Anda di halaman 1dari 24

Modul Penuntun

Praktikum Sistem Perkemihan

Pemeriksaan Fisik Sistem Perkemihan


(ginjal, ureter, vesika urinaria, urethra, prostat)
Irigasi Bladder
Bladder Training

Disusun oleh :
Didi kurniawan, S.Kep., Ners., M.Kep

Untuk kalangan sendiri (mahasiswa keperawatan)

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU
2019
Bagian 1
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERKEMIHAN

I. Standar Kompetensi
Setelah menyelesaikan pembelajaran praktikum mahasiswa mampu menjelaskan dan
mendemostrasikan teknik pemeriksaan fisik sistem perkemihan.

II. Kompetensi Dasar


Setelah menyelesaikan pembelajaran praktikum mahasiswa mampu :
1. Menjelaskan konsep dasar pemeriksaan fisik pada sistem perkemihan
2. Menjelaskan teknik pemeriksaan fisik ginjal
3. Menjelaskan teknik pemeriksaan fisik kandung kemih.
4. Menjelaskan teknik pemeriksaan fisik genitalia eksterna
5. Menjelaskan teknik pemeriksaan fisik rektum.
6. Mendemonstrasikan prosedur pemeriksaan fisik pada sistem perkemihan.

III. Pendahuluan
Beberapa tahun terakhir ini angka morbiditas dan mortalitas penyakit pada sistem
perkemihan di Indonesia semakin meningkat jumlahnya. Perubahan gaya hidup
masyarakat dan pengetahuan masyarakat mengenai informasi penyakit-penyakit sistem
perkemihan diyakini sebagai salah satu penyebab tingginya penyakit tersebut. Keluhan
penyakit yang terkait dengan sistem ini banyak dijumpai dilayanan kesehatan primer.
Sehingga kemampuan seorang tenaga kesehatan dalam mendeteksi dini kelainan tersebut
sangat membantu dalam menurunkan angka kesakitan, kecacatan, dan meningkatkan
kualitas hidup penderita.
Kemajuan penatalaksanaan penyakit sistem perkemihan mulai dari pengkajian
yang tepat, diagnostik, terapi medik, terapi bedah dan rehabilitasi menyebabkan jumlah
penderita penyakit sistem perkemihan yang ditangani semakin baik yang meningkatkan
harapan hidup penderita. Meskipun demikian, hal ini tidak menyelesaikan masalah
karena ada kalanya, beberapa penyakit meninggalkan gejala sisa bagi penderita sehingga
mengurangi produktivitas kerja dan kualitas hidup. Selain itu semuanya memerlukan
biaya besar dan sumber daya manusia yang terampil dalam penatalaksanaannya.
Tindakan pencegahan terhadap penyakit sistem perkemihan perlu ditingkatkan
karena selain murah dan mudah, dapat dilakukan dimana saja, kapan saja dan oleh siapa
saja, yang penting adalah adanya perubahan gaya hidup masyarakat Indonesia terhadap
penyakit yang terkait dengan sistem perkemihan. Faktor risiko dari penyakit sistem
perkemihan perlu mendapat perhatian khusus, karena risiko hari ini merupakan penyakit
di masa yang akan datang. Selain memfokuskan perhatian pada mereka yang telah
menderita penyakit, kita juga perlu memusatkan perhatian pada mereka yang belum
menderita tetapi mempunyai resiko untuk menderita penyakit. Karena sesungguhnya
jumlah orang yang mempunyai risiko jatuh sakit jauh lebih banyak daripada mereka yang
telah menderita penyakit.
Penegakkan diagnosis kelainan-kelainan pada sistem perkemihan yang tepat
menjadi sangat penting dalam tata laksana pasien berikutnya. Seorang tenaga kesehatan
dituntut untuk dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan dasar urologi dengan seksama
dan sistematik mulai dari:
1. Pemeriksaan subyektif untuk mencermati keluhan yang disampaikan oleh pasien yang
digali melalui anamnesis yang sistematik.
2. Pemeriksaan obyektif yaitu melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien untuk
mencari data-data objektif mengenai keadaan pasien.
3. Pemeriksaan penunjang yaitu melalui pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium maupun
pemeriksaan diagnostik lainnya.

IV. Konsep dasar pemeriksaan sistem perkemihan


Pemeriksaan sistem perkemihan terhadap kelainan yang mungkin dialami oleh
klien dilakukan dengan melakukan anamnesis keluhan yang dialami oleh klien,
pemeriksaan fisik terhadap fungsi dari sistem perkemihan, dan kemudian dibandingkan
dengan hasil dari pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik lainnya.
1. Anamnesis
Anamnesis merupakan suatu wawancara kepada klien yang ditujukan untuk
mengetahui secara dini penyakit yang kemungkinan di derita oleh klien. Anamnesis
merupakan suatu proses pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi yang
sistematik tentang klien termasuk kekuatan dan kelemahan klien. Data dikumpulkan
dari klien (autoanamnesa) atau dari orang lain (alloanamnesa), yaitu dari keluarga,
orang terdekat, masyarakat. Data yang diperoleh dari proses anamnesis merupakan
data subjektif.
2. Data Subjektif
Menunjukkan persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan. Klien
mengungkapkan persepsi dan perasaan subjektif seperti harga diri atau nyeri. Data
subjektif adalah informasi yang diucapkan oleh klien kepada perawat selama
wawancara atau pengkajian keperawatan, yaitu komentar yang didengar oleh perawat.
Data subjektif biasa disebut ”gejala”. Data subjektif atau gejala adalah fenomena yang
dialami oleh klien dan mungkin suatu permulaan kebiasaan dari sensasi normal klien.
Contoh : saya merasa sakit dan perih ketika buang air kecil, perut saya terasa melilit,
badan saya sakit semua, dll.
Anamnesis yang sistematik mencakup : keluhan utama pasien, riwayat
penyakit saat ini yang sedang di derita klien, seperti : keluhan sistemik yang
merupakan penyulit dari kelainan urologi, seperti malaise, pucat, uremia yang
merupakan gejala gagal ginjal,atau demam akibat infeksi dan keluhan lokal, seperti
nyeri, keluhan miksi, disfungsi seksual, atau infertilitas. Selain itu perlu adanya
pengkajian terhadap riwayat penyakit lain yang pernah dideritanya maupun pernah
diderita keluarganya.
Beberapa pertanyaan yang bisa diajukan kepada klien adalah :
 Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan dan
ada/tidaknya sedimen.
 Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya dysuria dan hematuria, serta
riwayat infeksi saluran kemih.
 Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan
sistem perkemihan.

