PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Penelitian dengan Judul

“GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN GIZI IBU HAMIL YANG
MENGALAMI ANEMIA DI PUSKESMAS SIMPANG SUNGAI DUREN
KABUPATEN MUARO JAMBI PROVINSI JAMBI TAHUN 2019”

No. Responden :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian ini dan akan
memberikan informasi yang dibutuhkan berkaitan dengan penelitian ini.
Demikian pernyataan ini dibuat tanpa adanya penekanan ataupun paksaan dari
pihak manapun dan pernyataan ini akan dipergunakan sebagai mana mestinya.

Jambi, 2019
Responden

( )
 KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN GIZI IBU HAMIL YANG

MENGALAMI ANEMIA DI PUSKESMAS SIMPANG SUNGAI DUREN
KABUPATEN MUARO JAMBI PROVINSI JAMBI TAHUN 2019

I. Karakteristik Responden
Nama :
Tepat, tanggal lahir :
Umur :
Pendidikan :
Kadar Hb : g/ml (Diisi oleh peneliti)
Kehamilan ke- :
Umur Kehamilan :
Pekerjaan :
Penghasilan Perbulan :
Berat Badan : Kg.

II. Pertanyaan Pengetahuan Gizi

“ Contenglah salah satu kolom (Benar) atau (Salah) pada setiap pertanyaan
menurut pengetahuan ibu dengan tanda √ “

Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
Pengertian Gizi Ibu Hamil
Gizi adalah zat yang terkandung dalam makanan yang
1
dapat diproses oleh tubuh
Kekurangan gizi selama kehamilan tidak akan
2
berdampak pada janin
Ibu hamil membutuhkan gizi lebih banyak dari pada
3
saat sebelum hamil
Konsumsi gizi yang melebihi kebutuhan baik untuk
4
ibu hamil
 Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
Kebutuhan Gizi Selama Hamil
Ibu hamil memerlukan asupan karbohidrat, protein,
5
lemak, vitamin dan mineral yang cukup
6 Protein dibutuhkan untuk pertumbuhan janin
Ibu hamil tidak memerlukan asupan vitamin C selama
7
kehamilannya
8 Vitamin C membantu proses penyerapan zat besi
Kekurangan zat besi bisa mengakibatkan anemia pada
9
ibu hamil
Kalsium dibutuhkan untuk pembentukan tulang dan
10
bakal gigi janin
11 Mengonsumsi ikan laut tidak dianjurkan bagi ibu hamil
Ibu hamil tidak perlu mengkonsumsi tablet tambah
12
darah
Asam folat dibutuhkan untuk mencegah cacat bawaan
13
pada bayi
Faktor yang Mempengaruhi Gizi
Status ekonomi dapat mempengaruhi gizi yang
14
dikonsumsi ibu selama hamil
Pengetahuan ibu hamil mempengaruhi gizi selama
15
kehamilannya
Ibu hamil yang berusia lanjut membutuhkan gizi yang
16
sama dengan ibu hamil yang masih muda
Dampak Gizi Kurang
Kekurangan gizi pada saat hamil tidak akan berdampak
17
pada proses persalinan
Kekurangan gizi saat hamil dapat meyebabkan
18
pertumbuhan dan perkembangan janin terganggu
Kekurangan zat besi selama kehamilan tidak akan
19
menyebabkan pendarahan saat persalinan
Ibu hamil yang kekurangan gizi pada saat
20 kehamilannya akan melahirkan bayi dengan berat
badan lahir rendah (<2500 gram)
Kekurangan asam folat selama kehamilan akan
21
menyebabkan pertumbuhan janin tidak sempurna
 Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
Makanan yang Harus Dihinari
Es krim jika dikonsumsi berlebihan saat hamil akan
22
mengakibatkan bayi besar
23 Ibu hamil boleh mengkonsumsi telur setengah matang
24 Ibu hamil boleh mengkonsumsi ikan asin setiap hari
25 Ibu harus menghindari konsumsi alkohol selama hamil

Sumber : Baity SN (2017)

III Pertanyaan Pengetahuan Tentang Anemia

“ Pilih salah satu jawaban dibawah (a, b atau c) yang menurut ibu paling
benar dengan memberikan tanda X “

1. Anemia sering disebut ?

a. Darah rendah
b. Kurang darah
c. Kelainan darah

2. Anemia adalah ?
a. Penyakit yang mengakibatkan kelainan darah sehingga tubuh menjadi
lemah
b. Keadaan dimana kadar Hemoglobin (Hb) dalam darah kurang dari
normal
c. Keadaan kelainan darah dalam tubuh yang mengakibatkan darah rendah

3. Penyebab anemia adalah ?

a. Makanan yang kuran zat besi, haid banyak dan lama, penyakit TBC,
cacingan dan malaria
b. penyakit keturunan dari orangtua/nenek moyang dan kiriman dari orang
jahat/ tidak senang
c. Makanan yang tidak bergizi seimbang dan tidak sehat
4. Tanda-tanda menderita anemia ?
a. Letih, lemah, lesu, lelah dan lunglai
b. Pening, mata berkunang-kunang dan tidak selera makan
c. Tekanan darah/tensi rendah

5. Dampak dari anemia ?

a. Gusi sering berdarah, sering sariawan, lidan dan bibir sering terluka
b. Tekanan darah/ tensi menjadi rendah
c. Menurunnya daya tahan kebugaran tubuh, menurunyak kemampuan dan
konsentrasi belajar, menghambat tumbuh kembang, membahayakan
kehamilan.

6. Cara mengatasi anemia adalah ?

a. Makan makanan yang mengandung zat besi dan asam folat, minum tablet
tambah darah seminggu sekali dan satu tablet satu hari selama haid
b. Berobat ke dokter/bidan/puskesmas
c. Makan teratur dengan gizi seimbang setiap hari

7. Sumber makanan dan minuman untuk mencegah anemia adalah ?

a. Hati, daging, ayam ikan, minuman/jus buah
b. Sayur bayam, sereal dan susu
c. Kacang, teh dan kopi

Sumber : Tambunan DM (2011)