TABULASI DATA

A. KOMPOSISI PENDUDUK
1) Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
No Umur
Laki-laki % Perempuan % Total %
1. 0 -11 bln
2. 0 -59 bln 1 1
3. 12 - 59 bln. 6 7
4. >5-12 9 9
5. >12 - 19 Thn 20 18
6. >19- 21 Thn 4 9
7. >21 - 55 Thn 45 54
8. >55 - 58 Thn 5 4
>58 Thn 3 2
Total 93 104
2) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan
No Pendidikan Frekuensi %
1. Belum Sekolah 16
2. Tidak sekolah 2
3. TK 4
4. SD 29
5. SMP 29
6. SMA 81
7. Perguruan Tinggi 36
Total 197

3) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

No Jenis Pekerjaan Frekuensi %
1. pns 20
2. abri 1
3. karyawan 11
4. wiraswasta 26
5. buruh 16
6. pensiunan 2
7. tidak bekerja 121
Total 197

4) Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama

No Agama yang dianut Frekuensi %
1. Islam 197
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
5. Konghuchu
Total 197
5) Berdasarkan Demografi (lanjutan)
No Kematian F %
1.
2.
3.
Jumlah

6) Kematian 6 Bulan Terakhir

No Kematian F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
7) Penyebab Kematian
No Penyebab Kematian F %
1. Sakit
2. Kecelakaan
3.
Jumlah

8) Umur Meninggal
No Umur F %
1. 0-1 th
2. 1-3 th
3. 3-5 th
4. 5-12 th
5. 12-18 th
6. 18-21 th
7. 21-55 th
8. >55-58 Thn keatas
Jumlah

9) Berdasarkan Jenis Kelamin

No Kematian F %
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Jumlah

10) Berdasarkan Tingkat Pendidikan

No Tingkat Pendidikan F %
1. Belum Sekolah
2. Tidak Sekolah
3. SD/MI
4. SMP/MTs
5. SLTA
6. PT
7.
Jumlah

11) Berdasarkan Tingkat Pendidikan Kepala Keluarga

No Tingkat Pendidikan F %
1. Tamat SD
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tidak Tamat SMP
5. Tamat SLTA
6. Tidak Tamat SLTA
7. Tamat PT
 8. Pernah di PT
9. Sedang di PT
10. Tidak Sekolah
Jumlah

12) Berdasarkan Pekerjaan

No Kematian F %
1. PNS
2. ABRI
3. Karyawan
4. Wiraswasta
5. Buruh
6. Pensiunan
7. Tidak Bekerja
Jumlah
B. Bila Dalam Keluarga Terdapat PUS
1) Usia PUS saat ini
No Usia PUS F %
1. <20 th
2. 20-25 th 1
3. >25-30 th 6
4. 30-35 th 14
5. >35-40 th 16
6. >40-45 th 12
7. >45 th 23
Jumlah 72

2) Penggunaan Alat Kontrasepsi

No Penggunaan Kontrasepsi F %
1. Ya 48
2. Tidak 24
Jumlah 72

3) Jenis Kontrasepsi
No Jenis Kontrasepsi F %
1. IUD 2
2. Pil 25
3. Suntik 9
4. Implant 6
5. Lain-lain 6
Jumlah 48

4) Alasan Tidak Menggunakan Alat Kontrasepsi

No Alasan F %
1. Tidak Tahu 16
2. Tidak Nyaman 8
3. Mahal
4. Dilarang Agama
Jumlah 24

5) Sumber Informasi KB
No Informasi F %
1. Petugas Kesehatan 48
2. Orang Lain
3. Media Elektronik
4. Media Massa
Jumlah 48

6) Kondisi Kesehatan PUS

No Kondisi F %
1. Sehat 72
 2. Sakit
Jumlah 72

7) Tindakan Yang Dilakukan Bila Sakit

No Tindakan F %
1. Ke Yan. Kes
2. Didiamkan saja
3. Obat Warung 72
4. Alternatif
Jumlah 72
8) Masalah Kesehatan Pada PUS
No Masalah F %
1. Infertil
2. Kista
3. Impotensi
Jumlah

C. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Hamil

1) Usia Kehamilan
No Usia Kehamilan F %
1. 1-3 bln
2. 3-6 bln
3. 6-9 bln
Jumlah

2) Peningkatan Berat Badan Selama Kehamilan (Trimester III)

No Peningkatan BB F %
1. <9 kg
2. 9-12 kg
3. >12 kg
Jumlah

3) Frekuensi Makan
No Frekuensi Makan F %
1. 3x makanan pokok + selingan
2. 3x makanan pokok & tanpa selingan
3. <3x dan tanpa selingan
Jumlah

4) Pemeriksaan Kehamilan
No Pemeriksaan F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5) Tempat Pemeriksaan
No Tempat F %
1. Bidan
2. Dokter
3. Bidan Terlatih
4. Lain-lain
Jumlah

6) Frekuensi Pemeriksaan
No Frekuensi Pemeriksaan F %
1. 1 Kali
2. 2 Kali
3. 3 Kali
4. 4 Kali
5. > 4 Kali
Jumlah
7) Alasan Tidak Melakukan Pemeriksaan
No Alasan F %
1. Jauh
2. Takut
3. Tidak Tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

8) Pemberian Imunisasi TT
No Imunisasi TT F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

9) Frekuensi Pemberian Imunisasi PT

No Frekuensi Imunisasi F %
1. 1 Kali
2. 2 Kali
Jumlah

10) Alasan Tidak diimunisasi PT

No Alasan F %
1. Jauh
2. Takut
3. Tidak Tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

11) Kondisi Ibu Hamil

No Kondisi F %
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

12) Masalah Kesehatan Ibu Hamil

No Masalah F %
1. Anemia
2. DM
3. Pre Eklamasi
Jumlah
D. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Nifas
1) Penolong Saat Melahirkan

No Penolong F %
1. Bidan
2. Dokter
3. Dukun Terlatih
4. Lain-lain
Jumlah
2) Pemberian Informasi
No Informasi F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3) Jenis Informasi yang didapat

No Informasi F %
1. Kebersihan Diri
2. Perawatan Payudara
3. Perawatan Kehamilan
4. Memandikan Bayi
5. Perawatan Tali Pusat
Jumlah

4) Kondisi Ibu Nifas

No Kondisi F %
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

5) Masalah Kesehatan Ibu Nifas

No Masalah F %
1. Pendarahan
2. Anemia
3. Infeksi
Jumlah

E. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Menyusui

1) Informasi Cara Pemberian ASI
No Informasi F %
1. Ya 2
2. Tidak
Jumlah 2

2) Jenis Informasi yang didapat

No Jenis Informasi F %
1. Perawatan Payudara
2. Manfaat ASI 2
3. Teknik Menyusui
Jumlah 2

3) Pemberian Kolostrum
No Kolostrum F %
1. Ya 2
2. Tidak
 Jumlah

4) Usia Pemberian ASI Ekslusif

No Usia Pemberian F %
1. 4 bln 1
2. 6 bln 1
Jumlah 2
5) Usia Pemberian ASI
No Usia Pemberian F %
1. 6 bln
2. 6-12 bln
3. 12-18 bln
4. 18-24 bln 2
Jumlah

6) Masalah Kesehatan Ibu Menyusui

No Masalah F %
1. Mastitis
2. ASI tidak keluar
Jumlah

F. Bila Dalam Keluarga Terdapat Balita

1) Usia Balita
No Usia F %
1. 0-1 thn 2
2. 1-3 thn 3
3. 3-5 thn 11
Jumlah 16

2) Berat Badan Balita

No Berat Badan F %
1. Normal 16
2. Tidak Normal
3. Jumlah 16

3) Status Gizi Balita Berdasarkan KMS S/Buku KIA

No Status Gizi F %
1. Garis Merah 1
2. Garis Kuning 2
3. Garis Hijau 13
4. Garis Kuning diatas Hijau
Jumlah 16

