoide. Más tarde, Clayton por ciento de los pacientes eran satisfechas y el 82% repetiría la misma cirugía,
combina la resección de la base de falange proximal con resección de la cabeza del hallux valgus recurrente ocurrió en 53% y del zapato racor se mantuvo sin cambios o
metatarsiano con el fin de mejorar la relajación y el reposicionamiento de los dedos de empeorado en 90% de los pacientes. En una serie de 103 pies (Nivel de evidencia
los pies contratados. 11 Este posteriormente se ha encontrado para dar lugar a IV), Tillman observó 50% de recurrencia del hallux valgus y 50%
964 JENG y Campbell Foot & Ankle International / vol. 29, N ° 9 / Septiembre 2008

empeoramiento menor alineación de la convergencia por 5 años. sesenta y cinco Tales resultados para apoyar el uso de artrodesis hallux MTP con menor artroplastia MTP
indican que la corrección de los tejidos blandos del dedo gordo MTP artroplastia de resección resección (grado de recomendación B).
no puede sostener con el tiempo, lo que lleva a la deformidad recurrente, dolor y deterioro Los efectos biomecánicos del hallux artrodesis MTP en la parte delantera
funcional. Tales hallazgos conflictivos hacen di fi culto a recomendar este procedimiento
del pie son de particular interés. fusión hallux MTP se cree que mejora en
carga por el hallux, 3,30,58
(Grado C) y se han llevado a muchos autores a recomendar la artrodesis de la articulación del

dedo gordo MTP. lo que conduce a principios de lift-off durante la porción de despegue de los dedos de la
fase de apoyo y la presión disminuida en las articulaciones metatarsofalángicas menores. 48,46
Varios estudios podobarométrica después de la cirugía del antepié reumatoide han

artrodesis hallux MTP encontrado pobre correlación entre los resultados clínicos y los datos podobarométrica. 7,21,68

Artrodesis de la primera articulación MTP ofrece varias ventajas, incluyendo la


corrección de la deformidad duradera, alivio del dolor, y los resultados La resección artroplastia de todos los cinco articulaciones metatarsofalángicas no normaliza
previsibles. Numerosas series de Nivel IV han informado resultados exitosos completamente presión y de carga debajo de los dedos. 7,21

cuando artrodesis valgus MTP se combina con artroplastias de resección menor Los autores han encontrado una mejor carga del primer rayo y la descarga relativa de las
MTP, a partir de los informes de la década de 1980 y se extiende hasta la serie
articulaciones metatarsofalángicas centrales siguientes fusión en comparación con la
más contemporáneo. 3,13,35,48,46
artroplastia de resección. 68 Un estudio de análisis de podobarométrica y la marcha de los
nueve pacientes tratados con artrodesis MTP hallux para hallux rigidus también es digno
posicionamiento apropiado de una artrodesis de la articulación del dedo de mención. 19 Los autores encontraron un aumento signi fi cativo en el pico de presión y
gordo MTP es crucial para su éxito, con la posición recomendada descrita la fuerza bajo el dedo gordo pero ningún cambio en la presión debajo de las cabezas de
como 10 grados a 15 grados de valgus, 20 grados a 30 grados de dors la los metatarsianos. Ellos hicieron fi nd aumento de la presión bajo los dedos menores, así,
flexión con respecto al árbol metatarsiano primero, y neutral de rotación. 3,13,29,35,46
en lugar de la descarga relativa esperada. Los autores comentaron que esto era debido a
Fijación en serie temprana consistió en clavos de Steinman, 29,48,46
una mayor velocidad de la marcha y la carga de todo el pie.

mientras más técnicas contemporáneas incorporan tirafondo cruzado (s) con o


sin un constructo placa dorsal o un tornillo axial de gran diámetro. 3,13,35 las
tasas de éxito de la unión han oscilado entre el 84% y el 100%. 13,26,35,48,46,53,68
artroplastia hallux MTP
Los resultados clínicos (Nivel IV) siguientes artrodesis hallux MTP y menor
artroplastias de resección MTP han demostrado el alivio del dolor en el 88% a Artroplastia de la articulación del dedo gordo MTP ha sido propuesta como una

