IZIN DILUAR KEDINASAN

Ditetapkan Oleh,
No. Dokumen : SPO/ADM/PB/.. Kepala UPT Puskesmas DTP
Beber,
No. Revisi : 0

Pembuat SPO : PANJA SPO

SPO Tanggal Terbit 02 JANUARI
Drs. HAERIA, SKM., MKM
Pembina
PUSKESMAS 2015 NIP. 19641213 198803 1 006
BEBER
Unit Pemeriksa WMM

Halaman : 1/2

1. Pengertian Suatu tindakan permohonan izin kepada petugas jaga bagian Informasi dan
Konsultasi yang dilakukan oleh karyawan diluar kedinasan atas seizin Kepala
Puskesmas.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menjaga disiplin kerja, tata
tertib dan keselamatan karyawan.

3. Kebijakan a. Peratutan Bupati Cirebon, Nomor 11 tahun 2014 tentang perubahan atas
peraturan Bupati Cirebon Nomor 35 tahun 2013 tentang pedoman
tambahan penghasilan pegawai sipil di lingkungan pemerintahan
kabupaten Cirebon
b. Keputusan Kepala Puskesmas Beber No. ......., tgl. ..... tentang .....

4. Referensi - Permenkes 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas

5. Prosedur a. Persiapan Bahan dan Alat :

Form Surat Ijin Meninggalkan Pekerjaan yang telah ditandatangani

oleh Kepala Puskesmas yang bersangkutan

b. Langkah – Langkah Prosedur :

1. Karyawan yang pada hari kerja dan atau jam kerja yang akan keluar
lokasi kerja karena keperluan tertentu, mengajukan permohonan
ijin kepada petugas bagian Informasi dan Konsultasi kemudian
meminta tanda tangan Kepala Puskesmas oleh petugas Bagian
Informasi dan Konsultasi

2. Kepala Puskesmas yang bersangkutan mempertimbangkan dan

memutuskan pemberian ijin.

3. Karyawan yang telah mendapat ijin dapat meninggalkan lokasi

kerja dengan melapor pada petugas bagian Informasi dan
Konsultasi dengan menyerahkan Surat Ijin yang sudah
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas yang bersangkutan.

4. Menyerahkan Form Surat Ijin Meninggalkan Pekerjaan yang telah

ditandatangani oleh Kepala Puskesmas yang bersangkutan dan
 petugas bagian Informasi dan Konsultasi dan membawa salinannya
untuk keamanan dan ketertiban diluar lingkungan kerja Puskesmas

5. Petugas bagian Informasi dan Konsultasi mencatat dan membuat

rekap setiap bulan dan melaporkan ke bagian Tata Usaha

6. Unit Terkait Petugas Informasi dan Konsultasi, Karyawan

7. Dokumen Terkait Form Surat Ijin

Buku Izin Pegawai
Buku Rekap Bulanan Catatan Pegawai

8. Diagram Alir Mengajukan

permohonan ijin kpd Form
Form ijin
ijin pd
pd
MULAI jam
Pet. Informsi & jam kerja
kerja
Konsultasi

Kepala Puskesmas T
TDK DPT
mempertimbangkan dan memutuskan IZN/
DI
pemberian ijin TOLAK

Karyawan melapor
dan menyerahkan
Surat ijin

Surat
Surat Ijin
Ijin

Petugas
Petugas bagian
bagian Informasi
Informasi && Konsultasi
Konsultasi
Mencata
Mencata di
di buku
buku Izn
Izn Pegawai
Pegawai kemudian
kemudian
melaporkan
melaporkan tiap
tiap bulan
bulan ke
ke bag.
bag. TU
TU

SELESAI
Heading Halaman 2 dst.....

Puskesmas Beber Judul SPO No. Dokumen : No. Revisi : 0 Halaman :2/10

8. Diagram Alir