1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Setiap perempuan usia 10-50 tahun dapat mengalami kehamilan.

Kehamilan menyebabkan perubahan-perubahan fisiologis dan anatomis yang

besar yang melibatkan hampir seluruh organ di dalam tubuh. Perubahan-

perubahan pada struktur dan fungsi ini berpengaruh dalam evaluasi trauma pada

ibu hamil yaitu dengan perubahan tanda-tanda dan gejala-gejala akibat trauma,

pendekatan dan respon-respon terhadap resusitasi, dan hasil-hasil tes-tes

diagnostik. Kehamilan dapat juga mempengaruhi pola dan derajat trauma.

Seorang dokter dalam menghadapi trauma pada wanita hamil harus diingat

bahwa pasien tersebut ada dua yaitu ibu dan janin. Walaupun pada awalnya

pengelolaan wanita hamil tetap sama sebagaimana pada wanita tidak hamil.

Penanganan awal yang terbaik untuk janin adalah resusitasi ibu yang optimal dan

penilaian keadaan awal keadaan janin. Cara pengawasan dan evaluasi harus

mengikuti ibu dan janin. Jika ada indikasi dilakukan X-ray pada keadaan kritis,

tetap dilakukan walaupun hamil. Ahli bedah dan ahli kebidanan harus segera

diberitahu lebih awal jika ada pasien trauma dengan kehamilan.

 2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perubahan-perubahan anatomi dan fisiologi kehamilan

Pengetahuan perubahan anatomi dan fisiologi kehamilan, seperti hubungan

fisiologi antara pasien hamil dan janinnya, adalah penting untuk hubungan

pelayanan yang baik kepada wanita hamil dan janin. Termasuk perubahan-

perubahan perbedaan-perbedaan anatomi, volume dan komposisi darah,dan

hemodinamik, seperti perubahan-perubahan sistem respiratorius, gastrointestinal,

urinarius, endokrin, muskuloskeletal dan neurologik.

2.1.1 Perbedaan-perbedaan anatomi

Uterus tetap sebagai organ intrapelvis sampai kira-kira kehamilan 12

minggu, kemudian membesar keluar pelvis. Pada kehamilan 20 minggu, uterus

setinggi umbilikus dan pada kehamilan 34-36 minggu mencapai tepi kosta

(Gambar 1.1) selama kehamilan 2 minggu terakhir, fundus sering menurun sampai

kepala janin engage ke dalam pelvis. Dengan pembesaran uterus, usus terdorong

ke arah sefal, sehingga sebagian besar usus terletak pada bagian atas abdomen.

Akibatnya usus dalam keadaan terlindung terhadap trauma tumpul abdominal,

dimana uterus dan isinya (janin dan plasenta) menjadi lebih berisiko.
 3

Gambar 2.1 Perubahan-perubahan tinggi fundus pada kehamilan. Seiring

Pembesaran uterus, uterus terdesak ke sefal, sehingga terletak sebagian besar pada

bagian atas abdomen. Akibatnya, usus terlindung terhadap trauma tumpul

abdominal. Di mana uterus dan isinya (janin dan plasenta) menjadi lebih berisiko.

Bagaimanapun juga luka tusuk pada abdomen bagian atas selama kehamilan akan

mengakibatkan cedera yang luas pada usus karena letaknya berpindah ke sefalad.

Selama trimester pertama, struktur dinding uterus tebal dan ukurannya

terbatas, terlindung di dalam rongga pelvis. Selama trimester kedua, membesar

keluar dari lokasi yang terlindung tetapi janin tetap mudah bergerak dengan

bantalan cairan amnion yang banyak. Cairan amnion dapat menyebabkan emboli

cairan amnion dan DIC (disseminated intravascular coagulation) yang menyertai

trauma, jika cairan tersebut masuk ke intravascular. Peda trimester ketiga, uterus
 4

besar dan berdinding tipis. Pada presentasi vertex kepala, kepala janin biasanya di

dalam rongga pelvis, dengan tubuh fetus terletak diatas pelvik brim.

Gambar 2.2 janin cukup bulan dengan presentasi vertex

fraktur pelvis pada usia kehamilan lanjut dapat menyebabkan fraktur tulang

tengkorak cedera kepala berat janin. Tidak seperti miometrium yang elastis,

plasenta elastisitasnya lebih kecil. Jaringan plasenta yang kurang elastis

mengakibatkan robek pada perlekatan uteroplasenta, yang dapat menyebabkan

terlepasnya plasenta. Pembuluh-pembuluh darah plasenta melebar maksimal pada

masa kehamilan, yang sangat sensitif dengan rangsangan katekolamin. Penurunan

volume intravaskuler ibu hamil dapat mengakibatkan meningkatnya tekanan intra

uterine, menurunkan oksigenasi janin, walaupun tanda vital ibu masih normal.

2.1.2 Volume dan Komposisi Darah

 5

Volume plasma akan meningkat mengikuti usia kehamilan dan mencapai

puncaknya pada usia kehamilan 34 minggu. Terjadi peningkatan sel darah merah

(RBC) yang lebih sedikit, yang mengakibatkan penurunan hematokrit (anemia

fisiologis pada kehamilan). Pada akhir kehamilan atau kehamilan tua hematokrit

antara 31-35 % adalah normal. Normal wanita hamil sehat dapat kehilangan darah

1200-1500 ml darah dan belum menimbulkan tanda-tanda dan gejala-gejala

hipovolemia. Bagaimanapun, perdarahan yang banyak dapat mencerminkan

adanya gawat janin dan denyut jantung janin yang abnormal.

Jumlah sel darah putih (WBC) meningkat selama kehamilan. Tidak jarang

akan ditemukan WBC diatas 15.000/mm3 selama kehamilan atau diatas

25.000/mm3 selama persalinan. Kadar fibrinogen serum dan faktor-faktor

pembekuan lain sedikit meningkat. Waktu protrombin (PT) dan waktu partial

tromboplastin (PTT) dapat memendek, tetapi waktu perdarahan (BT) dan waktu

pembekuan (CT) tidak berubah. Kadar serum albumin turun sampai 2,2-2,8 g/dL

selama kehamilan menyebabkan turunnya kadar protein serum kira-kira 1 g/dL.

Osmolaritas serum tetap kira-kira 280 mOsm/L selama kehamilan. Tabel 1.1

menyatakan kadar laboratorium normal selama kehamilan.

TABEL 2.1 Normal Laboratory Values during Pregnancy

Hematokrit 32%-42%

WBC count 5000-12.000 /L

Arterial pH 7.40-7.45
 6

Bicarbonate 17-22 mEq/L

PaCO2 25-30 mmHg (3.3-4 kPa)

2.1.3 Hemodinamik

Faktor-faktor hemodinamik yang penting selama kehamilan termasuk

curah jantung, denyut jantung, tekanan darah dan perubahan-perubahan gambaran

EKG

Curah Jantung

Setelah kehamilan minggu ke sepuluh curah jantung dapat meningkat selama 1-

1,5L/menit karena peningkatan volume plasma dan menurunnya tekanan

pembuluh darah di uterus dan plasenta, yang menerima 20% curah jantung selama

kehamilan trimester ketiga. Peningkatan curah jantung ini mungkin berhubungan

dengan posisi ibu pada pertengahan kedua kehamilan. Pada posisi terlentang, vena

kava tertekan yang dapat menurunkan curah jantung sampai 30% karena

menurunnya aliran balik dari ekstremitas bawah.

Denyut Jantung
 7

Denyut jantung meningkat bertahap 10-15x/menit selama kehamilan, mencapai

denyut maksimum pada trimester ketiga kehamilan. Perubahan-perubahan denyut

jantung harus diperhatikan dalam penilaian takhikardia terhadap hipovolemia.

