ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY.

“F” DENGAN
DIAGNOSA MEDIS SEROTINUS DI RUANG BERSALIN (VK)
RSUD RSUD KOTA MATARAM

Tanggal masuk : 11 April 2016 Jam masuk : 07.05 WIA

Ruang : Bersalin / VK RM : 18 81 82
Tgl Pengkajian : 11 April 2016 Jam : 09.00 WITA

A. Biodata Klien
Nama pasien :Ny ”F”
Umur :42 Tahun
Suku/Bangsa :Sasak/Indonesia
Agama :Islam
Pendidikan :SMP
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat :Karang Kemong
Alat kontrasepsi : Infaln
Status perkawinan :Kawin
Nama suami :Tn ”S”
Umur :42 tahun
Suku/Bangsa :Sasak/Indonesia
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Karang Kemong

B. Riwayat penyakit sekarang

1. Keluhan utama : klien mengatakan hamil 10 bulan dan
sakit perut menjalar ke pinggang
2. Perjalanan penyakit sekarang : Pasien rujukan dari
Puskesmas karang taliwang dengan G6P5A0H5 UK 42-43
minggu, T/H/IU letkep, keadaan ibu dan janin baik
pasien mengeluh sakit perut bagian bawah menjalar ke
pinggang dan keluar air dari jalan lahir sejak tanggal
10-04-2016 pukul 19.00 wita, karena hasil pemeriksaan
lewat bulan maka klien di rujuk ke RSUD Kota Mataram.
 klien datang di ruang VK Bersalin tanggal 11 April
2016 pukul 07.05 WITA. TD: 110/80mmHg, N: 88x/menit,
S: 36,5ºC, RR: 20x/menit. TFU 32 cm, Puki 4/5, letkep,
his 2x10 menit lamanya 30 detik, DJJ 12-12-12, VT Ø 2
cm, eff 50%, Ketuban (+), teraba kepala↓ H1, tidak
teraba bagian kecil janin/tali pusat.
P : Nyeri his/kontraksi uterus
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : nyeri berat 7 (1-10)
T : Nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat
dengan interval yang semakin pendek.

C. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : 14Tahun.
Siklus : Teratur
Jumlah : ± 60 cc (2 kali ganti pembalut)
Lamanya : 5-6 hari
Keluhan : Tidak ada
HPHT : 20-06-2015
HTP : 27-03-2016
b. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali: 4 kali
Periksa ke : Bidan, Posyandu
c. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No umur Umur penyu Jenis Penolo Peny Lase infe Perdarah JK BB Pjg
kehamil lit ng ulit rasi ksi an
an
1 18 9 bulan - Normal Dukun - - - - p 3300 50
2 15 9 bulan - Normal Dukun - - - - p 3300 48
3 4 9 bulan - Normal Dukun - - - - p 3200 48
4 3 9 bulan - Normal Bidan - - - - p 3300 50
5 2 9 bulan - Normal Bidan - - - - p 3300 50
6 ini
 d. KB
Riwayat KB : Inflan
Rencana KB : suntikan
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah menderita keturunan atau
penyakit yang serius seperti hipertensi atau TBC
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular, menurun atau menahun seperti TBC, asma,
TBC dll
F. Genogram

Keterangan :
: Laki-Laki Hidup
:Perempuan Hidup
: Laki-Laki Meniggal
: Perempuan Meniggal
: Klien
: Hubungan Perkawinan
: Tinggal Serumah
G. Pengkajian Data Dasar Klien
No Pengkajian Sebelum MRS Saat di MRS
1 Aktifitas dan istirahat
Tidur malam 8 jam 0 jam
Tidur siang 2 jam 0 jam

2 Integritas ego Klien Klien

Perencanaan kehamilan mengatakan 2 mengatakan 2
anak sudah anak sudah
cukup cukup

peranan klien tentang Baik Baik

kehamilan
status hubungan dengan Tidak ada Membutuhkan
pasangan uang yang
masalah keuangan dalam lebih untuk
keluarga biaya
persalinan

status emosional baik baik

3 Nutrisi
Pola makan 3 kali sehari 1x sehari
Pola minum 3-4 gelas 1gelas sehari
sehari
Makanan/masukan Nasi, lauk Nasi,lauk
terakhir pauk pauk

Riwayat mual muntah Mual muntah di Tidak ada

trimester
pertama

Nafsu makan Baik Kurang nafsu

makan
Makanan yang dipantang Tidak ada Tidak ada
Alergi pada makanan Tidak ada Tidak ada
tertentu
Masalah mengunyah dan Tidak ada Tidak ada
menelan
Berat badan 65 Kg 65 kg
Bentuk tubuh Lordosisi Lordosis
Turgor kulit Baik Baik
Membran mukosa mulut Lembab Agak kering
Kondisi gigi/gusi bersih Bersih

4 Eliminasi
Frekuensi defekasi 1-2 kali
Frekuensi berkemih sehari 1 kali
4-5 kali
sehari
5 Sirkulasi dan
pernapasan 100/80 mmHg 110/80 mmHg
Tekanan darah Tidak ada Tidak ada
Riwayat peningkatan
tekanan darah Tidak ada Tidak ada
Riwayat penyakit Tidak ada Tidak ada
jantung
Edema/ varises Kadang-kadang Klien
klien merasa mengatakan
Pusing pusing tidak pusing
Tidak ada Tidak ada

Kesulitan bernapas
selama hamil
6 Hygiene
Kebersihan tubuh Bersih Kurang bersih
Kebersihan gigi dan Bersih Bersih
mulut
Keadaan kulit Bersih Bersih
Kebiasaan mandi 2 kali sehari Tidak pernah
mandi
Cara berpakaian/ Biasanya Menggunakan
berpenampilan menggunakan baju dan kain
baju dan
Vulva hygiene sarung Tidak pernah
Biasanya dibersihkan
dibersihkan
saat mandi
7 Keamanan dan
keselamatan Normal Normal
Pergerakan Normal Normal
Penglihatan Normal Normal
Pendengaran
8 Seksualitas
Perubahan pola Klien tidak Klien tidak
menstruasi mengalami mengalami
menstruasi menstruasi

