RESUME KEPERAWATAN TN.

Z DENGAN STEMI ANTERIOR

EKSTENSIVE ONSET 7 JAM, KILLIP 1 TIMI 4/14,HIPERTENSI
EMERGENSI POST PRIMARY PCI, DI INSTALASI DIAGNOSTIK INVASIF
DAN INTERVENSI NON BEDAH RS.JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
HARAPAN KITA

1.1 IDENTITAS
Nama : Tn.Z
RM : 2018-44-62-40
Tanggal Lahir : 18-08-1975
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Tanggal Masuk : 17-07-2018
Tanggal Pengkajian : 17-07-2018
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 65 kg
Diagnosa medis ; STEMI ANTERIOR EKSTENSIVE ONSET 7
JAM,KILLIP1 ,TIMI 4/14,HT EMERGENSI

1.2 ASSESMENT AWAL

1. Keluhan utama : nyeri dada
2. Keluhan saat ini :
Keluhan di IGD, Neri dada 7 jam SMRS,nyeri dada seperti di tusuk tembus ke
punggung menjalar ke lengan kiri,durasi terus menerus,muncul saat sedang
tidur.skala nyer 10/10 disertai keringat dingin yg membasahi baju,keluhan
demam,sesak naafas,mual dan muntah.pingsan tidak ada.kesadaran CM
rencana dilakukan PPCI.
3. Riwayat penyakit sebelumnya :
Riwayat Rasa tidak nyaman mulai dialami sejak sebulan terakhir, dialami
seringkali saat olahraga, klien mempunyai penyakit HT.
4. Resiko Jatuh : Resiko rendah (menggunakan skala morse)
5. Riwayat Alergi : Tidak ada
6. Riwayat Merokok : Disangkal

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran : Compos Mentis GCS E 4 M6 V5
2. Tanda-tanda vital : TD : 183/120 mmHg, HR :85x/menit, RR :
20x/menit, Suhu : 37 0c, Skala nyeri 10/10 , SpO2 : 100%, Suara nafas :
vesikuler, pola nafas : Normal
3. Kepala : Tidak ada kelainan
4. Mata : Tidak anemis dan tidak ikhterik
5. Gigi dan Mulut : Bibir tidak sianosis, gigi berlubang tidak ada
6. Muskuloskletal : Normal
7. Persyarafan : Tidak ada keluhan
8. Paru-paru : Ronchi tidak ada, Wheezing tidak ada
9. Integumen : Suhu kulit hangat, turgor baik, oedema tidak ada
10. Abdomen : Tidak distended, heparlien tidak teraba, bising usus
normal, nyeri tekan epigastrium ada, supel, datar
11. Status Fungsional : Mandiri
12. Kebutuhan komunikasi dan edukasi
Fungsi bicara : Normal
Bahasa sehari-hari: Bahasa Indonesia
Penterjemah : Tidak diperlukan
Bahasa Isyarat : Tidak ada
13. Psiko-sosial-ekonomi-spritual : Status Psikologis Tenang , status mental
kognitif ; sadar dan orientasi penuh
 1.4 Pengkajian Post Tindakan
Pasien selesai tindakan PPCI jam 12.00 WIB, Lama tindakan ± 60 menit.
Data hasil pengkajian post tindakan sebagai berikut.
1. Data subjektif :
a. Pasien mengeluh nyeri dada skala 3/10.
b. Pasien mengatakan tidak ada keluhan mual muntah, gatal-gatal,
pusing maupun mengigil.
c. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Data objektif :
a. Pasien tampak menjaga gerakan tangannya
b. Pulsasi arteri radialis kanan dan kiri kuat
c. Perdarahan selama prosedur ± 20 cc
d. Sheath 6F sudah di aff
e. Dilakukan hemostatis dengan nichiban di arteri radialis kiri pada
pukul 12.00 s/d 15.00 WIB.
f. Tidak ada tanda-tanda hematoma di nichiban
g. Akral hangat dan warna kulit merah
h. Pemberian heparin 8000 unit saat tindakan
i. Intake :
 Minum : 200 cc
 Infuse Nacl0,9% : 500 cc selama 6 jam rehidrasi 1cc/kg/jam,masuk
200 cc
 Makan : 1 potong roti dan nasi, sayur sup 20 cc
 Volume kontras lopamiro 370 mg sebanyak 220 cc
 Jadi total intake : 640 cc
j. Output :
 Urine : belum BAK
 Pendarahan : 30 cc
 Muntah : 0 cc
 Jadi total output 30 cc
k. Tanda-tanda vital : BP: 149/95 mmHg HR: 80 x/menit, RR: 18
x/mnt, suhu 36 0c, SaO2 : 98%
1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Gambaran EKG : Sinus rythme dengan ST elevasi di lead V2-V4,I
aVL
2. Thorax foto : coroner dan pulmo dalam batas normal
3. Hasil Angiografy :
a. Tindakan antiseptik di daerah lengan kanan
b. Dilakukan anestesi sekitar arteri radialis kanan dengan Lidocain
 2%
c. Punksi arteri radialis kanan berjalan lancar kemudian dimasukkan
sheath 6F
d. Dimasukkan Heparin 7000 IU dan NTG 300 mcg (intra arteri)
e. Dilakukan kanulasi LCA dan RCA dengan Optitorque 5F:
LM : Normal
LAD : Total oklusi di mid
D2:Subtotal oklusi di osteal
LCx : Non significant stenosis di proksimal
RCA: Dominan normal
PCI LAD : Guiding dengan kateter XB 3,5/6F,dilakukan wiring dengan
ASAHI Sion Blue menembus lesi hingga ke distal LAD.dilakukan duoble
dengan Rounthough ke D2.Dilakukan predilatasi dengan balon Meverick
2.0x20 mm.dikembangkan hingga 12 Atm di mid LAD selama 10
detik.Dilakukan direct stenting dengan DES Promus Element 3,0x38mm di
mid LAD,dikembangkan dengan tekanan maksimal 16 Atm selama 10 detik
di mid LAD.
Evaluasi Angiografi:hasil baik TIMI 2 flow,thrombus(-),diseksi(-),residual
stenosis(-)
f. Tindakan selesai.Tekanan darah: 149/95mmHg,HR:80 x/menit
g. Total perdarahan : 30cc.Jenis dan jumlah media kontras: Iopamiro
370 sebanyak 150ml
Kesimpulan :STEMI anterior ekstensif onset 7 jam killip 1, CAD 1VD
post PPCI 1DES LAD
Door-to-wire crossing time 85 menit