97%. 3,13,35,48,46 La satisfacción del paciente ha oscilado entre 16% a 95% alternativa a la artroplastia de resección o artrodesis para el reumatoide

completa satisfacción y 11% a 63% de satisfacción parcial; 36% a 100% de los paciente. Numeroso implante tipos
pacientes observó mejora en calzados de enorme racor. 3,13,35,48,46 La se han descrito: bisagras implantes de doble varilla de silicona, 12,14,24,52 implantes
de silicona con arandelas de titanio, 62
incidencia de la artritis interfalángica hallux radiográfica después de la fusión
MTP puede ser tan alta como 60%, pero muchos de estos pacientes son y hemiartroplastia metálico resurfacing implantes. 66
asintomáticos. 13,48,46 fusión Hallux MTP también mejora el ángulo de primer existen retrospectivos (Nivel IV) Múltiples informes sobre los implantes de silicona
segundo intermetatarsal (IMA1-2), con un cambio medio de 4 grados a 6 con bisagras. El alivio del dolor en estas series fue de aproximadamente 67%, con una

grados. 15,47 Curiosamente, un cambio mayor se observó en los pacientes con reducción signi fi cativa en comparación con los niveles preoperatorios. 14,24,52 Las tasas

más severa deformidad IMA1-2 preoperatoria y una serie mostró que este de satisfacción son más dispares, con la mayoría de estudios que indican satisfacción de

efecto parece mejorar con un seguimiento más largo. 15 49% a 84%, y la satisfacción parcial (con reservas) de 13% a 37%. 14,24,52

deformidad recurrente o contractura varió de 24% a 50%. 14,24,52 Los pacientes


hicieron mantener algún movimiento MTP, que van desde 8 grados a 18 grados

La comparación directa de artrodesis y la resección artroplastia de la plantar fl exión y 20 grados a la flexión dorsal 41degrees, aunque en muchas
articulación de fi primera MTP se ha estudiado. Dos comparaciones, prospectivos y series de estos valores no fueron estadísticamente diferentes de los niveles
aleatorizados (nivel I) demostraron tasas iguales de alivio del dolor, la satisfacción preoperatorios. Aunque muchos autores favorecen su uso en pacientes
y el alivio de menor metatarsalgia. 27,26 Los resultados clínicos medidos con el reumatoides, un grupo recomendó cautela, tomando nota de los implantes “. . . carecer
Índice de la función del pie también fueron similares. Debido al pequeño número de durabilidad y fiabilidad “. 24 Una preocupación importante con los implantes de
de pacientes y la falta de análisis formales de poder, sigue siendo difícil de silicona es su propensión a la fractura, fragmento, y provocar la sinovitis. Otras
determinar si los resultados con una artroplastia de resección verdaderamente complicaciones específicamente asociada con artroplastia incluyen aflojamiento
iguales a aquellos con artrodesis. Existen numerosas series retrospectivo y no aséptico del implante, deformidad cock-up, la rigidez y la transferencia
aleatorizado (Nivel IV). 29,30,53 metatarsalgia. evidencia radiográfica de fracaso del implante o fractura varió de
0% a 29%. 14,24,52 Esto puede causar cambios erosivos dramáticos en el hueso y
Mientras que se utilizaron diferentes técnicas de fusión y medidas de resultado, complicar las posibles opciones de salvamento, necesitando artrodesis complejo
artrodesis tendían a tener mejores resultados en términos de alivio del dolor, la con un injerto de hueso interpostional.
apariencia cosmética, del zapato racor, el mantenimiento de la alineación, y la
restauración de weightbearing bajo el hallux. 29,30,53 De este modo, aparece la
preponderancia de la evidencia
Foot & Ankle International / vol. 29, N ° 9 / Septiembre 2008 antepié REUMATOIDE 965

Un estudio retrospectivo de Nivel III comparando la artroplastia de implante de silicona COMPLICACIONES

con bisagras con artroplastia de resección de la articulación del dedo gordo MTP para la

artritis reumatoide se ha realizado. 12 Todos los pacientes tenían una artroplastia de resección Los pacientes con artritis reumatoide representan una población desafiante

concomitante de las articulaciones metatarsofalángicas menores. Cuarenta y cuatro de 52 propensos a complicaciones quirúrgicas. Por lo general tienen osteopenia signi fi

pacientes estaban disponibles para el seguimiento a una media de 64 meses. Los pacientes cativo que tiene implicaciones negativas para la fi jación ósea durante la corrección

con artroplastia de resección tenían un mejor alivio del dolor, la capacidad de usar los zapatos quirúrgica. Los pacientes reumáticos tienen a menudo la vasculitis de bajo nivel, junto

estándar, la estética y la satisfacción general que los tratados con artroplastia de implante. 12 Estas con la piel y el tejido subcutáneo friable, la manipulación de tejidos comprometer, la

tendencias, sin embargo, no se analizaron estadísticamente, en cualquier forma rigurosa.