Tekanan Darah

Kehamilan mengakibatkan tekanan darah sistolik dan diastolik turun 5-15 mmHg

selama trimester kedua. Tekanan darah kembali mendekati normal pada usia

kehamilan cukup bulan. Beberapa wanita hamil memperlihatkan hipotensi ketika

posisi terlentang (supine hipotensive syndrome), karena tekanan vena kava

inferior. Hipotensi ini dapat diperbaiki dengan menghilangkan tekanan uterus

pada vena kava inferior. Perubahan-perubahan normal tekanan darah, denyut

jantung, hemoglobin dan hematokrit selama kehamilan harus diperhatikan dengan

hati-hati pada pasien hamil yang mengalami trauma.

Tekanan Vena

Tekanan vena sentral (CVP) pada keadaan istirahat pada wanita hamil bervariasi,

tetapi respon terhadap volume adalah sama sebagaimana keadaan tidak hamil.

Hipotensi vena pada ekstremitas bawah terjadi selama trimester ketiga.

Perubahan-perubahan Elektrokardiografi

Aksis dapat bergeser ke kiri kira-kira 15 derajat. Gelombang T datar atau terbalik

pada posisi III dan AVF dan prekordial dapat normal. Irama ektopik selama

kehamilan dapat meningkat.

2.1.4 Sistem Respirasi

 8

Ventilasi per menit meningkat primer akibat meningkatnya tidal volume

karena meningkatnya kadar progesteron selama kehamilan. Hipokapnia (PaCO2

kurang dari 30 mmHg) adalah biasa pada hamil tua. Kadar PaCO2 dari 35 ke 40

mmHg dapat diartikan ancaman gagal nafas selama kehamilan. Walaupun ada

fluktuasi kapasitas vital selma kehamilan, biasanya dipertahankan sepanjang

kehamilan karena perubahan-perubahan dalam kapasitas inspirasi yang meningkat

dan volume residual yang menurun. Perubahab-perubahan anatomi pada rongga

torak sangat berperan pada penurunan volume residual yang berhubungan dengan

peninggian diafragma dengan penonjolan gambaran pembuluh darah paru yang

terlihat pada pemeriksaan X-ray torak. Kebutuhan oksigen meningkat selama

kehamilan. Hal tersebut penting untuk mempertahankan oksigenasi arterial yang

cukup selama resusitasi pada ibu hamil yang mengalami trauma.

2.1.5 Sistem Gastrointestinal

Waktu pengosongan lambung memanjang selama kehamilan dan dokter

harus selalu berasumsi bahwa lambung orang hamil dalam keadaan penuh. Oleh

karena itu dekompresi dengan sonde lambung (NGT) lebih awal adalah penting

untuk mencegah aspirasi isi lambung. Usus halus berpindah ke bagian abdomen

lebih atas dan terlindung uterus. Limpa dan hati tidak pindah posisi selama

kehamilan

2.1.6 Sistem Urinarius

Laju filtrasi glomerulus dan aliran darah ke ginjal meningkat selama

kehamilan, dimana kadar kreatinin dan urea nitrogen serum turun kira-kira
 9

setengah dari normal dari kadar sebelum hamil. Glikosuri sering terjadi selama

kehamilan. Terjadi dilatasi kaliks renal, pelvis ginjal dan ureter yang fisiologis

yang menetap selama beberapa minggu setelah kehamilan. Karena sering uterus

deksorotasi (berputar ke kanan), sistem kolekting renal kanan sering lebih melebar

dibanding kiri.

2.1.7 Sistem Endokrin

Selama kehamilan ukuran kelenjar hipofise membesar 30-50%. Syok

dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipofise bagian anterior, yang berakibat

gangguan fungsi kelenjar hipofise.

2.1.8 Sistem Muskuloskeletal

Simpisis pubis melebar 4-8 mm, dan sendi sakroiliaka pada kehamilan 7

bulan melebar. Hal ini harus diperhatikan pada penilaian X-ray pelvis.

2.1.9 Sistem Neurologik

Eklampsia adalah komplikasi kehamilan lanjut yang menyerupai cedera

kepala. Harus diperhatikan jika kejang-kejang terjadi dengan hipertensi,

hiperfleksi, proteinuri dan edema perifer. Konsultasi dengan ahli saraf dan ahli

kebidanan sering membantu membedakan antara eklampsi dan penyebab kejang

lain.

2.2 Mekanisme Trauma

 10

Mekanisme trauma Kebanyakan sama dengan pasien yang tidak hamil,

namun beberapa hal harus diketahui pada wanita hamil yang mengalami trauma

tumpul dan trauma tembus.

2.2.1 Trauma Tumpul

Insidensi berbagai trauma tumpul pada wanita hamil terlihat pada tabel 2.2

Table 1.2 Insidensi berbagai trauma tumpul pada wanita hamil

JENIS TRAUMA TUMPUL JUMLAH TOTAL PROSENTASE

Kecelakaan motor/pejalan kaki 1098 59,6

Terjatuh 111 22,3

Penganiayaan langsung 308 16,7

Lain-lain 24 0,1

Sumber ; Shah AJ, Kicline BA. Trauma in Pregnancy Emerg Med Clin N

Am 2003, 21.6 15-29

Dinding abdomen, miometrium uterus dan cairan amnion berperan menopang

secara langsung terhadap cedera janin langsung dari trauma tumpul. Namun

begitu, cedera janin dapat terjadi jika dinding abdomen langsung terbentur objek

seperti dashboard atau roda kemudi atau jika wanita hamil terbentur benda tumpul

lain. Cedera tidak langsung ke janin dapat terjadi akibat tekanan yang tiba-tiba,
 11

gaya deselerasi, efek countrecoup yang cepat, atau gaya pergeseran yang kuat

yang dapat berakibat terlepasnya plasenta (abruptio plasenta).

Wanita hamil yang menggunakan penahanan (restrained) pada kecelakaan,

dibandingkan dengan yang tidak menggunakan penahan risiko kelahiran prematur

dan kematian tinggi. Jenis sistem penahan mempengaruhi kejadian ruptur uterus

dan kematian janin penggunaan sabuk keselamatan penahan perut salah

mengakibatkan ruptur uteri atau solusio plasenta. Sabuk keselamatan perut yang

digunakan terlalu tinggi diatas uterus dapat menyebabkan ruptur karena transmisi

kekuatan langsung ke uterus. Penggunaan sabuk keselamatan ke bahu dan perut

akan menurunkan kemungkinan cedera janin langsung dan tidak langsung

kemungkinan karena permukaan yang besar akan menyebabkan gaya deselerasi

disebarkan, sehingga mencegah fleksi ibu ke depan yang melindungi uterus hamil.

Dengan demikian pengetahuan tipe penahan yang digunakan pasien hamil, jika

ada, adalah penting untuk penilaian keseluruhan. Tidak ada gambaran peningkatan

risiko yang spesifik pada ibu hamil dengan penggunaan kantong udara pada

kendaraan bermotor.

2.2.2 Trauma Penetrans

Setelah uterus yang hamil meningkat ukurannya, organ-organ dalam yang

lain menjadi relatif terlindungi dari trauma tusuk, sebaliknya kemungkinan cedera

uterus meningkat. Kepadatan muskulatur uterus pada awal kehamilan dapat

menyerap sebagian energi dari luka tembus, kecepatan alat yang menembus

menurun dan mengurangi kemungkinan cedera organ dalam. Cairan amnion dan
 12

hasil konsepsi juga menyerap energi dan berperan memperlambat gerak peluru.

Secara umum insidensi cedera organ dalam pada trauma tembus uterus hamil

adalah rendah dan memberi prognosis yang baik. Sebaliknya, janin biasanya jelek

bila ada luka tembus ke uterus.

2.3 Beratnya Trauma

Besarnya trauma pada wanita hamil akan berpengaruh terhadap janin.

Karena itu cara penanganannya tergantung kepada beratnya cedera pada ibu.

Semua pasien hamil dengan cedera berat harus dirawat di fasilitas yang mampu

merawat trauma dan kebidanan, karena pada pasien-pasien ini ada peningkatan

angka kematian ibu dan janin. Delapan puluh persen wanita hamil yang selamat

karena syok perdarahan, janin akan meninggal. Bahkan ibu hamil dengan cedera

ringan harus diobservasi dengan hati-hati karena bisa terjadi solusio plasenta dan

kematian janin. Cedera langsung pada janin biasanya terjadi pada kehamilan tua

dan biasanya disertai cedera ibu yang serius.

