PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS REMPANG CATE
Jalan Trans Barelang, Kelurahan Rempang Cate, Kecamatan Galang
Email : puskesmas_cate2017@yahoo.com Hp: 08117031699
Kode Pos 29482

INFORMED CONSENT

Nama : No.RM :
Tgl Lahir/Umur : Alamat:
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi *) :
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali /keluarga terdekat
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
(diisi
pasien/Kel)
1 Diagnosa dan
keadaan kesehatan
pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Resiko dan
komplikasi yang
mungkin terjadi
4 Alternatif tindakan
lain masing-masing
resikonya
5 Prognosis terhadap
penyakit
6 Status Jaminan
Pasien
(JKN/KIS/Umum)
7 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas TTD Pemberi
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan Informasi
atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana TTD
di atas yang saya beri di kolom kanannya dan telah memahaminya Pasien/Kel

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Umur : Tahun,
Laki-laki / Perempuan, Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :
Terhadap saya/ saya bernama : Umur :Tahun, Laki-laki /
Perempuan,
Alamat:……………………………………………………………..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya
tidak akan menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan
di atas.

Rempang Cate, Pukul: WIB

Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

( ) (________________) ( )