SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS
golongan II/c Angkatan 2019 Pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM, Saya yang
bertandatangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap : Nurlianti, A.Md.Keb

b. N I P : 19920112 201903 2 004
c. Jabatan : Bidan Terampil
d. OPD : UPT Puskesmas Tideng Pale
e. No. HP : 085252842828

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan
yang saya buat ini, maka bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tideng Pale, 11 Maret 2019

Yang membuat pernyataan

Maretai 6000

Nurlianti, A.Md.Keb
NIP. 19920112 201903 2 004
 SURAT PERNYATAAN MENTOR

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

a. N a m a : Nurlianti, A.Md. Keb

b. N I P : 19920112 201903 2 004
c. Jabatan : Bidan Terampil
d. OPD : UPT Puskesmas Tideng Pale

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk :

1. Menjadi Mentor/Pembimbing peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam melaksanakan tugas

Aktualisasi sesuai tupoksinya.
2. Mendukung dan memfasilitasi peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam melaksanakan tugas
Aktualisasi sesuai dengan tupoksinya.

Tideng Pale, 11 Maret 2019

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Kepala OPD
Materai 6000

Dr. Ghondiar PR Nurlianti, A.Md.Keb

NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19920112 201903 2 004
BIODATA PESERTA 1. HARAP DIISI PESERTA PELATIHAN
DASAR CPNS
2. TULIS DENGAN HURUF CETAK YANG
JELAS DAN MUDAH DIBACA
FOTO 4X6 3. HINDARI KESALAHAN

PELATIHAN DASAR CPNS TAHUN 2019

1. JENIS DIKLAT
KABUPATEN TANA TIDUNG

2. No. DAFTAR HADIR *)

3. NAMA LENGKAP / GELAR NURLIANTI, A.Md.Keb
4. NIK (Nomor Induk Kependudukan) 6473035201920002
5. NIP (baru) 19920112 201903 2 004
6. TEMPAT TANGGAL LAHIR ENREKANG, 12 JANUARI 1992
7. PANGKAT / GOL RUANG PENGATUR/II/c
8. JABATAN BIDAN TERAMPIL
9. OPD UPT PUSKESMAS TIDENG PALE
10. JENIS KELAMIN WANITA
11. STATUS PERKAWINAN BELUM MENIKAH
12. AGAMA / KEPERCAYAAN ISLAM
13. PENDIDIKAN TERAKHIR DIPLOMA III
14. ALAMAT
a. Kantor Jl. Kuburan RT.7 Desa Tideng Pale Kec.

Telepon Sesayap

b. Rumah Jln. Sei Ngingitan RT.15 Kel Mamburungan Kec

Telepon Tarakan Timur kota Tarakan

*) Diisi oleh Panitia

Tideng Pale, 11 Maret 2019

Yang membuat pernyataan

Maretai 6000

Nurlianti, A.Md. Keb.

NIP. 19920112 201903 2 004