2.4 Penilaian dan Penatalaksanaan

Untuk hasil yang optimal terhadap ibu dan janin, dianjurkan para dokter

menilai dan melakukan resusitasi terhadap ibu terlebih dulu, dan kemudian

menilai janin sebelum survey sekunder terhadap ibu.

2.4.1 Survey Primer dan Resusitasi

Ibu
 13

Pastikan jalan nafas baik, ventilasi dan oksigenasi cukup, volume sirkulasi

efektif. Jika diperlukan bantuan ventilator, harus dilakukan intubasi ibu dan

dipertimbangkan pemberian hiperventilasi.

Tekanan uterus terhadap vena kava dapat menurunkan aliran darah ke

jantung, yang dapat menurunkan curah jantung dan membuat syok bertambah

berat. Uterus harus dipindah secara manual ke sisi kiri untuk mengurangi tekanan

pada vena kava inferior. Bila pasien perlu imobilisasi pada posisi terlentang,

pasien atau spine board dapat dilakukan logrolled 4-6 inci (atau 15 derajat) ke kiri

dan ditahan dengan gulungan kain, jadi tetap mempertahankan kesegarisan spinal

sambil dekompresi vena kava.

Gambar 2.3 Proper Immobilization of a pregnant Patient.

Karena peningkatan volume intravaskuler, pasien hamil dapat kehilangan

darah yang bermakna tanpa ditandai takikardi, hipotensi dan tanda-tanda

hipovolemi. Jadi mungkin janin dalam keadaan gawat dan plasenta mengalami
 14

gangguan perfusi, sementara keadaan ibu dan tanda vital tetap stabil. Resusitasi

cairan kristaloid dan pemberian darah tipe spesifik diperlukan untuk

mempertahankan hipervolemia fisiologik kehamilan. Jangan diberikan vasopresor

untuk mempertahankan tekanan darah ibu, karena akan menurunkan darah ke

uterus, akibatnya janin akan hipoksia. Saat infus dipasang, contoh darah diambil

untuk pemeriksaan laboratorium, termasuk tipe crossmatch, toksikologi dan kadar

fibrinogen.

Janin

Pemeriksaan abdomen selama kehamilan sangat penting, untuk identifikasi

yang cepat adanya cedera serius ibu dan janin yang dalam keadaan baik sangat

tergantung pada evaluasi yang sungguh-sungguh. Penyebab utama kematian janin

adalah syok pada ibu hamil dan kematian ibu. Penyebab kedua tersering kematian

janin adalah solusio plasenta. Solusio plasenta dicurigai bila ada perdarahan

pervaginam (70% dari kasus), nyeri rahim, kontraksi rahim yang sering, kejang

rahim dan uterus yang mudah terangsang (iritabilitas uterus). Pada 30 % kasus

solusio plasenta yang menyertai trauma, perdarahan pervaginam tidak terjadi.

USG dapat menunjukkan kerusakan uterus, tetapi pemeriksaan ini tidak

memastikan. Pada kehamilan tua, solusio plasenta dapat terjadi pada cedera

ringan.

Ruptur uterus, cedera yang jarang, dicurigai apabila ditemukan nyeri perut,

yang disertai kejang perut, atau nyeri lepas, terutama bila ada syok yang berat.

Sering tanda-tanda peritoneal sulit dinilai pada kehamilan tua karena perluasan
 15

otot-otot dinding abdomen yang menipis. Tanda-tanda abdominal lain yang

ditemukan yang dicurigai ada ruptur uteri termasuk janin di dalam rongga

abdomen (terletak oblik atau melintang), bagian-bagian janin mudah dipalpasi

karena letaknya yang ekstrauterine, dan jika uterus ruptur, fundus uteri tidak dapat

diraba. Pada X-ray bukti adanya ruptur adalah ekstremitas janin meluas keluar,

posisi janin yang abnormal dan udara bebas intraperitoneal. Operasi eksplorasi

diperlukan untuk menegakkan diagnosis ruptur uteri.

Pada kebanyakan kasus-kasus solusio plasenta atau ruptur uteri, pasien

mengeluhkan nyeri perut dan kejang perut. Tanda-tanda hipovolemik dapat

menyertai kasus cedera tersebut.

Denyut jantung janin pertama dapat didengar pada minggu kesepuluh

kehamilan dengan ultrasonik doppler. Pada kehamilan 20-24 minggu monitor

janin harus dilakukan terus menerus. Pasien yang dimonitor sampai 6 jam, pasien

dengan faktor-faktor risiko kematian janin atau solusio plasenta harus dimonitor

24 jam. Faktor-faktor risiko adalah denyut jantung ibu >110, Injury Severity

Score >9, adanya solusio plasenta, denyut jantung janin >160 atau <120,

terlempar dari kendaraan bermotor, sepeda motor atau pejalan kaki yang tertabrak.

2.4.2 Pemeriksaan Tambahan Pada Survey Primer dan Resusitasi

Ibu

Jika memungkinkan, pengawasan pasien dilakukan dengan posisi miring

ke kiri sesudah dilakukan pemeriksaan fisik. Monitor CVP untuk menilai

pemberian cairan dalam mempertahankan relatif hipervolemia pada kehamilan.

 16

Pengawasan termasuk pulse oxymetri dan analisis gas darah arterial. Bikarbonat

ibu selama kehamilan normal adalah rendah.

Janin

Konsultasi dengan dokter kebidanan harus dilakukan, karena gawat janin

dapat terjadi setiap saat tanpa tanda-tanda yang jelas. Denyut jantung janin adalah

indikator yang sensitif untuk keadaan volume darah ibu dan keadaan janin.

Denyut jantung janin harus selalu diperhatikan pada setiap cedera wanita hamil.

Pemeriksaan doppler dapat dilakukan untuk mengetahui denyut jantung janin

setelah kehamilan 10 minggu. Pengawasan janin perlu terus dilakukan dengan

kardiak tokodinamometer sesudah kehamilan 20-24 minggu. Denyut jantung janin

normal adalah 120-160x/menit. Denyut jantung janin yang abnormal penurunan

denyut jantung janin yang berulang tidak ada kenaikan/variasi jumlah denyut

jantung dan aktifitas uterus yang sering dapat menandakan adanya ancaman ibu

dan atau tekanan janin (hipoksia dan atau asidosis) dan harus segera

dikonsultasikan dengan ahli kebidanan.

2.4.3 Penilaian Sekunder

Pemeriksaan sekunder wanita hamil harus mengikuti pola yang sama

dengan wanita tidak hamil. Indikasi untuk Ct abdomen, FAST, dan DPL adalah

sama, bagaimanapun, bila dilakukan DPL kateter harus dimasukkan di atas

umbilikus menggunakan teknik terbuka. Harus diperhatikan adanya kontraksi

uterus, yang dapat sebagai awal kehamilan atau kontraksi tetanik sebagai tanda

solusio plasenta. Pemeriksaan perineum dilakukan pada saat pemeriksaan pelvis,

 17

idealnya dilakukan oleh dokter yang ahli perawatan kebidanan.adanya cairan

amnion di vagina, dengan pH 7-7,5 menyokong ruptur selaput khorioamnion.

Penonjolan dan dilatasi servik, letak janin dan hubungan antara letak janin dan

spina ischiadika harus diperhatikan. Karena perdarahan pervaginam pada trimester

ketiga dapat menandakan adanya robeknya plasenta dan ancaman kematian janin,

maka pemeriksaan vagina sangat penting. Pemeriksaan vagina yang berulang-

ulang hendaklah dihindari. Keputusan untuk segera melakukan seksio sesaria

harus dibuat dengan petunjuk ahli kebidanan.

