MIOMA UTERI

DEFI NISI
Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot polos uterus, yang diselingi
untaian jaringan ikat dan dikelilingi kapsul yang tipis, dan sering terjadi pada usia reproduksi.
Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, dan uterine fibroid.
Dapat bersifat tunggal atau ganda, dan mencapai ukuran besar, konsistensinya keras dengan
batas kapsel yang jelas sehingga dapat dilepas dari jaringan sekitarnya.(3)
Neoplasma ini berbatas tegas, memiliki kapsul, terbentuk dari otot polos dan elemen
jaringan penyambung fibrosa.(15) Mioma uteri terdiri dari serabut-serabut otot polos
yang diselingi dengan untaian jaringan ikat, dikelilingi kapsul yang tipis. Tumor ini
dapat berasal dari setiap bagian duktus Muller, tetapi paling sering terjadi pada
miometrium. Disini beberapa tumor dapat timbul secara serentak. Ukuran tumor dapat
bervariasi dari sebesar kacang polong sampai sebesar bola kaki.(16,17)

EPIDEMIOLOGI

Frekuensi mioma uteri kurang lebih 10% dari jumlah seluruh penyakit pada
alat-alat genital dan merupakan tumor pelvis. Angka kejadian tumor ini sulit
ditentukan secara tepat karena tidak semua penderita dengan mioma uteri memiliki
keluhan. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun
mempunyai sarang mioma. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum
menarche.(4) Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih tumbuh.
Penelitian di Amerika Serikat yang pernah dilakukan Scwartz menunjukkan angka
kejadian mioma uteri adalah 2-12,8 orang per 1000 wanita tiap tahunnya. Angka
kejadian mioma uteri 2-3 kali lebih tinggi pada wanita kulit hitam dibanding kulit
putih.(18)
 Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,4%-11,7% dari semua penderita
ginekologi yang dirawat. Mioma terjadi pada kira-kira 5% wanita selama masa
reproduksi. Tumor ini tumbuh dengan lambat dan mungkin baru dideteksi secara
klinis pada kehidupan dekade keempat. Mioma lebih sering terjadi pada pasien
nullipara atau wanita yang hanya mempunyai satu anak.(19) Faktor keturunan
memegang peran dalam angka kejadian mioma uteri. Wanita dari garis keturunan
tingkat pertama seorang penderita mioma uteri mempunyai risiko 2,5 kali lebih besar
menderita mioma uteri.(20)

ETIOLOGI

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga
merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah
tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik
tunggal. Tumor ini mungkin berasal dari sel otot yang normal, dari otot imatur yang
ada dalam miometrium atau dari sel embrional pada dinding pembuluh darah uterus.
Apapun asalnya, tumor mulai dari benih- benih multipel yang sangat kecil dan
teratur pada miometrium. Benih-benih ini tumbuh sangat lambat tetapi progresif
(bertahun-tahun bukan dalam hitungan bulan) di bawah pengaruh estrogen sirkulasi.
Mula- mula tumor berada intramural, tetapi ketika tumbuh dapat berkembang ke
berbagai arah. Setelah menopouse, ketika estrogen tidak lagi disekresi dalam jumlah
yang banyak, mioma cenderung mengalami atrofi.(16)
Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada
beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri,
yaitu :(5)

1. Umur
Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan
sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling
sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.
 2. Paritas
Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil,
tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan
mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau
apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.
3. Faktor ras dan genetik
Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka
kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini
tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.
4. Fungsi ovarium
Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan
mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah
kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.

PATOFISIOLOGI

Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari

penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya
perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi
metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian
terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada
jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa
pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)(q15;q24).(11)
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast.
Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata
menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain
dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat
progesteron atau testoster. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga
terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada
pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen
terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi
reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor 1
yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya
gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium
normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih
kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah
menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang
berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.(5)
Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat
degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.
Perubahan sekunder tersebut antara lain : (7)
1. Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi
kecil.
2. Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut.
Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi
sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah
memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
3. Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian
dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak
teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan
bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang
lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
4. Degenerasi membatu (calcereus degeneration) : terutama terjadi pada wanita
berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya
pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras
dan memberikan bayangan pada foto rontgen.
5. Degenerasi merah (carneus degeneration) : perubahan ini terjadi pada
kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut
sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma
 seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan
hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan
muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus
membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada
putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.
6. Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

KLASIFIKASI

Dikenal dua tempat asal mioma uteri yaitu serviks uteri dan korpus uteri.
Mioma pada serviks uteri hanya ditemukan sebanyak 3 % dan pada korpus uteri
ditemukan 97% kasus. Berdasarkan tempat tumbuh atau letaknya, mioma uteri dapat
diklasifikasikan menjadi : (4)
1. Mioma uteri intramural
Mioma terdapat di korpus uteri diantara serabut miometrium. Bila mioma
membesar atau bersifat multiple dapat menyebabkn pembesaran uterus
dan berbenjol-benjol
2. Mioma uteri submukosa
Mioma tumbuh tepat dibawah endometrium dan menonjol ke dalam
rongga uterus. Kadang mioma uteri submukosa dapat tumbuh terus dalam
kavum uteri dan berhubungan dengn tangkai yang dikenal dengan polip.
Karena konraksi uterus, polip dapat melalui kanalis servikalis dan
sebagian kecil atau besar memasuki vagina yang dikenal dengan
nama myoma geburt.(8)
3. Mioma uteri subserosa
Mioma terletak dibawah tunika serosa, tumbuh kerah luar dan menonjol
ke permukaan uterus. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua
lapisan ligamentum latum menjadi mioma ligamenter yang dapat menekan
ligamenter dan arteri iliaka. Miom jenis ini juga dapat tumbuh menempel
 pada jaringan lain misalnya ke omentum dan kemudian membebaskan diri
dari uterus sehingga disebut wandering danparasite fibroid.
4. Mioma pedunkulata
Mioma yang melekat ke dinding uterus dengantangkai yang bisa masuk ke
peritoneal atau cavum uteri. (16)

MANIFESTASI KLINIS:

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada

pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul
sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural,
submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala
tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :(6)
1. Perdarahan abnormal
Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore,
menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang
menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :
 Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium
sampai adeno karsinoma endometrium.
 Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.
 Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
 Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya
sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat
menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.
2. Rasa nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan
sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan
peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan,
 pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat
menyebabkan juga dismenore.
3. Gejala dan tanda penekanan (preassure effect)
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan
pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat
menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter
dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi dan
tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat
menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.(2)
4. Infertilitas dan abortus
Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars
intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan
terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958)
menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan,
dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan
suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

DIAGNOSIS

1. Anamnesis
Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya,
faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi. Faktor-faktor
risiko terjadinya mioma uteri seperti (20)
 Umur: Kebanyakan wanita mulai didiagnosis mioma uteri pada
usia diatas 40 tahun.
 Menarche dini: Menarche dini ( < 10 tahun) meningkatkan resiko
kejadian mioma 1,24 kali.
  Ras: Dari hasil penelitian didapatkan bahwa wanita keturunan
Afrika-Amerika memiliki resiko 2,9 kali lebih besar untuk
menderita mioma uteri dibandingkan dengan wanita Caucasian.
 Riwayat keluarga: jika memiliki riwayat keturunan yang menderita
mioma uteri, akan meningkatkan resiko 2,5 kali lebih besar.
 Kehamilan: semakin besar jumlah paritas, maka akan menurunkan
angka kejadian mioma uteri.
 Obesitas: resiko mioma meningkat pada wanita yang memiliki
berat badan lebih atau obesitas berdasarkan indeks massa tubuh.(10)
 Makanan: Dari beberapa penelitian yang dilakukan menerangkan
hubungan antara makanan dengan prevalensi atau pertumbuhan
mioma uteri. Dilaporkan bahwa daging sapi, daging setengah
matang (redmeat), dan daging babi menigkatkan insiden mioma
uteri, namun sayuran hijau menurunkan insiden mioma uteri.
Tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau
phytoestrogen berhubungan dengan mioma uteri
 Kebiasaan merokok: Merokok dapat mengurangi insiden mioma
uteri. Diterangkan dengan penurunan bioaviabilitas esterogen dan
penurunan konversi androgen menjadi estrogen dengan
penghambatan enzim aromatase oleh nikotin.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat
diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang
tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Tumor teraba sebagai nodul
ireguler dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan-
perubahan degeneratif. Mioma lebih terpalpasi pada abdomen selama
kehamilan.(1) Perlunakan pada abdomen yang disertai nyeri lepas dapat
 disebabkan oleh perdarahan intraperitoneal dari ruptur vena pada
permukaan tumor.(19)
Pada pemeriksaan pelvis serviks biasanya normal. Namun pada keadaan
tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi
serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Kalau serviks digerakkan,
seluruh massa yang padat bergerak. Mioma uteri mudah ditemukan
melalui pemriksaan bimanual rutin uterus.
Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus
oleh satu atau lebih massa yang licin, tetapi sering sulit untuk memastikan
bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus. Pada kasus yang lain
pembesaran yang licin mungkin disebabkan oleh kehamilan atau massa
ovarium.(16) Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang
berhubungan dengan uterus. Mioma intramural akan menyebabkan kavum
uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan menggunakan
sonde uterus. Mioma submukosum kadang- kala dapat teraba dengan jari
yang masuk kedalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada pada
permukaan kavum uteri .(14)
3. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan laboratorium
Anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat
besi dapat terjadi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan
adalah darah rutin terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab
lain disesuaikan dengan keluhan pasien. Anemia merupakan akibat
paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang
banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang beberapa kasus
menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia
dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap
 ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan
kemudian menginduksi pembentukan eritropoietin ginjal. (12)
 Imaging
USG ( Ultrasonografi )
Pemeriksaaan dengan USG akan didapatkan massa padat dan
homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai
massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor
dengan kalsifikasi. Untuk menghindari kesalahan sebaiknya dilakukan
pemeriksaan USG pada wanita dengan gangguan perdarahan atau
dengan nyeri perut bawah yang hebat. Pemeriksaan untuk memperjelas
pemeriksaan terhadap dinding dalam uterus dapat dilakukan dengan
sonohisterography yaitu dengan mengisi cavum uteri dengan larutan
saline selama pemeriksaan. Uterus fibroid ini biasa didiagnosa
banding dengan lapisan dinding uterus yang akan menyebabkan
dinding uterus menebal dan terjadi pembesaran uterus. Dari
pemeriksaan USG akan tampak sebagai penebalan dilihat sebagai area
bula dengan batas yang tegas. Adenoma merupakan proses yang difus
sehingga biasanya dilakukan tindakan histerektomi.
HSG (Histerosalfingografi)
Pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang
tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil. Histeroskopi
digunakan untuk melihat adanya mioma uteri submukosa, jika mioma
kecil serta bertangkai sehingga dapat diangkat.
MRI
Pemeriksaan ini lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah
mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal. MRI sangat
akurat dalam menggambarkan jumlah dan ukuran mioma tetapi jarang
diperlukan. Mioma akan tampak sebagai massa gelap berbatas tegas
 dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi
lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk
mioma.(12)

