Tuberkulosis Vertebra: Gambaran Pencitraan

Tuberkulosis vertebra, bentuk keterlibatan skeletal yang paling sering ditemukan,

semakin meningkat prevalensinya karena kemunculan kembali tuberkulosis
selama dekade terakhir pada pasien-pasien dengan AIDS, dan penyebaran
tuberkulosis pada orang yang tidak memiliki rumah, dan meluasnya populasi
immigran. Infeksi spinal biasanya terjadi akibat penyebaran hematogen korpus
vertebra, dan diagnosis seringkali bersifat sukar untuk dipahami karena sifat
infeksi tuberkulosis yang indolen. Sebagai akibatnya, temuan radiografi dan
tanda-tanda dan gejala biasanya telah jauh mengalami keparahan saat diagnosis
pada akhirnya telah ditegakkan. Manifestasi radiografi spondilitis tuberkulosis
mencakup pembentukan abses intraosseous dan paraspinal, penyebaran infeksi
subligamentum, destruksi dan kolaps korpus vertebra, dan ekstensi ke ruang
epidural spinal. Instabilitas dan deformitas vertebra yang signifikan dapat terjadi,
yang membutuhkan diagnosis dan penatalaksanaan segera untuk mencegah
kerusakan neurologi permanen. Tujuan essai ini adalah untuk menggambarkan
spektrum temuan pencitraan yang luas pada foto polos thoraks, scan tulang, CT
scan, mielogram, dan pencitraan MR pasien dengan tuberkulosis vertebra. Nilai
pencitraan MR dalam menentukan luasnya penyakit diperlihatkan.

Foto polos
Tuberkulosis vertebra paling sering melibatkan vertebra thorakal dan verebra
lumbal; keterlibatan regio servikal dan sakrum lebih jarang ditemukan. Infeksi
biasanya dimulai pada aspek anterior korpus vertebra, apakah itu di inferior atau
superior, yang berdekatan dengan endplate vertebra. Area erosi fokal dan
destruksi osseous pada sudut anterior korpus vertebra (gambar 1) merupakan
temuan foto polos yang khas untuk spondilitis tuberkulosa. Keterlibatan diskus
intervertebralis yang berdekatan atau korpus vertebra yang terjadi akibat penetrasi
melalui diskus itu sendiri atau penyebaran infeksi dibawah ligamentum
longitudinalis anterior dan longitudinalis posterior.
Keterlibatan korpus vertebra yang berdekatan, destruksi diskus intervertebralis
(gambar 2), dan kolaps korpus vertebra yang progresif menyebabkan deformitas
gibbus yang khas pada vertebra yang biasanya berkaitan dengan tuberkulosis (1).
Infeksi terbatas pada satu korpus vertebra, meskipun lebih jarang, juga dapat
menyebabkan kolaps korpus vertebra dan terjadinya deformitas plana vertebra
(gambar 3). Beberapa tingkatan vertebra dapat terlibat dalam cara yang tidak
berkelanjutan, yang bermanifestasi pada foto polos sebagai skip lesions yang
terdiri atas destruksi dan kolaps os vertebra. Elemen posterior vertebra biasanya
terlibat secara sekunder oleh penyebaran infeksi dari korpus vertebra; infeksi yang
terisolasi pada bagian vertebra ini lebih sering pada pasien tuberkulosis yang tidak
berkulit putih dan mungkin menyerupai neoplasma (1). Pembentukan abses
paraspinal mungkin terdeteksi pada foto polos sebagai area pembengkakan
jaringan lunak fusiformis disekitar vertebra (gambar 4).

Scintigrafi
Evaluasi tuberkulosis vertebra dengan scintigrafi secara dini pada rangkaian
infeksi dibatasi oleh sifat tuberkulosis skeletal yang indolent. Scan tulang dan
pemeriksaan dengan gallium mungkin tidak menunjukkan tuberkulosis vertebra
pada awalnya, meskipun telah terdapat penyakit yang aktif secara klinis atau
secara radiografi (2). Sejalan dengan perburukan infeksi, perubahan osseous yang
ekstensif dan upaya pada penyembuhan menyebabkan peningkatan metabolisme
tulang, yang bermanifestasi sebagai peningkatan ambilan radionuklida bone scan.
Scintigrafi tulang membantu dalam menentukan jumlah tempat penyakit aktif,
karena keterlibatan beberapa tingkatan mungkin tidak dicurigai pada awalnya.
Penambahan CT emisi foton tunggal membantu untuk mengevaluasi luasnya
keterlibatan elemen posterior vertebra (Gambar 5) untuk memantau respon
terhadap terapi antituberkulosis.