Harus dilakukan perawatan dirumah sakit apabila ada perdarahan

pervaginam, uterus yang peka, nyeri perut, nyeri atau kejang, adanya

hipovolemia, perubahan-perubahan atau tidak adanya denyut jantung janin, atau

keluarnya cairan amnion. Perawatan harus dilakukan di fasilitas perawatan yang

mampu memberi pengawasan dan penanganan ibu hamil dan janin. Janin dapat

dalam keadaan bahaya meskipun ibu hamil hanya menderita cedera ringan.

2.4.4 Perawatan Definitif

Harus dilakukan konsultasi dengan dokter kebidanan bila ada masalah atau

diduga ada masalah dengan uterus. Dengan lepasnya plasenta yang luas, atau

embolisasi cairan amnion, dapat terjadi pembekuan intravaskuler yang luas,

karena hilangnya fibrinogen (<250mg/pL), faktor-faktor pembekuan lain dan

platelet-platelet. Gangguan paru akibat koagulopati dapat dengan cepat terjadi.

Adanya ancaman jiwa karena emboli cairan amnion dan atau disseminated

intravascular coagulation (DIC), pengosongan uterus harus segera dilakukan,

 18

disertai dengan pemberian platelet, fibrinogen dan faktor-faktor pembekuan lain

yang diperlukan.

Sebagai akibat perdarahan fetomaternal termasuk tidak hanya anemia janin

dan kematian, tetapi juga isoimunisasi jika ibu Rh-negatif. Karena dengan sedikit

saja (0,01 ml) darah Rh-positif akan mensensitasi 70% pasien Rh-negatif, adanya

perdarahan fetomaternal pada ibu dengan Rh-negatif harus diberikan terapi Rh

imunoglobulin. Walaupun tes Kleihauer Betke positif (pemeriksaan apus darah

ibu hamil untuk mendeteksi sel darah merah janin pada sirkulasi ibu),

mengindikasikan adanya perdarahan fetomaternal, tetapi bila hasilnya negatif

tidak dapat menyingkirkan adanya sedikit (minor) perdarahan fetomaternal, yang

memungkinkan terjadi sensitasi darah Rh-negatif ibu. Semua pasien trauma pada

wanita hamil yang Rh-(negatif) harus mendapatkan terapi Rh-imunoglobulin,

kecuali cederanya jauh dari uterus (misalnya cedera terbatas pada ekstremitas

distal). Terapi imunoglobulin harus diberikan dalam 72 jam setelah trauma.

Pembuluh darah pelvis yang membesar karena hamil dan mengelilingi

uterus dapat menyebabkan perdarahan retroperitoneal masif pada trauma tumpul

yang disertai fraktur pelvis. Pengelolaan awal adalah resusitasi dan menstabilkan

ibu hamil karena kehidupan janin pada keadaan seperti ini tergantung sepenuhnya

pada keadaan ibu, pengawasan ketat terhadap janin harus dilakukan setelah

berhasil dilakukan resusitasi dan keadaan ibu stabil. Adanya 2 pasien (ibu dan

janin) dan kemungkinan terjadinya yang cedera bermacam-macam, diperlukan

kerjasama ahli bedah dan konsultan kebidanan.

 19

2.5 Operasi Seksio Sesaria Perimortem

Ada data yang menyokong operasi sesaria perimortem pada ibu hamil

yang mengalami cedera dan henti jantung akibat hipovolemia. Kegawatan janin

dapat terjadi ketika ibu tidak ada hemodinamik yang abnormal, dan

ketidakstabilan ibu hamil dapat dengan cepat membunuh janin. Pada saat ibu

hamil terjadi henti jantung karena hipovolemia, janin telah mengalami hipoksia

cukup lama. Pada kasus-kasus ibu henti jantung karena hal lain operasi seksio

sesaria perimortem kadang-kadang dapat berhasil jika dilakukan dalam 4-5 menit

setelah henti jantung.

2.6 Kekerasan Dalam Rumah Tangga

Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT) adalah penyebab trauma wanita

tersering dalam perkawinan dan kehamilan tanpa memandang latar belakang

etnik, hubungan budaya, atau status sosial ekonomi. Tujuh belas persen wanita

hamil mengalami cedera karena kekerasan dari orang lain, dan 60% dari pasien ini

mengalami kekerasan berulang dalam rumah tangga. Menurut perkiraan dari

departemen hukum Amerika Serikat, 2-4 juta kejadian kasus KDRT setiap tahun

dan hampir setengahnya wanita dengan penyalahgunaan kekerasan dengan

berbagai sebab. Sebagaimana kekerasan pada anak, informasi ini harus

diperhatikan dan dicatat. Kekerasan dapat menyebabkan kematian dan kecacatan.

Hal ini terlihat dengan meningkatnya kunjungan gawat darurat.

Termasuk indikator-indikator yang menyokong adanya KDRT :

 20

 Cedera yang tidak sesuai dengan riwayat kejadian.

 Menurunnya rasa percaya diri, depresi, atau waham bunuh diri.

 Menyakiti diri sendiri

 Seringnya berkunjung ke dokter atau ke unit gawat darurat.

 Gejala yang menyokong penyalahgunaan zat.

 Menyatakan bahwa trauma akibat kesalahan diri sendiri.

 Pasangan memaksa mendampingi pada saat wawancara dan pemeriksaan

dan mempengaruhi pembicaraan

Indikator-indikator tersebut menyokong adanya KDRT dan harus dilanjutkan

untuk memulai penyelidikan lebih lanjut. Tiga pertanyaan pada kotak 1-1, jika

ditanyakan jujur dan tanpa keberadaan pasangan, didapatkan 60-70% kasus

korban KDRT. Kecurigaan kasus KDRT harus ditangani lembaga pelayanan

sosial atau departemen yang melayani kemanusiaan.

KOTAK 2-1

TABIR KEKERASAN OLEH PASANGAN

❶ Pernahkah ditendang, dipukul, ditinju atau kekerasan lain dalam setahun

terakhir ? kalau ya, oleh siapa ?

❷ Apakah anda merasa nyaman berkenaan dengan hubungan sekarang ?

❸ Adakah pasangan sebelum yang sekarang yang membuat rasa tidak nyaman?

Disadur dengan ijin dari feldhaus KM, Koziol-McLainJ, Amsbury, et al, Accuracy

of 3 brief screning questions for detecting partner violence in the emergency

departemen. JAMA 1997;277;1357-1391

 21

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

1. Perubahan-perubahan anatomi dan fisiologi yang terjadi selama kehamilan

dapat mempengaruhi penilaian dan penatalaksanaan cedera wanita hamil.

Perhatian juga harus diberikan kepada janin, yang merupakan pasien kedua

dari dua hal yang unik, setelah lingkungan menjadi stabil. Harus dilakukan

konsultasi dengan ahli bedah dan ahli kebidanan sejak awal pemeriksaan

wanita hamil yang mengalami cedera.

2. Dinding abdomen, miometrium uterus, dan cairan amnion adalah sebagai

penyangga terhadap cedera janin langsung dari trauma tumpul. Uterus yang

hamil ukurannya akan membesar, organ dalam abdomen yang lainnya relatif

terlindung dari luka tembus diman kemungkinan cedera uterus meningkat.

3. Pemberian cairan dan darah pengganti harus diberikan dengan benar dan

mencegah syok hipovolemik ibu dan janin. Pertama adalah dilakukan

penilaian dan resusitasi ibu dan kemudian penanganan janin sebelum

dilanjutkan sekunder survey ibu.

4. Harus dicari keadaan-keadaan khas pada pasien cedera wanita hamil, seperti

trauma tumpul atau luka tembus uterus, solusio plasenta, emboli cairan

amnion, isoimunisasi dan ketuban pecah dini.

 22

5. Perdarahan sedikit (minor) pada fotomaternal dapat menyebabkan

kepekaan Rh-negatif ibu. Semua ibu hamil Rh-negatif yang mengalami

cedera harus mendapatkan terapi Rh imunoglobulin kecuali jika cederanya

jauh dari uterus.

6. Adanya indikator-indikator kecurigaan KDRT harus dilakukan penilaian

lebih lanjut dan perlindungan korban.