STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

PADA Ny. S DENGAN ULKUS DIABETIKUM

Ny. S datang ke Rumah Sakit dengan keluhan muntah lebih dari 5 kali, mual ,nafsu
makan berkurang ,nyeri luka di kaki kiri, nyeri ulu hati dan ada luka di tumit kaki kiri ,
keluhan dirasakan sekitar 3 bulan yang lalu dan semakin bertambah berat sebulan
terakhir. Setelah dilakukan anamnesa oleh dokter penanggung jawab pasien dan
menjalani pemeriksaan diagnostik, pasien di diagnosa ulkus diabetikum dan
diputuskan untuk menjalani prosedur bedah dbridement.

1. Biodata
Nama : Ny. s
Tanggal Lahir/ Usia : 16 agustus 1975/ 40 Tahun
No. RM : 00762514
Tanggal Operasi : 06 Oktober 2015
Diagnosa Medis : ulkus diabetikum
Prosedur Bedah : dridement
Dokter Anestesiologi : dr. agus, Sp.An
Perawat Anestesiologi : kokom,tya dan tim kelompok 3
Dokter Bedah : Dr. winoto, Sp. B.
2. Pra Anestesi
a. Asesmen Pra Anestesi
 Identitas Pasien : Ny. S/ 16-08-1975/ 00762514
 TTV
TD : 190/50 mmHg P : 20 x/m
N : 78 x/m BB : 57 Kg
 Kebiasaan buruk : tidak ada
 Obat yang dipakai : tidak ada
 Alergi : tidak ada
 Riwayat penyakit dahulu/sistemik: Riwayat hipertensi sedang
  Riwayat operasi : pernah menjalani oprasi yang sama thn
2011
 Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
 Gangguan komunikasi : tidak ada
 Alat bantu : tidak ada
 Keadaan umum : baik
 Skala nyeri (VAS) :5
 Pemeriksaan Fisik : Mallampati I
 Pemeriiksaan Diagnostik
Rontgen Thorax : dalam batas normal, cor : normal, pulmo :
corakal vaskuler kasar, kesan = cardiomegali bronchitis kronis.
Darah Rutin : Hb 8,7 g%, PT 1.30 dan APTT 4.00
Fungsi Hati : HbSAG negatif
Fungsi Ginjal : Ureum
Gula Darah : glukosa jam 06.00 : 118 mg/dl
- Gluhosa jam 11.00 : 119 mg/dl
- Glukosa jam 17.00 : 167 mg/dl

Elektrolit : Na 136 mEq/L, K 3,6 mEq/L, Cl 104

mEq/L
 Evaluasi Kardiovaskuler/ ECG : tidak ada kelainan
 Kesimpulan : ASA II
 Puasa : 8 jam
 Premedikasi : Jika diperlukan
 Rencana tindakan anestesi : regional anestesi spinal
b. Asesmes Praoperatif
 Identitas Pasien : Ny. S/ 16-08-1975/ 00762514
 Konsultasi
Ahli penyakit dalam : setuju dengan resiko sedang
Ahli kardiologi : setuju jika TD ≤ 140/90 mmHg
Ahli anestesiologi : setuju dengan resiko sedang
  Informed Consent : terdapat informed concent anestesi,bedah,
Tranfusi dan alergi
 Puasa : cukup puasa (8 jam)
 Persiapan Alat (Statics) : baik
 Persiapan Mesin
Suplai Listrik : baik
Kebocoran bag dan sirkuit : baik
CO2 Obserbent : baik
Vaporizer : baik
APL Valve : baik
Bag Mode : baik
Flow Meter : baik
Cek fungsi Ventilator : baik
Cek fungsi Monitor : baik
 Persiapan Obat : baik

Kebutuhan CairanJam I : 971 cc

Jam II/III : 747 cc
Jam IV : 553 cc
Tehnik : regional anestesi ( spinal )
Posisi : tengkurap

3. Intra Anestesi
a. Premedikasi : sedakum 2,5
b. Asesmen pra induksi
Status Fisik ASA : ASA II
Berat badan : 57 Kg
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 70 x/m
Hemoglobin : 8,7 g/dl
Jenis anestesi : regional anestesi ( spinal )
 Tehnik : spinal
Resiko :2
c. Obat spinal : decain 20 mg
morfin 0,1 mg
d. Maintenance O2 : 2 liter
ondansentron : 4 mg
sedakum : 2,5 mg
epidrine : 10 mg
e. Lama Anestesi : 12 jam
f. Lama op : 1 jam 30 menit
g. Jumlah Perdarahan : ± 20 cc
h. Jumlah cairan Asering : 550 cc
Tabel 1: Trend Haemodinamik

160

140

120

100
Sistol
80
Diastol
60
Nadi
40

20

0
4. Post Operasi
a. Jam Masuk : 13:30 WIB
b. Aldrette Score
Aktifitas : 1/2
Sirkulasi : 2/2
Pernafasan : 1/2 Total: 7/10
Kesadaran : 1/2
Sturasi O2 : 2/2
c. SpO2 : 100 %
d. O2 melalui kanul binasal : 3 liter permenit
e. Suhu : 37,1
f. Skala Nyeri :1
g. Mual muntah : tidak ada
h. Kehilangan darah : +- 20 cc
i. Penatalaksanaan Nyeri : telah diberikan Petidhine 50 mg i.m. dan
Antrain 1000 mg i.v

Form Lap. Post Op

j. Jam keluar RR
k. Aldrette score
l. Ruang Selanjutnya : rawat inap ( marwah bawah )
5. Instruksi Post Op
a. Jika kesakitan berikan petidhine 50 mg i.m. (K/P)
b. IVFD Asering 5 1000 cc dan Asering 1000 cc (dalam 24 jam, 20 tts/m)
c. Jika sudah sadar betul, boleh makan dan minum
d. Terapi Cefizox 2 x 1 gr selama 3 hari
Novalgin 3 x 1
Kalmethasone 3 x 1
Ranitidin 2 x 1
e. Cek Hb post tranfusi, jika Hb ≤ 10 gr/dl tranfusi dilanjutkan

Catatan Perjalanan Anestesi