FORMULIR BOS-2C

Dibuat Oleh Madrasah

Dikirim ke PPK Provinsi
atau Kab/Kota

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH ALIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imam Wahyudi, S.Sos.I

Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah : Madrasah Aliyah Sriwijaya

NSM :
Alamat Madrasah : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II, Tanjung Temiang
Semester/T. Pelajaran : Dua/2018-2019
Kabupaten/Kota : Ogan Ilir
Provinsi : Sumatera Selatan

Memiliki jumlah siswa/santri sebagai berikut:

Jenjang Kelas Jumlah
10 11 12 Jenis Usia (tahun)
Jumlah Kelamin
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 15 =15- > 17
17
10 5 2 2 4 _ 16 7 - 16 7

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah

Materai
6000