Perubahan respon - -
seksual
Terjadi perubahan alat
reproduksi
Intoleransi sosial
9 Status pernikahan Menikah Menikah
Tinggal serumah dengan Suami dan Suami dan
anaknya anaknya
Komunikasi verbal Baik Baik
Orang terdekat Suami Suami
H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,1ºC
Berat badan : 69 Kg
Tinggi badan : 154 cm
LILA : 27 cm
HEAD TO TOE
1. Mata
- Kelopak mata : normal
- Gerakan mata : normal
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sclera : tidak ikterik
- Akomodasi : normal
2. Hidung
- Reaksi alergi : tidak ada
- Sinus : tidak ada
3. Mulut dan tenggorokan
- Gigi geligi : bersih, tidak ada caries
- Kesulitan menelan :tidak ada
4. Pernapasan
- Jalan napas : bersih,tidak ada sputum
- Suara napas : vesikuler
- Menggunakan otot bantu pernapasan : tidak
5. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : 100x/menit
- Irama : teratur
- Kelainan bunyi jantung : tidak ada murmur
- Sakit dada : tidak
6. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, perut
tampak membesar, tampak linea alba, striae gravidarum,
 tidak ada bekas luka operasi
Palpasi Leopold I-IV
Leopod I : TFU 32 cm, teraba bokong di fundus,
Tafsiran BB = (TFU-11) x 155= 3255gram

Lopod II : Punggung kanan

Leopod III : Letak Kepala, kepala sudah masuk PAP
Leopod IV : Kepala sudah masuk PAP 4/5 bagian
His : 2 x 10 lamanya 30 detik
- Kandung kemih : kosong
- Auskultasi DJJ : Irama 11-11-12, frekuensi 140x/menit
7. Genitourinary
- Periksa dalam : jam 07.05 wita, VT PØ 2 cm, eff 50
%, Ketuban (+), teraba kepala ↓ H1, tidak teraba bagian
kecil janin/tali pusat.
- Perineum: Menonjol
- Lochea: Tidak ada
- Vesika Urinaria: Kosong
8. Ekstremitas (integument/muskuloskeletal)
- Turgor kulit : Lentur dan elastic
- Warna kulit : putih kecoklatan
- Kontraktur ekstermitas : Bagus
- Kesulitan pergerakan : Tidak
- Edema : (-/-)
- Kuku pucat : (-/-)
- Varises : (-/-)

I. Kala Persalinan
a. Kala I
Mulai persalinan : Tgl 11/04/2016 jam 08.35
Lama kala I : 45 menit
Pengobatan yang didapat : -
b. Kala II
 Mulai persalinan : Tgl 11/04/2016 jam 09.20
 Lama kala II : 5 menit
  Pengobatan yang didapat : -
 Penyulit : -
 Cara mengatasi : -
 Keadaan bayi
Lahir tanggal : 11/04/2016
Jam : 09.25 WITA
Jenis kelamin : Perempuan
Apgar score I : 7
Apgar score II : 9

c. Kala III
Mulai persalinan :
Tanggal 11/04/2013, jam 09.35 WITA
TFU : 1 jari di bawah pusat,
kontraksi uterus baik
Lama kala III : 5 menit
Cara kelahiran plasenta : spontan
Kotiledon : lengkap
Selaput : lengkap
Perdarahan selama persalinan : ± 100 cc
Pengobatan yang didapat :
d. Kala IV
 Keadaan umum : sedang
 Keadaan vital
TD :110/80 mmHg
RR : 22x/menit
N : 88x/menit
S : 36,5ºC
 Kontraksi uterus : baik
 Perdarahan : tidak jumlah : 10 cc
 Perineum : ruptur spontan

J. Keadaan Bayi
a. BB : 3700 gr
b. PB : 50 cm
 c. Pusat : normal
d. Perawatan tali pusat : -
e. Anus : berlubang
f. Suhu : 37ºC
g. Lingkar kepala : 32 cm
h. Kelainan kepala : tidak ada

K. Rencana Perawatan Bayi

Sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
 Breast care :-
 Perine care :-
 Nutrisi : klien mengatakan mengetahui dan
sanggup memberikan nutrisi pada bayinya
 Menyusui : klien mengatakan mengetahui dan
sanggup menyusui bayinya

L. Pemeriksaan Penunjang :
Data Penunjang
Pemeriksaan DL pada tanggal 11 April 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
HGB 12,7 g/dl 11,5 – 16, 5
RBC 4,59 10ˆ6/ul 4,0 – 5,0
HCT 40,7 % 37,0 – 45,0
MCV 88,6 Fl 82,0 – 92,0
MCH 27,7 Pg 27,0 – 31,0
MCHC 31,2 g/dl 32,0 – 37,0
RDW-SD 38,5 µ 35 – 47
RDW-CV 13,2 % 11,5 – 14,5
WBC 9,3 10ˆ3/ul 4,0 – 11,0
PLT 243 10ˆ3/ul 150-400
PDW 14,2 {fL} 9,0 – 13,0
MPV 9,3 {fL} 7,2 – 11,1
P4CR 23,1 % 15,0 – 25,0
PCT 0,27 % 0,150 – 0,400
 Terapi pada tanggal 11 April 2016
- Infus RL drip oxitosin mulai 8/tpm
- Injeksi Cefoperazon I mg/IV

