Anda di halaman 1dari 1

No RM

FORMULIR KRITERIA/ INDIKASI Nama :


MASUK DAN KELUAR RUANG Jenis Kelamin : L / P
RSUD Langsa
Jl. Jend. A. Yani No.1 PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT Tanggal Lahir : Usia:
Kota Langsa
(PICU) (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

CHECK
KRITERIA MASUK KETERANGAN
LIST
Pasien Anak Usia 1 bulan s/d 18 tahun dengan Kasus:
1. Gawat Nafas/ gagal nafas.
• RR: ≥ 60 x/i
• Sianosis
• Retraksi IGA
• Merintih
• Nafas cuping hidung.

2. Syok / kegagalan sirkulasi


• Tekanan Darah tidak terukur
• Nadi Cepat dan lemah
• HR takikardia (>140)
• Tekanan Nadi : ≥ 20mmHg
• RR: Takipnue ≥ 60x/m
• Akral dingin

3. Kejang berulang disertai penurunan kesadaran


4. Sepsis (kesadaran menurun, nadi<60)
5. Tetanus Anak
6. Dehidrasi Berat
• Penurunan kesadaran
• Takikardia
• Mata cekung
• Letargi
• Anuria
• Malas minum
7. Hipertensi krisis pada anak (>180/120mmHg)
8. Kegagalan organ
9. Pasien anak pasca bedah
Traumatologi pada anak
CHECK
KRITERIA KELUAR KETERANGAN
LIST
Bila indikasi untuk semua tindakan di ruang intensive tidak diperlukan lagi (pemantauan inten-
sive, intervensi intensive)
1. Parameter hemodinamik stabil
2. Status respirasi stabil (tanpa ETT, jalan nafas bebas, gas darah normal)
3. Kebutuhan suplementasi oksigen minimal (tidak melebihi standar yang dapat dilakukan diluar
ruang intensive pediatrik).
4. Disritmia jantung terkontrol
5. Alat pemantauan tekanan intrakranial intensive tidak terpasang lagi.
6. Neurologi stabil kejang terkontrol
7. Kateter pemantau hemodinamik telah dilepas.

Tanggal: ..................... Jam: ...........


Dokter Anak

(...............................................)
No : K.10/IRM/Rev 0/2019 ttd dan nama jelas