a. Nyeri
Nyeri yang disebabkan oleh kelainan yang terdapat pada organ
urogenitaliadirasakan sebagai nyeri lokal (nyeri yang dirasakan di sekitar organ
tersebut) atauberupa referred pain (nyeri yang dirasakan jauh dari tempat organ yang
sakit).Inflamasi akut pada organ padat traktus urogenitalia seringkali dirasakan
sangat nyeri,hal ini disebabkan karena regangan kapsul yang melingkupi organ
tersebut. Maka dariitu, pielonefritis, prostatitis, maupun epididimitis akut dirasakan
sangat nyeri, berbedadengan organ berongga sperti buli-buli atau uretra, dirasakan
sebagai kurangnyaman/discomfort.
 Nyeri Ginjal
Nyeri ginjal terjadi akibat regangan kapsul ginjal. Regangan kapsul ini dapat
terjadipada pielonefritis akut yang menumbulkan edema, pada obstruksi saluran
kemihyang menjadi penyebab hidronefritis, atau pada tumor ginjal.
 Nyeri Kolik
Nyeri kolik terjadi pada spasmus otot polos ureter karena gerakan peristaltik
yangterhambat oleh batu, bekuan darah atau corpus alienum lain. Nyeri ini
sangat sakit,namun hilang timbul bergantung dari gerakan perilstaltik
ureter. Nyeri tersebut dapat dirasakan pertama tama di daerah sudut kosto-
vertebra, kemudian menjalarke dinding depan abdomen, ke regio inguinal
hingga ke daerah kemalian. Seringnyeri ini diikuti keluhan pada sistem
pencernaan, seperti mual dan muntah.
 Nyeri Vesika
Nyeri vesika dirasakan pada daerah suprasimfisis. Nyeri terjadi akibat
overdistensi vesika urinaria yang mengalami retensi urin atau terdapatnya
inflamasi pada bulibuli. Nyeri muncul apabila buli-buli terisi penuh dan nyeri
akan berkurang padasaat selesai miksi. Stranguria adalah keadaan dimana
pasien merasakan nyerisangat hebat seperti ditusuk-tusuk pada akhir miksi dan
kadang disertai hematuria.
 Nyeri Prostat
Nyeri prostat disebabkan karena inflamasi yang mengakibatkan edema kelenjar
postat dan distensi kapsul prostat. Lokasi nyeri sulit ditentukan, namun
umunyadiaraskan pada abdomen bawah, inguinal, perineal, lumbosakral atau
nyeri rektum.Nyeri prostat ini sering diikuti keluhan miksi seperti frekuensi,
disuria dan bahkanretensi urine.
 Nyeri testis / epididimis
Nyeri dirasakan pada kantong skrotum dapat berupa nyeri primer (yakni berasal
dari kelainan organ di kantong skrotum) atau refered pain (berasal dari organ
diluar skrotum). Nyeri akut primer dapat disebabkan oleh toriso testis atau torsio
apendiks testis, epididimitis / orkitis akut, atau trauma pada testis. Inflamasi
akut pada testis atau epididimis menyebabkan pergangan pada kapsulnya dan
sangatnyeri. Nyeri testis sering dirasakan pada daerah abdomen, sehingga sering
dianggap disebabkan kelainan organ abdominal. Blunt pain disekitar testis dapat
disebabkan varikokel, hidrokel, maupun tumor testis.
 Nyeri penis
Nyeri yang dirasakan pada penis yang sedang flaccid (tidak ereksi)
biasanyamerupakan refered pain dari inflamasi pada mukosa buli buli atau
ueretra,terutama pada meatus uretra eksternum. Nyeri pada ujung penis dapat
disebabkanparafimosis atau keradangan pada prepusium atau glans penis.
Sedangkan nyeri yang terasa pada saat ereksi mungkin disebabkan oleh penyakit
Peyronie atau priapismus (ereksi terus menerus tanpa diikuti ereksi glans).