reparación y cicatrización de heridas. La mayoría de estos pacientes utilizan
medicamentos inmunosupresores potentes que pueden aumentar teóricamente el
riesgo de infección o causar problemas de cicatrización de heridas. Debido a la
naturaleza progresiva de esta enfermedad crónica, destrucción de las articulaciones
El uso de implantes metálicos también ha sido investigado. hemiartroplastia
en curso y deformidades recurrentes son por desgracia común a pesar de la cirugía
metálico de la base de la falange proximal se estudió en una gran serie que
especializada para indicaciones apropiadas.
incluyó 29 pacientes con artritis reumatoide (Nivel IV). 66 Los autores no
estratifican sus resultados en los pacientes reumáticos, pero sí observaron una
tasa general de 93% de los excelentes resultados utilizando medidas no
Históricamente, los reumatólogos y cirujanos recomienda la suspensión
validados. El diez por ciento de los pacientes reumatoides tenía fallos que
temporal de los medicamentos anti-reumáticos en el período perioperatorio para
consisten de contractura y deformidad recurrente.
reducir al mínimo los riesgos de problemas de cicatrización de la herida o infección.
Más literatura contemporánea ha llamado estos puntos de vista en cuestión. Un
Dados los resultados dispares reportados con la artroplastia de la articulación del
estudio prospectivo, aleatorizado de 388 pacientes reumatoides sometidos a cirugía
dedo gordo MTP, la evidencia apoya un (Grado C) recomendación para el uso de este
ortopédica electiva se realizó para investigar el riesgo de infección asociado con el
procedimiento justo.
uso de metotrexato perioperatoria (Nivel I). 25 Los pacientes que continuaron el
tratamiento con metotrexato durante el período perioperatorio tenían menos
infecciones que los que detuvieron el fármaco durante 2 semanas antes de la
procedimientos conjunta ahorradores de MTP
operación y dos semanas postoperatvely, o aquellos pacientes que nunca habían

Numerosos procedimientos de preservación conjuntos se han investigado como una recibido tratamiento con metotrexato. Un estudio retrospectivo de 104 pacientes

alternativa a ablativa cirugías para la parte delantera del pie reumatoide. Con el fin de tratados quirúrgicamente para la artritis reumatoide del pie y el tobillo demostró una
tasa de 32% de complicaciones de la cicatrización infecciosas o de la herida. 5 Esta
preservar menos afectados gravemente articulaciones metatarsofalángicas menores, el
serie de nivel IV mostró ninguna diferencia estadística con el uso perioperatorio de
uso de phalangectomy parcial limitada y syndactylization de dedos adyacentes se
los AINE, corticosteroides, metotrexato, hidroxicloroquina, oro o entre los pacientes
investigó en un estudio retrospectivo (Nivel IV). 60 Sesenta y cuatro por ciento de los
que habían heridas problemas de curación y los que no tienen complicaciones de la
pacientes había continuado metatarsalgia y el 82% tienen un deterioro de los resultados
herida. Un estudio prospectivo de 31 pacientes reumatoides sometidos a cirugía de
clínicos con el tiempo, lo que provocó la recomendación de que en menor resección de
pie o el tobillo investigó los efectos de los agentes anti-TNFa en las complicaciones 6
la cabeza del metatarsiano debe ser considerado en la mayoría de los casos. 60 Una
( Nivel II). Una tasa estadísticamente mayor de complicaciones totales se observó
serie de cuatro pacientes (Nivel V) tratados con menor artroplastia MTP resección y
en pacientes que no reciben los medicamentos anti-TNFa perioperatorios, a pesar
ningún procedimiento en el hallux reveló altos porcentajes de fallo debido a los síntomas
de un menor porcentaje de fumadores en este grupo. Esto incluyó 3 casos de
hallux que requieran fusión. 23 Una serie retrospectiva de 13 pacientes sometidos a
problemas de cicatrización de heridas, 3 faltas de unión o uniones retrasados, y 1
menores artroplastias de resección MTP con osteotomías metatarsianas primeros
caso de osteomielitis frente a 1 caso de infección super fi cial en los pacientes que
ahorradores de conjuntos o ningún procedimiento ray primera fue igualmente pesimista
reciben agentes anti-TNFa perioperatorias. Los autores no incluyen un análisis de
(Nivel IV). 64 Los autores observaron 11 pacientes presentaron un empeoramiento
poder en esta pequeña serie, sin embargo, para delimitar cada subgrupo
sinovitis o deformidad del hallux valgus dentro de 2 años. Cuarenta y tres por ciento de
complicación, además no estrictamente de fi ne sus criterios de infección u otras
los pacientes tratados con menor artroplastia MTP resección y ningún procedimiento en
complicaciones. Un amplio estudio de cohorte retrospectivo de 1219
el hallux más tarde requirió cirugía en el hallux sintomático para el dolor o deformidad
procedimientos ortopédicos en 768 pacientes reumatoides seguido por al menos un
en otra serie Nivel IV. 32 El uso de osteotomías ahorradores de conjuntos del hallux y
año se llevó a cabo (nivel de evidencia III). 20 Los autores utilizaron criterios
metatarsianos menores en 47 pacientes reveló 78% de tasa de satisfacción y mejoría
explícitos para diagnosticar una infección o complicaciones en la cicatrización de
del dolor. 55 ( Nivel IV) cirugías ahorradores de articulación puede en última instancia, heridas y se compararon tres grupos: pacientes que no reciben los medicamentos
llegar a ser eficaces, especialmente en conjunción con el uso concomitante de nuevos anti-TNFa, los que dejaron de dichos agentes en el perioperatorio, y los pacientes
modificadores de la enfermedad fármacos antirreumáticos. Sin embargo, en la que los continuó en el período perioperatorio. Las tasas de infección eran
actualidad, la escasa evidencia disponible para su revisión impide cualquier
recomendación (Grado I) para su uso.
966 JENG y Campbell Foot & Ankle International / vol. 29, N ° 9 / Septiembre 2008