ASUHAN KEPEREAWATAN KALA I

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat pemenuhan bio-psiko-sosial-spiritual
a. Kebutuhan fisiologis
1) Aktivitas dan istirahat
Klien mengatakan aktivitas dan istirahatnya
terganggu karena nyeri yang dialaminya, klien
hanya berbaring di tempat tidur dan segala
aktivitas dibantu keluarga. Klien juga mengatakan
istirahat tidurnya kurang karena nyeri yang
muncul tiba-tiba
2) Nutrisi
Klien mengatakan nafsu makan berkurang, ibu
terakhir makan tanggal 11/04/16 pukul 07.05 WITA
dengan porsi satu piring terdiri dari nasi, lauk
dan sayur namun klien hanya menghabiskan 1/4
porsi
3) Cairan dan elektrolit
Klien mengatakan kalau haus minum air putih atau
air gula
4) Oksigenasi
Kebutuhan oksigen klien terpenuhi, klien tidak
mengalami sesak
5) Suhu tubuh
Suhu tubuh klien masih stabil yaitu 36,5ºC
6) Sistem endokrin
Selain terjadi penurunan hormone estrogen dan
progesterone yang menyebabkan kontraksi pada
uterus, oxytosin dan prostaglandin menjadi
meningkat. Klien juga mengalami stress, mekanisme
koping klien juga dengan cara mengeluh, memegang
tempat tidur jika nyeri datang.
 7) Neurologis
Klien mengalami nyeri akibat his, kesadaran
composmentis
P : Nyeri his/kontraksi uterus
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : pada angka 7 (0-10)
T : nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat
dengan interval yang semakin pendek.
8) Eliminasi
Klien BAB terakhir tanggal 10/04/2016 pukul 21.00
WITA dengan konsistensi lembek. BAK terakhir
tanggal 11/04/2016 pukul 07.00 WITA tanpa
menggunakan bantuan kateter.
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan dia adalah seorang wanita
berusia 42 tahun sudah menikah dan saat ini
sedang menunggu kelahiran anak ke enam.
2) Ideal diri
Klien mengatakan harapannya mempunyai anak lagi
hampir tercapai dan klien sangat senang akan hal
itu
3) Fungsi peran
Klien mengatakan sudah sangat siap menjadi ibu
yang baik bagi anak pertama dan anak yang akan
dilahirkannya
4) Interdependent
Selama klien di rumah sakit, segala kebutuhannya
dipenuhi oleh keluarganya baik makan, minum,
hygiene, dll karena mobilisasi klien yang
terbatas karena nyeri.
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,1ºC
b. Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, perut
tampak membesar, tampak linea alba, striae
gravidarum, tidak ada bekas luka operasi
Palpasi Leopold I-IV
Leopod I : TFU 32 cm, teraba bokong di fundus,
Tafsiran BB = (TFU-11) x 155= 3255gram
Lopod II : Punggung kanan
Leopod III : Letak Kepala, kepala sudah masuk PAP
Leopod IV : Kepala sudah masuk PAP 4/5 bagian
His : 2x10 lamanya 30 detik
- Kandung kemih : kosong
- Auskultasi DJJ : Irama 11-11-12, frekuensi 140x/menit
 Data fokus
No Pengkajian
1 Data subjektif
- Klien mengatakan
P : Nyeri his/kontraksi uterus
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : pada angka 7 (0-10)
T : nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat
dengan interval yang semakin pendek
Data objektif
- TTV
TD : 100/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,1ºC
- Klien tampak meringis
- TFU= 32 cm, Tafsiran BB = (TFU-11) x 155= 3255 gram
- kepala masuk PAP 4/5 bagian
- his (+), frekuensi 3x10 menit lamanya 35 detik
- DJJ (+) irama 11-11-12, frekuensi 140x/menit
VT O 3cm,eff 50% not (-)kepala H1 ttb tali
pusat/bagian kecil janin

ANALISA DATA (KALA I)

Hari/Tgl Symptom Etiologi Probl Paraf
Jam em
Senin DS : Prostaglandin, Nyeri
11/04/16 Klien mengatakan prolaktin, akut
07.00 P : His/ kontraksi oksitosin ,
uterus estrogen dan
Q : seperti ditusuk- progesterone
tusuk
R : perut menjalar ke
pinggang His/kotraksi
S : pada angka 7 (0-10) uterus
T : nyeri datang tiba-
tiba, makin sering Rangsangan sel
dan kuat dengan alfa
interval yang
semakin pendek Rangsangan
diantar ke sel
DO : saraf medulla
- K/U baik spinalis di
- Pasien tampak batang otak dan
meringis korteks serebri
- TTV
Nyeri akut
 TD:110/80 mmHg
Nadi:88 x/menit
RR:20 x/menit
Suhu: 36,5 ºC
- TFU: 32 cm, kepala
sudah masuk PAP 4/5
bagian, his (+)
frekuensi 2/10’
lamanya 30 detik,
DJJ (+) irama 12-11-
11, frekuensi 136
x/menit, VT Ø 3 cm,
eff 50%, Ketuban (-
), teraba kepala↓
H1, tidak teraba
bagian kecil janin.
- Terpasang Infus RL
drip oxitosin mulai
8/tpm
- Injeksi Cefoperazon
I mg/IV

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I

1. Nyeri akut berhubungan dengan his/kontraksi uterus

C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

No Hari/ Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Dx tgl/jam hasil
1 Senin Setelah dilakukan - kaji derajat - tindakan
11/04/16 tindakan keperawatan ketidaknyama dan reaksi
07.00 selama 30 menit nan melalui nyeri
diharapkan klien isyarat adalah
dapat verbal dan individual,
mengientifikasi/meng non verbal dan
gunakan tekhnik berdasarkan
untuk mengontrol pengalaman
nyeri engan kriteria masa lalu,
hasil : memahami
- Klien melaporkan perubahan
ketidaknyamanan fisiologis
minimal
- Klien tampak - bantu dalam - dapat
rileks/tenang di menggunakan memblok
antara kontraksi teknik impuls
relaksasi nyeri dalam
napas dalam korteks
 yang tepat serebral
melalui
- Bantu respon
tindakan kondisi dan
kenyamanan stimulasi
(mis :
gosokkan - Meningkatka
punggung) n relaksasi