b. Keluhan Miksi
Keluhan yang dirasakan oleh pasien pada saat miksi meliputi keluhan
iritasi,obstruksi, inkontinensia dan enuresis. Keluhan iritasi meliputi urgensi,
polakisuria,nokturia dan disuria; sedangkan keluhan obstruksi meluiputi hesitansi,
harus mengejansaat miksi, pancaran urine melemah, intermitensi dan menetes serta
masih terasa adasisa urine sehabis miksi. Keluhan iritasi dan obstruksi dikenal sebagai
lower urinarytract syndrome.
 Gejala Iritasi
Urgensi adalah rasa sangat ingin kencing hingga terasa sakit, akibat hiperiritabilitas
dan hiperaktivitas buli-buli sehingga inflamasi, terdapat benda asing di dalam buli-
buli, adanya obstruksi intravesika atau karena kelainan buli-buli nerogen. Frekuensi
berkemih yang lebih dari normal (keluhan ini paling sering ditemukan pada pasien
urologi). Hal inidapat disebabkan karena produksi urine yang berlebihan atau karena
kapasitas buli-buli yang menurun. Nokturia adalah pola buang urin yang terjadi pada
malam hari. Pada malam hari, produksi urin meningkat pada pasien-pasien gagal
jantung kongestif dan edema perifer karena berada pada posisi supinasi. Pada pasien
usia tua juga dapat ditemukan produksi urine pada malam hari meningkat karena
kegagalan ginjal melakukan konsenstrasi urine.
 Gejala Obstruksi
Normalnya, relaksasi sfingter uretra eksterna akan diikuti pengeluaran urin. Apabila
terdapat obstruksi intravesika, awal keluarnya urine menjadi lebih lama dan sering
pasien harus mengejan untuk memulai miksi. Setelah urine keluar, seringkali
pancarannya lemah dan tidak jauh, bahkan urine jatuh dekat kakipasien. Di
pertengahan miksi seringkali miksi berhenti dan kemudian memancar lagi (disebut
dengan intermiten), dan miksi diakhiri dengan perasaan masih terasaada sisa urine di
dalam buli buli dengan masih keluar tetesan urine (terminal dribbling). Apabila buli-
buli tidak mampu lagi mengosongkan isinya, akan terasanyeri pada daerah suprapubik
dan diikuti dengan keinginan miksi yang sakit (urgensi). Lama kelamaan, buli-buli
isinya makin penuh hingga keluar urin yangmenetes tanpa disadari yang dikenal
sebagai inkontinensia paradoksa. Obstruksi uretra karena striktura uretra anterior
biasanya ditandai dengan pancaran kecil, deras, bercabang dan kadang berputar putar.
 Inkontinensia Urine
Inkontinensia urine adalah ketidak mampuan seseorang untuk menahan urine yang
keluar dari buli buli, baik disadari ataupun tidak disadari. Terdapat beberapa macam
inkontinensia urine, yaitu inkontinensia true atau continuous (urine selalu keluar),
inkontinensia stress (Tekanan abdomen meningkat), inkontinensia urge (ada
keinginan untuk kencing) dan inkontinensia paradoksa (Buli-buli penuh).
 Hematuria
Hematuria adalah didapatkannya darah atau sel darah merah di dalam urine. Hal ini
perlu dibedakan dengan bloody urethral discharge, yaitu adanya perdarahan per uretra
yang keluar tanpa proses miksi. Porsi hematuria perlu diperhatikan apakah terjadi
pada awal miksi (hematuria inisial), seluruh proses miksi (hematuria total) atau akhir
miksi (hematuria terminal). Hematuria dapat disebabkan oleh berbagai kelainan pada
saluran kemih, mulai dari infeksi hingga keganasan.
 Pneumaturia
Pneumaturia adalah berkemih yang tercampur dengan udara, dapat terjadi karena
adanya fistula antara buli-buli dengan usus, atau terdapat proses fermentasi glukosa
menjadi gas karbondioksida di dalam urine, seperti pada pasien diabetes mellitus.
 Hematospermia
Hematospermia atau hemospermia adalah adanya darah di dalam ejakulat, biasa
ditemukan pada pasien usia 30-40 tahun. Kurang lebih 85-90% mengeluhkan
hematospermia berulang. Hematospermia paling sering disebabkan oleh kelainan
pada prostat dan vesikula seminalis. Paling banyak hematospermia tidak diketahui
penyebabnya dan dapat sembuh sendiri. Hematospermia sekunder dapat disebabkan
oleh paska biopsi prostat, adanya infeksi vesikula seminalis atau prostat, atau oleh
karsinoma prostat.
 Cloudy Urine
Cloudy urine adalah urine bewarna keruh dan berbau busuk akibat adanya infeksi
saluran kemih.

V. Pemeriksaan fisik sistem perkemihan


A. Pemeriksaan Pada Ginjal
Ginjal terletak dalam ruang retroperitoneal pada kedua kuadran atas abdomen. Secara
anatomis lobus kedua ginjal menyentuh diafragma dan ginjal turun sewaktu inhalasi,
ginjal kanan normal lebih mudah dipalpasi dari pada ginjal kiri, karena ginjal kanan
terletak lebih bawah dari pada ginjal kiri, hal ini karena ginja kanan terdesak oleh
hepar.
TEHNIK TEMUAN
Inspeksi
 Pasien tidur terlentang pemeriksaan di Normal keadaan abdomen simetris tidak
sebelah kanan. tampak masa dan tidak ada pulsasi
 Kaji daerah abdomen pada garis mid
klavikula kiri dan kanan atau daerah
costovetebral angle (CVA). Bila tampak masa dan pulsasi kemungkinan
 Perhatikan simetris atau tidak tampak ada polikistik, hidroneprosis ataupun
ada masa dan pulsasi nefroma.
Auskultasi
 Dengan menggunakan stetoskop kita Normal tidak terdengar bunyi vaskuler aorta
dapat mendengar apakah ada bunyi maupun arteri renalis, bila ada bunyi desiran
desiran pada aorta dan arteri renalis. kemungkinan adanya RAS (renalis arteri
stenosis) nephrosclerotik.
 Gunakan sisi bel stetoskop, pemeriksan Bila tedengar bunyi desiran .jangan
mendengarkan bunyi desiran di daerah melakukan palpasi cidera pada suatu
epigastrik diarea ini kita bisa aneurisma dibawah kulit dapat terjadi
mendengarkan bunyi aorta. sebagai akibatnya
 Dengar pula pada daerah kuadran kiri
dan kanan atas karena pada area ini
terdapat arteri renalis kiri dan kanan.
Perkusi
 Pasien dalam posisi terlungkup atau Normalnya tidak menghasilkan nyeri tekan,
posisi duduk. bila ada nyeri tekan diduga ada inflamasi
 Perkusi dilakukan dari arah belakang akut.
karena posisi ginjal berada didaerah
belakang.
 Letakan tangan kiri diatas CVA dan
lakukan perkusi diatas tangan kiri
dengan menggunakan kepalan tangan
untuk mengevaluasi nyeri tekan ginjal.
Palapsi
 Ginjal setinggi dibawah diaphragm Pada keadaan normal ginjal tidak teraba,
sehingga tersembunyi dibawah lekung apabila ginjal teraba dan mendasar dengan
iga. kenyal, kemungkinan adanya polikistik
 Untuk ginjal kiri dilakukan pemeriksa maupaun hidroneposis
berada pada sisi kanan pasien posisi
terlentang. Bila dilakukan penekanan pasien mengeluh
 Pemeriksa meletakan tangan kiri di sakit, hal ini tanda kemungkinan adanya
bawah pinggang di CVA kiri, tangan perandangan.
kanan berada dibawah iga kiri pada
garis mid di bawah klavikula.
 Intruksikan pasien menarik nafas
dalam dan mengeluaarkaan dengan
lengkap.
 Pada saat pasien menarik napas, angkat
bagian CVA kiri dengan tangan kiri
dan tangan kanan melakukan palpasi
dalam.
 Bila ginjal teraba rasakan kontur
(bentuk), ukuran dan adanya nyeri
tekan.
 Untuk ginjal kanan tempatkan tangan
kiri dibawah pinggang di daerah
CVA kanan, tangan kanan berada
dilengkungan iga kanan.
 Lakukan manuver yang sama seperti
pada palpasi ginjal kiri

B. PEMERIKSAAN URETER
Ureter tidak bisa dilakukan pemeriksaan diluar, harus digunakan diagnostik lain seperti
BNO, IVP, USG, CT Renal. Keluhan pasien dapat dijadikan petunjuk adannya masalah
pada ureternya, seperti pasien mengeluh sakit didaerah abdomen yang menjalar kebawah,
hal ini yang disebut dengan kolik dan biasanya berhubungan dengan adanya distensi
ureter dan spasme ureter dan adanya obstruksi karena batu.

