PT.

LAWANG PITU DALEM

Proyek : Pembangunan Gedung Sarana Pembelajaran Terpadu (RKB, Lab.Komputer dan R.Perpustakaan)
MAN 2 Kota Kediri
TA : 2018

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL / PRODUK

Tanggal Terima, Nama & Paraf Petugas

Pemberi Kerja

…………………………………………………

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :

Nama Bahan : Kayu Jat
Sumber / Merk : Lokal
Lokasi Penggunaan : MAN 2 Kota Kediri
Untuk Keperluan : Kusen Kayu, Daun Jendela dan Pintu
a Arsitektur Struktur Mekanikal Elektrikal Lain - lain

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertmbangan :

Katalog Sertfikat Perhitungan Hasil Test
Literatur Pabrik a Contoh Gambar Lain - lain

Keterangan :

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat Terlampir Uraian di bawah ini :

………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kediri, 30 Juli 2018
Project Manager
PT. LAWANG PITU DALEM

Abdullah M N

Keputusan Pemberi Kerja :

Diterima Ditolak Alternatf Lain
Penjelasan :
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kediri, 30 Juli 2018
Konsultan Pengawas

Koordinator Pengawas
AN PENGGUNAAN MATERIAL / PRODUK

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 PT. LAWANG PITU DALEM
Proyek : Pembangunan Gedung Sarana Pembelajaran Terpadu (RKB, Lab.Komputer dan R.Perpustakaan)
MAN 2 Kota Kediri
TA : 2018

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL / PRODUK

Tanggal Terima, Nama & Paraf Petugas

Pemberi Kerja

…………………………………………………

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :

Nama Bahan : Besi Beton Struktur
Sumber / Merk : SNI Deform dan Polos
Lokasi Penggunaan : MAN 2 Kota Kediri
Untuk Keperluan : Penulangan Beton Struktur dan Prakts
Arsitektur a Struktur Mekanikal Elektrikal Lain - lain

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertmbangan :

Katalog Sertfikat Perhitungan Hasil Test
Literatur Pabrik a Contoh Gambar Lain - lain

Keterangan :
1. Besi dia 8
2. Besi dia 10
3. Besi dia 12
4. Besi D13
5. Besi D16
6. Besi D19

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat Terlampir Uraian di bawah ini :

………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kediri, 19 Juli 2018
Project Manager
PT. LAWANG PITU DALEM

Abdullah M N

Keputusan Pemberi Kerja :

Diterima Ditolak Alternatf Lain
Penjelasan :
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kediri, 19 Juli 2018
Konsultan Pengawas

Koordinator Pengawas
AN PENGGUNAAN MATERIAL / PRODUK

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 PT. LAWANG PITU DALEM
Proyek : Pembangunan Gedung Sarana Pembelajaran Terpadu (RKB, Lab.Komputer dan R.Perpustakaan)
MAN 2 Kota Kediri
TA : 2018

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL / PRODUK

Tanggal Terima, Nama & Paraf Petugas

Pemberi Kerja

…………………………………………………

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :

Nama Bahan : Semen
Sumber / Merk : SNI - Gresik
Lokasi Penggunaan : MAN 2 Kota Kediri
Untuk Keperluan : Campuran Beton dan Adukan Spesi
Arsitektur a Struktur Mekanikal Elektrikal Lain - lain

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertmbangan :

Katalog Sertfikat Perhitungan Hasil Test
Literatur Pabrik a Contoh Gambar Lain - lain

Keterangan :
1. Semen Gresik 40kg

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat Terlampir Uraian di bawah ini :

………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kediri, 19 Juli 2018
Project Manager
PT. LAWANG PITU DALEM

Abdullah M N

Keputusan Pemberi Kerja :

Diterima Ditolak Alternatf Lain

Penjelasan :
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Kediri, 19 Juli 2018
Konsultan Pengawas

Koordinator Pengawas
AN PENGGUNAAN MATERIAL / PRODUK

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 PT. LAWANG PITU DALEM
Proyek : Pembangunan Gedung Sarana Pembelajaran Terpadu (RKB, Lab.Komputer dan R.Perpustakaan)
MAN 2 Kota Kediri
TA : 2018

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL / PRODUK

Tanggal Terima, Nama & Paraf Petugas

Pemberi Kerja

…………………………………………………

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :

Nama Bahan : Pasir, Batu Kali 15/20 dan Batu Koral 2/3
Sumber / Merk : Lokal
Lokasi Penggunaan : MAN 2 Kota Kediri
Untuk Keperluan : Arsitek dan Struktur
a Arsitektur a Struktur Mekanikal Elektrikal Lain - lain

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertmbangan :

Katalog Sertfikat Perhitungan Hasil Test
Literatur Pabrik a Contoh Gambar Lain - lain

Keterangan :
1. Pasir
2. Batu Kali 15/20
3. Batu Koral 2/3

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat Terlampir Uraian di bawah ini :

………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kediri, 19 Juli 2018
Project Manager
PT. LAWANG PITU DALEM

Abdullah M N

Keputusan Pemberi Kerja :

Diterima Ditolak Alternatf Lain

Penjelasan :
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kediri, 19 Juli 2018
Konsultan Pengawas

Koordinator Pengawas
AN PENGGUNAAN MATERIAL / PRODUK

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………