4) Jenis Imunisasi
No Imunisasi F %
1. BCG 14
2. DPT 1 13
3. DPT 2 13
4. DPT 3 13
5. Polio 1 13
6. Polio 2 13
7. Polio 3 13
8. Polio 4 10
9. Campak 12
10. Hepatitis 1 11
11. Hepatitis 2 9
12. Hepatitis 3 9
Jumlah 143

5) Kelengkapan Imunisasi
No Imunisasi F %
1. Tidak Lengkap
2. Belum Lengkap 4
3. Lengkap 12
Jumlah 16
6) Penimbangan Balita
No Penimbangan F %
1. Ya 14
2. Tidak 2
Jumlah 16

7) Alasan tidak melakukan penimbangan

No Alasan F %
1. Jauh
2. Malas
3. Repot
4. Tidak Tahu 2
Jumlah 2

8) Pemberian Makanan Selingan diantara Waktu Makan

No Makanan Selingan F %
1. Ya 4
2. Kadang-kadang 12
3. Tidak
Jumlah 16

9) Kondisi Balita Saat Ini

No Kondisi F %
1. Sehat 16
2. Sakit
Jumlah 16

10) Masalah kesehatan Balita

No Masalah F %
1. ISPA 1
2. Diare 1
3. Gizi Kurang
Jumlah 2

G. Bila Dalam Keluarga Terdapat Anak Prasekolah dan Usia Sekolah

1) Kebiasaan Anak Melakukan Kebersihan Gigi
No Kebiasaan F %
1. 1 Kali 1
2. 2 Kali 32
3. 3 Kali 15
Jumlah 48

2) Kondisi Gigi Saat Ini

No Kondisi F %
1. Berlubang dan Hitam 5
2. Gusi Bengkak & Berdarah
 3. Bersih dan Sehat 43
Jumlah 48

3) Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum dan Sesudah Makan

No Kebiasaan F %
1. Ya 48
2. Tidak
Jumlah 48
4) Kebiasaan Memakai Alas Kaki Saat Bermain
No Kebiasaan F %
1. Ya 48
2. Tidak
Jumlah 48

5) Kondisi Anak Saat Ini

No Kondisi F %
1. Sehat 48
2. Sakit
Jumlah 48

6) Masalah Kesehatan Anak

No Masalah F %
1. Cacingan
2. Caries
Jumlah

H. Bila Dalam Keluarga Terdapat Remaja

1) Kegiatan Remaja Setelah Pulang Sekolah
No Kegiatan F %
1. Bekerja 6
2. Bermain 30
Jumlah 36

2) Tindakan Saat Ada Masalah

No Tindakan F %
1. Kabur 1
2. Marah 10
3. Diam 25
Jumlah 36

3) Kondisi Remaja
No Kondisi F %
1. Sehat 36
2. Sakit
Jumlah 36

4) Masalah Kesehatan Remaja

No Masalah F %
1. Narkoba
2. Seks Bebas

Jumlah
I. Bila Dalam Keluarga Terdapat Dewasa
1) Kegiatan Dewasa Setelah Lulus
No Kegiatan F %
1. Bekerja 36
2. Menikah
Jumlah 36

2) Kondisi Dewasa
No Kondisi F %
1. Sehat 36
2. Sakit
Jumlah 36

3) Masalah Kesehatan Dewasa

No Masalah F %
1. Gastritis
2. Typoid
3. Kecelakaan
Jumlah

J. Bila Dalam Keluarga Terdapat Lansia

1) Jumlah Lansia dalam rumah
No Lansia F %
1. Laki-laki 7
2. Perempuan 6
Jumlah 13

2) Penyakit Keturunan Dalam Keluarga

No Jenis Penyakit F %
1. Jantung
2. Hipertensi 5
3. DM
4. Asma
Jumlah 5

3) Pemeriksaan Gula Darah dalam 3 Bulan terakhir

No Lansia F %
1. Ya 2
2. Tidak 2
Jumlah 4

4) Hasil Pemeriksaan Darah :

5) Kondisi Lansia Saat Ini

No Kondisi F %
1. Sehat 11
 2. Sakit 2
Jumlah 13

6) Masalah Kesehatan Lansia

No Masalah F %
1. katarak
2. Rematik 1
3. Hipertensi 5
Jumlah 6
7) Tindakan yang dilakukan saat sakit
No Tindakan F %
1. Yan. Kes 13
2. Didiamkan Saja
3. Minum Obat Warung
Jumlah 13

