Pe PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

RSUD RAJA AHMAD TABIB

Jalan WR. Supratman No. 100 KM. 8 Tanjungpinang
Telp/ Fax. 0771- 733 5203E-mail: rsudkepritanjungpinang@yahoo.co.id
Website: www.rsudprovkepri.go.idKode Pos. 29124
Customer care : 081275812812

NOTULEN RAPAT
Hari / : Senin / 16 April 2018 Pemimpin : Wan Handayani,
Tanggal Rapat S.Sos, MM
Ruang : Ruang Aula Lt. 4
Jam : 13.30 wib – 16.00 wib Notulen : Tantry Fatimah
Syam, SKM
Agenda : Pemaparan Indikator Mutu Peserta Rapat : Terlampir
Unit Kerja Tw 1 tahun 2018

Hasil Rapat :

1. Instalasi Radiologi
- Indikator Waktu tunggu foto thorax rawat jalan Pada bulan Maret tidak
mencapai target100 % karena Dokter Spesialis Radiologi berjumlah 1
orang dengan kondisi pasien terus meningkat
- Indikator Pelaksana expertise hasil pemeriksaan radiologi pada pasien
rawat jalan oleh dokter spesialis radiologi selama triwulan I tahun 2018
belum memenuhi target 100 %
- tercapai karena Dokter Spesialis Radiologi berjumlah 1 orang dengan
kondisi pasien terus meningkat
- Indikator survey kepuasan pasien tidak ada
- Rekomendasi : Penambahan SDM Dokter Spesialis Radiologi

2. Instalasi Laboratorium
- Indikator Pelaporan nilai kritis selama triwulan I tahun 2018 belum
memenuhi target 100 %
- Indikator ekspertise oleh Sp PK selama triwulan I tahun 2018 belum
memenuhi target 100 %
- Pencapaian tidak adanya insiden kesalahan pemberian hasil lab
mencapai 100 % kecuali bulan Februari dengan pencapaian 99.96%
- Indikator survey kepuasan pasien tidak ada
- Upaya identifikasi dan solusi masalah telah dilakukan.

3. Instalasi Farmasi
- Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan pada bulan Januari
2018 tidak tercapai target
- Indikator survey kepuasan pasien tidak ada
- Upaya identifikasi dan solusi masalah tidak ada.

MelayanidenganAkhlakMulia
 4. Instalasi Laudry

- Indikator Tidak Adanya Kejadian Linen Hilang bulan Januari dan

Februari tidak tercapai 100%, data bulan Maret Belum ada.
- Upaya identifikasi dan solusi masalah tidak ada.
- Rekomendasi : Laundry akan mensosilisaikan SPO Distribusi laundry
dan system pencatatan nya kepada ruang perawatan Instalasi Rawat
Inap.

5. Unit Transfusi Darah

- Indikator Pemenuhan kebutuhan darah belum mencapai target 80%.
Penyebabnya :
a. Partisipasi tenaga RSUD sebagai pendonor masih rendah

b. Kurangnya kegiatan Donor Darah di luar gedung

c. Masih kurangnya jumlah SDM teknisi transfusi darah
- Rekomendasi rencana tindaklanjut :
a. Menghimbau untuk seluruh tenaga RSUD berpartisipasi sebagai
pendonor
b. Memperbanyak kegiatan donor darah diluar gedung
c. Menambah SDM teknisi transfusi darah
- Data pencapaian Indikator reaksi transfusi tidak ditampilkan.

Pemimpin Rapat,

Wan Handayani, S.Sos, MM

NIP.

