PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS REMPANG CATE
Jalan Trans Barelang, Kelurahan Rempang Cate, Kecamatan Galang
Email : puskesmas_cate2017@yahoo.com Hp: 08117031699
Kode Pos 29482

Rempang Cate, ....................

Nomor : / / . Kepada Yth :
Lamp : - ..............................................
Perihal : Rujukan Pasien ..............................................
Di -
Tempat

Mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut terhadap penderita:

Nama :
Umur : L/P
Alamat :

Riwayat singkat
1. Anamnesis :

2. Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan penunjang :
1. Laboratorium
2. Lain - lain
Diagnosis masuk :

Tindakan dan terapi :

Alasan di rujuk 1. Alat / teknologi yang lebih memadai dan dokter spesialis
2. Permintaan pasien / keluarga
3. Lain – lain ………………………………………………………………………..

Atas bantuan teman sejawat kami ucapkan terima kasih.

Dokter Yang Memeriksa

...............................................