8) Kegiatan Lansia sehari-hari

No Kegiatan F %
1. Ikut Pengajian 2
2. Menjaga Cucu 9
3. Berkebun 2
Jumlah 13

9) Pembentukan Posyandu Lansia

No Posyandu F %
1. Ya 2
2. Tidak 11
Jumlah 13

10) Alasan Perlu Dibentuk Posyandu Lansia

No Alasan F %
1. Repot
2. Tidak Penting
Jumlah

K. Pengkajian Psikososial
1) Masalah Gangguan Jiwa dalam Keluarga
No Masalah Jiwa F %
1. Ya
2. Tidak 197
Jumlah 197

2) Kondisi klien Gangguan Jiwa dalam Keluarga

No Kondisi F %
1. Depresi
2. Amuk
Jumlah

3) Upaya Mengatasi Adanya Gangguan Jiwa dalam Keluarga

No Upaya F %
1. Yan. Kes 50
2. Didiamkan Saja
3. Alternatif
Jumlah 50
L. Kesehatan lingkungan dan Perilaku Kesehatan Keluarga
1) Pengolahan Sayuran sebelum dimasak
No Pengolahan F %
1. Dipotong baru dicuci 36
2. Dicuci baru dipotong 14
Jumlah 50

2) Penyajian Makanan yang telah dimasak

No Penyajian F %
1. Tertutup 50
2. Terbuka
Jumlah 50

3) Kebiasaan menggantung Pakaian

No Kebiasaan F %
1. Ya 48
2. Tidak 2
Jumlah 50

4) Pembuangan Limbah Keluarga

No Limbah F %
1. Ditumpuk 5
2. Dikubur
3. Dibakar 25
4. Diambil Petugas 20
Jumlah 50

5) Pembuangan Limbah WC
No Limbah WC F %
1. Septic WC 47
2. Got 2
3. Kali/Sungai 1
4. Lain-lain
Jumlah 50

6) Sumber Air Bersih

No Sumber Air F %
1. PAM/Ledeng 26
2. Sumur 4
3. Sungai 1
4. Pompa Air/Listrik 19
Jumlah 50

7) Jarak Sumber Air Bersih dengan Septic Tank

No Jarak F %
1. <10 m 5
2. > 10 m 45
Jumlah 50
8) Keadaan Air di Rumah
No Air F %
1. Berasa
2. Berbau
3. Berwarna
4. Ada Endapan
Tidak Berasa
5. Tidak berwarna
Tidak Berbau 50
Jumlah 50

9) Kebiasaan Mandi Keluarga

No Mandi F %
1. <2x/hari 1
2. >2x/hari 49
Jumlah 50

11) Kebiasaan Membersihkan Bak Mandi/Tempat Penampungan Air

No Kebiasaan F %
1. < Seminggu 16
2. 1 x Seminggu 29
3. > Seminggu 5
Jumlah 50

12) Kondisi Lantai WC

No Lantai WC F %
1. Licin 3
2. Tidak Licin 47
Jumlah 50

13) Kondisi Tempat Penampungan Air Untuk Masak

No Ditutup F %
1. Ya 50
2. Tidak
Jumlah 50

14) Sinar Matahari Masuk ke Dalam Rumah

No Sinar Masuk F %
1. Ya 50
2. Tidak
Jumlah 50

15) Pencahayaan di Dalam Rumah

No Pencahayaan F %
1. Terang 50
2. Kurang Terang
3. Tidak Terang
Jumlah 50

16) Kondisi Penataan Rumah

No Rumah F %
1. Rapi 50
2. Berantakan
Jumlah 50
17) kebersihan Rumah
No Rumah F %
1. Bersih 49
2. Tidak Bersih 1
Jumlah 50

18) Kondisi Lantai Rumah

No Lantai F %
1. Licin
2. Tidak Licin 50
Jumlah 50

19) Sumber Pencemaran Lingkungan

No Pencemaran F %
1. Ya 19
2. Tidak 31
Jumlah 50

20) Bila ada, Sebutkan Asal Pencemaran Lingkungan

No Asal Pencemaran F %
1. Pabrik
2. Kenderaan 19
Jumlah 19

21) Pemanfaatan Pekarangan

No Pemanfaatan Pekarangan F %
1. Ada 24
2. Tidak 26
Jumlah 50

22) Bila ada, Dimanfaatkan Untuk

No Pekarangan F %
1. Taman 15
2. Kebun 9
Jumlah 24

23) Keberadaan Jentik Nyamuk

No Jentik Nyamuk F %
1. Ya
2. Tidak 50
Jumlah 50
 TABULASI DATA

A. KOMPOSISI PENDUDUK
1) Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
No Umur
Laki-laki % Perempuan % Total %
1. 0-1
2. >1-3
3. >3-5
4. >5-12
5. >12-18
6. >18-21
7. >21-55
8. >55
Total

2) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan

No Pendidikan Frekuensi %
1. Belum Sekolah
2. Tidak Sekolh
3. TK
4. SD
5. SMP
6. SMA
7. Perguruan Tinggi
Total

3) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

No Jenis Pekerjaan Frekuensi %
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Total

4) Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama

No Agama yang dianut Frekuensi %
1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
5. Konghuchu
Total
5) Berdasarkan Demografi (lanjutan)
No Kematian Tally F Ket
1.
2.
3.
Jumlah

6) Kematiaan 6 Bulan Terakhir

No Kematian Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
7) Penyebab Kematian
No Penyebab Kematian Tally F Ket
1. Sakit
2. Kecelakaan
3.
Jumlah

8) Umur Meninggal
No Umur Tally F Ket
1. 0-1 th
2. 1-3 th
3. 3-5 th
4. 5-12 th
5. 12-18 th
6. 18-21 th
7. 21-55 th
8. 55 th ke atas
Jumlah

9) Berdasarkan Jenis Kelamin

No Kematian Tally F Ket
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Jumlah

10) Berdasarkan Tingkat Pendidikan

No Tingkat Pendidikan Tally F Ket
1. Belum Sekolah
2. TK/PA
3. SD/MI
4. SMP/MTs
5. SLTA
6. PT
7. Tidak Sekolah
Jumlah

11) Berdasarkan Tingkat Pendidikan Kepala Keluarga

No Tingkat Pendidikan Tally F Ket
1. Tamat SD
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tidak Tamat SMP
5. Tamat SLTA
6. Tidak Tamat SLTA
7. Tamat PT
 8. Pernah di PT
9. Sedang di PT
10. Tidak Sekolah
Jumlah

12) Berdasarkan Pekerjaan

No Kematian Tally F Ket
1. PNS
2. ABRI
3. Karyawan
4. Wiraswasta
5. Buruh
6. Pensiunan
7. Tidak Bekerja
Jumlah
B. Bila Dalam Keluarga Terdapat PUS
1) Usia PUS saat ini
No Usia PUS Tally F Ket
1. <20 th
2. 20-25 th
3. 25-30 th
4. 30-35 th
5. 35-40 th
6. 40-45 th
7. >45 th
Jumlah

2) Penggunaan Alat Kontrasepsi

No Penggunaan Kontrasepsi Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3) Jenis Kontrasepsi
No Jenis Kontrasepsi Tally F Ket
1. IUD
2. Pil
3. Suntik
4. Implant
5. Lain-lain
Jumlah

4) Alasan Tidak Menggunakan Alat Kontrasepsi

No Alasan Tally F Ket
1. Tidak Tahu
2. Tidak Nyaman
3. Mahal
4. Dilarang Agama
Jumlah

5) Sumber Informasi KB
No Informasi Tally F Ket
1. Petugas Kesehatan
2. Orang Lain
3. Media Elektronik
4. Media Massa
Jumlah

6) Kondisi Kesehatan PUS

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
 2. Sakit
Jumlah

7) Tindakan Yang Dilakukan Bila Sakit

No Tindakan Tally F Ket
1. Ke Yan. Kes
2. Didiamkan saja
3. Obat Warung
4. Alternatif
Jumlah