4. Hasil echocardiografi :Tidak ada

5. Hasil Laboratorium
Haemoglobin : 15,6 g/dl
Hematokrit : 46 %
Leukosit : 10,9/uL
Trombosit : 304ribu/uL
Ureum : 24 mg/dl
Kreatinin : 1,15 mg/dL
eGFR : 96 ml/mnt/1,73m2
Natrium : 144 mmol/L
Kalium : 3,90 mmol/L
Klorida : 105 mmol/L
GDS : 148mg/dl
6. Riwayat Obat
Thrombo aspilet 80 mg 1x1 tab
Ticagrelor 90 mg 2x1 tab
Simvastatin 20mg 1x1 tab
ISDN 5mg 3x1 tab
Diazepam 5 mg 1x 1 tab
Laxadin syr 1x1 c
Captopril 6,25 mg 3x1tab
Lasix 20 mg 1x1 tab
1.6 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan
Nyeri dada b.d tidak tercukupinya perfusi coroner yang di sebabkan oleh
peningkatan kebutuhan oksigen.
2. Tujuan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam klien mengatakan
nyeri dada berkurang/hilang,dengan kriteria :
- Klien mengatakan bebes nyeri secara ferbal
- Tidak terdapat gelombang Q pada EKG
- TTV dalam batas normal, tidak ada peningkatan enzim.
3. Intervensi
Mandiri:
1) Evaluasi tekanan darah dan denyut jantung.
2) Monitor keefektifan terapi.
3) Lakukan perekaman EKG 12 lead dan observasi adanya perubahan
 pada EKG.
4) Ajarkan teknik relaksasi.
5) Berikan lingkungan yang kondusif agar pasien dapat beristirahat.
6) Beritahukan pasien untuk segera melaporkan pada perawat jika
terjadi nyeri berulang.
Kolaborasi :
1) Berikan medikasi sesuai intruksi dokter
2) Berikan O2 sesuai program
4. Implementasi : jam 12.00
a. Memberikan O2 sesuai program
b. Mengobservasi tekanan darah
c. Melakukan perekaman EKG hasil dari monitoring
d. Mengajarkan teknik relaksasi
e. Memberikan medikasi sesuai intruksi dokter
5. Evaluasi : jam 12.15 wib
S : Klien mengatakan nyeri dada mulai berkurang
O : Klien nampak tenang saat diajak berbicara, ekspresi wajah lebih tenang
dan rileks.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan