Nama Pasien : …………………… No.

RM :

Jenis Kelamin : L / P Tgl. Lahir : …… / …… Thn / Bln/ Hr

Ruang / Kelas : …………/………… Tgl. Masuk : …………………

KONSULTASI ANESTESI
Kepada
Yth sejawat anestesi. _____________________
Dengan ini kami konsultasikan pasien dengan identitas tersebut diatas:
DX. :
Rencana tindakan :
Mohon konsultasi anestesi Tanggal ____________ Jam _____

( dr. )

JAWABAN KONSULTASI
Kepada
Yth. Ts _______________________

Telah saya lakukan pemeriksaan pasien tersebut dengan hasil:

Asesmen Anestesi / Sedasi
Anamnesis :
_______________________________________________________________________________________
Alergi : ……………., merokok : ………., Riwayat Penyakit : HT ……... / DM …….., Riwayat MRS : ………..
Pemeriksaan Fisik
B1 : Clear / Unclear, alat pembebas jalan napas : ___, alat penunjang napas : ___, RR : ___,
vesikuler ___ / ___, Rhonki ___ / ___, Wheezing ___ / ___
B2 : TD : ____ / ____, HR ___, regular / irregular, support vasoactive : ___
B3 : GCS E ___ V ___ M ___ pupil isokor / anisokor, reflex cahaya ____ / ____
B4 : flat, supel / _____
B5 : produksi urin : _____ cc / jam
B6 : akral hangat dingin, kering basah, merah pucat

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Radiologi :
Elektrokardiografi :

Asesmen Status Fisik

ASA : ASA 1  ASA 2  ASA 3 ASA 4

Rencana Sedasi :  Ringan  Sedang  Dalam Rencana Anestesi :  GA  RA  LA

Lain – lain:

Dokter

( )
 CATATAN SEDASI
Tanggal Tindakan :
Level Sedasi :

Diagnosis :

Tindakan :

Obat – obat Sedasi :

Monitoring Selama Sedasi

Jam

Level Sedasi

Pernapasan

Skala Nyeri

SpO2

Paraf Petugas

200
180
160
140
120
100
80
60

Penilaian Level Sedasi :

4 : Sadar baik Dokter
3 : mengantuk, respon terhadap suara
2 : Tidur, respon terhadap stimulus ringan atau
kesadaran tidak berubah dari keadaan awal jika
tidak alert dan bangun sebelum tindakan
1 : Respon terhadap nyeri hebat (..................................................)
0 : Tidak ada respon Tanda tangan dan nama lengkap

* Target Sedasi selama prosedur : 2-3