Gambar 1 – Seorang pria yang berusia 43 tahun dengan tuberkulosis vertebra.

A. Foto polos lateral vertebra lumbal menunjukkan erosi fokal (tanda panah) di
aspek anterosuperior korpus vertebra L4. Erosi samar pada endplate
vertebra L3 anteroinferior juga ditemukan.
B. Foto polos yang diambil 3 bulan selanjutnya menunjukkan perubahan erosif
lebih lanjut pada korpus vertebra, sklerosis endplates vertebra, hilangnya
ruang diskus intervertebralis yang berdekatan, massa jaringan lunak yang
redam pada bagian anterior (tanda panah), dan pembentukan gibbus dini.

Gambar 2 – Seorang pria yang berusia 42 tahun dengan spondilitis tuberkulosis.

Pasien telah mengalami nyeri punggung selama 5 bulan.
A dan B, foto polos anteroposterior (A) dan lateral (B) vertebra lumbal
menunjukkan destruksi korpus vertebra L1 dan L2, dengan hilangnya ruang
diskus intervertebralis yang membatasi. Destruksi korpus vertebra paling besar
pada bagian anterior korpus vertebra, yang menghasilkan deformitas gibbus yang
khas. Sklerosis reaktif, yang khas untuk sifat indolen yang dimiliki oleh infeksi
tuberkulosis, ditemukan.

Gambar 3 – Seorang anak laki-laki yang berusia 5 tahun dengan infeksi

tuberkulosis pada vertebra thorakal. Foto polos lateral vertebra thorakal
menunjukkan destruksi korpus vertebra T6 yang hampir komplit, yang
menyebabkan deformitas plana vertebra. Ruang diskus yang berdekatan tidak
tervisualisasikan dengan baik. Destruksi bagian anterior dan posterior korpus
vertebra T7 juga ditemukan, yang berkontribusi atas deformitas gibbus.

Gambar 4 – Seorang pria yang berusia 18 tahun dengan abses paraspinal

tuberkulosis. Foto polos thoraks menunjukkan pembengkakan jaringan lunak
fusiformis (tanda panah) pada regio thorakal bawah yang dapat dikaitkan dengan
pembentukan abses paraspinal tuberkulosa.

Gambar 5 – Seorang pria yang berusia 45 tahun dengan tuberkulosis yang

melibatkan vertebra thorakal.
A. Tampilan posterior dari scan tulang keseluruhan tubuh menunjukkan
peningkatan ambilan radionuklida pada bagian vertebra thorakal tengah dan
bawah.
B. CT scan emisi foton tunggal aksial menunjukkan keterlibatan korpus
vertebra dan ekstensi kedalam elemen posterior (tanda panah) yang tidak
terlihat pada film polos.

Gambar 6 – Seorang pria yang berusia 43 tahun dengan tuberkulosis vertebra. CT

scan yang diperkuat kontrast abdomen menunjukkan destruksi litik bagian
anterior dari korpus vertebra L1 (tanda panah hitam) dan pembentukan abses pada
paraspinal yang berdekatan dan psoas kanan (tanda panah putih).

Gambar 7 – Seorang pria yang berusia 43 tahun dengan spondilitis tuberkulosis.

CT scan vertebra tanpa penguatan kontrast menunjukkan destruksi dan
fragmentasi korpus vertebra L1. Estensi posterior dari abses intraosseous (tanda
panah) ditemukan, yang menyebabkan perangkapan ringan sakus thekal.

Gambar 8 – Seorang pria yang berusia 33 tahun dengan tuberkulosis vertebra.

A. CT scan dengan penguatan kontrast abdomen yang diambil fotonya dengan
teknik bone window menunjukkan kloaka (Tanda panah) pada aspek
anterolateral korpus vertebra T12
B. CT scan beberapa sentimeter arah kaudal dari bagian tersebut yang
ditunjukkan pada A menunjukkan abses yang besar pada otot psoas kiri yang
dapat dikaitkan dengan dekompresi spontan abses intraosseous T12.
C. CT scan melalui bagian bawah thoraks menunjukkan efusi pleura yang besar
dan ateletaksis lobus bawah kiri. Efusi dikaitkan dengan ekstensi sefalik abses
paraspinal dan ruptur kedalam rongga pleura kiri.

CT
Gambaran tuberkulosis vertebra yang dapat dilihat pada CT scan mencakup
destruksi korpus vertebra anterior (gambar 6), kolaps korpus vertebra,
penyempitan rongga diskus, dan massa jaringan lunak paraspinal yang besar yang
menggambarkan pembentukan abses (3,4) (gambar 7). Selama rangkaian infeksi,
kloaka (gambar 8A) dapat tervisualisasikan dan dapat terjadi akibat dekompresi
spontan dan drainase abses korpus vertebra. Abses paraspinal terbentuk akibat
hasil dari drainase ini, yang kemudian dapat berjalan melalui bidang fascia dan
menyebabkan terjadinya abses mediastinum, efusi pleura, atau abses psoas dan
pinggang, bergantung pada ketinggian dan arah penyebaran (gambar 8B dan 8C).
Eksenti posterior abses paraspinal dapat menyebabkan pembentukan abses
epidural, pemerangkapan kanalis spinalis, dan kompresi medulla spinalis. Abses
paraspinal dan intraosseous biasanya menyebabkan dinding yang tebal dan
irreguler pada CT scan dengan penguatan kontrast. CT dapat dengan mudah
memperlihatkan luasnya pembentukan abses dan dapat memberikan panduan
untuk prosedur diagnostik dan terapeutik.

Gambar 9 – Seorang pria yang berusia 42 tahun dengan infeksi tuberkulosis

sakrum. CT scan tanpa penguatan kontrast pada pelvis menunjukkan bagian
anterior sakrum dan abses tuberkulosa prasakral yang besar (tanda panah putih).
Teridentifikasi adanya sekuestrum yang besar (tanda panah hitam).

Pada tahap awal infeksi, area erosi atau destruksi osseous dapat bersifat samar dan
dapat diperlihatkan dengan lebih baik dengan gambar CT sagital dan koronal yang
diformat ulang. Pada tahap infeksi yang lebih kronis, CT biasanya
memperlihatkan destruksi tulang yang luas, pembentukan sekuesterum (gambar
9), dan pembentukan tulang heterotopik yang jelas.

Mielografi
Kompresi medula spinalis dan blok kanalis spinalis merupakan potensi
komplikasi tuberkulosis spinal yang dapat dievaluasi dengan foto polos mielografi
atau CT mielografi. Pemerangkapan kanalis spinalis dapat dikaitkan dengan
destruksi korpus vertebra dan kolaps dan akibat ekstensi abses paraspinal epidural.
Temuan film polos mielografi yang berkaitan dengan spondilitis tuberkulosis
mencakup pergeseran (gambar 10A dan 10B) atau penipisan jalur bahan kontras
karena efek massa (Gambar 11A dan 11B) dan obstruksi parsial atau komplit
aliran bahan kontrast mielografi. CT mielografi berguna untuk menentukan luas
proses epidural (Gambar 10C) dan untuk membedakan antara abses epidural dan
pemerangkapan kanalis spinalis oleh tulang (2, 5). CT mielografi juga
memberikan informasi anatomis tambahan dan dapat mengungkapkan komplikasi
paraspinal atau regional yang tidak dicurigai (Gambar 11C) yang berkaitan
dengan tuberkulosis vertebra.

Gambar 10 – Seorang pria yang berusia 43 tahun dengan spondilitis tuberkulosis

yang melibatkan vertebra lumbalis.
A dan B, foto polos anteroposterior (A) dan lateral (B) yang diambil selama
mielografi lumbal memperlihatkan defek ekstradural pada tingkatan L3-L4 dalam
penipisan kolumna bahan kontrast pada bagian anterior dan ke arah kiri. Erosi
bagian anterior dan superior L4 dan bagian anterior dan inferior L3 ditemukan,
dengan penyempitan ruang diskus intervertebralis. Abses epidural tuberkulosa
yang meluas ke arah atas dari ruang diskus L3-4 ditemukan pada operasi.
C gambar tertentu dari CT mielogram pada tingkatan diskus L3-L4 menunjukkan
abses epidural (tanda panah) yang memerangkap sakus thecal.

Gambar 11 – Seorang pria yang berusia 18 tahun dengan tuberkulosis vertebra

yang melibatkan regio thorakal.
A dan B, foto polos vertebra anteroposterior (A) dan lateral (B) yang diambil
selama mielografi thorakal menunjukkan penipisan kolumn bahan kontrast yang
jelas yang dapat dikaitkan dengan abses epidural tuberkulosa. Destruksi dan
kolaps korpus vertebra T10 terlihat. Pembentukan abses paraspinal bertanggung
jawab atas pembengkakan jaringan lunak disekitar vertebra.
B Gambar tertentu dari CT mielogram menunjukkan pembentukan abses
paraspinal tuberkulosa yang besar (tanda panah putih), destruksi korpus vertebra,
dan abses epidural (tanda panah hitam) yang memerangkap sakus thecal.
Pencitraan MR
Gambaran pencitraan MR tuberkulosis vertebra diyakini bersifat diagnostik dalam
lingkungan klinis yang sesuai (6, 7). Kemampuan pencitraan multibidang
pencitraan MR sangat meningkatkan deteksi abses intraosseous vertebra (gambar
12), skip lesions (gambar 13), penyebaran infeksi subligamentum, dan ekstensi
epidural yang biasanya berkaitan dengan spondilitis tuberkulosa. Gambaran
dengan pembobotan T1 vertebra (gambar 14A) biasanya memperlihatkan
penurunan signal didalam korpus vertebra yang terserang, hilangnya tinggi diskus,
dan massa jaringan lunak paraspinal.

Gambar 12 – Seorang pria yang berusia 41 tahun dengan tuberkulosis vertebra.

A. Gambar MR potongan sagital dengan pembobotan T1 (750/11) dengan
penguatan kontrast menunjukkan peningkatan signal secara difus didalam
korpus vertebra T8 yang dapat dikaitkan dengan infeksi tuberkulosis. Abses
intraosseous didalam korpus vertebra T9 menunjukkan tepi penguatan yang
tebal. Penguatan yang jelas untuk abses epidural ditemukan, dan perluasan
penyebaran ke arah sefalik dan kaudal jelas ditetapkan dengan
menggunakan bahan kontrast.
B. Gambar MR vertebra thorakal potongan koronal dengan pembobotan T1
(600/11) dengan penguatan kontrast menunjukkan tepi penguatan kontrast
yang tebal disekitar abses intraosseous. Abses paraspinal yang kecil terlihat
secara bilateral.

Gambar 13 – Seorang anak laki-laki yang berusia 5 tahun dengan tuberkulosis

vertebra. Gambar MR potongan sagittal dengan pembobotan T2 secara
berkelanjutan (1800/85) menunjukkan dua tingkatan infeksi tuberkulosa.
Deformitas gibbus ditemukan pada regio thorakal atas karena destruksi dan kolaps
korpus vertebra T6 yang hampir komplit. Korpus vertebra T7 mengalami
kehancuran sebagian dan membentuk sudut, ruang diskus intervertebralis tidak
tervisualisasikan dengan baik. Kolaps dan pembentukan sudut setengah anterior
korpus vertebra L4 juga ditemukan, dengan penyempitan ruang diskus yang
berada didekatnya. Korpus vetebra L5 menunjukkan peningkatan signal yang
dikaitkan dengan infeksi tuberkulosis. Kanalis spinalis terperangkap secara
minimal pada kedua ketinggian.

Gambar 14 – Seorang pria yang berusia 45 tahun dengan tuberkulosis vertebra

thorakal.
A. Gambar MR dengan pembobotan T1 potongan sagital (600/18)
menunjukkan penurunan signal didalam beberapa korpus vertebra thorakal
bawah (T8-T11). Destruksi endplates dan keterlibatan ruang diskus juga
ditemukan pada beberapa tingkatan. Pembentukan abses paraspinal terlihat
meluas ke arah anterior dan ke arah posterior kedalam ruang epidural dan
memerangkap sakus thecal.
B. dan C, gambar MR potongan sagital dengan pembobotan densitas proton
(A) dan pembobotan T2 (B) (2000/80) vertebra thorakal menunjukkan
peningkatan internalitas signal didalam korpus verterbra dan ruang diskus
yang terlibat. Luasnya pembentukan abses paraspinal ke arah anterior
tervisualisasikan dengan lebih baik pada gambar dengan pembobotan
densitas proton dan dengan pembobotan T2 dibandingkan dengan gambar
dengan pembobotan T1. Pembentukan abses epidural tidak sama
tergambarkan pada gambar dengan pembobotan T2 karena tinggnya
intensitas signal CSF.