4,0%, 5,8% y 8,7%, respectivamente, pero los autores no tienen poder su fi ray, con hallux varus o valgus garra visto menos comúnmente. clawtoes menor
ciente para detectar pequeñas diferencias entre los grupos. Ellos demuestran medida con dislocación de las articulaciones de MTP conducen a rigidez,
que la dehiscencia de la herida fue más frecuente en los pacientes que toman metatarsalgia, y callo o la formación de úlceras.
medicamentos anti-TNFa durante el período perioperatorio. En resumen, estos
estudios sugieren que la interrupción de la corriente anti-reumática o 3. modalidades de tratamiento no operatorios incluyen cationes Calzado de modi
anti-inflamatorios medicamentos en el perioperatorio no sean necesarias para fi, plantillas ortóticos acomodaticias, los dispositivos de relleno, las
minimizar las complicaciones infecciosas o heridas (grado de recomendación inyecciones de corticosteroides, y terapia física. gestión farmacológica por
B). un reumatólogo es un componente crucial, incluyendo el uso de los AINE,
corticosteroides, y modificadores de la enfermedad fármacos
La incidencia de la falta de unión en el contexto de hallux MTP artrodesis para la antirreumáticos.
artritis reumatoide varía de 0% a 26%. 13,26,35,48,46,68 Se cree que los métodos
mejorados de una fijación interna para contribuir a mejorar las tasas de 4. El tratamiento quirúrgico para la parte delantera del pie reumatoide se centra en la
consolidación en la práctica contemporánea. Mala unión puede ocurrir debido a la corrección de la mala alineación, restableciendo weightbearing plantigrade, y el alivio de
colocación incorrecta de una artrodesis o la pérdida progresiva de la corrección dolor en las articulaciones artríticas.
derivada de fi jación de osteopenia hueso. Excesivas dors fi resultados Lexion en 5. La evidencia actual favorece el tratamiento con artrodesis valgus MTP y
metatarsalgia de transferencia, mientras excesiva plantar la flexión de las causas menor artroplastias de resección MTP, que proporcionan altas tasas
hallux fusionados aumento de la carga mecánica de la interfalángica (IP) conjuntas de alivio del dolor, satisfacción del paciente y la mejoría funcional.
y artrosis progresiva allí. deformidad Valgus conduce a choque contra el segundo
dedo del pie, mientras que el exceso varo causa di fi dif con el zapato fi tting y 6. cirugías ahorradores de conjuntos parte delantera del pie en la actualidad han limitado apoyo
puede conducir a ulceración medialmente en el hallux. basado en evidencia, pero en última instancia, pueden ofrecer una alternativa quirúrgica

eficaz en combinación con fármacos modificadores de la enfermedad más nuevos.

metatarsalgia persistente o recurrente es una fuente común de queja después 7. Las complicaciones son frecuentes en esta población de alto riesgo. la
de la cirugía del antepié reumatoide. La incidencia varía de 10% a 36%. 29,30,35,48,49,70 continuación perioperatorio de los fármacos antirreumáticos no parece signi fi
una técnica quirúrgica meticulosa puede minimizar esto, pero debido a la cativamente aumentar el riesgo de infección o problemas de cicatrización de
naturaleza progresiva de la enfermedad, no puede ser eliminado totalmente. heridas.
Como se explicó anteriormente, artrodesis puede ofrecer ventajas biomecánicas
mejoradas para disminuir el dolor metatarsalgia. callos continuó bajo las
Referencias
articulaciones MTP pueden variar tan alto como 70%, aunque pueden no ser
todos sintomática. 13,35,46,68
1. Agarwal V; Singh R; Wiclaf; et al .: Un clínico, electrofisiológico,
y el estudio patológico de la neuropatía en la artritis reumatoide. Clin. Rheumatol. (Epub
ahead of print): 2007.
compromiso vascular o gangrena franca de un dedo del pie o dedos de los pies pueden
2. Bardwick P; Swezey R: modalidades físicas para el tratamiento del pie
ocurrir después de la corrección de deformidades aguda, particularmente en pacientes con
afectados por enfermedades del tejido conectivo. tobillo del pie 3: 41-44, 1982.
vasculitis reumatoide de los pequeños vasos. Apropiada evaluación vascular preoperatoria 3. Beauchamp C; Kirby T; Rudge S; Worthington B; Nelson J:
es crítico si hay alguna sugerencia de pulsos deteriorados o arterial insu fi ciencia. Si La fusión de la primera articulación metatarsofalángica del antepié en artroplastia. Clin.Orthop. 190:

alteración de la perfusión se reconoce después de la operación, puede necesitar ser 249-253, 1984.
4. Beukelman T; Arabshahi B; Cahill A; Kaye R; Cron R: Beneficio
eliminado alambre de fi jación del dedo involucrados para relajar los vasos digitales y
de la inyección de corticosteroides intraarticular bajo la guía uoroscopic fl para la artritis
restablecer la circulación; esta pérdida necesaria de fi jación, obviamente, corre el riesgo
subastragalina en la artritis idiopática juvenil. J. Rheumatol.
de deformidad recurrente y puede poner en peligro el alivio del dolor.
33: 2330-2336, 2006.
5. Bibbo C; Anderson R; Davis W; Norton J: Los nódulos reumatoides y
Complicaciones postoperatorias. Foot Ankle Int. 24: 40-44, 2003.
6. Bibbo C; Goldberg J: Las complicaciones infecciosas y la curación después de
Electiva ortopédica pie y tobillo Durante Factor de Necrosis Tumoral-alfa terapia de
RESUMEN inhibición. Foot Ankle Int. 25: 331-335, 2004.
7. Bitzan P; Giurea A; Wanivenhaus A: Plantar distribución de la presión
Después de la resección de las cabezas de los metatarsianos en la artritis reumatoide. Foot Ankle Int. 18: 391-397,

1997.
1. La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune que causa sinovitis,
8. Boutry N; Larde A; Lapegüe F; et al .: Imagen de resonancia magnética
destrucción de la articulación, osteopenia, vasculitis, y neuropatía. Los
apariencia de las manos y de los pies en pacientes con artritis reumatoide temprana. J.
factores etiológicos probable incluyen una predisposición genética junto
Rheumatol. 30: 671-679, 2003.
con una exposición ambiental o infecciosa. 9. Brostr¨ OM E; Hagelberg S; Haglund-Akerlind Y: Efecto de la articulación
inyecciones en los niños con artritis idiopática juvenil: evaluación por análisis

2. Más del 90% de los pacientes tienen síntomas del pie o el tobillo, con la mitad 3D-marcha. Acta Pediatr. 93: 906-910, 2004. http://dx.doi.org/10.1080/08035250310006700

de ellos localizado en la parte delantera del pie. participación reumatoide de


10. Bukhari M; Lunt M; Barton A; et al .: El aumento de la edad al síntoma
los resultados del antepié en MTP sinovitis articular, artritis erosiva, y
aparición se asocia con daño radiológico peor momento de la presentación en pacientes con
deformidades de los dedos. El hallux valgus es la deformidad más común de principios de poliartritis inflamatoria. Ana. Reuma. Dis.
los primeros 66: 389-393, 2007. http://dx.doi.org/10.1136/ard.2006.055657
Foot & Ankle International / vol. 29, N ° 9 / Septiembre 2008 antepié REUMATOIDE 967

11. Clayton M: La cirugía del antepié en la artritis reumatoide. Cabeza del primer metatarsiano. J.Foot tobillo Surg. 45: 107-112, 2006.
Clin.Orthop. dieciséis: 136-140, 1960. http://dx.doi.org/10.1053/j.jfas.2005.12.005
12. Clayton M; Leidholt J; Clark W: Artroplastia de Rheuma- 33. Huppertz H; Tschammler A; Horwitz A; Schwab K: Intra-articular
Las articulaciones metatarsofalángicas toid. Clin.Orthop. 340: 48-57, 1997. corticosteroides para la artritis crónica en los niños: e fi cacia y los efectos sobre el cartílago y
http://dx.doi.org/10.1097/00003086-199707000-00008 el crecimiento. J. Pediatr. 127: 317-321, 1995.
13. Coughlin M: Reconstrucción del antepié reumatoide. J.Bone Joint Surg. http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3476(95)70320-9
[A.m]. 82-A: 322-341, 2000. 34. Johnson P; Fayad L; E Fishman: TC del pie: Selected in fl am-
14. Cracchiolo A; Weltmer J; Lian G; Dalseth T; Dorey F: artroplastia Arthridites Matory. J. Comput. Ayudar. Tomogr. 31: 961-969, 2007.
de la primera articulación metatarsofalángica con un implante de silicona de doble vástago. 35. Kadambande S; Debnath U; Khurana A; Hemmady M; Hariharan
J.Bone Joint Surg. [A.m]. 74-A: 552-563, 1992. K: Parte delantera del pie reumatoide Reconstrucción: primera metatarsofalángica Fuion y artroplastia de

