Kegiatan Kemampuan Score Nilai

1 BAB  Tidak terkendali / tidak teratur (butuh 0

pencahar)
 Kadang tidak teratur 1 2
 Terkendali / teratur 2
2 BAK  Tidak terkendali / tidak teratur (butuh 0
pencahar)
 Kadang tidak teratur 1 2
 Terkendali / teratur 2
3 Membersihkan diri  Membutuhkan orang lain 0
(mandi, sikat gigi,  Mandiri 1 0
bercukur, dll)
4 Penggunaan jamban  Membutuhkan orang lain 0
(keluar masuk WC),  Bila memerlukan bantuan pada beberapa 1
memakai pakaian, aktifitas 0
menyiram WC  Mandiri 2
5 Makan  Tidak mampu / membutuhkan orang lain 0
 Membantu sebagian
 Mandiri 1 1
2
6 Berpindah posisi  Membutuhkan orang lain (banyak) 0
(Transfer) dari tempat  Membutuhkan 2 orang
tidur ke kursi roda  Membutuhkan 1 orang 1 2
 Mandiri / sendiri 2
3
7 Mobilitas  Tidak mampu 0
 Memakai kursi roda 1
 Bila dipapah 1 orang 2 2
 Bisa sendiri / mandiri 3
8 Berpakaian  Bila bergantung pada orang lain 0
 Membutuhkan orang lain
 Sendiri / mandiri 1 1
2
9 Naik turun tangga (step)  Tidak mampu 0
 Memerlukan orang lain 1 0
 Mandiri 2
1 Mandi  Tidak mampu 0
0  Sendiri / mandiri 1 0
TOTAL 10
GAJAH MADA SCORE

1. Penurunan kesadaran
2. Nyeri kepala
3. Refleks babinski
Catatan
- 1,2,3 (+) stroke hemoragik (SH)
- 1,2 (+) stroke hemoragik (SH)
- 1 atau 2 (+) stroke hemoragik
- 1,2,3 (-) stroke non hemoragik (SNH)
- 3 (+) stroke non hemoragik (SNH)

Kesimpulan : pada Tn. RS didapatkan gejala 1,2,3 (-), yang mana hal tersebut
mengindikasikan

SIRIRAJ SCORE

JENIS PEMERIKSAAN POIN NILAI

Kesadaran :
- Composmentis 0
0 x 2,5
- Somnolen dan Stupor 1
- Semikoma dan Koma 2
Muntah dalam waktu 24 jam :
- Tidak ada 0 0 x2
- Ada 1

Nyeri kepala dalam 2 jam :

- Tidak ada 0 0 x2
- Ada 1
Atheroma :
- Tidak ada 0 1 x3
- Ada 1
Tekanan Diastolik 100 x 0,1
Konstanta -12 -12
Jumlah -3