MelayanidenganAkhlakMulia
 DOKUMENTASI RAPAT

Hari / Tanggal : Senin / 16 April 2018

Ruang : Ruang Aula Lt. 4
Jam : 13.30 wib – 16.00 wib
Agenda : Pemaparan Indikator Mutu Unit Kerja Tw 1 tahun 2018

MelayanidenganAkhlakMulia
Pe PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
RSUD RAJA AHMAD TABIB
Jalan WR. Supratman No. 100 KM. 8 Tanjungpinang
Telp/ Fax. 0771- 733 5203E-mail: rsudkepritanjungpinang@yahoo.co.id
Website: www.rsudprovkepri.go.idKode Pos. 29124
Customer care : 081275812812

NOTULEN RAPAT
Hari / : Selasa / 17 April 2018 Pemimpin : Mailusi Ekawati,
Tanggal Rapat SKM
Ruang : Ruang Aula Lt. 4
Jam : 13.30 wib – 16.00 wib Notulen : Tantry Fatimah
Syam, SKM
Agenda : Pemaparan Indikator Mutu Peserta Rapat : Terlampir
Unit Kerja Tw 1 tahun 2018

Hasil Rapat :

1. Instalasi Rawat Inap

a. Ruang Mawar
- Pencapaian BOR bulan Januari - Maret tahun 2018 tidak
mencapai target ≥ 40% dan cenderung menurun.
- Pencapaian indikator visit dokter bulan Januari - Maret tahun 2018
tidak mencapai target 100% karena ada 2 dokter part timer yang
visit lebih dari jam ketentuan.
- Pencapain indikator pasien meninggal > 48 jam bulan Januari dan
Februari tahun 2018 tidak mencapai target ≤ 0.24%. Penyebab
pasien yang meninggal adalah sudah stadium lanjut dan geriatri
- Survei Kepuasan pasien tidak ada

b. Ruang Dahlia
- Pencapaian BOR bulan Januari - Maret tahun 2018 tidak
mencapai target ≥ 40%.
- Terdapat 1 kasus pasien jatuh pada bulan Februari 2018.
- Pencapain indikator pasien meninggal > 48 jam bulan Januari dan
Februari tahun 2018 tidak mencapai target ≤ 0.24% dan cenderung
meningkat. Penyebab pasien yang meninggal tidak dijelaskan.
- Survei Kepuasan pasien tidak ada

c. Ruang Seruni
- Data BOR tidak ada.
- Survei Kepuasan pasien tidak ada.

MelayanidenganAkhlakMulia
 d. Ruang Anyelir
- Pencapaian BOR bulan Januari - Maret tahun 2018 telah mencapai
target ≥ 40% dan cenderung meningkat.
- Survei Kepuasan pasien tidak ada

e. Ruang Melati
- Data BOR tidak ada.
- Pencapain indikator pasien meninggal > 48 jam bulan Maret tahun
2018 tidak mencapai target ≤ 0.24%. Penyebab pasien yang
meninggal adalah sudah stadium lanjut.
- Survei Kepuasan pasien tidak ada

f. Flamboyan
- Pencapaian BOR bulan Februari dan Maret tahun 2018 telah
mencapai target ≥ 40% dan cenderung meningkat.
- Pencapain indikator pasien meninggal > 48 jam bulan Januari
tahun 2018 tidak mencapai target ≤ 0.24%. Penyebab pasien yang
meninggal tidak dijelaskan.
- Survei Kepuasan pasien tidak ada

g. Ruang Engku Hamidah

- Pencapaian BOR bulan Januari - Maret tahun 2018 belum
mencapai target ≥ 40% dan cenderung meningkat.
- Survei Kepuasan pasien tidak ada

h. Perinatologi
- Data BOR tidak ada.
- Survei Kepuasan pasien tidak ada

2. Instalasi Intensif (ICU)

- Data Kegiatan :
a. Dokter jaga merangkap dokter jaga ICU dan hanya 1 orang yang telah
memiliki sertifikat FCCS
b. Jumlah perawat masih kurang
c. Wastafel untuk unit tertutup belum ada
d. Ruang tunggu keluarga pasien tidak ada.
e. Alat Kesehatan yang masih kurang : alat isap dan monitor invasif.

