Anda di halaman 1dari 1

Perizinan RS Swasta

Persyaratan
a) Surat Permohonan Pemilik RS, dilengkapi dengan:
1. Daftar isian untuk mendirikan RS
2. Rekomendasi dari Dinkes Provinsi
3. BAP RS dari Dinkes Provinsi
4. Surat pernyataan dari pemilik RS bahwa sanggup mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
di bidang kesehatan
5. Izin UU Gangguan (HO)/UKL-UPL
6. Struktur organisasi RS
7. Daftar ketenagaan medis, paramedis, non medis
8. Data kepegawaian Direktur RS:
- Ijazah dokter
- Surat penugasan
- SIP
- Surat pengangkatan sebagai direktur oleh pemilik RS
- Surat pernyataan tidak keberatan sebagai Direktur dan penanggung jawab RS (asli
bermaterai)
9. Data kepegawaian dokter:
- Ijazah dokter
- Surat penugasan
- Surat Izin Praktek
- Surat Pengangkatan sebagai tenaga dokter di RS oeh pemilik (untuk tenaga purna waktu)
- Surat izin atasan langsung untuk tenaga purna waktu
- Surat lolos butuh/pasien untuk tenaga purna waktu
10. Data kepegawaian Paramedik dilampiri:
- Ijazah pendidikan perawat atau bidan
- Surat penugasan
- SIP dan SIB
- SIK
11. Hasil pemeriksaan air minum (6 bulan terakhir)
12. Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis
13. Daftar tariff pelayanan medic
14. Denah-denah:
15. Akte notaris pendirian badan hokum
16. Sertifikat tanah
17. Daftar inventaris medis keperawatan, penunjang medis dan non medis
18. Daftar tarif pelayanan medik dan keperawatan
b) Bagi permohonan izin tetap agar melampirkan izin operasional dan izin prinsip bagi permohonan izin
operasional agar melampirkan izin prinsip.