 CASO CLÍNICO

H.B. es un hombre de 57 años de edad, que ingresó el 31MAY2012, después de comenzar a

evacuar heces de color negro. Refiere una historia de dos días de fuertes dolores de estómago y
ha sufrido ha intervalos de indigestión durante algunos meses. Es un fumador de larga data,
con leve insuficiencia cardíaca crónica (ICC) por lo que toma enalapril 5 mg dos veces al día
hace 2 años. Además, hace 1 mes comenzó a tomar naproxeno 500 mg dos veces al día para su
artritis. Sus exámenes al 31MAY12: hemoglobina 10,3 g/dL (V.R. 12-18), plaquetas 162 x 109/L
(V.R. 150 a 450), INR 1,1 (V.R. 0,8 a 1,2), con pruebas de urea, electrolitos y función hepática
normales. Ligeramente taquicárdico (87 lpm) y P.A. 115/77 mmHg, se administra 1,5 L de
solución salina. Se realiza endoscopia con diagnostico de HDA.
El 01JUN2012 se suspende AINE, se continua con enalapril 5 mg c/12 h VO, y se prescribe
omeprazol 40 mg c/12 h EV por 7 días, luego omeprazol por 20 mg c/12 h VO por 4 semanas,
mejorando la sintomatología. Al término del IBP una endoscopía muestra que hay una cura de
las úlceras.

Datos Antecedentes Signos y Síntomas Exámenes de Laboratorio

generales Mórbidos
 Hemoglobina 10,3g/dL (V.R 12-18)
Paciente: X  Heces de color  Plaquetas 162 x109/L (V.R 150-450)
Sexo: varón oscuro  INR 1,1( V.R 0,8-1,2)
N/R  Urea ,electrolitos ,función hepática
Edad:57 años  Dolor
estomacal normales
 Intervalos de Examen físico
indigestión  P.A 115/77mmHg (V.R 140/90)
 endoscopia con diagnostico de HDA.

ANAMNESIS FARMACOLÓGICA

MEDICAMENTOS ANTES MEDICAMENTOS ACTUAL

Se suspende el Aine
Enalapril 5 mg Continua el Tto:
Naproxeno 500 mg  Enalapril 5 mg
 Omeprazol amp 40 mg
 Omeprazol cap. 20 mg
Indicación Medicamento Dosificación Resultados
Dosis Frec. Vía Dura. Efectivo Seguro
Gastritis omeprazol 40mg c/12h EV. 7 días Efectivo Seguro
Gastritis omeprazol 20mg c/12h Oral 4semanas Efectivo Seguro
HTA Enalapril 5mg c/12 h Oral 2 años Efectivo seguro
Analgésico Naproxeno 500mg c/12h Oral 1 mes Efectivo No seguro
CLASIFICACIÓN DE PRM SEGÚN MINNESOTA

DESARROLLO DE UN PLAN DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO

Tipo de PRM Descripción Prioridad

Seguridad Paciente varón de 57 años con antecedentes
Reacción Adversa al de artritis, insuficiencia cardiaca leve, Media
Medicamento presenta hemorragia digestiva alta (heces de
Efecto indeseable color negro) por naproxeno.
PRM REAL

Código Órganos y
Número Términos usados
RAM sistemas

Hemorragia
0294 1 600
Gastrointestinal

Código Órganos y Sistemas

TRASTORNOS DEL
600 SISTEMA
GASTROINTESTINAL
 FUNDAMENTO

Medicamentos Reacción adversa a nivel Gastrointestinal

Existen evidencias de que los AINE alteran los distintos

elementos de la barrera mucosa gástrica. De forma
preepitelial alteran la composición de la capa de moco al
inhibir la secreción de bicarbonato, así como la síntesis y
secreción de moco por las células epiteliales superficiales.
Ello resulta en una disminución del gradiente de pH a
través de la capa de mocobicarbonato y una mayor
exposición de las células epiteliales a la acción del ácido
NAPROXENO gástrico. Por otra parte, los AINE al inhibir la síntesis de
prostaglandinas pueden alterar la respuesta proliferativa
de la mucosa y afectar los mecanismos de regeneración
celular. Adicionalmente, la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas puede provocar un aumento en la
secreción ácida gástrica.