MelayanidenganAkhlakMulia
 - Pencapaian BOR bulan Januari - Maret tahun 2018 belum mencapai
target ≥ 40%. Bulan Maret melebihi dari target nasional 65- 80%.
- Indikator Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam pada bulan Februar 2018 tidak mencapai target ≤ 3%
penyebabnya adalah Pasien post operasi kista ovarium, Malaria
Palcivarum, Post op VP Shunt, hidrosepalus, SIADH .

Pemimpin Rapat,

Mailusi Ekawati, SKM

MelayanidenganAkhlakMulia
 DOKUMENTASI RAPAT

Hari / Tanggal : Selasa / 17 April 2018

Ruang : Ruang Aula Lt. 4
Jam : 13.30 wib – 16.00 wib
Agenda : Pemaparan Indikator Mutu Unit Kerja Tw 1 tahun 2018

MelayanidenganAkhlakMulia
Pe PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
RSUD RAJA AHMAD TABIB
Jalan WR. Supratman No. 100 KM. 8 Tanjungpinang
Telp/ Fax. 0771- 733 5203E-mail: rsudkepritanjungpinang@yahoo.co.id
Website: www.rsudprovkepri.go.idKode Pos. 29124
Customer care : 081275812812

NOTULEN RAPAT
Hari / : Rabu / 18 April 2018 Pemimpin : drg. Sri Ariani
Tanggal Rapat Sugiarti, MARS
Ruang : Ruang Rapat Lt. 4
Jam : 13.30 wib – 16.00 wib Notulen : Tantry Fatimah
Syam, SKM
Agenda : Pemaparan Indikator Mutu Peserta Rapat : Terlampir
Unit Kerja Tw 1 tahun 2018

Hasil Rapat :

1. Tim PPI

- Indikator Kepatuhan Petugas melakukan Handhygiene Triwulan I

Tahun 2018 belum target 100% namun cenderung meningkat.

- Rekomendasi rencana tindaklanjut : melakukan pembahasan lebih

lanjut upaya peningkatan angka pencapaian dengan PMKP, Bidang
Keperawatan, Bidang Pelayanan Medik.

- Angka pencapaian disosialisasikan kepada dokter-dokter.

- Indikator Tim PPI terlatih dan penggunaan APD belum ada.

2. Instalasi Bedah Sentral

- Seluruh indikator mutu sudah mencapai target, kecuali indikator

sasaran keselamatan pasien tentang check list keselamatan pasien
belum terlaksana secara maksimal.

3. Instalasi Rawat Jalan

- Indikator Ketersediaan pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada

sesuai dgn RS Tipe B pada bulan Januari – Maret 2018 belum mencapai
target 23 pelayanan spesialistik. pelayanan spesialistik yang masih
kurang adalah 1 Rehab medik, 1 Subspesialis, dan 2 drg Spesialis.

- Indikator jam buka pelayanan dengan ketentuan 08.00 s.d 14.00 pada
bulan Januari – Maret 2018 belum mencapai target.

MelayanidenganAkhlakMulia
 - Indikator waktu tunggu rawat jalan pada bulan Januari – Maret 2018
belum mencapai target ≤ 60 menit dan cenderung meningkat.
Penyebabnya belum ada identifikasi dari Instalasi Rawat Jalan.

- Indikator Kepuasan Pelangan tidak ada.

4. Instalasi Gawat Darurat

- Indikator pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang

masih berlaku BTCLS/ACLS/BLS/PPGD/GELS/ALS pada Januari –
Maret 2018 belum mencapai target. Dari 32 tenaga ( 8 Dokter, 19
Perawat dan 5 Bidan), terdapat :

a. 1 Perawat dan 2 Bidan yang belum BTCLS

b. 5 Perawat dan 2 Bidan masa berlaku sertifikat BTCLS sudah

berakhir.

- Indikator Kematian pasien di IGD < 24 Jam pada Januari – Maret 2018
belum mencapai target ≤ 2 per seribu. Penyebab identifikasi kematian
pasien tidak dijabarkan.

- Indikator kepuasan pasien dan kecepatan memberikan pelayanan

ambulance di rumah sakit tidak ada

5. Instalasi Anastesi

- Pencapai seluruh indikator telah mencapai target.

- Terdapat usulan indikator baru untuk instalasi anastesi.

Pimpinan Rapat,

drg. Sri Ariani Sugiarti, MARS

NIP. 19790311 200910 2 001

MelayanidenganAkhlakMulia
 DOKUMENTASI RAPAT

Hari / Tanggal : Rabu / 18 April 2018

Ruang : Ruang Rapat Lt. 4
Jam : 13.30 wib – 16.00 wib
Agenda : Pemaparan Indikator Mutu Unit Kerja Tw 1 tahun 2018

MelayanidenganAkhlakMulia
 Pe PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
RSUD RAJA AHMAD TABIB
Jalan WR. Supratman No. 100 KM. 8 Tanjungpinang
Telp/ Fax. 0771- 733 5203E-mail: rsudkepritanjungpinang@yahoo.co.id
Website: www.rsudprovkepri.go.idKode Pos. 29124
Customer care : 081275812812

NOTULEN RAPAT

Hari / : Kamis / 19 April 2018 Pemimpin : Wan Handayani,

Tanggal Rapat S.Sos, MM
Ruang : Ruang Rapat Lt. 4
Jam : 13.30 wib – 16.00 wib Notulen : Tantry Fatimah
Syam, SKM
Agenda : Pemaparan Indikator Mutu Peserta Rapat : Terlampir
Unit Kerja Tw 1 tahun 2018

Hasil Rapat :

1. Instalasi Prasarana dan Sarana Rumah Sakit (IPSRS)

- Kebutuhan standar tenaga IPRS saat ini masih mengacu pada RS tipe
C.
Rekomendasi rencana tindak lanjut : menyapaikan usulan kebutuhan
yang sesuai dengan RS tipe B, melakukan mapping, dan melakukan
analisis wacana pemisahan antara IPSRS dan Elektromedik.
- Indikator Ketepatan waktu pemeliharaan alat pada bulan Januar-Maret
2018 belum mencapai target 100%. Penyebabnya
a. tidak adanya anggaran untuk pemeliharaan sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan .
b. tidak adanya dana taktis yang dapat dipergunakan jika IPSRS butuh
pergantian barang.
Rekomendasi rencana tindaklanjut : adanya komitmen dari manajemen
dalam mengusulan anggaran untuk IPSRS
- Indikator Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam
pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
belum ada data.
Rekomendasi : Melakukan analisis wacana pemisahan antara IPSRS
dan Elektromedik.

2. Instalasi Rekam Medik

- Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 1 X 24 jam Setelah
selesai pelayanan pada bulan Januari – Maret 2018 belum mencapai
target 100%.
- Rekomendasi rencana tindaklanjut :
a. Meningkatkan pengawasan / control dari Kepala Ruangan dan Case
Manager untuk mengingatkan DPJP dan Perawat untuk melengkapi
pengisian Form. Rekam Medis Pasien
b. Melakukan pengimfutan di resume medis elektronik yang telaj ada di
aplikasi SIMRS agar di isi dengan lengkap dan mudah dibaca.

MelayanidenganAkhlakMulia
 c. Selalu meningkatkan pengawasan terhadap pengisian kelengkapan
rekam medis sebelum diambil oleh petugas (Filling) rekam medis
setelah 1x 24 jam pasien pulang
3. Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)
- Indikator Baku mutu limbah cair pada bulan Januari – Maret 2018
belum ada. Penyebabnya Pengukuran indikator mutu sudah
dijadwalkan namun terkendala masalah anggaran.
Rekomendasi : Perlu koordinasi lagi dengan bagian keuangan agar
pengukuran indikator mutu dapat dilaksanakan sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan.
- Indikator pengolahan limbah padat sesuai dengan aturan pada bulan
Januari – Maret 2018 belum mencapai target 100%. Penyebab penilain
terendah dalam proses pengolahan limbah padat sesuai standar
adalah:
a. petugas pelayanan maupun pengumpul (cleaning service) tidak
menggunakan APD standart
b. Sampah hasil tindakan berupa kapas, perban mengandung darah,
obat bekas, dan benda padat yang kontak dengan darah atau cairan
tubuh pasien tidak dimasukkan ke tempat sampah padat medis non
tajam
4. Instalasi Gizi
- Indikator Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien pada bulan
Januari – Maret 2018 belum mencapai target ≥ 90%. Penyebabnya:
a. SDM masih kurang
b. Maksimal pengantaran makanan masih di jam 08.00 wib.
c. Screnning anak dan dewasa masih belum bisa dibedakan

Rekomendasi rencana tindaklanjut :

a. Mencari acuan waktu pengantaran makanan sesuai standar nasional
b. Screnning anak dan dewasa segera diusulkan

5. Tim K3RS
- Indikator insiden tertusuk jarum terdapat 1 kasus pada bulan Maret.
Namun tidak ada penjelasan investigasi.
- Indikator ketersediaan Tim K3RS yang terlatih Januari – Maret 2018
belum mencapai target 100%. Pelatihan telah direncanakan pada bulan
April 2018.
6. Instalasi Jenazah
- Pemaparan tidak ada, karena ada perubahan Kepala Instalasi dan
petugas yang ada saat itu tidak dapat hadir kerena ada jenazah.
Pemimpin Rapat,

Wan Handayani, S.Sos, MM

NIP.

MelayanidenganAkhlakMulia
 DOKUMENTASI RAPAT

Hari / Tanggal : Kamis / 19 April 2018

Ruang : Ruang Rapat Lt. 4
Jam : 13.30 wib – 16.00 wib
Agenda : Pemaparan Indikator Mutu Unit Kerja Tw 1 tahun 2018

Pe PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

MelayanidenganAkhlakMulia
 RSUD RAJA AHMAD TABIB
Jalan WR. Supratman No. 100 KM. 8 Tanjungpinang
Telp/ Fax. 0771- 733 5203E-mail: rsudkepritanjungpinang@yahoo.co.id
Website: www.rsudprovkepri.go.idKode Pos. 29124
Customer care : 081275812812

NOTULEN RAPAT

Hari / : Jumat / 20 April 2018 Pemimpin : drg. Sri Ariani

Tanggal Rapat Sugiarti, MARS
Ruang : Ruang Rapat Lt. 4
Jam : 13.30 wib – 16.00 wib Notulen : Tantry Fatimah
Syam, SKM
Agenda : Pemaparan Indikator Mutu Peserta Rapat : Terlampir
Unit Kerja Tw 1 tahun 2018

Hasil Rapat :

1. Instalasi Hemodialisa

- Indikator Ketidak patuhan pasien HD terhadap jadwal HD pada bulan

Januari – Maret 2018 belum mencapai target 0%. Rekomendasi rencana
tindaklanjut : Membuat SPO untuk menghubungi pasien yang akan
melakukan Hemodialisis

- Indikator Kejadian Clotting Durante HD pada bulan Januari 2018 belum

mencapai target 0%. Penyebab terjadinya karena Pembekuan Darah Pada
selang BL. Rekomendasi rencana tindaklanjut : Evaluasi Pada Pemberian
Heparin Dengan Dosis Sesuai

- Indikator Jumlah Pasien HD Dengan Kt/V ≥ 1.8 Setiap Kali HD pada bulan
Januari – Maret 2018 belum mencapai target 100%. Penyebab frekuensi dan
lama HD yang masih kurang, kecepatan aliran darah (Qb) < 300 ml/menit .
Rekomendasi rencana tindaklanjut : memakai membran dialisis yg ukuran
atau permeabilitas lebih besar

- Indikator kepuasan pasien belum ada.

2. Tim HIV AIDS

- Indikator Pencatatan dan pelaporan HIV pada bulan Januari – Maret

2018untuk pelayanan vct jumlah pasien masih rendah. Rekomendasi
rencana tindaklanjut: Tim HIV harus membuat target cakupan pelayanan
di rumah sakit. Sehingga tindaklanjut yang diambil upaya yang akan
dilakukan untuk mencapai target.

MelayanidenganAkhlakMulia
 3. Tim PONEK

- Indikator Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit oleh TIM

PONEK terlatih pada pada bulan Januari – Maret 2018 belum mencapai
target 100%. Rekomendasi rencana tindaklanjut : Bidang Pelayanan Medik
melakukan follow up pelatihan PONEK.

- Indikator Respon time operasi segera pada bulan Januari – Maret 2018
belum mencapai target < 30 menit . Belum mencapai target, dikarenakan :

a. Ruang operasi penuh, sehingga menunggu antrian.

b. menunggu persetujuan tindakan medis dari keluarga pasien.

Rekomendasi rencana tindaklanjut : Diperlukan kamar operasi emergency

obsgin dan bedah di IGD.

- Indikator Respon time pengadaan transfusi darah < 60 menit . Penyebab :

Stok UTD dan stok reagent cek Hb RSUD Provinsi R.A.T kosong, sehingga
darah harus diambil di RSUD Tanjungpinang. Rekomendasi rencana
tindaklanjut : Rutinitas untuk mengecek stok reagen

- Indikator Pelaksanaan IMD pada bulan Januari – Maret 2018 belum

mencapai target 80%. Penyebab : Pasien SC dengan anastesi umum dan
tenaga pendamping IMD masih kurang. Rekomendasi rencana tindaklanjut :
diperlukan tenaga perawat/bidan untuk pendamping IMD.

- Indikator Melaksanakan Rawat Gabung pada bulan Januari – Maret 2018

belum mencapai target 100%. Penyebab : Klinis ibu tidak bagus dan Klinis
bayi tidak bagus (dirawat diruang perinatologi dan NICU).

- Indikator melaksanakan ASI Eksklusif pada bulan Januari – Maret 2018

belum mencapai target 80%. Penyebab : ASI belum keluar atau sedikit, Ibu
dirawat di ICU, Kondisi bayi yg tdk memungkinkan diberikan intake.
Rekomendasi rencana tindaklanjut : Diperlukan perawat/bidan untuk
memberikan motivasi ASI eksklusif.

- Indikator Melaksanakan ANC pada bulan Januari – Maret 2018 belum

didapatkan data dikarenakan tidak terdapat tenaga khusus untuk pendataan.

4. CSSD

- Seluruh indikator telah tercapai.

MelayanidenganAkhlakMulia
 5. Instalasi Rebilitasi Medik

- Agar Indikator Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan

Rehabilitasi Medik yang direncanakan selalu mencapai target maka
perlu dibuat SPO bagaimana menghubungi pasien yang teridentifikasi
DO.

- Pemberi pelayanan rehabilitasi medis pada periode ini tidak mencapai

target karena dokter rehabilitasi medis tidak ada.

6. Tim TB DOTS

- Data pencapaian yang ditampilkan adalah data tahun 2014 s.d. 2017.

Pimpinan Rapat,

drg. Sri Ariani Sugiarti, MARS

NIP. 19790311 200910 2 001

MelayanidenganAkhlakMulia
 DOKUMENTASI KEGIATAN

Hari / Tanggal : Jumat / 20 April 2018

Ruang : Ruang Rapat Lt. 4
Jam : 13.30 wib – 16.00 wib
Agenda : Laporan dan PDCA Indikator Mutu Manajemen Tw 1
tahun 2018

MelayanidenganAkhlakMulia