- Anjurkan - Mempertahan
klien untuk kan kandung
berkemih kemih bebas
sesering distensi
mungkin yang dapat
meningkatka
n
ketidaknyam
- Anjurkan anan
klien untuk
miring kiri - Posisi
atau merubah miring kiri
posisi menurunkan
miring kiri tekanan
atau miring uterus pada
kanan sesuai vena cava
kenyamana tetapi
pengubahan
posisi
secara
periodik
- Observasi mencegah
kesejahtraan iskemia
ibu dan jaringan
janin serta dan atau
kemajuan kekakuan
persalinan otot dan
- Observasi meningkatka
tetesan n
infuse drip kenyamanan
oxitosin - Mengetahui
perkembanga
n janin dan
ibu serta
kemajuan
persalinan
- Infus drip
oxitosin
terpasang
D. IMPLEMENTASI (KALA I)
No Hari Implementasi Respon hasil Paraf
Dx Tgl/jam
Senin 1. Mengkaji ketidak 1. Klien
11/04/16 nyamanan klien mengatakan
07.00 nyeri perut
menjalar ke
pinggang,
klien
tampak
gelisah
2. Membantu dalam 2. Klien
penggunaan tekhnik tampak
relaksasi napas dalam bernapas
dalam
3. Memberikan tindakan 3. Klien
kenyamanan : tampak
menggosokkan punggung lebih
klien nyaman
dengan
pemberian
tindakan
memijat
punggung
4. Menganjurkan klien 4. Klien
untuk berkemih mengerti
sesering mungkin dan akan
melakukan
yang
dianjurkan
5. Menganjurkan klien 5. Klien
untuk miring kiri tampak
tidur
miring kiri
6. Mengobservasi 6. Mengisi
kesejahtraan ibu dan tabel
janin serta kemajuan observasi
persalinan kesejahtraa
n ibu dan
janin serta
kemajuan
persalinan
E. EVALUASI (KALA I)
No Hari Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam
1 Senin S :
11/04/16 - Klien mengatakan kontraksi semakin
07.00 sering
- Klien mengatakan tahu bahwa nyeri
yang timbul fisiologis dan baik
untuk persalinannya
O :
- Klien tampak memegang perutnya saat
nyeri datang
- Klien tampak berbaring miring
- TTV : TD:100/80 mmHg,
Nadi:80x/menit, RR:22x/menit,
S:36,1ºC
- His : 2x10’30”, DJJ : 140x/menit
- Adanya tanda kala II
- Inspeksi kepala di uuk dengan VT
O 5cm.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi lanjut kala II

ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat pemenuhan bio-psiko-sosial-spiritual
a. Kebutuhan fisiologis
1) Aktivitas dan istirahat
Klien hanya bisa berbaring di tempat tidur,
mengingat kontraksi yang semakin sering dan kuat,
posisi tidur litotomi. Selain itu klien
mengatakan badannya terasa lemas dan lemah
2) Nutrisi
Klien tidak mau makan, hanya minum air putih atau
air gula
3) Cairan dan elektrolit
Klien minum air putih atau air gula saja
4) Oksigenasi
Kebutuhan oksigen klien terpenuhi, klien tidak
mengalami sesak
 5) Suhu tubuh
Suhu tubuh klien masih stabil yaitu 36,1ºC
6) Sistem endokrin
Tingkat stress semakin meningkat karena nyeri
yang semakin kuat
7) Neurologis
Klien mengalami nyeri akibat his, kesadaran
composmentis
P : Nyeri his/kontraksi uterus
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : skala nyeri 10
T : nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat
dengan interval yang semakin pendek
8) Eliminasi
Klien tidak pernah BAB dan BAK
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengetahui sebentar lagi akan melahirkan
2) Ideal diri
Klien berharap bayinya cepat lahir dengan selamat
dan normal
3) Fungsi peran
Klien mengatakan sudah sangat siap menjalankan
peran dan fungsinya dengan kehadiran anggota
keluarga baru
4) Interdependent
Kebutuhan klien masih dipenuhi oleh keluarga yang
menemaninya
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,1ºC
 b. Pemeriksaan khusus
- Vulva membuka
- His semakin kuat 2x10’30”
- DJJ= 140x/menit
- Tampak adanya tanda-tanda kala II
- Dorongan ingin meneran
- Tekanan anus
- Inspeksi terlihat kepala bayi, VT O 5 cm.
- Perineum menonjol
- Infus drip oxitosin terpasang 28 tpm

Data focus
No Kriteria Pengkajian
1 Nyeri Data subjektif
- Klien mengatakan
P : Nyeri his/kontraksi uterus
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : skala nyeri 10

T : nyeri datang tiba-tiba, makin

sering dan kuat dengan interval yang
semakin pendek
Data objektif
- TTV
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,1ºC
- Tampak adanya tanda-tanda kala II
Dorongan ingin meneran
Tekanan anus
Perineum menonjol
Vulva membuka
- Klien tampak meringis
- His semakin kuat 2x10’30”
- DJJ= 140x/menit
- Inspeksi kepala bayi di uuk o 5cm

2 Keletihan Data subjektif

- Klien mengatakan badannya terasa
lemas dan lemah
Data objektif
- Klien tampak kelelahan/letih
- Klien tampak meneran tidak
 maksimal
- TTV
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,1ºC

ANALISA DATA (KALA II)

No Symptom Etiologi Problem Paraf
1 DS : tekanan mekanis Nyeri
- Klien mengatakan dan bagian akut
P : Nyeri persentasi
his/kontraksi dilatasi/regangan
uterus dan hipoksia
Q : nyeri seperti jaringan
ditusuk-tusuk
R : perut menjalar stimulus syaraf
ke pinggang simpatik dan
S : skala nyeri 10 saraf parasimpati
T : nyeri datang
tiba-tiba, makin regangan
sering dan kuat emosional
dengan interval
yang semakin pendek Nyeri akut

DO :
- TTV
TD : 110/80 mmHg
N: 80x/menit
RR : 22x/menit
S: 36,1ºC
- Klien tampak
meringisdan
berteriak saat
janin keluar
- His semakin kuat
3x 10’40”
- DJJ= 136x/menit
- Terdapat tanda &
gejala kala II :
doran, teknus,
perjol,vulka
- Ø lengkap, eff
100%, HIII, tidak
teraba tali
pusat/bagian
kecil janin.
2 DS : Kebutuhan energi Keletihan
- Klien mengatakan dan psikososial
badannya terasa
lemah dan lemas Upaya meneran
DO : tidak efektif
- Klien tampak
kelelahan/letih Pelepasan energi
- Klien tampak yang tidak perlu
meneran tidak
maksimal keletihan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA II)