Fuente: Rev Española Reumatologica

 PRM: Hemorragia digestiva alta relacionada al uso del naproxeno
 Heces de color negro
 Dolores de estomago
S  Intervalos de indigestión

ESTUDIOS DE LABORATORIO
 Hemoglobina 10,3g/dL (V.R 12-18)
 Plaquetas 162 x109/L (V.R 150-450)
 INR 1,1(V.R 0,8-1,2)
O  Urea, electrolitos, función hepática normal.

Examen físico
 P.A 115/77mmHg (V.R 140/90
 endoscopia con diagnostico de HDA.

Hemorragia digestiva alta

La hemorragia digestiva alta (HDA) se refiere a la pérdida de sangre que tiene su origen por encima del ligamento
de Treitz. Puede manifestarse como hematemesis, melena, ambas o no manifestarse clínicamente. Es una de las
complicaciones más graves del aparato digestivo, requiere un manejo precoz y multidisciplinario. La incidencia
de HDA es aproximadamente de 30-100 pacientes por 100,000 habitantes/año que precisan ser hospitalizados,
con una mortalidad de 3.5% a 10% al año.
Factores de riesgo para Hemorragia Digestiva Alta :
 Uso de anticoagulantes,
 Uso de corticoides,
 Uso de AINES
 Edad avanzada

A EVALUACION DIAGNOSTICA:
 Los predoctores clínicos de alto riesgo de resangrado y muerte incluyen edad mayor a 65 años,
comorbilidades, shock, valor inicial bajo de hemoglobina, melena, requerimientos
transfusionales, hematoquecia y/o hematemesis, hospitalización, sepsis, deterioro de la función
renal con uremia.
 La obtención de parámetros de laboratorio son de vital importancia Solicitar hemograma con
recuento plaquetario, coagulograma, AEB con monograma, función renal, grupo y factor. Las
pruebas de funcionalidad hepática suelen contribuir con el diagnostico.
Fuente: librovirtualIntramed.com
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 El uso de inhibidores de la bomba de protones con el objetivo de aumentar el pH gástrico
(optimizando la agregación plaquetaria e inhibiendo la fibrinólisis) ha demostrado beneficios en
relación al uso de anti h2 previniendo la persistencia y recurrencia del sangrado y la necesidad
de cirugía.
 La terapéutica con omeprazol ev en bolo de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg /h por
lo menos durante 72 horas en pacientes con estigmas de alto riesgo en el estudio endoscópico
ha demostrado reducir el resangrado, la necesidad de cirugía de urgencia y la mortalidad.
Fuente: librovirtualIntramed.com

ALGORITMO DE MANEJO DE SANGRADO GASTROINTESTINAL ALTO

Fuente: Guía De Práctica Clínica Para La Evaluación Y El Manejo De La Hemorragia Digestiva Alta

TABLA FARMACOCINETICA

Fármacos BD UPP V.D Metabolismo Excreción t. vida media

Naproxeno 95% más del 0.16 L / extenso Excreción 12 a 17 horas
500 mg 99% kg renal 95%,
Enalapril 60% 50 a 60% 0.34 L / Hígado: Excreción 1.3 horas
5 mg kg través de la Fecal y renal:
hidrólisis adultos, 94%
Omeprazol 30 a 95% al 0.34 a Primer pase Excreción Bilis, 0.5 a 1 hora
cap. 20 mg 40% 96 0.37 L / hepático 16% a 19%
kg extenso Fecal: 18 a 23%
Renal: 70 a 77

La mayoría de las reacciones adversas al medicamento se dan por los distintos parámetros
farmacocinéticas que presenta el medicamento, el cual nos puede advertir las diferentes reacciones
adversas que presentara el paciente, y en qué casos se debe administrar.