8) Masalah Kesehatan Pada PUS

No Masalah Tally F Ket
1. Infertil
2. Kista
3. Impotensi
Jumlah
C. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Hamil
1) Usia Kehamilan
No Usia Kehamilan Tally F Ket
1. 1-3 bln
2. 3-6 bln
3. 6-9 bln
Jumlah

2) Peningkatan Berat Badan Selama Kehamilan (Trimester III)

No Peningkatan BB Tally F Ket
1. <9 kg
2. 9-12 kg
3. >12 kg
Jumlah

3) Frekuensi Makan
No Frekuensi Makan Tally F Ket
1. 3x makanan pokok + selingan
2. 3x makanan pokok & tanpa selingan
3. <3x dan tanpa selingan
Jumlah

4) Pemeriksaan Kehamilan
No Pemeriksaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5) Tempat Pemeriksaan
No Tempat Tally F Ket
1. Bidan
2. Dokter
3. Bidan Terlatih
4. Lain-lain
Jumlah

6) Frekuensi Pemeriksaan
No Frekuensi Pemeriksaan Tally F Ket
1. 1 Kali
2. 2 Kali
3. 3 Kali
4. 4 Kali
5. > 4 Kali
Jumlah

7) Alasan Tidak Melakukan Pemeriksaan

No Alasan Tally F Ket
1. Jauh
2. Takut
3. Tidak Tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

8) Pemberian Imunisasi TT
No Imunisasi TT Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
9) Frekuensi Pemberian Imunisasi PT
No Frekuensi Imunisasi Tally F Ket
1. 1 Kali
2. 2 Kali
Jumlah

10) Alasan Tidak diimunisasi PT

No Alasan Tally F Ket
1. Jauh
2. Takut
3. Tidak Tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

11) Kondisi Ibu Hamil

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

12) Masalah Kesehatan Ibu Hamil

No Masalah Tally F Ket
1. Anemia
2. DM
3. Pre Eklamasi
Jumlah
D. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Nifas
1) Penolong Saat Melahirkan
No Penolong Tally F Ket
1. Bidan
2. Dokter
3. Dukun Terlatih
4. Lain-lain
Jumlah

2) Pemberian Informasi
No Informasi Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3) Jenis Informasi yang didapat

No Informasi Tally F Ket
1. Kebersihan Diri
 2. Perawatan Payudara
3. Perawatan Kehamilan
4. Memandikan Bayi
5. Perawatan Tali Pusat
Jumlah

4) Kondisi Ibu Nifas

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

5) Masalah Kesehatan Ibu Nifas

No Masalah Tally F Ket
1. Pendarahan
2. Anemia
3. Infeksi
Jumlah
E. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Menyusui
1) Informasi Cara Pemberian ASI
No Informasi Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

2) Jenis Informasi yang didapat

No Jenis Informasi Tally F Ket
1. Perawatan Payudara
2. Manfaat ASI
3. Teknik Menyusui
Jumlah

3) Pemberian Kolostrum
No Kolostrum Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
4) Usia Pemberian ASI Ekslusif
No Usia Pemberian Tally F Ket
1. 4 bln
2. 6 bln
Jumlah

5) Usia Pemberian ASI

No Usia Pemberian Tally F Ket
1. 6 bln
2. 6-12 bln
3. 12-18 bln
4. 18-24 bln
Jumlah

6) Masalah Kesehatan Ibu Menyusui

No Masalah Tally F Ket
1. Mastitis
2. ASI tidak keluar
Jumlah

F. Bila Dalam Keluarga Terdapat Balita

1) Usia Balita
No Usia Tally F Ket
1. 0-1 thn
2. 1-3 thn
3. 3-5 thn
Jumlah
2) Berat Badan Balita
No Berat Badan Tally F Ket
1. Normal
2. Tidak Normal
3. Jumlah