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis dan
bagian persentasi dilatasi /regangan
2. Keletihan berhubungan dengan pelepasan energi yang
tidak perlu

C. INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA II)

No Hari/ Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Dx tgl/jam hasil
1 Senin Setelah dilakukan - kaji - Untuk
11/04/16 tindakan keperawatan keluhan menentukan
07.45 selama 1x30 menit nyeri, tindakan
diharapkan klien sifat dan selanjutnya
dapat mengontrol skala
nyeri dengan kriteria nyeri
hasil :
- Klien tampak - Anjurkan - Untuk
mengontrol nyeri klien memaksimalka
- Klien tampak untuk n tenaga
tenang bernapas pada saat
selama his sehingga
mengumpulk mempercepat
an tenaga pengeluaran
pada saat janin
his

- Ajarkan
tekhnik - Mempermudah
meneran atau
yang benar mempercepat
pengeluaran
- Anjurkan janin
klien
 napas - Mengurangi
dalam saat stimulus
his datang nyeri

- Observasi - Terpasang
tetesan infuse drip
cairan oxitosin tps
infus 28 tts/mnit

2 Senin Setelah dilakukan - Anjurkan - Untuk

11/04/16 tindakan keperawatan klien memulihkan
07.45 selama 1x10 menit istirahat energi yang
diharapkan klien diantara sudah keluar
mengungkapkan kontraksi
energinya bertambah
dengan kriteria hasil - Anjurkan - Agar tenaga
: klien tidak
- Klien untuk terbuang
berpartisipasi tidak sia-sia
aktif dalam meneran
meneran saat tidak
- Klien meneran ada his
pnjang dan kuat - Ajarkan
tekhnik - Energi
meneran tercukupi
yang sampai janin
efektif lahir
dan kuat
- Motivasi
klien - Mempercepat
untuk proses
meneran pengeluaran
jika his janin
- Anjurkan - Klien mau
klien mengikuti
untuk anjuran
ma/mi di
sela his

D. IMPLEMENTASI (KALA II)

No Hari Implementasi Respon hasil Paraf
Dx Tgl/jam
1 Senin 1. Mengkaji keluhan 1. Nyeri
11/04/16 nyeri, sifat, dan dirasakan saat
07.45 skala nyeri his datang
2. Klien mengerti
2. Menganjurkan klien dan belajar
untuk napas selama melakukannya
mengumpulkan tenaga
 pada saat tidak ada 3. Klien mengerti
his dan belajar
3. Mengajarkan tekhnik melakukannya
meneran yang benar
yaitu menarik napas
panjang lalu meneran
sambil gigi 4. Membantu
direkatkan, mata persalinan
menghadap ke perut sesuai APN
4. Membantu persalinan (Langkah 1-26)
1) Mendengar dan
melihat adanya
tanda persalinan
kala dua
2) Memastikan
kelengkapan alat
pertolongan
persalinan
termasuk
mematahkan ampul
oksitosin dan
memasukkan alat
suntik sekali
pakai 2½ ml ke
dalam wadah partus
set.
3) Memakai celemek
plastik.
4) Memastikan lengan
tidak memakai
perhiasan, mencuci
tangan dengan
sabun dan air
mengalir.
5) Menggunakan sarung
tangan DTT pada
tangan kanan yang
akan digunakan
untuk pemeriksaan
dalam.
6) Mengambil alat
suntik dengan
tangan yang
bersarung tangan,
isi dengan
oksitosin dan
meletakkannya
kembali ke dalam
wadah partus set.
7) Membersihkan vulva
dan perineum
dengan kapas basah
dengan gerakan
 vulva ke perineum.
8) Melakukan
pemeriksaan dalam,
memastikan
pembukaan sudah
lengkap dan
selaput ketuban
sudah pecah.
9) Mencelupkan tangan
kanan yang
bersarung tangan
ke dalam larutan
klorin 0,5%,
membuka sarung
tangan dalam
keadaan terbalik
dan merendamnya
dalam larutan
klorin 0,5%.
10) Memeriksa denyut
jantung janin
setelah kontraksi
uterus selesai –
pastikan DJJ dalam
batas normal (120
– 160 x/menit).
11) Memberi tahu ibu
pembukaan sudah
lengkap dan
keadaan janin
baik, meminta ibu
untuk meneran saat
ada his apabila
ibu sudah merasa
ingin meneran.
12) Meminta bantuan
keluarga untuk
menyiapkan posisi
ibu untuk meneran
(Pada saat ada
his, bantu ibu
dalam posisi
setengah duduk dan
pastikan ia merasa
nyaman.
13) Melakukan pimpinan
meneran saat ibu
mempunyai dorongan
yang kuat untuk
meneran.
14) Menganjurkan ibu
untuk berjalan,
berjongkok atau
 mengambil posisi
nyaman, jika ibu
belum merasa ada
dorongan untuk
meneran dalam 60
menit.
15) Meletakan handuk
bersih (untuk
mengeringkan bayi)
di perut ibu, jika
kepala bayi telah
membuka vulva
dengan diameter 5
– 6 cm.
16) Meletakan kain
bersih yang
dilipat 1/3 bagian
bawah bokong ibu
17) Membuka tutup
partus set dan
memperhatikan
kembali
kelengkapan alat
dan bahan
18) Memakai sarung
tangan DTT pada
kedua tangan.
19) Saat kepala janin
terlihat pada
vulva dengan
diameter 5-6 cm,
memasang handuk
bersih untuk
mengeringkan janin
pada perut ibu.
20) Memeriksa adanya
lilitan tali pusat
pada leher janin
21) Menunggu hingga
kepala janin
selesai melakukan
putaran paksi luar
secara spontan.
22) Setelah kepala
melakukan putaran
paksi luar, pegang
secara biparental.
Menganjurkan
kepada ibu untuk
meneran saat
kontraksi. Dengan
lembut gerakan
kepala ke arah
 bawah dan distal
hingga bahu depan
muncul dibawah
arkus pubis dan
kemudian gerakan
arah atas dan
distal untuk
melahirkan bahu
belakang.
23) Setelah bahu
lahir, menggeser
tangan bawah ke
arah perineum ibu
untuk menyanggah
kepala, lengan dan
siku sebelah
bawah. Menggunakan
tangan atas untuk
menelusuri dan
memegang tangan
dan siku sebelah
atas.
24) Setelah badan dan
lengan lahir,
tangan kiri
menyusuri punggung
ke arah bokong dan
tungkai bawah
janin untuk
memegang tungkai
bawah (selipkan
jari telunjuk
tangan kiri
diantara kedua
lutut janin)
25) Melakukan
penilaian selintas
:
a. Apakah bayi
menangis kuat dan
atau bernapas
tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi
bergerak aktif ?
26) Mengeringkan tubuh
bayi mulai dari
muka, kepala dan
bagian tubuh
lainnya kecuali
bagian tangan
tanpa membersihkan
verniks. Ganti
handuk basah
 dengan handuk/kain
yang kering.
Membiarkan bayi
atas perut ibu.
2 Senin - Menganjurkan klien - klien mengerti
11/04/16 untuk istirahat di dan melakukan
07.45 antara kontraksi yang disarankan
- Menganjurkan tekhnik - klien mengerti
meneran yang efektif dan melakukan
dan kuat yang disarankan
- memotivasi klien - klien tampak
untuk meneran saat meneran saat
his his
- Menganjurkan klien - Klien mau
ma/mi di sela his mengikuti
anjuran