Fuente:Micromedex

Fármacos Interacción Medicamentosa TABLA DE INTERACCIONES

naproxeno + Moderado MEDICAMENTOSAS
enalapril
naproxeno + omeprazol No presenta

Naproxeno + enalapril: Antagonismo farmacodinámico. Evite o use drogas alternativas. La

administración conjunta puede ocasionar una disminución significativa de la función renal. Los AINE
pueden disminuir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA. El mecanismo de estas
interacciones probablemente esté relacionado con la capacidad de los NSAID para reducir la síntesis
de prostaglandinas vasodilatadoras renales.

Fuente:Micromedex
TABLA DE REACCIONES ADVERSAS

Fármaco A nivel ORGANOS Y SISTEMAS

Naproxeno Hemorragia gastrointestinal, perforación
500 mg gastrointestinal, úlcera gastrointestinal,
Gastrointestinal hematemesis, enfermedad inflamatoria
intestinal, pancreatitis (menos del 1%)
Enalapril
5 mg Intestinal angioedema
Gastrointestinal

Omeprazol gastritis atrófica, diarrea de Clostridium difficile,

cap. 20 mg Gastrointestinal poliposis de la glándula fúndica del estómago,
pancreatitis

Las reacciones adversas que se observan con mayor frecuencia son de naturaleza gastrointestinal, ya
que los AINES producen inhibición irreversible de la cicloxigenasa plaquetaria, inhibe la producción de
prostaglandina, haciendo que aumente el ácido clorhídrico, disminuye el moco y disminuye el
bicarbonato, produciendo así el daño gastrointestinal.

Fuente:Micromedex

Gravedad-Tipo de Fundamento
reacciones
Moderado: Porque las manifestaciones
clínicas que presenta el paciente son de
importancia, sin amenaza de vida
inmediata pero que requieren medidas
 Moderado terapéuticas y/o suspensión de
 Tipo A tratamiento.
 Efectos De tipo A: Porque están relacionadas con
secundarios la acción farmacológica por lo que son
dosis-dependientes, predecibles, menos
graves, frecuentes y conocidas antes de
la autorización, comprenden alrededor
del 80-85% de todas las RAM.

 Se sugiere suspensión del Naproxeno.

 Se sugiere el tratamiento de leflavomida para el tratamiento de artritis reumatoide.
 Monitorizar las secuelas futuras del tracto Gastrointestinal.
 Dieta baja en alimentos cítricos
P

OBJETIVOS ACCIONES PROPUESTAS RESULTADOS REVISIÓN DEL

TERAPÉUTICOS PLAN
Revertir los Disminución
Realizar
efectos causados Suspender el tratamiento con Naproxeno de la
seguimiento
por la Hemorragia y cambiarlo por el tratamiento con hemorragia
fármaco
digestiva. leflavomida. digestiva por
terapéutico.
aines.

CLASIFICACION FINAL

GRUPO ORGANOS Y
1. ATC FARMACOLOGICO 2. OMS SISTEMAS 3. RAM 4. CAUSALIDAD 5. GRAVEDAD 6. TIPO

TRASTORNOS DEL
M01AE02 Naproxeno 600 SISTEMA 0294 6 Moderado A
GASTROINTESTINAL

FORMATO
NOTIFICACIÓN DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS U OTROS PRODUCTOS
FARMACÉUTICOS POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
CONFIDENCIAL
A. DATOS DEL PACIENTE

Nombres o iniciales (*) : N/R

Edad (*):57 años Sexo (*) □ f □ M Peso (Kg): N/R Historia Clínica y/o DNI: N/R
Establecimiento(*):
 Diagnóstico Principal o CIE10: ARTRITIS REUMATOIDE
B. REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS:
Marcar con “X” si la notificación corresponde a :
□ Reacción adversa □ Error de medicación □ Problema de calidad □
Otro(Especifique)……………………………………………………………
Fecha de inicio de RAM (*): 31/05./12
Describir la reacción adversa (*) Fecha final de RAM: 01 /06./12
Gravedad de la RAM(Marcar con X)
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA RELACIONADA AL USO DE □ Leve □ Moderada □
NAPROXENO. Grave
Solo para RAM grave (Marcar con X)
Paciente varón de 57 años con antecedentes de ICC leve y □ Muerte. Fecha ___. /___./_____
artritis, □ Puso en grave riesgo la vida del
paciente
□ Produjo o prolongó su hospitalización
□ Produjo discapacidad/incapacidad
Presenta heces de color negro, dolores de estómago, □ Produjo anomalía congénita
intervalos de indigestión, con factor de riesgo fumador de
larga data.