C. PEMERIKSAAN KANDUNGAN KEMIH


TEHNIK TEMUAN
Inspeksi
 Perhatikan bagian abdomen bagian Normalnya kandungan kemih terletak
bawah, kandungan kemih adalah organ dibawah simpisis pubis, tetapi setelah
berongga yang mampuh membesar untuk membesar organ ini dapat dilihat distensi
menampung dan mengeluarkan urin dari pada area supra pubis
ginjal.
 Didaerah supra pubis apakah adanya
distensi
Perkusi Bila kandungan kemih penuh maka akan
 Pasien dalam posisi terlentang, perkusi terdengar bunyi dullness / redup
dilakukan mengetukan pada daerah
kandung kemih daerah supra pubis
Palapasi Pada kondisi normal urin dapat
 Lakukan palpasi kandungan kemih pada dikeluarkan secara lengkap dan
daerah supra pubis kandungan kemih tidak teraba.
Bila ada obstruksi dibagian bawah, maka
maka urin tidak dapat dikeluarkan pada
kandung kemih sehingga akan terkumpul
pada kandung kemih. Hal ini
mengakibatkan distensi kandungan kemih
yang bisa dipalpasi didaerah supra pubik.

D. PEMERIKSAAN URETHRA DAN MEATUS URETHRA


Urethra tidak bisa diperiksa dari luar, sehingga perlu pemeriksan penunjang sperti BNO,
CYSTOCOPY. Yang bisa di identifikasi dari kelainan urethra adalah karakter urin yang
keluar. Sedangkan pemeriksaan orifisum urethra eksternal / meatus urinarius dapat
menggunakan alat sarung tangan. Inspeksi pada meatus urethra apakah ada kelainan
sekitar labia. Untuk warna apakah ada kelainan pada orifisium uretrha pada laki-laki dan
juga lihat cairan yang keluar.
Karakteristik urin yang dapat diobservasi adalah :
1. Jumlah perhari :
 Oliguri : 100-400 cc/hari
 Anuri : urin output sampai 100 cc/hari
 Total anuri : urin output 0 cc/hari
 Polyuria : urin output lebih dari 1500 cc/hari
2. Dysuria sakit pada saat mengeluarkan urin
3. Warna (merah, kuning, jernih)
4. Baunya
5. Pola buang air kecil yang mengalami perubahan
6. Kemampuan mengontrol buang aur kecil
o Urgenci : tiba-tiba sangat mendesak ingin bak
o Resistensi : kesulitan pada saat memulai dan mengakiri bak
o Dribling : urin keluar secara menetes
o Incontinensia urin : urin keluar dengan sendirinya tidak bias dikontrol
7. Nocturia
E. PEMERIKSAAN PROSTAT MELALUI ANUS
Pemeriksaan prostat untuk mengidentifikasi pembesaran kelenjar prostat bagi pasien
laki-laki yang mempunyai keluhan yang mengarah pada BPH. Prostat merupakan
kelenjar yang berkapsul yang beratnya kira-kira 20 gram yang melingkari urethra pria
dibawah leher kandung kemih. Bila terjadi pembesaran kelenjar prostat akan berdampak
pada penyumbatan partial atau sepenuhnya pada saluran kemih bagian bawah.
Peralatan yang digunakan: Selimut, Sarung tangan steril, Pelumas/ jeli
TEHNIK TEMUAN
 Bantu pasien mengatur posisi dorsal
rekumben atur paha berotasi keluar, lutut
fleksi dan tutuplah bagian tubuh yang
tidak diperiksa.
 Perlihatkan bagian anus dan anjurkan
pasien untuk memusatkan perhatian.
 Kenakan sarung tangan dan beri pelumas
pada jari telunjuk.
 Secara perlahan-lahan masukan jari Normal kelenjar prostat dapat teraba
telunjuk ke dalam anus dan rectum. dengan diameter 4 cm dan tidak nyeri
 Lakukan palapsi pada dinding anterior tekan.
untuk mengetahui kelenjar prostat.

Referensi
Bickley, LS. Szilagyi, PG. Bates’. Guide to Physical Examination and History Taking, 10th
Edition. Lippincott Williams & Wilkins. China. 2009. p 343.
Bagian 2
IRIGASI KANDUNG KEMIH

A. Pengertian
Irigasi kandung kemih adalah pencucian kateter urin dan kandung kemih untuk
mempertahankan kepatenan kateter urin menetap, dengan larutan streil. Irigasi kandung
kemih adalah proses pencucian kandung kemih dengan aliran cairan yang steril atas
indikasi medis.
Irigasi kandung kemih merupakan suatu sistem irigasi tertutup, yang mengalirkan cairan
ke dalam kandung kemih secara kontinu atau intermeten menggunakan larutan irigasi
steril pada pasien post operasi genitourinari. Prosedur ini lazim dilakukan pada pasien
yang menjalani pembedahan genitourinari, karena mereka beresiko membentuk bekuan
darah yang dapat menghambat kateter urine.
B. Tujuan
Tujuan melakukan tindakan irigasi kateter dan irigasi kandung kemih adalah :
1. Untuk mempertahankan kepatenan kateter urin.
2. Mencegah terjadinya distensi kandung kemih karena adanya penyumbatan kateter urin
misalnya darah atau pus.
3. Membersihkan kandung kemih.
4. Untuk mengobati infeksi lokal.
C. Indikasi
Tindakan ini dilakukan karena adanya darah, pus, sediment yang dapat terkumpul dalam
selang dan menyebabkan distensi kandung kemih dan urin tetap berada dalam kandung
kemih.
D. Metode tindakan
Ada 2 metode tambahan untuk irigasi kateter yaitu :
1. Irigasi kandung kemih secara tertutup.
Sistem ini memungkinkan seringnya irigasi kontinu tanpa gangguan pada sistem
kateter steril. Sistem ini sering digunakan pada klien dengan bedah genita urinaria dan
yang kateternya beresiko mengalami penyumbatan oleh pragmen lendir dan bekuan
darah.
2. Membuka sistem drainase tertutup
Tindakan ini dilakukan untuk menginstalasi irigasi kandung kemih. Teknik ini
menimbulkan resiko lebih besar terjadinya infeksi. Namun demikian kateter ini
diperlukan saat kateter tersumbat dan kateter tidak ingin diganti (misal setelah
pembedahan prostat) dokter dapat memprogramkan irigasi kandung kemih untuk
klien yang mengalami infeksi kandung kemih, yang larutanya terdiri dari antiseptik
atau antibiotik untuk membersihkan kandung kemih atau mengobati infeksi lokal.
Kedua irigasi tersebut menerapkan teknik aseptik steril (potter dan perry 2005).