3) Status Gizi Balita Berdasarkan KMS

No Status Gizi Tally F Ket
1. Garis Merah
2. Garis Kuning
3. Garis Hijau
4. Garis Kuning diatas Hijau
Jumlah
4) Jenis Imunisasi
No Imunisasi Tally F Ket
1. BCG
2. DPT 1
3. DPT 2
4. DPT 3
5. Polio 1
6. Polio 2
7. Polio 3
8. Polio 4
9. Campak
10. Hepatitis 1
11. Hepatitis 2
12. Hepatitis 3
Jumlah

5) Kelengkapan Imunisasi
No Imunisasi Tally F Ket
1. Tidak Lengkap
2. Belum Lengkap
3. Lengkap
Jumlah

6) Penimbangan Balita
No Penimbangan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

7) Alasan tidak melakukan penimbangan

No Alasan Tally F Ket
1. Jauh
2. Malas
3. Repot
4. Tidak Tahu
Jumlah

8) Pemberian Makanan Selingan diantara Waktu Makan

No Makanan Selingan Tally F Ket
1. Ya
2. Kadang-kadang
3. Tidak
Jumlah

9) Kondisi Balita Saat Ini

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
 2. Sakit
Jumlah

10) Masalah kesehatan Balita

No Masalah Tally F Ket
1. ISPA
2. Diare
3. Gizi Kurang
Jumlah

G. Bila Dalam Keluarga Terdapat Anak Prasekolah dan Usia Sekolah

1) Kebiasaan Anak Melakukan Kebersihan Gigi
No Kebiasaan Tally F Ket
1. 1 Kali
2. 2 Kali
3. 3 Kali
Jumlah
2) Kondisi Gigi Saat Ini
No Kondisi Tally F Ket
1. Berlubang dan Hitam
2. Gusi Bengkak & Berdarah
3. Bersih dan Sehat
Jumlah

3) Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum dan Sesudah Makan

No Kebiasaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4) Kebiasaan Memakai Alas Kaki Saat Bermain

No Kebiasaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5) Kondisi Anak Saat Ini

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

6) Masalah Kesehatan Anak

No Masalah Tally F Ket
1. Cacingan
2. Caries
Jumlah

H. Bila Dalam Keluarga Terdapat Remaja

1) Kegiatan Remaja Setelah Pulang Sekolah
No Kegiatan Tally F Ket
1. Bekerja
2. Bermain
Jumlah

2) Tindakan Saat Ada Masalah

No Tindakan Tally F Ket
1. Kabur
2. Marah
3. Diam
Jumlah

3) Kondisi Remaja
No Kondisi Tally F Ket
 1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

4) Masalah Kesehatan Remaja

No Masalah Tally F Ket
1. Narkoba
2. Seks Bebas
Jumlah
I. Bila Dalam Keluarga Terdapat Dewasa
1) Kegiatan Dewasa Setelah Lulus
No Kegiatan Tally F Ket
1. Bekerja
2. Menikah
Jumlah

2) Kondisi Dewasa
No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

3) Masalah Kesehatan Dewasa

No Masalah Tally F Ket
1. Gastritis
2. Typoid
3. Kecelakaan
Jumlah
J. Bila Dalam Keluarga Terdapat Lansia
1) Jumlah Lansia dalam rumah
No Lansia Tally F Ket
1. Laki-laki
2. Perempuan
Jumlah

2) Penyakit Keturunan Dalam Keluarga

No Jenis Penyakit Tally F Ket
1. Jantung
2. Hipertensi
3. DM
4. Asma
Jumlah

3) Pemeriksaan Gula Darah dalam 3 Bulan terakhir

No Lansia Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4) Hasil Pemeriksaan Darah :

5) Kondisi Lansia Saat Ini

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
 Jumlah

6) Masalah Kesehatan Lansia

No Masalah Tally F Ket
1. katarak
2. Rematik
3. Hipertensi
Jumlah

7) Tindakan yang dilakukan saat sakit

No Tindakan Tally F Ket
1. Yan. Kes
2. Didiamkan Saja
3. Minum Obat Warung
Jumlah
8) Kegiatan Lansia sehari-hari
No Kegiatan Tally F Ket
1. Ikut Pengajian
2. Menjaga Cucu
3. Berkebun
Jumlah