15. Cronin J; Limbers J; Kutty S; Stephens M: ángulo ínter resección de la cabeza de los metatarsianos menores. Acta Orthop. Belg. 73: 88-95, 2007.

después de la primera articulación metatarsofalángica artrodesis de Hallux Valgus. Foot Ankle Int. 27:
104-109, 2006. 36. Kates A; Kessel L; Kay A: Artroplastia de la parte anterior del pie. J.Bone Joint
dieciséis. Cush J; Lipsky P: base celular para reumatoide inflamación. Clin. Surg. [Br]. 49-B: 552-557, 1967.
Orthop. 265: 9-22, 1991. 37. Kavlak Y; Uygur F; Korkmaz C; Bek N: Resultado de las ortesis
17. Davys H; Turner D; Helliwell P; et al .: Desbridamiento de callosidades plantares intervención en el pie reumático. Foot Ankle Int. 24: 494-499, 2003.
lazos en la artritis reumatoide: un ensayo controlado aleatorio. Reumatología 38. KR oger H; Honkanen R; Saarikoski S; Alhava E: La disminución de la densidad mineral
44: 207-210, 2005. http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/keh435 ósea axial en mujeres perimenopáusicas con-a artritis reumatoide estudio de población
18. De P Magalhaes E; Davitt M; Filho D; Battistella L; Bertolo basado. Ana. Reuma. Dis. 53: 18-23, 1994.
METRO: El efecto de pie ortesis en la artritis reumatoide. Reumatología 39. Laroche D; Pozzo T; Ornetti P; Tavernier C; Maillefert J:
45: 449-453, 2006. http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/kei163 Efectos de la pérdida de metatarsofalángica movilidad de las articulaciones en marcha

19. DeFrino P; Brodsky J; Pollo F; Crenshaw S; Beischer A: primero en pacientes con artritis reumatoide. Reumatología 45: 435-440, 2006.
La artrodesis metatarsofalángica: Una clínica, podobarométrica y el Estudio de Análisis de la http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/kei168
marcha. Foot Ankle Int. 23: 496-502, 2002. 40. Lindqvist E; Jonsson K; Saxne T; Eberhardt K: Curso de
20. den Broeder A; Creemers M; Fransen J; et al .: Factores de riesgo para daño radiológico más de 10 años en una cohorte con la artritis reumatoide temprana. Ana.
Infecciones del sitio quirúrgico y otras complicaciones en la cirugía electiva en pacientes con Reuma. Dis. 62: 611-616, 2003. http://dx.doi.org/
artritis reumatoide con especial atención factor de necrosis antitumoral: un estudio 10.1136 / ard.62.7.611
retrospectivo grande. J.Rheumatology. 41. Lindqvist E; Eberhardt K; Bendtzen K; Heinegard D; Saxne T:
34: 689-695, 2007. marcadores de laboratorio de pronóstico de daño articular en la artritis reumatoide. Ana.
21. Dereymaeker G; Mulier T; Stuer P; Peeraer L; Fabry G: Reuma. Dis. 64: 196-201, 2005. http://dx.doi.org/10.1136/ard.
Las mediciones Pedodynographic después del antepié Reconstrucción en pacientes con 2003.019992
artritis reumatoide. Foot Ankle Int. 18: 270-276, 1997. 42. Lipsky P, La artritis reumatoide, en Principles of Internal Harrison
22. Gaudin P; Leguen-Guegan S; Allenet B; et al .: Es el ejercicio dinámico Medicina, D. Kasper, Editor. 2005, McGraw-Hill: Nueva York. pag. 1968.
beneficioso en pacientes con artritis reumatoide ?. Joint Bone Spine. 43. Lorenzo M: Artritis Reumatoide. Tobillo del pie Clin. N. Am.
75: 11-17, 2008. http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2007.04.015 12: 525-537, 2007. http://dx.doi.org/10.1016/j.fcl.2007.04.004
23. Graham C: La resección del antepié reumatoide metatarsiano Cabeza 44. Maenpaa H; Lehto M; Cinturón E: Las fracturas por estrés del tobillo y
En primer lugar, sin artrodesis metatarsofalángica. Foot Ankle Int. parte delantera del pie en pacientes con artritis inflamatorias en. Foot Ankle Int.
15: 689-690, 1994. 23: 833-837, 2002.
24. Granberry W; P Noble; Bishop J; Tullos H: El uso de una 45. Malloy A; Myerson M: Cirugía de los dedos menores en reumatoide
Bisagras de silicona Prótesis para la artroplastia de reemplazo de la primera articulación artritis: Metatarsal resección de la cabeza. Tobillo del pie Clin. N. Am.
metatarsofalángica. J.Bone Joint Surg. [A.m]. 73a: 1453-1459, 1991. 12: 417-433, 2007. http://dx.doi.org/10.1016/j.fcl.2007.05.001
46. Mann R; Thompson F: Artrodesis de la primera metatarsofalángica
25. Grennan D; Gris J; Loudon J; El miedo S: metotrexato y Conjunto para Hallux Valgus en la artritis reumatoide. J.Bone Joint Surg. [A.m]. 66-A: 687-692,
Las complicaciones postoperatorias tempranas en pacientes con artritis reumatoide Cirugía 1984.
Ortopédica sometidos electiva. Ann.Rheum.Dis. 47. Mann R; D Katcherian: Relación de la articulación metatarsofalángica
60: 214-217, 2001. http://dx.doi.org/10.1136/ard.60.3.214 Fusión en el ángulo intermetatarsianos. Tobillo del pie. 10: 8-11, 1989.
26. Grondal L; Hedstrom M; Un Stark: En comparación con artrodesis Mayo 48. Mann R; Schakel M: La corrección quirúrgica de la parte anterior del pie reumatoide