E. Prosedur tindakan
Prinsip :
1. Menjaga privasi pasien.
2. Prosedur steril.
Persiapan Alat :
1. Larutan irigasi steril sesuai suhu dalam kantong dengan suhu ruangan.
2. Kateter foley (3 saluran).
3. Selang irigasi dengan klem (dengan atau tanpa konektor Y)
4. Sarung tangan steril sekali pakai.
5. Tiang penggantung.
6. Kapas anti septik.
7. Wadah metrik.
8. Konektor Y
9. Selimut mandi.
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
IRIGASI KANDUNG KEMIH
Pengertian Pembilasan atau pencucian kandung kemih dengan larutan antiseptik yang
telah ditetapkan.
Tujuan 1. Untuk mengobati infeksi kandung kemih.
2. Untuk mengeluarkan bekuan darah dari kandung kemih.
Uraian Bobot
A. Persiapan alat 20
1. Handscoon 2 pasang (bersih dan steril)
2. Kateter tree way
3. Slang dan kantong drainase (jika belum
terpasang)
4. Klem slang drainase (klem lurus panjang)
5. Kapas antiseptik
6. Kom bertutup
7. Perlak sedang
8. Tempat steril (duk, pengalas)
9. Larutan irigasi steril yang dihangatkan atau
memiliki suhu ruangan.(NaCL 0,9)
10.Slang infus
11.Tiang infus
12. Neerbeken
B. Persiapan Pasien dan Lingkungan 10
1. Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan.
2. Menjaga privasi pasien.

C. Pelaksanaan 60
1. Perawat mencuci tangan dan memakai
handscoon.
Prosedur 2. Mengosongkan, mengukur, dan mencatat
jumlah serta tampilan urine yang ada di dalam
kantong urine.
3. Buang urine dan handscoon, ganti dengan
hansdcoon steril.
4. Hubungkan slang infus irigasi dengan larutan
irigasi dan bilas slang dengan larutan, jaga agar
ujungnya tetap steril.
5. Bersihkan port irigasi dengan kapas antiseptik.
6. Menghubungkan slang irigasi ke port cairan
pada kateter tiga cabang.
7. Menghubungkan kantong dan slang drainase ke
port drainase urine jika belum dihubungkan.
8. Melepaskan hansdcoon dan mencuci tangan.
9. Melakukan irigasi kandung kemih:
a. Untuk irigasi kontinu, buka klem aliran
pada slang drainase urine (jika ada).
- Buka klem pengatur pada slang irigasi dan
atur kecepatan aliran sebanyak 40 – 60
tetes per menit.
- Mengkaji jumlah, warna, dan kejernihan
drainase.
b. Untuk irigasi intermitten, tentukan apakah
larutan perlu tetap di kandung kemih selama
waktu tertentu.
- Apabila larutan tetap berada di dalam
kandung kemih (irigasi atau pemasukkan
cairan ke kandung kemih), tutup klem
aliran ke slang drainase urine.
- Apabila larutan sedang dimasukkan untuk
mengiritasi kateter, buka klem aliran pada
slang drainase urine.
- Buka klem aliran pada slang irigasi agar
sejumlah larutan yang telah diprogramkan
masuk ke dalam kandung kemih. Klem
slang.
- Setelah larutan dipertahankan selama waktu
yang telah di tetapkan, buka klem aliran
pada slang drainase dan biarkan kanding
kemih kosong.
- Mengkaji jumlah, warna, dan kejernihan
drainase.
10. Mengkaji kenyamanan pasien.
11. Mengosongkan kantong drainase dan ukur isinya.
12. Dokumentasikan.

Catatan :
Catat setiap kandungan drainase yang tidak normal,
seperti bekuan darah, nanah, cabikan mukosa.

1. Kandung kemih pasien bersih.


Hasil 2. Pasien merasa nyaman.

Sumber 1. Kozier, Barbara,Erb. 2009. Buku Ajar Praktik


rujukan Keperawatan Klinis. Jakarta: EGC.
2. Perry, Peterson, Potter. 2005. Ketrampilan dan
Prosedur Dasar Edisi 5. Jakarta: EGC.

Nilai Tanggal Nama Pembimbing TT

Didi kurniawan
Bagian 3

Bladder Training
(Latihan Mengontrol Urin)

Ada beberapa bentuk dalam perubahan eliminasi urin, sehingga dalam penatalaksanaannya
diperlukan pemilihan program latihan yang sesuai, agarbladder rehabilitation dapat
dilaksanakan dengan maksimal dan dengan hasil yang maksimal juga.
A. Pengertian Bladder Training
Bladder training merupakan latihan yang dilakukan pada kandung kemih dengan
melakukan pengontrolan dalam pengeluaran urin. Bladder training merupakan bentuk
dari rehabilitasi kandung kemih dalam mengatasi masalah inkontinensia urin. Pada
pasien yang menggunakan kateter, tindakan bladder training ini juga dilakukan selama
kateter urin terpasang sebagai persiapan dalam melatih kandung kemih sebelum kateter
dilepaskan. Bladder training yang ideal adalah dilakukan sejak kateter dipasang dan
selama kateter urin ini terpasang.