9) Pembentukan Posyandu Lansia

No Posyandu Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

10) Alasan Perlu Dibentuk Posyandu Lansia

No Alasan Tally F Ket
1. Repot
2. Tidak Penting
Jumlah

K. Pengkajian Psikososial
1) Masalah Gangguan Jiwa dalam Keluarga
No Masalah Jiwa Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

2) Kondisi klien Gangguan Jiwa dalam Keluarga

No Kondisi Tally F Ket
1. Depresi
2. Amuk
Jumlah

3) Upaya Mengatasi Adanya Gangguan Jiwa dalam Keluarga

No Upaya Tally F Ket
1. Yan. Kes
2. Didiamkan Saja
3. Alternatif
Jumlah

L. Kesehatan lingkungan dan Perilaku Kesehatan Keluarga

1) Pengolahan Sayuran sebelum dimasak
No Pengolahan Tally F Ket
1. Dipotong baru dicuci
2. Dicuci baru dipotong
Jumlah

2) Penyajian Makanan yang telah dimasak

No Penyajian Tally F Ket
1. Tertutup
2. Terbuka
Jumlah

3) Kebiasaan menggantung Pakaian

No Kebiasaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
4) Pembuangan Limbah Keluarga
No Limbah Tally F Ket
1. Ditumpuk
2. Dikubur
3. Dibakar
4. Diambil Petugas
Jumlah

5) Pembuangan Limbah WC
No Limbah WC Tally F Ket
1. Septic WC
2. Got
3. Kali/Sungai
4. Lain-lain
Jumlah

6) Sumber Air Bersih

No Sumber Air Tally F Ket
1. PAM/Ledeng
2. Sumur
3. Sungai
4. Pompa Air/Listrik
Jumlah

7) Jarak Sumber Air Bersih dengan Septic Tank

No Jarak Tally F Ket
1. <10 m
2. > 10 m
Jumlah

8) Keadaan Air di Rumah

No Air Tally F Ket
1. Berasa
2. Berbau
3. Berwarna
4. Ada Endapan
Tidak Berasa
5. Tidak berwarna
Tidak Berbau
Jumlah

9) Kebiasaan Mandi Keluarga

No Mandi Tally F Ket
1. <2x/hari
2. >2x/hari
Jumlah
10) Kebiasaan Keluarga menggunakan Handuk
No Handuk Tally F Ket
1. Sendiri-sendiri
2. Bersama-sama
Jumlah

11) Kebiasaan Membersihkan Bak Mandi/Tempat Penampungan Air

No Kebiasaan Tally F Ket
1. < Seminggu
2. 1 x Seminggu
3. > Seminggu
Jumlah

12) Kondisi Lantai WC

No Lantai WC Tally F Ket
1. Licin
2. Tidak Licin
Jumlah

13) Kondisi Tempat Penampungan Air Untuk Masak

No Ditutup Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
14) Sinar Matahari Masuk ke Dalam Rumah
No Sinar Masuk Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

15) Pencahayaan di Dalam Rumah

No Pencahayaan Tally F Ket
1. Terang
2. Kurang Terang
3. Tidak Terang
Jumlah

16) Kondisi Penataan Rumah

No Rumah Tally F Ket
1. Rapi
2. Berantakan
Jumlah

17) kebersihan Rumah

No Rumah Tally F Ket
1. Bersih
2. Tidak Bersih
Jumlah

18) Kondisi Lantai Rumah

No Lantai Tally F Ket
1. Licin
2. Tidak Licin
Jumlah

19) Sumber Pencemaran Lingkungan

No Pencemaran Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

20) Bila ada, Sebutkan Asal Pencemaran Lingkungan

No Asal Pencemaran Tally F Ket
1. Pabrik
2. Kenderaan
Jumlah

21) Pemanfaatan Pekarangan

No Pemanfaatan Pekarangan Tally F Ket
1. Ada
 2. Tidak
Jumlah

22) Bila ada, Dimanfaatkan Untuk

No Pekarangan Tally F Ket
1. Taman
2. Kebun
Jumlah

23) Keberadaan Jentik Nyamuk

No Jentik Nyamuk Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah