Rekam Medis PKM Long Iram Rajal & IGD PDF

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LONG IRAM
Jl. Dr Soewondo RT. IV Kec. Long Iram Kab. Kutai Barat
Kode pos 75566
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : .......................................................................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ………………………
Kelurahan / Desa ……….………………………………… Kecamatan ………………………………………..
Kabupaten …………………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri (NON PBI) / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Long Iram untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan /
asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya,
termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan
yang saya jalani di Puskesmas Long Iram, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Long Iram untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila
diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Long Iram untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada
yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Long Iram melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Long Iram, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
RM.01a
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
No Rekam Medik :
Nama Pasien : L/P
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Tanggal Lahir :
(GET UP AND GO TEST) Alamat :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran)
Status : UMUM / BPJS (No :
………………………………..……)
Diisi oleh Petugas pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………WITA
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada lengan atas pasien
b. Edukasi
Petugas Pendaftaran,
_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap
RM.01b
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
No Rekam Medik :
Nama Pasien : L/P
PENGKAJIAN AWAL Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN Alamat :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..
5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
 Ya, BB turun : terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB
 1 – 5 kg (skor 1) di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
 6 – 10 kg (skor 2) Atau
 11 – 15 kg (skor 3) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
 > 15 kg (skor 4) selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
ada nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
 Tidak (skor 0) dalam seminggu terakhir
 Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Antara lain :
kanker/ lainnya ……………………… Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................
RM.RJ.01a
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
6) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring …………………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …………………………………………………………………………………
□ lainnya : ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan …………………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. …………………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
RM.RJ.01b
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN TERINTEGRASI Tanggal Lahir :
Alamat :
(Ditulis dengan prinsip SOAP)
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL (Subjective – Objective) PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (tepi untuk) (Tepi untuk) (Planning)
(Assesment) Petugas
Dokter Staff Klinis Lain
RM.CPT.01a
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN TERINTEGRASI Tanggal Lahir :
Alamat :
(Ditulis dengan prinsip SOAP)
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL (Subjective – Objective) PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (tepi untuk) (Tepi untuk) (Planning)
(Assesment) Petugas
Dokter Staff Klinis Lain
RM.CPT.01b
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Occlusi : □ normal bite

□ cross bite □ step bite
Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...
RM.RJ.03a
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
__________________________ __________________________
RM.RJ.03b
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN Alamat :
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD : ………… mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi : ………… x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu : ………... oC Extremitas : …………………………………………………….
RR : ………… x/menit Lainnya : …………………………………………………….
STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Berat Badan : …………… kg ……………………………………………………………………………..
Tinggi Badan : …………… cm ……………………………………………………………………………..
IMT : ……………………………………… ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
4. PLANNING
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring ……………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… ……………………………………………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan ……………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. ……………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
__________________________ __________________________
RM.RJ.02
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/
Alamat :
koreksi odontogram sudah terlalu banyak)
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………
2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu : ………………oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
__________________________ __________________________
RM.RJ.04
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG
PENGKAJIAN AWAL No Rekam Medik : Nama : Nama :

Nama : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
IBU HAMIL Tgl lahir : Pendidikan : Pendidikan :
(Untuk Kunjungan Pertama
Ibu Hamil / ANC Terpadu) Pendidikan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Pekerjaan :
Alamat :
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRAS
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
EPSI
TERAKHI
R
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Dukun Sakit/
KEHAMIL
Perdarahan Perdarahan Partus Partus
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak (gram) Terlatih
Terlatih
Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm
AN 1
2
TERDAHU 3
LU 4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………
KEHAMIL Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
AN Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain :
SEKARAN Berapa kali : ………………………………… - Nafsu Makan : □ baik □ kurang
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
G
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPHT : ……………………………………………………….. - Oedema : □ umum □ pretibia
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu :
HPL …………………………………………………………. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit □ peny. Liver □ Epilepsi
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Ginjal □ Psikosis
Merasa sakit : □ sebelum haid □ Lainnya : …………………………………………………..
□ selama haid - Riwayat Penyakit Keluarga :
□ sesudah haid □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Fluor : □ Ya □ Tidak □ peny. Jantung □ Malaria
Berapa lama : ……………… □ peny. Liver □ Epilepsi
Warna : …………………….. □ peny. Ginjal □ Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit □ Lainnya : …………………………………………………..
Bau : ………………………… - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
STATUS IMUNISASI □ merokok □ narkoba
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) □ minum obat penenang □ minum alcohol
OBYEKTIF
PEMERIKS STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
AAN 11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg 14 [54] [64] 24
Nadi : …………….. x/menit 15 [55] [65] 25
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 16 26
Suhu : …………….. oC 17 27
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul 18 28
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
48 38
Bising Usus : □ normal □ abnormal
Pembesaran : □ normal □ abnormal 47 37
Lainnya : …………………………………… 46 36
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal 45 [85] [75] 35
Inferior : □ normal □ abnormal 44 [84] [74] 34
Lainnya : …………………………………………………. 43 [83] [73] 33
…………………………………………………. 42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Kesimpulan : normal / abnormal