La resección de la primera articulación metatarsofalángica en total reumatoide Antepie Deformidades. Foot Ankle Int. dieciséis: 1-6, 1995.

Reconstrucción. Foot Ankle Int. 26: 135-139, 2005. 49. McGarvey S; Johnson K: Keller artroplastia en combinación con
27. Grondal L; Brostrom E; Wretenberg P; Un Stark: Arthodesis La artroplastia de resección de las articulaciones metatarsofalángicas menores en la artritis
Mayo frente a la resección. J.Bone Joint Surg. [Br]. 88-B: 914-919, 2006. reumatoide. Tobillo del pie. 9: 75-80, 1988.
http://dx.doi.org/10.1302/0301-620X.88B7.17472 50. Mejjad O; Vittecoq O; Pouplin S; et al .: Dolor del pie disminución aparatos ortopédicos

28. Guillevin L; RE orner T: Vasculitis: mecanismos implicados y pero no mejorar la marcha en pacientes con artritis reumatoide. Spine Bone Joint
manifestaciones clínicas. Res artritis. El r. 9 Suppl 2: S9, 2007. 71: 542-545, 2004. http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2003.09.007
http://dx.doi.org/10.1186/ar2193 51. Michelson J; Easley M; Wigley F; Hellmann D: Pie y tobillo
29. Hamalainen M; Raunio P: Seguimiento a Largo Plazo de Reumatoide problemas en la artritis reumatoide. Foot Ankle Int. 15: 608-613, 1994.
La cirugía del antepié. Clin. Orthop. Rel. Res. 340: 34-38, 1997. 52. Moeckel B; Sculco T; Alexiades M; et al .: El doble-
http://dx.doi.org/10.1097/00003086-199707000-00006 Provenido de caucho de silicona Implante para la artritis reumatoide de la primera
30. Henry A; Waugh W: El uso de huellas en la evaluación del articulación metatarsofalángica. J.Bone Joint Surg. [A.m]. 74A: 564-570, 1992.
Resultados de las Operaciones para Hallux Valgus. J.Bone Joint Surg. [Br]. 57B: 478-481, 1975.
53. Mulcahy D; Daniels T; Lau J; Boyle E; Bogoch E: reumatoide
31. Hoffmann P: Una operación para los grados severos de contratado o agarradas Parte delantera del pie Deformity: Un Estudio de Comparación de 2 Métodos funcionales de la

Dedos de los pies. A.m. J. Orthop. Surg. 9: 441-449, 1911. reconstrucción. J.Rheumatology. 30: 1440-1450, 2003.

32. Hulse N; Thomas A: Metatarsiano Cabeza de resección en el reumatoide 54. Munneke M; de Jong Z; Zwinderman A; et al .: A largo plazo
Pie: 5-años de seguimiento con y sin resección del alta intensidad de ejercicio y el daño de las articulaciones pequeñas en reumatoide
968 JENG y Campbell Foot & Ankle International / vol. 29, N ° 9 / Septiembre 2008

artritis. Ana. Reuma. Dis. 63: 1399-1405, 2004. http://dx.doi.org/ 64. Thordarson D; Aval S; Krieger L: La falta de Preservación Hallux MP
10.1136 / ard.2003.011189 La cirugía para la artritis reumatoide. Foot Ankle Int. 23: 486-490, 2002.
55. Nagashima M; Kato K; Miyamoto Y; Takenouchi K: A Modi fi ed sesenta y cinco. Tillman K: La cirugía del antepié reumatoide con especial
Método Hohman de Hallux Valgus y telescópico osteotomía para Menores deformidades de Referencia al enfoque plantar. Clin.Orthop. 340: 39-47, 1997.
los dedos en pacientes con artritis reumatoide. Clin.Rheumatol. 26: 39-43, 2007. http://dx.doi.org/10.1097/00003086-199707000-00007
http://dx.doi.org/10.1007/s10067006-0224-3 66. Townley C; Taranow W: Una hemiartroplastia metálico Revestimiento
Prótesis de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo. Foot Ankle Int.
56. Neuberger G; Aaronson L; Gajewski B; et al .: Predictores de ejercicio 15: 575-580, 1994.
y los efectos del ejercicio sobre los síntomas, la función, idoneidad aeróbico y resultados de la 67. van der Leeden M; Steultjens M; Dekker J; Prins A; Dekker
enfermedad de la artritis reumatoide. Arthritis Rheum. 57: 943-952, J: antepié daño en las articulaciones, dolor y discapacidad en reumatoide
2007. http://dx.doi.org/10.1002/art.22903 pacientes con artritis con quejas del pie: el papel de plantar
57. Ostergaard M; Szkudlarek M: Imaging en bullet artritis reumatoide características de presión y la marcha. Reumatología 45: 465-469, 2006.
¿por resonancia magnética y la ecografía ya no pueden ser ignorados. Scand. J. Rheumatol. 32: http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/kei186
63-73, 2003. http://dx.doi.org/10.1080/ 03009740310000058 68. Vandeputte G; Steenwerckx A; Mulier T; Peeraer L; Deremaeker
SOL: Reconstrucción parte delantera del pie en pacientes con artritis reumatoide:
58. Phillipson A; Dhar S; Linge K; McCabe C; Klenerman L: antepié KellerLelievre-Hoffmann Versus artrodesis MTP1-Hoffmann. Foot Ankle Int. 20: 438-443, 1999.
Artroplastia y cambios en las presiones plantares del pie. Foot Ankle Int.
15: 595-598, 1994. 69. Vos K; Van der Linden E; Pauwels E: El papel clínico de la energía nuclear
59. Remedios D; Martin K; Kaplan G; Mitchell R; Woo P; Rooney medicina en pacientes con artritis reumatoide. Una comparación con otras modalidades de
METRO: La artritis juvenil crónica: diagnóstico y manejo de tibiotalar y la enfermedad diagnóstico por imagen. QJ Nucl. Medicina. 43: 38-45, 1999.
sub-talar. Br. J. Rheumatol. 36: 1214-1217, 1997. 70. Watson M: A largo plazo de seguimiento de la pata delantera de artroplastia. J.Bone

http://dx.doi.org/10.1080/03009740310000058 Surg conjunta. [Br]. 56-B: 527-533, 1974.


60. Saltzman C; Johnson K; Donnelly R: Tratamiento quirúrgico de la leve 71. Wilder R; Crofford L: Hacen los agentes infecciosos causan reumatoide
Deformidades de la parte anterior del pie reumatoide por Phalangectomy parcial y ¿artritis?. Clin. Orthop. 265: 36-41, 1991.
Syndactylization. Foot Ankle Int. 14: 325-329, 1993. 72. Wilson O; Kirwan J: La medición de la sensibilidad en los pies de los pacientes
61. Schmiegel A; Rosenbaum D; Schorat A; Hilker A; Gaubitz con la artritis reumatoide. Cuidado musculoesquelético 4: 12-23, 2006.
METRO: Evaluación del deterioro pie en pacientes con artritis reumatoide por http://dx.doi.org/10.1002/msc.32
pedobarography dinámico. Postura de la marcha 27: 110-114, 2008. 73. Woodburn J; Stableford Z; Helliwell P: La investigación preliminar de
http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2007.02.008 desbridamiento de callosidades plantares en la artritis reumatoide. Reumatología
62. Sebold J; Cracchiolo A: El uso de titanio en los ojales de silicona 39: 652-654, 2000. http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/39.6.652
Implante de artroplastia de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo. Foot Ankle Int. 17: 145-151, 74. Woodburn J; Barker S; Helliwell P: Un ensayo controlado
1996. juicio de ortesis de pie en la artritis reumatoide. J. Rheumatol.
63. Smith C; Arnett F: aspectos epidemiológicos de la artritis reumatoide: 29: 1377-1383, 2002.
inmunogenética enfoque actual. Clin. Orthop. 265: 23-35, 1991.