EVALUASI (KALA II)

No Hari Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam
1 Senin S : klien mengatakan nyeri masih
11/04/16 terasa
07.50 O :
- KU sedang
- Klien tampak tenang
- Bayi lahir spontan, langsung

menangis,
- Letak belakang kepala,
- Jenis kelamin perempuan
- Plasenta belum lahir
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala III

ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat pemenuhan bio-psiko-sosial-spiritual
a. Kebutuhan fisiologis
1) Aktivitas dan istirahat
Klien hanya bisa berbaring di tempat tidur,
klien tampak lelah
2) Nutrisi
Klien belum sempat makan
3) Cairan dan elektrolit
 Klien mengatakan sering merasa haus
4) Oksigenasi
Kebutuhan oksigen klien terpenuhi, klien tidak
mengalami sesak
5) Suhu tubuh
Suhu tubuh klien masih stabil yaitu 36,5ºC
6) Sistem endokrin
Klien mengatakan senang dan lega karena
persalinan yang sudah dilaluinya
7) Neurologis
Klien mengalami nyeri akibat his, kesadaran
composmentis
P : Nyeri karena proses persalinan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : skala nyeri sedang (5)
T : nyeri datangnya kadang-kadang
8) Eliminasi
Klien tidak pernah BAB dan BAK
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengetahui anaknya sudah lahir dan
berjenis kelamin perempuan
2) Ideal diri
Klien merasa senang karena harapannya telah
tercapai
3) Fungsi peran
Klien sudah sangat siap menjadi ibu
4) Interdependent
Kebutuhan klien masih dipenuhi oleh keluarga
yang menemaninya
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
 RR : 22x/menit
Suhu : 36,1ºC
b. Pemeriksaan khusus
- Tali pusat nampak di vulva
- Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu tali
pusat bertambah panjang,adanya semburan darah
tiba-tiba dan uterus globuler
- Kontraksi uterus baik
- TFU setinggi pusat
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan : ± 100 cc
- Integument : klien tampak berkeringat, turgor
kulit kering
- Wajah : mukosa mulut kering, klien tampak puc

Data focus
No Kriteria Pengkajian
1 Nyeri Data subjektif
- Klien mengatakan
P : Nyeri karena proses persalinan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : skala nyeri sedang (5)
T : nyeri datangnya kadang-kadang
Data objektif
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,1ºC
- Tali pusat
- Uterus mengeras
- Semburan darah tiba-tiba
2 Cairan Data subjektif
- Klien mengatakan sering merasa haus
Data objektif
- klien tampak berkeringat, turgor
kulit kering, mukosa mulut kering,
klien tampak pucat
- perdarahan : ± 100 cc
 ANALISA DATA (KALA III)
No Symptom Etiologi Problem Paraf
1 DS : Setelah Nyeri
- Klien mengatakan pengeluaran akut
P : Nyeri karena janin dan
proses persalinan plasenta
Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk Kontraksi
R : perut menjalar rahim untuk
ke pinggang involusi uteri
S : skala nyeri
sedang (5) Penekanan
T : nyeri datangnya syaraf-syaraf
kadang-kadang uteri
DO :
Kesadaran : Nyeri akut
composmentis
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,1ºC
- Tali pusat
- Semburan darah
tiba-tiba
- Uterus mengeras
2 DS : Proses Resiko
persalinan defisit
- Klien mengatakan
volume
sering merasa haus
Keluarnya cairan
DO :
keringat dan
- klien tampak
darah
berkeringat,
turgor kulit
Intake kurang
kering, mukosa
mulut kering,
Resiko defisit
klien tampak pucat
volume cairan
- perdarahan : ± 100 & elektrolit
cc

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA III)

1. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi rahim untuk
involusi uteri
2. Resiko defisit volume cairan & elktrolit berhubungan
dengan intake yang kurang
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA III)
No Hari/ Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Dx tgl/jam hasil
1 Senin Setelah dilakukan - kaji keluhan - untuk
11/04/16 tindakan keperawatan nyeri, sifat menentukan
09.25 selama 1x30 menit dan skala tindakan
diharapkan klien nyeri selanjutny
dapat mengontrol - anjurkan a
nyeri dengan untuk
kriteria hasil : menarik
- Klien tampak napas dalam - Dapat
mengontrol nyeri apabila mengurangi
- Klien tampak nyeri nyeri
tenang - Anjurkan
klien untuk
banyak minum
2. Setelah dilakukan - Hindari
tindakan keperawatan menarik tali - Meningkatk
selama 1x30 menit pusat an intake
diharapkan tidak berlebihan cairan
terjadi defisit
volume cairan & - Kaji TTV
elektrolit dengan setelah - Untuk
kriteria hasil : pemberian memaksimal
- Turgor kulit baik oxytosin kan tenaga
- Mukosa bibir pada saat
lembab his
sehingga
mempercepa
t
pengeluara
n janin
- Efek
samping
penggunaan
oxytosin
adalah
hipertensi

D. IMPLEMENTASI (KALA III)

No Hari Implementasi Respon hasil Paraf

Dx Tgl/jam
1 Senin 1. Mengkaji keluhan 1. Nyeri
11/04/16 nyeri, sifat dan dirasakan di
09.25 skala nyeri daerah
perut,hilang
timbul
2. Menganjurkan untuk 2. Klien tampak
menarik napas dalam bernapas
apabila nyeri dalam
3. Melakukan manajemen 3. Melaksanakan
aktif kala III APN langkah
 Memeriksa kembali 27-42
uterus untuk
memastikan tidak ada
lagi bayi dalam
uterus.
 Memberitahu ibu
bahwa ia akan
disuntik oksitasin
agar uterus
berkontraksi baik.
 Dalam waktu 1
menit setelah bayi
lahir, suntikan
oksitosin 10 unit IM
(intramuskuler) di
1/3 paha atas bagian
distal lateral
(lakukan aspirasi
sebelum menyuntikan
oksitosin).
 Setelah 2 menit
pasca persalinan,
jepit tali pusat
dengan klem kira-
kira 3 cm dari pusat
bayi. Mendorong isi
tali pusat ke arah
distal (ibu) dan
jepit kembali tali
pusat pada 2 cm
distal dari klem
pertama.
 Dengan satu
tangan. Pegang tali
pusat yang telah
dijepit (lindungi
perut bayi), dan
lakukan
pengguntingan tali
pusat diantara 2
klem tersebut.
 Mengikat tali
pusat dengan benang
DTT atau steril pada
satu sisi kemudian
melingkarkan kembali
benang tersebut dan
mengikatnya dengan
simpul kunci pada
sisi lainnya.
 Menyelimuti ibu
dan bayi dengan kain
hangat dan memasang
topi di kepala bayi.
 Memindahkan klem
pada tali pusat
hingga berjarak 5 -
10 cm dari vulva.
 Meletakan satu
tangan diatas kain
pada perut ibu, di
tepi atas simfisis,
untuk mendeteksi.
Tangan lain
menegangkan tali
pusat.
 Setelah uterus
berkontraksi,
menegangkan tali
pusat dengan tangan
kanan, sementara
tangan kiri menekan
uterus dengan hati-
hati kearah dorso-
krainal. Jika
plasenta tidak lahir
setelah 30 – 40
detik, hentikan
penegangan tali
pusat dan menunggu
hingga timbul
kontraksi berikutnya
dan mengulangi
prosedur.
 Melakukan
penegangan dan
dorongan
dorsokranial hingga
plasenta terlepas,
minta ibu meneran
sambil penolong
menarik tali pusat
dengan arah sejajar
lantai dan kemudian
kearah atas,
mengikuti poros
jalan lahir (tetap
lakukan tekanan
dorso-kranial).
 Setelah plasenta
tampak pada vulva,
 teruskan melahirkan
plasenta dengan
hati-hati. Bila
perlu (terasa ada
tahanan), pegang
plasenta dengan
kedua tangan dan
lakukan putaran
searah untuk
membantu pengeluaran
plasenta dan
mencegah robeknya
selaput ketuban.
 Segera setelah
plasenta lahir,
melakukan masase
pada fundus uteri
dengan menggosok
fundus uteri secara
sirkuler menggunakan
bagian palmar 4 jari
tangan kiri hingga
kontraksi uterus
baik (fundus teraba
keras)
 Periksa bagian
maternal dan
bagian fetal
plasenta dengan
tangan kanan
untuk memastikan
bahwa seluruh
kotiledon dan
selaput ketuban
sudah lahir
lengkap, dan
masukan kedalam
kantong plastik
yang tersedia.
 Evaluasi
kemungkinan
laserasi pada
vagina dan
perineum.
Melakukan
penjahitan bila
laserasi
menyebabkan
perdarahan.
 Memastikan
uterus
berkontraksi
dengan baik dan
 tidak terjadi
perdarahan
pervaginam.

1. Mengobservasi K/U
2 klien 1. K/U baik
2. Menganjurkan klien TD : 100/80mmHg
untuk banyak minum N : 90x/m
S : 36,5ºC
RR20x/m

3. Melakukan massage 2. Klien

perut searah jarum mengerti dan
jam melakukan
yang
disarankan
3. Klien
dimassage,
kontraksi
baik

E. EVALUASI (KALA III)

No Hari Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam
1 Senin S : Klien mengatakan perutnya masih
11/04/16 nyeri
09.30 O :
- plasenta lahir spontan, lengkap
- perineum rupture TK II, hecting
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjut kala IV
2

S : klien mengatakan sudah tidak haus

lagi
O :
- KU baik
- Klien tampak letih
- Mukosa mulut kering
- Perdarahan ± 100 cc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala IV
ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV
A. PENGKAJIAN
1. Riwayat pemenuhan bio-psiko-sosial-spiritual
a. Kebutuhan fisiologis
1) Aktivitas dan istirahat
Klien tampak lelah dan mengantuk
2) Nutrisi
Klien makan nasi, lauk-pauk yang disediakan
oleh rumah sakit
3) Cairan dan elektrolit
Klien banyak minum air putih
4) Oksigenasi
Kebutuhan oksigen klien terpenuhi, klien tidak
mengalami sesak
5) Suhu tubuh
Suhu tubuh klien masih stabil yaitu 36ºC
6) Sistem endokrin
Progesterone masih rendah, oxytosin dan
prostaglandin meningkat, kondisi belum stabil
7) Neurologis
Klien mengalami nyeri akibat his, kesadaran
composmentis
P : pengembalian uterus (involusi uteri)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut dan perinium
S : skala nyeri sedang (5)
T : nyeri datangnya berangsur-angsur
8) Eliminasi
Klien tidak pernah BAB dan BAK 1 kali
b. Konsep diri
5) Gambaran diri
Klien mengatakan dirinya siap dan senang
mempunyai seorang anak lagi
6) Ideal diri
Klien merasa senang karena harapannya telah
tercapai
 7) Fungsi peran
Klien sudah sangat siap menjadi ibu
8) Interdependent
Kebutuhan klien masih dipenuhi oleh keluarga
yang menemaninya
2. Pemeriksaan fisik
c. Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36ºC
d. Pemeriksaan khusus
- TFU satu jari di bawah pusat
- Kontraksi uterus baik
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan 10 cc
 Data focus

No Pengkajian
Data subjektif
- Klien mengatakan dirinya siap dan senang
mempunyai seorang anak lagi
- Klien sudah sangat siap menjadi ibu
Data objektif
1. TTV
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36ºC
2. Klien tampak senang
3. Klien tampak memeluk dan menyusui bayinya
4. TFU satu jari di bawah pusat
5. Kontraksi uterus baik
6. Kandung kemih kosong
7. Perdarahan 100 cc

ANALISA DATA (KALA IV)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Hadirnya Perubahan
anggota ikatan
- Klien mengatakan keluarga baru proses
dirinya siap dan keluarga
senang mempunyai penyesuaian
seorang anak lagi diri
- Klien sudah sangat
siap menjadi ibu perubahan
DO : ikatan proses
- TTV keluarga
TD : 110/70 mmHg
N: 82x/menit
RR : 22x/menit
S: 36ºC
- Klien tampak senang
- Klien tampak
memeluk dan
menyusui bayinya
- Klien tampak senang
- Klien tampak
memeluk dan
menyusui bayinya
- TFU satu jari di
bawah pusat
- Kontraksi uterus
baik
 - Kandung kemih
kosong
- Perdarahan 10 cc

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA IV)

B. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan
hadirnya anggota keluarga baru

C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

No Hari/ Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx tgl/jam
1 Senin Setelah dilakukan tindakan - Anjurkan - Kontak kulit
11/04/16 keperawatan selama 1x60 dan bantu mempunyai
09.25 menit diharapkan klien dalam IMD efek positif
dapat menjalankan fungsi - Anjurkan - Kontak fisik
dan perannya sebagai orang klien dan yang dekat
tua dengan kriteria hasil : suami setelah
- Mendemonstrasikan untuk kelahiran
prilaku kedekatan menggendo memudahkan
- Ibu menggendong bayinya ng dan proses ikatan
- Ibu member ASI pada membantu
bayinya perawatan
bayi
- Anjurkan - Dukungan
pada keluarga
keluarga memberikan
untuk dampak
mendampin psikologis
gi klien yang positif
dalam bagi klien
perawatan

D. IMPLEMENTASI (KALA IV)

No Hari Implementasi Respon hasil Paraf
Dx Tgl/jam
1 Senin 1. Anjurkan dan bantu 1. Klien
11/04/16 dalam IMD melakukan
09.25 IMD
2. Anjurkan klien dan 2. Klien dan
suami untuk suami
menggendong dan mengatakan
membantu perawatan akan
bayi melakukan
yang
dianjurkan
3. Anjurkan pada 3. Keluarga
keluarga untuk mengatakan
 mendampingi klien akan
dalam perawatan melakukan
yang
dianjurkan

4. Membantu kala IV : 4. Melaksanakan

APN (langkah
1-16)
1 Biarkan bayi
tetap melakukan
kontak kulit pada
dada ibu selama 1
jam.
2 Setelah 1jam
lakukan
penimbangan dan
pengukuran bayi,
beri zalf
antibiotic
profilaksis dan
vitamin K 1mg IM
di paha kiri
anterolateral.

3 Melanjutkan
pemantauan
kontraksi dan
mencegah
perdarahan
pervaginam.

4 Mengajarkan
ibu/keluarga cara
melakukan masase
uterus dan
menilai
kontraksi.

5 Mengevaluasi dan
estimasi jumlah
kehilangan darah.

6 Memeriksa nadi
ibu dan keadaan
kandung kemih
setiap 15 menit
selama 1 jam
pertama pasca
persalinan dan
setiap 30 menit
selama jam kedua
pasca persalinan.

7 Memeriksa kembali
 bayi untuk
memastikan bahwa
bayi bernafas
dengan baik
8 Menempatkan semua
peralatan bekas
pakai dalam
larutan klorin
0,5 % untuk
dekontaminasi.
9 Membuang bahan-
bahan yang
terkontaminasi
ketempat sampah
yang sesuai.
10 Membersihkan ibu
dari sisa air
ketuban, lendir
dan darah dengan
menggunakan air
DTT
11 Memastikan ibu
merasa nyaman dan
membantu ibu
memberikan ASI
dan menganjurkan
keluarga untuk
member makanan
dan minuman yang
diinginkan
12 Dekontaminasi
tempat bersalin
dengan larutan
klorin 0,5%
13 Mencelupkan
sarung tangan
dalam keadaan
terbalik dan
rendam dalam 10
menit dalam
larutan klorin
0,5%.
14 Mencuci kedua
tangan dengan
sabun dan air
mengalir.
15 Melengkapi
patograf dan
memeriksa tanda-
tanda vital dan
asuhan kala IV.
E. EVALUASI (KALA IV)
No Hari Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam
1 Senin S : klien mengatakan sudah menyusui
11/04/16 bayinya
09.25 O :
- TTV
TD : 110/70mmHg
N : 82x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,ºC
- Klien tampak menyusui bayinya
- Klien tampak menggendong bayinya
- Klien tampak senang
- Tidak ada perdarahan
- TFU = 1 jari di bawah pusat
- Kandung kemih kosong
- Pasien dipindahkan ke ruang nifas
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

OBSERVASI KALA IV
LEMBAR OBSERVASI KALA IV

HARI/TANGGAL HASIL OBSERVASI PARAF

Senin  K/U klien baik
11/04/16  TD : 110/70
09.25
 T : 36◦C
 Rr : 22x/mnt
 Nadi : 82x/mnt
 Nyeri kurang di
rasakan
 Mobilisasi bisa
di lakukan
sendiri.