Anda di halaman 1dari 14

RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S DENGAN STRAUMA NODUSA NON


TOXIC (SNNT) DI RUANG RAJAWALI 3B RSUP DR KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :

Rifyal Lamani
NIM.G3A018023

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Rifyal Lamani


NIM : G3A018023
Tempat Praktek : Ruang Rajawali 3B
Tanggal : 15 April 2019

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.S (P)
No.RM : C739091
Tgl lahir : 06-04-1963 ( 56 thn)
Pendidikan Terakhir : Tamatan SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Alamat : Purwodadi

Diagnosa Medik : Strauma Nodusa Non Toxic (SNNT)

2. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn.I
Umur : 34 thn
Jenis Kelamin : (L)
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Purwodadi
3. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan utama : Sesak nafas dan nyeri pada bagian leher
P : Nyeri tambah dirasakan akibat adanya luka pada strauma
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Di area leher, tidak menyebar
S : Skala 5 dari 0-10
T : Terus menerus
2) Alasan Masuk Rumah Sakit :
Sejak ± enam bulan yang lalu muncul benjolan pada bagian leher dan
satu bulan terakhir ini benjolan kian membesar. Pasien mengeluh sesak
nafas saat di rumah, susah untuk menelan makanan dan merasakan
nyeri seperti ada tarikan pada benjolan tersebut. Pasien juga mengaku
benjolan tersebut sempat pecah dan mengakibatkan adanya luka pada
benjolan bagian bawah. Keluarga mengatakan pasien sudah dua kali
dilakukan tindakan pembedahan pengangkatan benjolan. Saat
dilakukan pengkajian, ditemukan pasien dalam keadaan lemas,
mengeluh sesak nafas, suara serak dan seperti ada lendir tertahan di
leher, nyeri pada bagian leher kanan yang ada benjolannya dengan
skala 5 dari 0-10. Terdapat luka pada bagian benjolan yang sudah
ditutupi dengan balutan. Pasien terpasang Nasa Canul 4 Lpm. TTV TD
: 100/70 mmHg, N 74 x/m, RR 26 x/m, S 36,70C, SPO2 91%
3) Faktor pencetus : Pecahnya strauma dan adanya luka pada
strauma bagian leher kanan bawah
4) Lamanya keluhan : Keluhan dapat timbul dalam waktu yang
lama
5) Timbulnya keluhan : Terus menerus
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
2) Kecelakaan : Tidak pernah
3) Pernah dirawat : Tidak pernah
4) Riwayat Operasi : 2 kali, operasi getah bening

PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK


A. Pengkajian Pola Fungsi
1) Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga (IRT). Pasien terbuka dengan
orang yang baru dikenal. Pasien berharap penyakitnya segera sembuh dan
tidak merasakan nyeri lagi.Keluarga selalu membawa anggota keluarga
periksa ke puskesmas jika ada yang sakit. Pasien sudah tahu dengan
penyakitnya karena sudah pernah mengalaminya sebelumnya. Pasien merasa
malu dengan kondisinya sekarang ini terutama benjolan yang kian membesar.
2) Nutrisi, Cairan dan metabolik
Sebelum sakit Pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, lauk dan sayur.
Tidak ada alergi makanan. Pasien mengalami kesulitan menelan namun
selalu mencoba untuk menghabiskan makanannya. Sedangkan pola minum
pasien sehari 6 gelas air putih dan setiap hari suka minum teh.Selama sakit
Pasien mendapatkan 3x porsi diet nasi dari RS. Pasien mengatakan hanya
makan 4-5 sendok. Pasien mengalami gangguan menelan, jika menenlan
makanan terasa sakit di kerongkongan. Pasien minum sekitar 1 liter perhari.
Pasien mengatakan selama di RS pasien hanya minum teh dan air putih.
3) Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit dapat menjalankan aktivitasnya sebagai seorang ibu rumah
tangga. Namun saat sakit, aktivitas klien terbatas dikarenakan sering
merasakan lemas dan nyeri pada leher dan sesak nafas.
4) Istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8
jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena nyeri
yang ia rasakan. Terutama sering terjaga di malam hari.
5) Sirkulasi
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Saat pengkajian CRT 2 dtk,
konjungtiva merah, tidak sianosis.
6) Eliminasi
Sebelum sakit pasien mengatakan pasien BAB 1 kali sehari setiap pagi,
sedangkan BAK 4-5 kali sehari. Tidak ada keluhan berkemih. Selama sakit
pasien BAK 6 kali sehari, tidak ada keluhan. Pasien mengatakan BAB sekali
satu hari dengan konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat BAB.
7) Keamanan
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat apapun, pasien merasa nyeri
sehingga merasa tidak nyaman.
8) Persepsi diri
Pasien cukup paham dengan penyakitnya. Pasien berharap penyakitnya
segera sembuh dan tidak merasakan nyeri lagi.
9) Interaksi sosial
Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik terbukti bahwa saat di rumah
sakit pasien dijaga keluarganya.
B. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,7º C
Nadi : 44 x/menit
Respirasi : 26 x/menit
VAS : 5 dari 0-10
SPO2 : 91%
2. Status gizi
Berat Badan : 51 kg
Tinggi Badan : 163 cm
IMT : 51 /(1,63)2 kg/m2 = 19.24 kg/m2
Head To Toe
1. Kepala
Bentuk kepala mesochepal. Terlihat bersih dan tidak terlihat adanya
luka. Pasien terlihat menyeringai saat kesakitan.
2. Mata
Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata).
Konjungtiva tidak anemis. Mata terlihat sayu. Ada kantung mata.
3. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada sekret berlebih.
4. Hidung
Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan yang keluar dari hidung.
Tidak terlihat pernapasan cuping hidung.
5. Leher
Adanya benjolan pada leher bagian kanan teraba keras dan adanya
nyeri tekan, terdapat luka pada benjolan bagian bawah. Luka pasien
bercampur pus dan berbau. Luka ditutupi dengan balutan. Benjolan
berdiameter ± 10 x 1 cm.
6. Dada
Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak terlihat penggunaan otot aksesoris
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, tidak ada retraksi dinding
dada
Perkusi
Suara lapang paru sonor
Auskultasi
Suara pernafasan stridor
7. Abdomen
Inspeksi
Bentuk simetris, warna coklat merata, tidak ada lesi, tidak ada jejas,
tidak terlihat benjolan
Palpasi
Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Timpani
Auskultasi
Peristaltik usus 10x/menit
8. Genetalia
Tidak terpasang alat bantu BAK.
9. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Terpasang IVFD RL 20 tpm di tangan sebelah kiri dengan kondisi
balutan terlihat bersih, tidak terlihat rembesan darah dan cairan.
Ekstremitas bawah
Tidak terdapat oedem.

DATA PENUNJANG DAN TERAPI


Data Penunjang : 13-04-2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi Paket
Hemoglobin 9.4 g/dL 12.00-15.00 L
Hematokrit 28.7 % 35-47 L
Eritrosit 3.48 10^6/ul 4.4-5.9 L
MCH 27 pg 27.00-32.00
MCV 82.5 fL 76-96
MCHC 32.8 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 14.7 10^3/uL 3.6-11 H
Trombosit 290 10^3/uL 150-400
RDW 14.2 % 11.60-14.80
MPV 9.7 fl 4.00-11.00
Kimia Klinik
Calcium 1.3 Mmol/L 2.12-2.52
Eliktrolit
Natrium 136 Mmol/L 136-145
Kalium 2.3 Mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 92 Mmol/L 98-107
Terapi :
Infus :
RL 20 tpm IV
NaCl 0,9% 20 tpm IV
Kcl 25 mg + RL 500 ml 20 tpm IV

Ampicilin Sulbactam 8 jam IV


Metilprednisolon 62.5 mg/24 jam IV
Omeprazol 40 mg/12 jam IV
Ketorolac 30 mg/8 jam IV

