RAHASIA / CONFIDENTIAL

Surat Keterangan Dokter Untuk Rawat Inap

Medical Certificate For Hospitalization
(Diisi oleh Dokter yang merawat)

Pasien/ Tertanggung
Patient/ Insured

Tanggal lahir (tanggal/bulan/tahun)

Date of birth (date/month/year)

No Registrasi
Registration No.

Jenis Layanan Rawat Inap Rawat Jalan

Type of Service Hospitalization Out Patient

Tanggal Perawatan s/d = Hari

Date of Treatment to Days

Sejak kapan pasien/tertanggung berkonsultasi dengan dokter ?

Since when the patient/insured attend medical consultation with you?

Mohon dokter jelaskan diagnosa utama secara rinci dan kapan diagnosa tersebut ditegakkan?
Please provide us your detailed primary diagnosis and when the diagnosis was established?

Mohon jelaskan bentuk gejala dan perjalanan penyakitnya, beserta tanggal dan lamanya diderita?
Please describe the symptoms and history of the disease, date and duration?

Tanggal/Date Gejala/Synptoms Keterangan/Remark

Mohon jelaskan faktor resiko, penyebab, maupun penyakit lain yang mempermudah timbulnya penyakit ini temasuk saat terjadinya?
Please describe risk factors, cause of the disease, or other diseases which could precipitate/cause this particular disease include the date of first occurrence?

Tanggal Faktor resiko, penyebab penyakit

Date Risk factors, cause of the disease

Kapan pasien/tertanggung pertama kali mengetahui dirinya menderita penyakit ini?

When did the patient/insured first become aware of his/her illness?

Halaman 1 dari 1 Z-Claim Form 07/0311/Rev.00

 Jika diketahui, mohon diberitahukan nama dan alamat dokter/spesialis/rumah sakit yang pernah dikunjungi Pasien/Tertanggung sebelumnya?
Please provide us the name and address of doctors/specialists/hospitals visited by the Patient/Insured before he/she was under your treatment?

Diagnosa di atas disebabkan/merupakan komplikasi dari/berhubungan dengan:

Does the above diagnosis cause of/ complication from/relate to

• Penyakit Kejiwaan Ya/Yes Tidak/No

Mental Disorder

• Kelainan Bawaan atau Turunan Ya/Yes Tidak/No

Congenital or Hereditary Disease

• Kehamilan, pengobatan atas Kesuburan atau Ketidaksuburan Ya/Yes Tidak/No

Pregnancy, treatment for Fertility or Infertility

• Penyakit akibat Hubungan Seksual Ya/Yes Tidak/No

Sexually Transmitted Disease

• Obat Terlarang Ya/Yes Tidak/No

Drug Abuse

• HIV/AIDS Ya/Yes Tidak/No

HIV/AIDS

• Kecelakaan Ya/Yes Tidak/No

Accident

• Kosmetik Ya/Yes Tidak/No

Cosmetic

Pengobatan, tindakan, operasi yang dilakukan

Treatment rendered or kind of surgery done

Apakah ada keterangan/informasi tambahan yang ingin dokter sampaikan kepada kami?
Is there any additional information that you would you like want to tell us?

Saya, dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan tersebut di atas adalah benar sejauh pengetahuan yang saya miliki dan yakini.
I hereby declare that the foregoing answers are true and correct to the best of my knowledge and belief.

Dokter /Doctor

Rumah sakit/ Hospital

Alamat Rumah Sakit/Hospital Address

Tempat & Tanggal Tandatangan Dokter Cap Rumah Sakit

Place & Date Doctor’s Signature Stamp of the Hospital

Halaman 1 dari 2 Z-Claim Form 07/0311/Rev.00