SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ` : Nurul Widi Astutik, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab
SIPA : 19950413/SIPA-35.06/2018/2234

Mengajukan permohonan kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telepon :

Jenis Obat yang Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut :

Bentuk dan
No. Nama Obat Zat Aktif Satuan Jumlah Ket.
Kekuatan Sediaan

Obat-obat tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama : Instalasi Farmasi Klinik Utama Rawat Inap Sehati
Alamat : Jl. Joyoboyo Dsn. Ngandong Ds. Nanggungan RT 01 RW 01 Kec. Kayen Kidul Kab. Kediri
No. izin Sarana : 503.09.07/3864/418.27/2018
Telp : 0354-529529
Kediri,
Apoteker Penanggungjawab

Nurul Widi Astutik, S.Farm., Apt.

SIPA : 19950413/SIPA-35.06/2018/2234

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP:
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ` : Nurul Widi Astutik, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab
SIPA : 19950413/SIPA-35.06/2018/2234

Mengajukan permohonan kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telepon :

Jenis Obat yang Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut :

Bentuk dan
No. Nama Obat Zat Aktif Satuan Jumlah Ket.
Kekuatan Sediaan

Obat-obat tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama : Instalasi Farmasi Klinik Utama Rawat Inap Sehati
Alamat : Jl. Joyoboyo Dsn. Ngandong Ds. Nanggungan RT 01 RW 01 Kec. Kayen Kidul Kab. Kediri
No. izin Sarana : 503.09.07/3864/418.27/2018
Telp : 0354-529529
Kediri,
Apoteker Penanggungjawab

Nurul Widi Astutik, S.Farm., Apt.

SIPA : 19950413/SIPA-35.06/2018/2234
 SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU
Nomor SP:
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ` : Nurul Widi Astutik, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab
SIPA : 19950413/SIPA-35.06/2018/2234

Mengajukan permohonan kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telepon :

Dengan obat-obat tertentu (OOT) yang diminta sebagai berikut :

No. Nama Obat Bentuk sediaan Kandungan OOT Satuan Jumlah

Obat-obat tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama : Instalasi Farmasi Klinik Utama Rawat Inap Sehati
Alamat : Jl. Joyoboyo Dsn. Ngandong Ds. Nanggungan RT 01 RW 01 Kec. Kayen Kidul Kab. Kediri
No. izin Sarana : 503.09.07/3864/418.27/2018
Telp : 0354-529529
Kediri,
Apoteker Penanggungjawab

Nurul Widi Astutik, S.Farm., Apt.

SIPA : 19950413/SIPA-35.06/2018/2234

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor SP:
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ` : Nurul Widi Astutik, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab
SIPA : 19950413/SIPA-35.06/2018/2234

Mengajukan permohonan kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telepon :

Dengan obat-obat tertentu (OOT) yang diminta sebagai berikut :

No. Nama Obat Bentuk sediaan Kandungan OOT Satuan Jumlah

Obat-obat tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama : Instalasi Farmasi Klinik Utama Rawat Inap Sehati
Alamat : Jl. Joyoboyo Dsn. Ngandong Ds. Nanggungan RT 01 RW 01 Kec. Kayen Kidul Kab. Kediri
No. izin Sarana : 503.09.07/3864/418.27/2018
Telp : 0354-529529
Kediri,
Apoteker Penanggungjawab

Nurul Widi Astutik, S.Farm., Apt.

SIPA : 19950413/SIPA-35.06/2018/2234
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor SP:
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ` : Nurul Widi Astutik, S.Farm., Apt.
Alamat : Dsn. Suwaluh RT 01 RW 06 Ds. Sambirejo Kec. Pare Kab. Kediri
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab
SIPA : 19950413/SIPA-35.06/2018/2234

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
Telepon :

Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama : Instalasi Farmasi Klinik Utama Rawat Inap Sehati
Alamat : Jl. Joyoboyo Dsn. Ngandong Ds. Nanggungan RT 01 RW 01 Kec. Kayen Kidul Kab. Kediri
No. izin Sarana : 503.09.07/3864/418.27/2018
Telp : 0354-529529
Kediri,
Apoteker Penanggungjawab

Nurul Widi Astutik, S.Farm., Apt.

SIPA : 19950413/SIPA-35.06/2018/2234

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor SP:
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ` : Nurul Widi Astutik, S.Farm., Apt.
Alamat : Dsn. Suwaluh RT 01 RW 06 Ds. Sambirejo Kec. Pare Kab. Kediri
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab
SIPA : 19950413/SIPA-35.06/2018/2234

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
Telepon :

Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama : Instalasi Farmasi Klinik Utama Rawat Inap Sehati
Alamat : Jl. Joyoboyo Dsn. Ngandong Ds. Nanggungan RT 01 RW 01 Kec. Kayen Kidul Kab. Kediri
No. izin Sarana : 503.09.07/3864/418.27/2018
Telp : 0354-529529
Kediri,
Apoteker Penanggungjawab

Nurul Widi Astutik, S.Farm., Apt.

SIPA : 19950413/SIPA-35.06/2018/2234