B. Tujuan Bladder Training


Tujuan bladder training adalah secara bertahap meningkatkan interval antar waktu
pengosongan ataupun mengurangi frekuensi berkemih selama terjaga sampai dengan
waktu tidur. Tujuan bladder training secara keseluruhan adalah untuk mengembalikan
pola berkemih pasien agar kembali normal.
Bagi pasien yang terpasang kateter, selama kateter urin terpasang maka detrusor
kandung kemih tidak bekerja optimal dalam mengosongkan kandung kemih, karena
tugasnya digantikan oleh kateter. Kondisi ini disebut dengan instabilitas / disabilitas
detrusor pasca kateterisasi, dan dengan tindakan bladder training diharapkan dapat
meminimalkan kondisi instabilitas detrusor. Dengan program bladder Training, pasien
dibantu dalam belajar menahan atau menghambat sensasi urgensi, menunda untuk
mengeluarkan urin dan berkemih sesuai dengan jadwal yang telah dibuat.

C. Indikasi Bladder Training


Bladder rehabilitation dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan eliminasi
urin, retensi urin dan inkontinensia urin atau pada pasien yang terpasang kateter urin.
Manajemen perubahan eliminasi urin yang sesuai untuk pasien stroke yang mengalami
urge incontinence, adalah dengan penjadwalan berkemih dan bladder training setiap 2
jam. Sedangkan pada pasien stroke dengan retensi urin dapat dilakukan kateterisasi
intermiten dan penjadwalan berkemih.
Pasien yang menggunakan kateter indwelling menetap harus dipersiapkan terlebih
dahulu sebelum kateter dilepas, agar pasien tidak mengalami hilangnya sensasi miksi,
atrofi dan penurunan otot kandung kemih. Pasien yang menggunakan kateter indwelling
merupakan pasien yang benar-benar membutuhkannya, karena adanya efek samping
pemakaian seperti infeksi dan disabilitas detrusor sehingga pasien tidak mampu
mengosongkan kandung kemih secara tuntas.

D. Pelaksanaan Bladder Training


Pelaksanaan bladder training untuk pasien yang menggunakan kateter indwelling
ataupun bladder training tanpa kateter, dari hasil penelusuran literatur menunjukkan ada
beberapa cara yang dapat dilakukan untuk bladder training, yaitu :
 Cara pelaksanaan blader training I
Bladder training diawali dengan pengkajian pola berkemih pasien sebelum sakit oleh
perawat. Selanjutnya perawat membuat rencana bladder training untuk pasien untuk
kurun waktu 2 minggu. Bladder training dimulai sejak bangun tidur sampai mulai
tidur dengan pola berkemih dibuat setiap 2 jam sekali pasien diminta untuk berkemih
dan setiap 4 jam pada saat malam hari (sesuai dengan kebutuhan pasien). Tindakan ini
menyebabkan distensi kandung kemih dan menstimulasi otot kandung kemih.
 Cara pelaksanaan blader training II
Tindakan rehabilitasi kandung kemih pada pasien yang menggunakan kateter,
bladder training seharusnya dilakukan sejak pemasangan kateter, sehingga otot-otot
detrusor ini tetap terlatih dalam merasakan kandung kemih yang mulai penuh (otot
meregang) dan akan kosong ketika telah dikeluarkan (otot relaksasi). Metode ini
disebutkan sebagai “clamp and release”, yang berarti kateter dilakukan pemasangan
klem untuk satu periode waktu dan kemudian klem dilepas sehingga kandung kemih
menjadi kosong.
Diharapkan dengan dipasang klem pada kateter ini maka pasien akan dapat
merasakan kandung kemihnya menjadi penuh, sehingga memunculkan
keinginanuntuk mengeluarkan kencingnya. Hendaknya metode ini secara rutin
dilakukan sebelum kateter dilepas agar sistem detrusor pasien terus bekerja. Dalam
praktiknya, tindakan berhasil dilakukan dalam waktu singkat untuk kembali ke
kemampuan pengeluaran normal hanya pada periode waktu kateterisasi yang pendek
yaitu sampai 6 hari.
Jika ada keragu-raguan terhadap kemampuan pasien dalam mengosongkan
kandung kemih setelah kateter dilepas, maka residu urin setelah waktu pengosongan
dapat dibuktikan dengan menggunakan ultrasound.

 Cara pelaksanaan blader training III


Bladder training dengan metode yang dilakukan dengan melepas kateter urin
terlebih dahulu. Kemudian pasien dijadwalkan untuk berkemih setiap 2 sampai 3 jam.
Pada waktu yang telah ditentukan, pasien diminta untuk berkemih. Setelah pasien
berkemih, kandung kemih pasien dipindai atau scanning dengan USG kandung kemih
portable. Jika terdapat 100 ml atau lebih urin yang tersisa dalam kandung kemih,
maka kateter intermiten dipasang untuk mengeluarkan urin tersebut.
Setelah beberapa hari, saraf di kandung kemih akan bekerja dalam pengisian
dan pengosongan kandung kemih dan kandung kemih dapat kembali normal. Jika
kateterisasi dalam jangka waktu lama, maka bladder training juga perlu waktu yang
lebih lama. Pada beberapa kasus, fungsi kandung kemih tidak pernah kembali normal.
Jika hal ini terjadi, kateterisasi intermiten jangka panjang mungkin perlu dilakukan.

E. Evaluasi Bladder training


Keberhasilan bladder training dapat dievaluasi dengan menggunakan Ultrasound
atau USG kandung kemih atau bisa juga disebut sebagai bladder scan. Alat ini
merupakan alat yang dapat digunakan untuk mengevaluasi kemampuan mengosongkan
kandung kemih dengan melakukan pengecekan volume residu urin setelah waktu
pengosongan (post-void residual/PVR).
Tindakan ini biasanya dilakukan pada pasien dengan suspek retensi urin dan juga
pasien dengan 3 kondisi gangguan kandung kemih yang sering ditemui di rumah
perawatan: inkontinensia urin, retensi urin dan infeksi saluran kemih. Direkomendasikan
juga bahwa bladder scan untuk digunakan dalam evaluasi fungsi kandung kemih, karena
teknologi ini lebih mudah digunakan dan tidak menggunakan alat invasif seperti kateter.
Bladder scan ini ada yang terdiri dari dua bagian yaitu bagian yang terdapat layar
monitor yang menampilkan jumlah residu urin dan scan head, juga ada yang scan head
yang langsung ada layar monitornya. Gambaran secara lebih lengkap tentang alat ini
dapat dilihat pada gambar di bawah ini. Penggunaan bladder scan juga direkomendasikan
dalam melakukan penilaian kapasitas optimal kandung kemih,Trial without catheter
infection (TWOC), diagnosis tipe inkontinensia, ataupun untuk evaluasi volume residu
setelah waktu pengosongan kandung kemih.
Indikasi untuk pemakaian bladder scan adalah pada pasien dengan risiko adanya
retensi urin, pasien setelah pelepasan kateter folley indwelling, pasien setelah pelepasan
kateter suprapubik, pasien dengan kemungkinan obstruksi saluran kemih, pasien setelah
anestesi spinal / epidural / general, pasien postoperatif, pasien yang menjalani bladder
training serta pasien setelah stroke.
Keuntungan menggunakan bladder scan adalah : mengurangi kateterisasi yang
tidak perlu, mampu langsung mengetahui adanya retensi urin, membutuhkan waktu yang
lebih sedikit dibandingkan memasang kateter, meminimalkan risiko infeksi saluran
kemih, bersifat noninvasif, mudah digunakan dan dapat menghemat waktu.
Penggunaan bladder scan harus memperhatikan beberapa faktor yang bisa
mempengaruhi keakuratan pengukuran. Faktor-faktor tersebut adalah : obesitas, gel
ultrasound yang tidak adekuat, pergerakan selama proses scan, adanya kateter indwelling
dalam uretra, jaringan parut/insisi/sambungan/staples mempengaruhi transmisi dan
refleksi ultrasound (perawat harus melakukan dengan teliti saat melakukan scanning
pada pasien yang pernah mengalami operasi suprabubik atau pelvis).
Evaluasi dengan ultrasonogram ini sebaiknya dilakukan segera setelah pasien
berkemih (dalam 5 menit). Jika residu urin menunjukkan angka <100 ml, maka postvoid
residual (PVR) ini harus dievaluasi dalam 1-2 minggu setelah kateter dilepas. Ini untuk
meyakinkan tidak ada perkembangan tanda-tanda terjadinya retensi, frekuensi,
pengeluaran urin yang sedikit, atau sensasi berkemih yang tidak tuntas. Jika urin residu
menunjukkan angka 100-400 ml, maka dalam 4-6 jam urin tersebut tidak dapat
dikeluarkan oleh pasien secara mandiri, maka kateter sebaiknya dipasang lagi atau
dengan penggunaan kateter intermiten bersih atau steril.

F. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Bladder Training


Tindakan bladder training dapat dilaksanakan dengan baik dan akan memperoleh
hasil yang maksimal dengan memperhatikan beberapa faktor yang berpengaruh dalam
pelaksanaan bladder training, yaitu: intake cairan, kemampuan pengontrolan sistem saraf
dalam perkemihan, kemampuan ginjal dalam ekskresi urin, usia, kesiapan pasien
sebelum bladder training dan jenis kelamin.
 Intake cairan
Salah satu hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan bladder training
adalah intake/masukan cairan yang cukup. Intake cairan antara 2000-2600 ml air per
hari direkomendasikan untuk memberikan hidrasi yang cukup dan membuat kandung
kemih meregang secara normal sehingga refleks kontraksi dapat terjadi. Masukan atau
intake cairan yang cukup akan menghasilkan urin yang cukup pula untuk
menstimulasi kandung kemih agar dikosongkan setiap dua jam atau sesuai rencana.
Minuman, makanan dan setiap cairan yang masuk ke tubuh melalui oral
termasuk sebagai intake cairan. Cairan infus masuk melalui pembuluh darah pasien
juga dihitung sebagai intake cairan pasien. Pasien perlu didorong untuk minum lebih
banyak pada siang hari dan mengurangi minum pada malam hari. Selain itu selama
bladder training pasien perlu menghindari minuman dengan efek diuretik seperti kopi,
teh, cola, dan alkohol karena dapat mengiritasi kandung kemih.
 Kemampuan pengontrolan saraf perkemihan
Pengosongan kandung kemih berkaitan erat dengan refleks spinal yang diatur
oleh sistem saraf pusat (otak, batang otak dan saraf spinal) dalam koordinasi fungsi
kandung kemih dan uretra. Kandung kemih dan uretra terdapat tiga persarafan perifer
yang berasal dari sistem saraf otonom dan sistem saraf somatik.
 Kemampuan Ginjal dalam Filtrasi
Ginjal sebagai organ yang menghasilkan urin juga dapat berpengaruh dalam
keberhasilan bladder training. Hal ini dikarenakan produksi urin yang dihasilkan oleh
ginjal dan masuk ke dalam kandung kemih, akan menimbulkan sensasi kandung
kemih yang penuh dan dilanjutkan dengan proses transmisi ke sistem saraf pusat
sehingga keinginan untuk berkemih muncul.
Urin diproduksi di ginjal relatif konstan, sekitar 1 ml/menit, tapi dapat
bervariasi dari 0,5 sampai 20 ml/menit. Sfingter internal di leher kandung kemih
normalnya berkontraksi, dan menjadi relaksasi ketika otot kandung kemih
berkontraksi. Sensasi penuhnya kandung kemih ditransmisi ke sistem saraf pusat
ketika kandung kemih berisi 200-300 ml urin, dan mulai timbul keinginan untuk
berkemih.
Ketika kandung kemih berisi urin sebanyak 350 ml atau lebih (kapasitas
fungsional), maka keinginan berkemih menjadi lebih kuat. Kandung kemih orang
dewasa secara normal dapat menampung urin kurang lebih 300-600 ml. Berkemih
normalnya terjadi 6-8 kali dalam 24 jam dengan jumlah urin 1000-1500 ml.
Oleh karena itu perlu dilakukan observasi warna, jumlah dan kosistensi urin di
dalam kantong urin yang tersambung ke kateter urin pasien sebelum bladder training
dilakukan. Hal ini untuk meyakinkan bahwa tidak ada gangguan dalam sistem
perkemihan pasien yang akan menjalani bladder training.

 Usia
Perubahan struktural dan fungsional kandung kemih pada usia lanjut dapat
menghambat pengosongan kandung kemih secara sempurna. Penyebab dari kondisi
ini adalah karena dengan penambahan usia, anatomi kandung kemih menjadi semakin
corong, yang merupakan hasil dari adanya perubahan pada connective tissue dan otot
panggul yang melemah.
Kandung kemih pun menjadi semakin irritable, sehingga menambah urgency
dalam berkemih. Otot detrusor juga menjadi lebih sulit memanjang sehingga terjadi
penurunan kontraktilitas kandung kemih dan kapasitas kandung kemih berkurang.
Kelemahan otot juga dipengaruhi oleh penurunan hormon estrogen.

 Jenis Kelamin
Jenis kelamin merupakan faktor lain yang juga dapat mempengaruhi hasil
bladder training. Pengaturan serabut detrusor pada daerah leher kandung kemih
berbeda pada laki-laki dan perempuan. Secara anatomis laki-laki mempunyai
distribusi serabut yang sirkuler dan serabut tersebut membentuk suatu sfingter leher
kandung kemih yang efektif untuk mencegah terjadinya ejakulasi retrograd.
Sfingter uretra (rhabdosphincter) terdiri dari serabut otot lurik berbentuk
sirkuler, yang pada laki-laki rhabdosphincter terletak tepat di depan distal prostat,
sedangkan pada wanita mengelilingi hampir seluruh uretra. Rhabdosphincter secara
anatomis berbeda dari otot-otot yang membentuk dasar pelvis. Perbedaan struktural
ini kemungkinan dapat mempengaruhi efektivitas bladder training yang dilakukan.
Selain itu wanita yang mengalami penurunan hormon estrogen yang
berpengaruh pada kelemahan otot, kondisi hormon estrogen pada wanita yang sudah
berkurang dapat mempengaruhi terjadinya kelemahan pada otot-otot detrusor.
Pembesaran kelenjar prostat pada laki-laki juga dapat menghambat proses
pengosongan kandung kemih.
G. Kesiapan Pasien sebelum Bladder Training
Pasien yang akan menjalani bladder training terlebih dahulu diberitahu dan
dijelaskan tujuan dan prosedurnya, agar pasien dapat berpartisipasi aktif, sehingga perlu
dikaji kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor. Perlu dikaji pula kemampuan
berbicara verbal dan kemampuan baca tulis pasien untuk membantu kelancaran dan
kesuksesan pelaksanaan bladder training.
Kemampuan kognitif dan afektif pasien yang baik serta didukung oleh
kemampuan berkomunikasi yang baik, pasien diharapkan dapat menerima penjelasan
mengenai program bladder training yang akan dilaksanakan dan pasien dapat
menyampaikan keadaannya ataupun keinginannya dalam berkemih pada saat
dilaksanakan program bladder training.
Pasien yang memiliki keterbatasan fisik, perlu adanya dukungan dari anggota
keluarga pasien dalam pelaksanaan bladder training. Tindakan bladder training ditujukan
pada pasien yang memiliki kemampuan kognitif dan dapat berpartisipasi secara aktif.
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
BLADDER TRAINING
Pengertian Melatih kemampuan bladder menahan urine dalam jumlah
maksimal dengan cara merangsang kontraksi bladder dan spincter
uri agar urine bisa keluar, memperpanjang waktu pengosongan
bladder.

Tujuan 1. Memperpanjang jarak keinginan kencing.


2. Memperlama waktu kunjungan ke toilet.
3. Meningkatkan jumlah urine yang bisa ditampung oleh bladder.

Jenis bladder 1. Individu yang tidak memakai kateter melatih sendiri bladdernya
training dengan cara kegel exercise, menahan urine dengan menarik
nafas panjang dan menjadawalkan kunjungan kekamar mandi
minimal 4 jam.
2. Pasien yang memakai kateter urine.
Tujuan : Merangsang kontraksi bladder dan spincter urine agar
bisa keluar dengan kontrol pasien sendiri.

Uraian Bobot
A. Persiapan alat 20
1. Pasien yang tidak memakai kateter,
alat yang dibutuhkan :
a. Kursi atau tempat duduk
2. Pada pasien yang memakai kateter,
alat yang di butuhkan :
a. Kateter set terpasang pada pasien.
b. Urine bag terpasang.
c. Karet pengikat atau klem.
Uraian alat skil lab:
 Kateter foley berbagai ukuran
 Neerbeken
 Cairan aquades
 NaCL 0,9
 Syiring 50 cc lobang pinggir
Prosedur  Syiring 10 cc + needle
 Jelli
 Sarung tangan steril
 Sarung tangan dissposible
 Kassa steril
 Kapas
 Cairan desinfektan
 Plester
 Gunting plester
 Duk bolong
 Perlak sedang
 Cylocain gel

B. PersiapanPasiendanLingkungan 10
1. Memperkenal diri
2. Memberitahukan dan menjelaskan
tujuan tindakan.
3. Mengatur lingkungan aman dan nyaman
C. Pelaksanaaan 60
1. Individu yang tidak memakai kateter,
pelaksanaanya :
a. Memberi tahu pasien untuk duduk
santai atau berbaring dengan santai.
b. Menganjurkan pasien untuk
melonggarkan pakaian.
c. Menghembuskan nafas dari mulut
sambil kontraksikan otot vagina,
bokong dan perut.
d. Melakukan kurang lebih 30 kali
sampai bladder terasa kencing
hilang.
e. Melakukan secara teratur pagi-
siang- malam atau saat muncul
keinginana kencing.
2. Pada pasien yang memakai kateter,
pelaksanaanya :
a. Mengikat selang kateter selama 24
jam
b. Setelah 4 jam, tanyakan pada
pasien merasa ingin kencing?
Bila pasien ingin kencing, lepas
ikatan, biarkan urine turun ke
urinbag.
c. Mengulangi tindakan diatas sampai
4 jam.
d. Bila klien sudah bisa mengontrol
kencingnya, lepaskan kateter.

Hasil 1. Pasien bisa merasakan dan mengontrol 10


reflek kencing.
2. Jarak antara kencing dengan kencing
berikutnya kurang lebih 4 jam.
3. Jumlah urine keluar minimal 400 cc.

Sumber rujukan 1. Brunner and suddarth,s.2002. Keperawatan Medikal Bedah


Edisi 8. Jakarta : EGC
2. Jonhson, Jocye Young, Jean Smith. 2010. Buku Saku Prosedur
Keperawatan Edisi 5. Jakarta. EGC
3. Korzier. Erb. 2009. Buku Ajar Praktek Keperawatan Klinis
Edisi 5. Jakarta. EGC

Nilai Tanggal Nama Pembimbing TT

Didi kurniawan