MST 10 mg/12 jam P.O


KSR 600 mg/12 jam P.O
Salbutamol 2 mg/8 jam P.O

Nebulizer ventolin tiap 8 jam Inhalasi


Combivent tiap 6 jam Inhalasi
Flexotide tiap 12 jam Inhalasi

B. Diagnosa Keperawatan
Analisa Data
Data (DS dan DO) Problem (P) Etiologi (E)
DS : Pasien mengeluh Ketidakefektifan bersihan Adanya Masa
sesak nafas, suara serak jalan napas
dan seperti ada lendir
tertahan di leher dan
tidak bisa batuk.
DO :
- Auskultasi
terdengar stridor
- Sianosis
- Tampak gelisah
- TTV :
TD : 100/70 mmHg,
S : 36,7ºC, N : 44
x/menit, RR : 26
x/menit, SPO2 : 91%
DS : Pasien mengeluh Nyeri kronis Agen pencedera biologis
nyeri pada bagian
benjolan (leher sebelah
kanan)
P : Nyeri tambah
dirasakan akibat
adanya luka pada
strauma
Q : Seperti tertusuk-
tusuk
R : Di area leher, tidak
menyebar
S : Skala 5 dari 0-10
T : Terus menerus
DO :
- Pasien terlihat
menyeringai saat
kesakitan
- Pasien terlihat
melindungi area nyeri
- TTV :
TD : 100/70 mmHg,
S : 36,7ºC, N : 44
x/menit, RR : 26
x/menit, VAS : 5
DS : Gangguan menelan Obstruksi partial mekanik
- Pasien mengeluh sulit
menelan
- Pasien mengatakan
makan hanya 4-5
sendok
DO : Terdapat benjolan
berdiameter ±10 cm di
leher bagian kanan.
DS : Pasien mengeluh Resiko Infeksi Adanya luka terbuka
nyeri pada leher bagian
kanan
DO :
- Terdapat luka terbuka
diserta pus dan berbau
pada benjolan bagian
bawah yang ditutupi
dengan balut
- Sianosis
- Leukosit 14.7 10^3/uL
(Normal: 3.6-11)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d adanya masa


2. Nyeri kronis b.d agen pencedera biologis
3. Gangguan menelan b.d obstruksi partial mekanik
4. Resiko infeksi b.d adanya luka terbuka
C. Intervensi

No.Dx Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


1 15 April Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau frekuensi pernapasan,
2019 keperawatan selama 1 x 24 kedalaman dan kerja
jam, diharapkan bersihan pernapasan
2. Auskultasi suara nafas
jalan nafas klien efektif
3. Auskultasi suara nafas
dengan kriteria hasil : 4. Kaji adanya dispnea dan
Mempertahankan jalan nafas sianosis
paten dengan mencegah 5. Ajarkan posisi latihan nafas
aspirasi. dalam
6. Kolaborasi dalam pemberian
terapi oksigen
7. Kolaborasi dalam pemberian
nebulizer
8. Kolaborasi dalam pemberian
obat Salbutamol 2 mg/8 jam
P.O
2 15 April Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital :
2019 keperawatan selama 1 x 24 TD,N, R, S
jam, diharapkan klien tidak 2. Lakukan pengkajian nyeri
merasakan nyeri dengan 3. Atur posisi pasien senyaman
kriteria hasil : mungkin
1. Pasien melaporkan nyeri 4. Ajarkan teknik manajemen
berkurang nyeri non farmakologik : nafas
2. Tanda-tanda vital normal dalam
3. Skala nyeri berkurang 5. Kolaborasi dalam pemberian
menjadi 4 dari 0-10 analgetik Ketorolac 30 mg/12
4. Pasien terlihat rileks jam per IV
5. Pasien mengerti
mengenai manajemen
nyeri non farmakologi
3 15 April Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kesadaran, refleks
2019 keperawatan selama 1 x 24 batuk, refleks muntah, dan
jam, diharapkan klien kemampuan menelan
menujukkan perbaikan dalam 2. Anjurkan perawatan mulut
proses menelan dengan untuk klien
kriteria hasil : 3. Atur posisi klien kepala fleksi
1. Menunjukkan kedepan untuk menyiapkan
kemampuan menelan makanan
2. Menunjukkan 4. Kolaborasi dengan ahli gizi
kenyamanan dalam tentang makanan yang mudah
menelan ditelan
3. Peningkatan upaya 5. Kolaborasi dalam pemberian
menelan Omeprazol 40 mg/12 jam/IV
4 15 April Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji TTV
2019 keperawatan selama 1 x 24 2. Kaji tanda-tanda infeksi
jam, diharapkan tidak terjadi 3. Lakukan perawatan luka
infeksi pada klien dengan secara berkala
kriteria hasil : 4. Kolaborasi dalam pemberian
1. Klien tidak menunjukkan Ampicilin Sulbactam 8
tanda-tanda infeksi jam/IV, Metilprednisolon 62.5
2. Luka tampak kering dan mg/24 jam/IV
bersih
3. Tidak ada darah atau
cairan yang merembes
4. TTV dalam batas normal