DIAGNOSIS BANDING

1. Tumor solid ovarium

2. Miosarkoma, koriokarsinoma, adenomiosis, Ca uteri dengan mioma
intramural (4)
3. Inversi uteri bedakan dengan mioma submukosa
4. Kehamilan bedakan dengan mioma subserosa
5. Tumor abdomen bagian bawah atau panggul

TERAPI

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma

uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor,
sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan
bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum,
penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. (5)
1. Konservatif
Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post
menopause tanpa gejala.Cara penanganan konservatif dapat dilakukan
sebagai berikut(4,7,9):
 Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan
 Monitor keadaan Hb
 Pemberian zat besi
 Penggunaan agonis GnRH
2. Penanganan operatif
Intervensi operasi atau pembedahan dilakukan pada penderita mioma uteri
dengan indikasi: (13)
 Perdarahan uterus abnormal yang menyebabkan penderita anemi
 Nyeri pelvis yang hebat
 Ketidakmampuan untuk mengevaluasi adneksa (biasanya karena
mioma berukuran kehamilan 12 minggu atau sebesar tinju dewasa)
 Gangguan buang air kecil (retensi urin)
 Pertumbuhan mioma setelah menopause
 Infertilitas
 Meningkatnya pertumbuhan mioma.
Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa :
 Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan
rahim/uterus(1) Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma
submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina.
Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan
apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena
keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi
kehamilan adalah 30-50%. (7)
 Histerektomi
Adalah tindakan yang dilakukan bila kesuburan tidak lagi perlu
dipertahankan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan
mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi
supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam
mengangkat uterus.(7) Kriteria menurut American College of
Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk histerektomi adalah
sebagai berikut (14)
 a. Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat
teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien
b. Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak
dan bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8
hari dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.
c. Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri
hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian
bawah yang kronis dan penekanan pada vesika urinaria
mengakibatkan frekuensi miksi yang sering.
Komplikasi potensial pasca pembedahan:
a. Hemoragi
Hilangnya cairan dari pembuluh darah terjadi dalam waktu cepat
dengan jumlah yang banyak
b. Trombosis vena emboli
Jarang terjadi namun dapat membahayakan jiwa karena dapat
ditemukan emboli pada apru-paru
c. Infeksi
Drainase pada ruang retroperitoneal dapat meminimalisir adanya
infeksi
3. Radioterapi
Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga
penderita mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya
dikerjakan kalau terdapat kontraindikasi untuk tindakan operatif.
Radioterapi hendaknya hanya digunakan apabila tidak ada keganasan pada
uterus.(4)
KOMPLIKASI

Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri : (7)

1. Degenerasi ganas.
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari
seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.
Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang
telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat
membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.
2. Torsi (putaran tangkai).
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan
sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah
sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak
terjadi.
3. Nekrosis dan infeksi.
Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan
karena gangguan sirkulasi darah padanya.