Desenlace(Marcar con X)
□ Recuperado □ Recuperado con
secuela
□ No recuperado □ Mortal □
Desconocido
Resultados relevantes de exámenes de laboratorio
Hemoglobina 10,3g/dL,plaquetas 162x109/L,INR 1,1 ,urea ,electrolito,función hepática ,31/05/2012
Endoscopia 01/06/12
Otros datos importantes de la historia clínica, incluyendo condiciones médicas preexistentes, patologías
concomitantes
Fumador de larga data
C. MEDICAMENTO(S) U OTRO(S) PRODUCTO(S) FARMACÉUTICO(S) SOSPECHOSO(S) (En el caso de productos
biológicos es necesario registrar el nombre comercial, laboratorio fabricante, número de registro sanitario y
número de lote)
Vía
Motivo de
Nombre comercial Dosis/ de Fecha Fecha
Laboratorio Lote prescripción o CIE
y genérico(*) Frecuencia(*) Adm. inicio(*) final(*)
10
(*)
Naproxeno X X 500mg c/12 VO 31/05/12 01/06/12 Artritis

No No
Suspensión(Marcar con X) Si No Re exposición(Marcar con X) Si No
aplica aplica
(1)¿Desapareció la reacción x (1)¿Reapareció la reacción adversa al X
adversa al suspender el administrar nuevamente el medicamento
medicamento u otro u otro producto farmacéutico?
producto farmacéutico?
(2)¿Desapareció la reacción x (2)¿El paciente ha presentado X
adversa al disminuir la dosis? anteriormente la reacción adversa al
medicamento u otro producto
farmacéutico?
El paciente recibió tratamiento para la reacción adversa □ Si □ No Especifique :reposición cloruro de
potasio

En caso de sospecha de problemas de calidad indicar: Nº Registro Sanitario: … Fecha de

vencimiento___./___./_____.
D. MEDICAMENTO(S) U OTRO(S) PRODUCTO(S) FARMACÉUTICO(S) CONCOMITANTE(S) UTILIZADO(S) EN LOS
3 ÚLTIMOS MESES (excluir medicamento(s) u otro(s) producto(s) farmacéutico(s) para tratar la reacción
adversa)
Nombre comercial Dosis/ Vía de Motivo de
Fecha inicio Fecha final
y genérico frecuencia Adm. prescripción
Enalapril 5mg c/12h oral 31/05/18

Naproxeno 500mg c/12h oral 31/05/18

E. DATOS DEL NOTIFICADOR
Nombres y apellidos(*):Sánchez Guerrero Lesly
 Teléfono o Correo
electrónico(*):555512
Profesión(*):Estudiante Q.F Fecha de notificació:17/09/18 N° Notificación: ….

Los campos (*) son obligatorios

REFERENCIAS BIBIOGRAFICAS
1.
Quintero Carrión E. Efectos de los AINE sobre la mucosa gastrointestinal. Rev Española
Reumatol [Internet]. 1 de enero de 2000 [citado 19 de septiembre de 2018];27(1):19-24.
Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-reumatologia-29-
articulo-efectos-los-aine-sobre-mucosa-8543

2. XXVI IM-MU. Hemorragia Digestiva. 2015;1-9. Disponible en:

https://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_34.pdf

3. Gabriel del Castillo Mory Presidente. Guía De Práctica Clínica Para La Evaluación Y El
Manejo De La Hemorragia Digestiva Alta Guía. Inst Evaluación Tecnol En Salud E Investig.
2017;77. Disponible en:
http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/GPC_HemorragiaDigAlta_EsSalud_ver_exte
nsa.pdf

4. Gallach M, Calvet X, Lanas Á, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, et al. Guía práctica para el
manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa. Emergencias. 2013;25(6):472-81.
Disponible en: file:///C:/Users/admin1/Downloads/Emergencias-2013_25_6_472-
481%20(3).pdf