PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDEKAL BEDAH

IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. D Status Perkawinan : Belum kawin
Umur : 20 tahun Ruang Rawat : Edelways
Pendidikan : SLTA No Rekam Medis : 032824
Suku : Jawa Tgl/jam Masuk : 20/03/2019 20:30 WIB
Agama : Islam Tgl/jam Pengkajian : 26/03/2019 14:10 WIB
Diagnosa : Fraktur Radius Dextra

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada area post operasi
Riwayat penyakit sekarang : Keluarga klien mengatakan klien terjatuh dari pohon dan
nyeri pada tangan kanan. Karena nyerinya gak berkurang keluarga kemudian mengatarkan
klien ke IGD RSUD RAA Soewondo Pati pada tanggal 20 maret 2019 pukul 20.30 WIB
untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut. Setelah dilakukan foto rontgen pada tangan
kanan dengan hasil fraktur, maka klien di anjurkan untuk rawat inap dan untuk dilakukan
tindakan operasi. Klien di rawat di bangsal Edelways dan pada tanggal 25 Maret 2019 klien
dilakukan tindakan operasi orig dengan general anestesi.
Riwayat penyakit dahulu : Klien sebelumnya Riwayat penyakit keluarga : Di
belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien keluarga tidak pernah ada yang
sebelumnya tidakoksigenasi
Pernapasan dan memiliki : penyakit menular menderita sakit yang diderita klien dan
ataupun
Paru keturunan seperti Hipertensi
: Inspeksi : PermukaanDM,dada
stroke, penyakit
simetris, menulardada
permukaan atau kiri/sinistra
keturunan seperti
sama
TBC
dengan permukaan dada kanan/dextra, Pernafasan hipertensi, asma, DM,
normal frekuensi TBC dll Palpasi :
20x/menit.
Keadaan umum : Baik Nilai GCS : E 4 M 6 V 5 skor total : 15
Fokal fremitus kiri/sinistra sama dengan kanan/dextra, fokal resonan kiri/sinistra sama
Kesadaran : Composmentis
dengan kanan/dextra. Perkusi : Suara paru sonor. Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler dan
tidak terdengar suara nafas tambahan seperti wheezing, ronkhi, krekels dan ralles. Frekwensi
24x/menit, teratur. SaturasiPENGKAJIAN
O2 : 97%. Foto Thoraks:
POLA kesimpulan kondisi paru-paru dalam
KEBUTUHAN
batas normal.
Jantung : Inspeksi : Terlihat ictus cordis berdenyut halus di intercosta 6. Palpasi : Teraba
ictus cordis di intercosta ke 4-5-6 sebelah kiri. Perkusi: Batas jantung jelas, kesan tidak ada
pembesaran jantung. Auskultasi : Terdengar bunyi jantung suara 1 (lub) tunggal dan bunyi
jantung suara 2 (dub). Hasil pemeriksaan ECG : synus rythm, Status oksien perifer : akral
kaki teraba hangat, CRT 3 detik.
Nutrisi : Antrophometri : TB 168 cm, BB 70 kg, LILA 29 cm, lingkar
abdomen 98 cm. Biokimia :, Natrium 139,5 mmol/L, Kalium 3,46 mmol/L, Clorida 99,7
mmol/L, Hb: 15.1 g/dl, GDS 114 mg/dl, ureum 20,0 mg/dl, kreatinin 0,95 mg/dl. Clinical :
Keadaan fisik baik, GCS 15. Diet : Jenis diet Nasi, menu yang disajikan : Nasi 1 centong,
Gerak dan keseimbangan : postur tubuh simetris. Kemampuan mobilisasi saat ini bedrest,
sayur 1 mangkuk, lauk ayam 1 potong, porsi makan habis, bising usus 10x/menit.
miring kanan dan kiri, aktifitas dilakukan di atas tempat tidur. Kemampuan jalan : belum kuat
jalan. Keluhan saat aktifitas : nyeri pada daerah post operasi, nadi 82x/menit, nadi saat
Kebutuhan eleminasi
aktifitas 88x/menit. Keluhan di: BAB.
sendi :Frekwensi 1x/hari, konsistensi lembek
tidak ada kelumpuhan/kelemahan bau khas.
anggota gerak.Bising
usus 10x/menit. BAK. Frekwensi 5-6x/hari. Warna urin : kuning jernih. Laboratorium urin :
ureum 20.02
Istirahat danmg/dl,
tidur kreatinin 0.95 mg/dl.
: Lama tidur malam 8 jam. Jam tidur malam jam 21.00 s/d
05.00 WIB. Kebiasaan sebelum tidur melihat tv dan bermain HP. Kondisi tubuh setelah
bangun tidur mempertahankan
Kebiasaan : segar. suhu tubuh : Suhu 362°C. Perabaan bagian punggung
tangan : hangat. Kebiasaan khusus setiap hari untuk menjaga suhu tubuh : sering
menggunakan kaos yang tipis :pada
Menjaga kebersihan pagi hari
Tampilan danterkesan
tubuh menggunakan
bersihkaos tebal
aroma padatercium
tubuh malam wangi,
hari

tampilan rambut rapi, kebersihan gigi terlihat bersih, kebersihan kulit : bersih
Kebutuhan kerja : Sesuai kartu identitas pekerjaan saat ini sebagai pekerja
swasta di pabrik, Resiko dari pekerjaan rasa capek dan lelah pada tubuh. Tingkat
kekhawatiranberibadah
Kebutuhan terhadap resiko :tidak bisayang
Ibadah kerja masih
setelahdijalankan
sakit rendah.
pada saat sakit berdoa untuk
kesembuhan penyakitnya, Ibadah yang ingin diperbaiki untuk dilaksanakan adalah
memperbaikiberpakaian
Kebutuhan ibadah sholatnya: Kesan pakaian yang dipakai saat ini bersih . Bahan pakaian
yang nyaman menurut pasien tipis dan longgar . Frekwensi ganti pakaian sehari 3x.
Menghindari bahaya lingkungan (aman dan nyaman) : Menurut pasien kondisi yang
mengancam saat ini adalah sakit ditanganya seseudah operasi. Kondisi ketidaknyamanan
yang dirasakan saat ini nyeri pada daerah post operasi sehingga sulit dalam aktifitas, skala
nyeri 3, lokasi
Kebutuhan nyeri di area tangan
belajar kanan, lamanya
: Informasi tentang timbulnya nyeri 10yang
penyakit pasien menit.sudah
Resiko terjatuh:
didapat
rendah, alat penyebab,
pengertian, pengaman di tempat
tanda dantidur adapengobatan,
gejala, bentuk manual.
perawatan, resiko penyakit, perawatan
dirumah, diet dan aktifitas. Informasi yang paling dibutuhkan saat ini adalah cara mengurangi
nyeri post operasi . Pemahaman pasien terhadap istilah mendis : sulit karena keterbatasan
SDM.
 Rekreasi : Kegiatan rekreasi yang sering dilakukan pasien pergi ke
bersama teman-teman kerja. Kegiatan rekreasi yang saat ini ingin dilakukan Pergi bersama
Kebutuhan
keluarga dankomunikasi
sanak saudra. : Bahasa sehari-hari yang digunakan bahasa jawa, type
komunikasi sederhana, intonasi suara pelan, sikap komunikasi terbuka dan berbagi pendapat
kepada sesamapasien
Obat-obatan anggota keluarga
: jika ada suatu masalah di selesaikan dengan musyawarah
 Infus Rl 20tpm
 Injeksi Coperazone 1gr/12 jam
 Injeksi Ranitidine 1amp/12 jam
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 20
Tanggal Deketopropen
Maret 2019 (dalam Nacl 100 cc) 1amp/12 jam

Prosedur Hasil Satuan Nilai Normal Analisa

diagnostik/
laboratorium
HEMATOLOGI ANALYSER
Lekosit 10,5 10 ^3/ul 4,6-11 Di atas normal

Eritrosit 4,73 10 ^6/ul 3,7-5,9 Di atas normal

Hemoglobin 15,1 g/dl 12-16 Normal

Hematokrit 42,7 % 34-48 Normal

Trombosit 238 10 ^ 3/ul 150-400 Nnormal

KIMIA KLINIK

Glukosa ACC 114 Mg/dL 70-160 Di bawah normal

Ureum 20,0 Mg/dl 10-50 Normal

Creatinine 0,95 Mg/dl 0.60-1.20 Normal

Natruim darah 139,5 Mmol/l 135-155 Normal

Kalium darah 3,46 Mmol/l 3.6-5.5 Normal

Clorida darah 99,7 Mmol/l 95-108 Normal

ANALISA DATA
NO TANDA & GEJALA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut Cedera fisik karena
 Klien mengatakan nyeri pada pembedahan
luka post operasi di tangan kanan
P : Nyeri terasa ketika digunakan
banyak aktifitas
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada tangan kanan
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang dan timbul
DO :
 Ekspresi wajah klien tampak
menahan nyeri.
 Klien terlihat agak kaku dalam
bergerak dan enggan berubah
posisi
 Skala nyeri 3
 Post operasi orif jam 10.15. WIB
 Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,2°C
RR : 22x/menit
2. DS Hambatan mobilitas Kerusakan jaringan
 Klien mengatakan susah untuk fisik muskuloskeletal
mengubah posisi karena nyeri
 Klien mengatakan dalam
melakukan aktifitas dibantu orang
lain
 Keluarga mengatakan klien
melakukan seluruh aktifitasnya di
tempat tidur
3. DS : Resiko Infeksi Prosedur invasive
 Pasien mengatakan nyeri pada
luka di tangan kanan post operasi
DO :
 Terdapat balutan luka post
operasi di tangan kanan ± 10 cm
 Post operasi orif hari 1
 Lekosit 10.500 10ˆ3/ul
 Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,2°C
RR : 22x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN TTD TTD

INTERVENSI (NIC) IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM KEPERAWATAN (NOC)
Selasa Nyeri akut NOC NIC 1. Pukul 14.25 S:
26/03/2019 Pain level Pain management Pasien mengatakan nyeri
berhubungan memonitor tanda-
14.20 Comfor status : 1. Monitor tanda-
masih terasa nyeri di
dengan cedera fisik tanda vital
Physical tanda vital,
2. Pukul 14.40 bagian bekas operasi
karena Kriteria hasil 2. Mengkaji skala
P : Nyeri terasa ketika
1. Klien Mengkaji skala
pembedahan nyeri
digunakan banyak aktifitas
menyatakan 3. berikan posisi nyeri dan
Q : Nyeri seperti ditusuk-
nyeri berkurang yang nyaman mengajarkan
tusuk
4. Ajarkan tekhnik
skala nyeri 2 tekhnik relaksasi R : Nyeri pada tangan
2. Klien dapat relaksasi dan
dan distrasi nafas kanan
mengontrol distrasi nafas S : Skala nyeri 4
dalam untuk
T : Nyeri hilang dan
nyeri dalam untuk
mengurangi nyeri
3. Klien tenang timbul
mengurangi nyeri 3. Pukul 15.00
4. Wajah klien
5. Batasi jumlah
memberikan posisi O:
tampak rileks
pengunjung  wajah tampak
yang nyaman dan
6. Kolaborasi dalam
tegang
membatasi jumlah
pemberian  Tanda-tanda vital:
pengunjung TD : 110/80 mmHg
analgesik sesuai
4. Pukul 15.20 Nadi : 84x/menit
anjuran Suhu : 36,2°C
mengkaji
RR : 22x/menit
kemampuan klien  Skala nyeri 3
dalam mobilisasi A: Masalah belum teratasi
5. Pukul 15.40 melatih
P : Lanjutkan intervensi
pasien dalam
1. Kaji Skala nyeri
pemenuhan 2. Anjurkan teknik
kebutuhan ADLs relaksasi napas
secara mandiri dalam jika nyeri
2 Hambatan NOC NIC dan keluarga cara S:
Joint movement : 1. Kaji kemampuan  Klien mengatakan
mobilitas fisik merubah posisi yang
active klien dalam susah untuk mengubah
berhubungan benar dan berikan
Mobility level
mobilisasi posisi karena nyeri
dengan kerusakan Self care : ADLs bantuan jika perlu
2. Latih pasien  Klien mengatakan
Transfer 7. Pukul 16.25
jaringan
dalam pemenuhan dalam melakukan
performance memberikan posisi
muskuloskeletal
Kriteria hasil : kebutuhan ADLs aktifitas dibantu
yang nyaman dan
1. Klien
secara mandiri keluarga
memonitor tanda
meningkat
sesuai
dan gejala infeksi O
dalam aktifitas
kemampuan 8. Pukul 16. 40  Klien melakukan
fisik 3. Bantu pasien saat
mengajarkan pada semua aktifitas di
2. Mengerti tujuan
mobilisasi
klien dan keluarga tempat tidur
dari 4. Ajarkan klien dan
mengenai  Aktivitas dan
peningkatan keluarga cara
pencegahan , tanda ambulasi dibantu
mobilitas merubah posisi
dan gejala infeksi keluaraga
yang benar dan A: Masalah belum teratasi
9. Pukul 17.00
berikan bantuan P: Lanjutkan intervensi
Melakukan 1. Kaji kemampuan klien
jika perlu
kolaborasi dalam dalam mobilisasi
5. Evaluasi klien
pemberian terapi 2. Latih pasien dalam
dalam
(Injeksi pemenuhan kebutuha
kemampuan
cepoperazone 1gr, ADLs secara mandiri
mobilisasi
ranitidine 1amp, sesuai kemampuan
3. Bantu pasien saat
Deketopropen 1amp
mobilisasi
dalam nacl 100 cc) 4. Ajarkan klien dan
3 Resiko infeksi NOC : NIC S:
Kontrol Klien mengatakan masih
berhubungan Immune Status
Knowledge : infeksi/Infection terasa nyeri pada luka
dengan Prosedur
Infection control control operasi di tangan kanan
invasive
Risk control 1. Monitor tanda O:
Kriteria hasil :
dan gejala infeksi  Luka operasi masih
1. Luka kering
2. Monitor TTV
2. Tanda-tanda baru
3. Jaga kebersihan
infeksi tidak  Post operasi orif
tempat tidur
terjadi 4. Lakukan hari 1
3. Tidak keluar
perawatan luka A: Masalah belum teratasi
nanah atau Pus P: Lanjutkan Intervensi
dengan teknik
1. Monitor tanda dan
aseptik
5. Batasi gejala infeksi
2. Monitor TTV
pengunjung 3. Jaga kebersihan tempat
6. Ajarkan pada
tidur
klien dan 4. Kolaborasi dalam
keluarga pemberian antibiotik
mengenai pemberian obat
pencegahan , antibiotik sesuai
tanda dan gejala indikas
infeksi
7. Kolaborasi dalam
pemberian
antibiotik
pemberian obat
Rabo Nyeri akut NOC NIC 1. Pukul 14.25 S:
27/03/2019 Pain level Pain management Pasien mengatakan nyeri
berhubungan memonitor tanda-
14.10 Comfor status : 1. Monitor tanda-
berkurang
dengan cedera fisik tanda vital
Physical tanda vital, P : Nyeri terasa ketika
2. Pukul 14.30
karena Kriteria hasil 2. Mengkaji skala
digunakan banyak aktifitas
1. Klien Mengkaji skala
pembedahan nyeri Q : Nyeri seperti ditusuk-
menyatakan 3. berikan posisi nyeri dan
tusuk
nyeri berkurang yang nyaman mengajurkan R : Nyeri pada tangan
2. Klien dapat 4. Ajarkan tekhnik
tekhnik relaksasi kanan
mengontrol relaksasi dan S : Skala nyeri 3
dan distrasi nafas
T : Nyeri hilang dan
nyeri distrasi nafas
dalam untuk
3. Klien tenang timbul
dalam untuk
4. Wajah klien mengurangi nyeri
mengurangi nyeri 3. Pukul 14.40 O:
tampak rileks
5. Batasi jumlah  wajah tampak
memberikan posisi
pengunjung tegang
yang nyaman dan
6. Kolaborasi dalam  Tanda-tanda vital:
membatasi jumlah TD : 110/80 mmHg
pemberian
pengunjung Nadi : 84x/menit
analgesik sesuai Suhu : 36,2°C
4. Pukul 15.10 melatih
anjuran RR : 22x/menit
pasien dalam  Skala nyeri 3
pemenuhan A: Masalah belum teratasi
kebutuhan ADLs P : Lanjutkan intervensi
secara mandiri 1. Kaji Skala nyeri
sesuai kemampuan 2. Anjurkan teknik
5. Pukul 15.30 relaksasi napas
mengevaluasi klien dalam jika nyeri
dalam kemampuan 3. Kolaborasi dalam
2 Hambatan NOC NIC 6. Pukul 16.25 S:
Joint movement : 1. Kaji kemampuan  Klien mengatakan
mobilitas fisik memberikan posisi
active klien dalam sudah dapat melakukan
berhubungan yang nyaman dan
Mobility level
mobilisasi aktifitas walau masih di
dengan kerusakan Self care : ADLs memonitor tanda
2. Latih pasien
Transfer bantu keluarga
jaringan dan gejala infeksi
dalam pemenuhan
performance 7. Pukul 17.00
muskuloskeletal O
Kriteria hasil : kebutuhan ADLs
Melakukan  Aktivitas dan
1. Klien
secara mandiri
kolaborasi dalam ambulasi dibantu
meningkat
sesuai
pemberian terapi keluaraga
dalam aktifitas
kemampuan  Klien sudah bisa
(Injeksi
fisik 3. Bantu pasien saat
2. Mengerti tujuan cepoperazone 1gr, berpidah dari
mobilisasi
dari 4. Ajarkan klien dan ranitidine 1amp, tempat tidur ke

peningkatan keluarga cara Deketopropen 1amp kursi dengan

mobilitas merubah posisi dalam nacl 100 cc) bantuan

A: Masalah belum teratasi
yang benar dan P: Lanjutkan intervensi
berikan bantuan 1. Kaji kemampuan klien

jika perlu dalam mobilisasi

5. Evaluasi klien 2. Bantu pasien saat

dalam mobilisasi
3. Evaluasi klien dalam
kemampuan
kemampuan mobilisasi
mobilisasi
3. Resiko infeksi NOC : NIC S:
Kontrol Klien mengatakan selalu
berhubungan Immune Status
Knowledge : infeksi/Infection menjaga kebersihan
dengan Prosedur
Infection control control lingkungan
invasive
Risk control 1. Monitor tanda O:
Kriteria hasil :
dan gejala infeksi  Post operasi orif
1. Luka kering
2. Monitor TTV
2. Tanda-tanda hari 2
3. Jaga kebersihan
infeksi tidak  Tidak terlihat
tempat tidur
terjadi 4. Lakukan tanda-tanda infeksi
3. Tidak keluar
perawatan luka A: Masalah belum teratasi
nanah atau Pus P: Lanjutkan Intervensi
dengan teknik
1. Monitor tanda dan
aseptik
5. Batasi gejala infeksi
2. Monitor TTV
pengunjung 3. Jaga kebersihan tempat
6. Ajarkan pada
tidur
klien dan 4. Kolaborasi dalam
keluarga pemberian antibiotik
mengenai pemberian obat
pencegahan , antibiotik sesuai
tanda dan gejala indikas
infeksi
7. Kolaborasi dalam
pemberian
antibiotik
pemberian obat
Kamis Nyeri akut NOC NIC 1. Pukul 14.25 S:
28/03/2019 Pain level Pain management Pasien mengatakan nyeri
berhubungan memonitor tanda-
14.05 Comfor status : 1. Monitor tanda-
berkurang
dengan cedera fisik tanda vital
Physical tanda vital, P : Nyeri terasa ketika
2. Pukul 14.30
karena Kriteria hasil 2. Mengkaji skala
digunakan banyak aktifitas
1. Klien Mengkaji skala
pembedahan nyeri Q : Nyeri seperti ditusuk-
menyatakan 3. berikan posisi nyeri dan
tusuk
nyeri berkurang yang nyaman mengajurkan R : Nyeri pada tangan
2. Klien dapat 4. Ajarkan tekhnik
tekhnik relaksasi kanan
mengontrol relaksasi dan S : Skala nyeri 2
dan distrasi nafas
T : Nyeri hilang dan
nyeri distrasi nafas
dalam untuk
3. Klien tenang timbul
dalam untuk
4. Wajah klien mengurangi nyeri
mengurangi nyeri 3. Pukul 14.40 O:
tampak rileks
5. Batasi jumlah  wajah tampak
memberikan posisi
pengunjung rileks
yang nyaman dan
6. Kolaborasi dalam  Tanda-tanda vital:
membatasi jumlah TD : 110/80 mmHg
pemberian
pengunjung Nadi : 84x/menit
analgesik sesuai Suhu : 36,2°C
4. Pukul 15.10 melatih
anjuran RR : 22x/menit
pasien dalam  Skala nyeri 2
pemenuhan A: Masalah belum teratasi
kebutuhan ADLs P : Lanjutkan intervensi
secara mandiri 1. Kaji Skala nyeri
sesuai kemampuan 2. Anjurkan teknik
5. Pukul 15.30 relaksasi napas
mengevaluasi klien dalam jika nyeri
dalam kemampuan 3. Kolaborasi dalam
2 Hambatan NOC NIC S: 1.
Joint movement : 1. Kaji kemampuan  Klien mengatakan
mobilitas fisik
active klien dalam sudah dapat melakukan
berhubungan
Mobility level
mobilisasi aktifitas
dengan kerusakan Self care : ADLs
2. Latih pasien O
Transfer
jaringan  Klien sudah bisa
dalam pemenuhan
performance
muskuloskeletal berpidah dari
Kriteria hasil : kebutuhan ADLs
1. Klien tempat tidur ke
secara mandiri
meningkat kursi tanpa bantuan
sesuai
dalam aktifitas  Klien sudah bisa
kemampuan
fisik 3. Bantu pasien saat berjalan mandiri
2. Mengerti tujuan A: Masalah teratasi
mobilisasi P: Hentikan intervensi
dari 4. Ajarkan klien dan
peningkatan keluarga cara
mobilitas merubah posisi
yang benar dan
berikan bantuan
jika perlu
5. Evaluasi klien
dalam
kemampuan
mobilisasi
3. Resiko Prosedur NOC : NIC 6. Pukul 16.25 S:
Kontrol Klien mengatakan selalu
invasive Immune Status memberikan posisi
Knowledge : infeksi/Infection menjaga kebersihan
yang nyaman dan
Infection control control lingkungan dan menjaga
memonitor tanda
Risk control 1. Monitor tanda
kebersihan luka post
Kriteria hasil : dan gejala infeksi
dan gejala infeksi
1. Luka kering 7. Pukul 17.00 operasi
2. Monitor TTV
2. Tanda-tanda O:
3. Jaga kebersihan Melakukan
infeksi tidak  Post operasi orif
tempat tidur kolaborasi dalam
terjadi 4. Lakukan hari 3
pemberian terapi
3. Tidak keluar
perawatan luka  Tidak terlihat
(Injeksi
nanah atau Pus
dengan teknik tanda-tanda infeksi
cepoperazone 1gr,
aseptik A: Masalah teratasi
ranitidine 1amp,
5. Batasi P: Lanjutkan Intervensi
Deketopropen 1amp
pengunjung
6. Ajarkan pada dalam nacl 100 cc)
klien dan
keluarga
mengenai
pencegahan ,
tanda dan gejala
infeksi
7. Kolaborasi dalam
pemberian
antibiotik
pemberian obat