D. Implementasi

No.Dx Tanggal Implementasi Respon TTD


Dx.1 15 April 1. Memantau frekuensi S : Pasien mengeluh sesak Rifyal
2019 pernapasan, kedalaman dan nafas
kerja pernapasan O : RR 26 x/m, tidak nafas
cuping hidung,
menggunakan O2 nasal
canul 4 lpm

2. Menguskultasi suara nafas S : Pasien mengeluh suara


serak
O : Stridor

3. Mengkaji adanya dispnea dan S : Pasien mengeluh sesak


sianosis nafas
O : Tampak dispnea, RR
26 x/m, tampak sianosis

4. Ajarkan posisi latihan nafas S : Pasien mengatakan iya


dalam dan mau diajarkan latihan
nafas dalam
O : Pasien kooperatif,
latihan nafas dalam
diedukasikan ke pasien

5. Berkolaborasi dalam S : Pasien mengatakan


pemberian terapi oksigen nyaman saat dipasang
nasal canul
O : Pemberian nasal canul
4 lpm

6. Berkolaborasi dalam S : Pasien mengatakan


pemberian nebulizer nafasnya lebih legah jika
diberikan pengasapan
O : Pasien tampak
nyaman, kooperatif.
Pemberian Nebulizer
ventolin tiap
8 jam, Combivent tiap
6 jam Flexotide tiap 12
jam

7. Berkolaborasi dalam S: Pasien mengucapkan


pemberian obat terima kasih saat diberi
obat
O : Kooperatif, pemberian
Salbutamol 2 mg/8 jam
P.O
Dx.2 15 April 1. Mengobservasi tanda-tanda S:- Rifyal
2019 vital : TD,N, R, S O : TD : 100/70 mmHg,
S : 36,7ºC, N : 44
x/menit, RR : 26 x/menit

2. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan


nyeri pada leher bagian
kanan, seperti tertusuk
tusuk dengan skala 5 (0-
10) dan dirasakan terus
menerus.
O : VAS Skala 5, Pasien
terlihat menyeringai saat
kesakitan, Pasien terlihat
melindungi area nyeri, TD
: 100/70 mmHg,
S : 36,7ºC, N : 44
x/menit, RR : 26 x/menit

S : Pasien mengatakan
3. Mengatur posisi pasien
lebih nyaman jika kepala
senyaman mungkin tidak tinggi
O : Posisi tidur supinasi
dengan kepala 10 derajat

4. Ajarkan teknik manajemen S : Pasien mengucapkan


nyeri non farmakologik : nafas terima kasih saat diajari
dalam teknik nafas dalam
O : Pasien kooperatif,
tampak paham dan
mengikuti anjuran
5. Berkolaborasi dalam S : Pasien mengucapkan
pemberian analgetik Ketorolac terima kasih saat diberi
30 mg/12 jam per IV suntikan obat IV
O : Tampak nyaman,
pemberian analgetik
Ketorolac 30 mg/12 jam
per IV

Dx.3 15 April 1. Mengkaji tingkat kesadaran, S : Pasien mengatakan Rifyal


2019 refleks batuk, refleks muntah, tidak mampu batuk dan
dan kemampuan menelan tidak muntah, menenlan
terasa sakit, makanan
hanya bisa dihabiskan 4-5
sendok saja
O : Kesadaran CM, refleks
batuk (-), muntah (-)

2. Mengnjurkan perawatan mulut S : Pasien mengatakan


untuk klien mengerti dan akan
melaksanakannya
O : Pasien kooperatif

3. Mengaturtur posisi klien S : Pasien mengucapkan


kepala fleksi kedepan untuk terima kasih
menyiapkan makanan O : Tampak kooperatif

4. Berkolaborasi dengan ahli gizi S : Pasien mengatakan


tentang makanan yang mudah suka makan bubur
ditelan O : Makanan nasi diganti
dengan bubur

6. Berkolaborasi dalam S : Pasien mengatakan


pemberian Omeprazol 40 terima kasih saat disuntik
mg/12 jam/IV O : Kooperatif, pemebrian
Omeprazol 40 mg/12
jam/IV
Dx.4 15 April 1. Mengkaji TTV S :- Rifyal
2019 O : TD : 100/70 mmHg,
S : 36,7ºC, N : 44
x/menit, RR : 26 x/menit

2. Mengkaji tanda-tanda infeksi S : Pasien merasakan nyeri


pada leher bagian kanan
O : Adanya luka terbuka di
benjolan bagian bawah,
berbau dan keluar pus

3. Melakukan perawatan luka S : Pasien mengucapkan


secara berkala terima kasih saat
dilakukan peawatan luka
dan ganti balut
O : Kooperatif, perawatan
luka tiap pagi
4. Berkolaborasi dalam
pemberian Ampicilin S : Pasien mengucapkan
Sulbactam 8 jam/IV, terima kasih
Metilprednisolon 62.5 mg/24 O : Kooperatif, pemberian
jam/IV Ampicilin Sulbactam 8
jam/IV, Metilprednisolon
62.5 mg/24 jam/IV

E. Evaluasi
No.Dx Tanggal Evaluasi TTD
Dx.1 16 April 2019 S : Pasien mengeluh masih merasakan sesak Rifyal
O : Stridor, dispnea RR 26 x/m, SPO2 92%, terpasang
Nasal canul 4 lpm
A : Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Memonitor status pernafasa, dispnea dan sianosis.
Kelola hasil kolaborasi dalam pemberian terapi O2 dan
pemberian nebulizer : ventolin tiap 8 jam, Combivent
tiap 6 jam Flexotide tiap 12 jam dan pemberian
salbutamol
2 mg/8 jam P.O
Dx.2 16 April 2019 S : Pasien mengeluh nyeri pada leher bagian kanan. P : Rifyal
Nyeri tambah dirasakan akibat adanya luka pada
strauma, Q : Seperti tertusuk-tusuk, R : Di area leher,
tidak menyebar, S : Skala 5 dari 0-1, T : Terus menerus
O : Terdapat benjolan pada leher bagian kanan
berdiameter 10 cm, ada luka pada benjolan. TTV : TD :
110/70 mmHg, N : 84 x/m, S : 36,70C, RR : 26 x/m
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Atur posisi pasien senyaman mungkin, latih nafas
dalam dan kelola hasil kolaborasi dalam pemberian
Ketorolac 30 mg/12 jam per IV
Dx.3 16 April 2019 S : Pasien masih mengeluhkan sulit menelan, mencoba Rifyal
untuk menghabiskan makanan, makan 6-8 sendok, tidak
merasakan mual muntah
O : Tampak kesulitan dalam menelan, makanan tidak
dihabiskan
A : Masalah gangguan menelan belum teratasi
P : Menjaga kebersihan mulut, anjurkan makan sedikit
tapi sering, kelola hasil kolaborasi dalam pemberian
Omeprazol 40 mg/12 jam/IV
Dx.4 16 April 2019 S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada Rifyal
leher bagian kanan
O : Masih ada pus dari daerah yang luka, berbau. TTV :
TD : 110/70 mmHg, N : 84 x/m, S : 36,70C, RR : 26 x/m
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Pertahankan teknik septik dalam perawatan luka,
kelola hasil kolaborasi dalam pemberian Ampicilin
Sulbactam 8 jam/IV, Metilprednisolon 62.5 mg/24
jam/IV