Gambar 15 --- Seorang pria yang berusia 45 tahun dengan tuberkulosis vertebra.
Gambar MR potongan aksial dengan pembobotan T1 dan diperkuat kontrast
(750/12) melalui korpus vertebra T9 menunjukkan tepi penguatan yang tebal
disekitar abses intraosseous, yang khas untuk tuberkulosis vertebra. Tepi
penguatan juga ditemukan disekitar abses paraspinal multipel (Tanda panah).
Abses epidural yang menyerap kontrast (anak panah) terlihat menekan sakus
thecal.
Gamabr 16 – Seorang anak perempuan yang berusia 3 tahun dengan tuberkulosis
paru dan vertebra. Gambar MR potongan koronal dengan pembobotan T1 yang
diperkuat kontrast (700/17) memperlihatkan pembentukan abses paraspinal yang
ekstensif. Penyebaran infeksi subligamentum dan abses intraosseous yang besar
tervisualisasikan dengan baik pada gambar koronal ini. Infiltrast tuberkulosis pada
bagian lobus atas kiri juga ditemukan.

Gambar 17 – Seorang pria yang berusia 42 tahun dengan tuberkulosis vertebra.

Gambar MR potongan sagital dengan pembobotan T2 yang berkelanjutan dengan
fast spin echo (2500/85/echo train, 8) menunjukkan peningkatan signal didalam
korpus vertebra L1 yang dapat dikaitkan dengan infeksi tuberkulosis. Gangguan
tepi anterosuperior korpus vertebra ditemukan, yang menyebabkan pembentukan
abses paraspinal dan penyebaran subligamentum pada bagian anterior. Penurunan
intensitas signal dan penyempitan ruang diskus T12 – L1 dapat dikaitkan dengan
penetrasi infeksi melalui diskus ini. Pembentukan abses intraosseous juga
ditemukan pada korpus vertebra L4.

Gambar 18 – Seorang pria yang berusia 45 tahun dengan riwayat tuberkulosis

vertebra. Gambar MR potongan sagital dengan pembobotan T1 yang
berkelanjutan (650/16) pada vertebra thorakal yang diambil pada keadaan
pascaoperasi memperlihatkan graft fibular autolog yang ada ditempatnya. Abses
intraosseous tuberkulosis multipel didrainase dan didebrideman selama operasi
sebelum penempatan graft dan stabilisasi vertebra. Kanalis spinalis
tervisualisasikan dengan baik dan tidak mengalami kelemahan.

Gambar dengan pembobotan T2 (gambar 14B dan 14C) seringkali

memperlihatkan peningkatan signal nonspesifik didalam area perubahan osseous
dan jaringan lunak. Sekuens dengan penguatan kontrast membantu dalam
membedakan antara spondilitis tuberkulosis dan infeksi vertebra granulomatosa
lainnya; adanya tepi penguatan yang tebal disekitar abses paraspinal dan
intraosseous (gambar 15) dilaporkan bersifat diagnostik untuk spondilitis
tuberkulosis (8). Keterlibatan jaringan lunak paraspinal dan penyebaran infeksi
subligamentum seringkali paling baik dievaluasi dengan gambar dengan
penguatan kontrast potongan koronal (Gambar 16). Perkembangan terbaru teknik
fast spin echo (gambar 17) juga memberikan suatu efek mielografi tanpa secara
signifikan memperlama waktu pemeriksaan. Karena kemampuan multibidang dan
sensitivitasnya dalam mendeteksi perubahan osseous dan jaringan lunak yang
berkaitan dengan osteomielitis, pencitraan MR harus dianggap sebagai metode
pilihan untuk melakukan pencitraan terhadap tuberkulosis vertebra (6,8).
Kurangnya radiasi pengionisasi dan kemampuan multibidang pencitraan MR
menjadikan pemeriksaan ini berguna untuk penilaian vertebra pascaoperatif
(gambar 18) dan pemeriksaan follow up untuk memantau respon terhadap terapi.