RM.RJ.05a
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI
Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan : ……………………. cm

□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Berat Badan : …………………….. kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Lingkar Lengan : …………………….. cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis oleh ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT
Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)
………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)
………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
PEMBERIAN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya :
………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,
_______________________ __________________________ __________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
Tangan
RM.RJ.05b
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG
PENGKAJIAN ULANG No Rekam Medik : Nama : Nama :
Nama : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
IBU HAMIL Tgl lahir : Pendidikan : Pendidikan :
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang
Pendidikan : Pekerjaan: Pekerjaan :
ibu hamil)
Pekerjaan :
Alamat :
Kunj.
TGL ANAMNESA
Ke-
1
2
SUBYEKTIF
3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj.
TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
Ke- BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi
1
2
3
OBYEKTIF
4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj.
TGL Intra/ ekstra
Ke-
G…… P...... A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin
Letak Puka/puki Presentasi
1
2
ASSESMENT
3
4
5
6
7
8
9
10
Kunj. EDUKASI
TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING
Ke- Gizi
Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
 Olahraga
Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
Perawatan Payudara dan ASI
PLANNING

Pentingnya periksa kehamilan berikutnya
Tanda kehamilan resiko tinggi
Persalinan oleh tenaga terlatih
KB setelah melahirkan
…………………………………………….
……………………………………………..
Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :

Indikasi : Tanggal :
Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
Tgl ……… Tgl ……… Tgl Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
LAYANAN
PEMBERI
………
RM.RJ.06
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
IDENTITAS PESERTA KB IDENTITAS SUAMI
PENGKAJIAN AWAL No Rekam Medik : Nama :

Nama : Tgl Lahir :
PESERTA KB Tgl lahir : Pendidikan :
(Untuk Kunjungan Pertama Peserta KB)
Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan:
Alamat :
K/IV/KB/13
I. Nomor Kode Faskes KB II. Nomor Seri Kartu

Propinsi Kab/Kota Faskes Nomor urut Tahun
KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB :................................................................................ IV.Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur Istri /
V. Nama Suami/Istri :............................................................................... VI. Pendidikan Suami dan Istri
1. Tidak tamat SD 2. Tamat SD Suami Istri
3. Tamat SLTP 4. Tamat SLTA 5. Tamat PT
VII. Alamat Peserta KB :................................................................................ VIII. Pekerjaan Suami dan Istri

IX. Tahapan KS :................................................................................ 1. Pegawai Pemerintah 4. Nelayan Suami Istri
X.Status Peserta Jaminan: 1) Peserta JKN Penerima Bantuan Iuran 2. Pekerjaan Swsta 5. Tidak bekerja
Kesehatan Naional (JKN) 2) Peserta JKN Bukan Penerima Bantuan Iuran 3. Petani 6. Lain-lain...............................
3) Bukan Peserta JKN
XI. Jumlah anak hidup XII. Umur anak terkecil

Laki-laki Perempuan Tahun Bulan
XIII. Status Peserta KB XIV. Cara KB terakhir
1. Baru pertama kali 1. IUD 2. MOW 3. MOP
2. Pernah pakai alat KB Berhenti sesudah bersalin/keguguran 4. Kondom 5. Implant 6. Suntik
3. Ganti cara 7. Pil
XV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB.
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang ( √ ) pada kotak yang tersedia
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan kontrsepsi.
Anamnese
1. Haid terakhir tanggal 2. Hamil / di duga hamil : 1) Ya 2) Tidak
Tanggal Bulan tahun
3. Jumlah GPA :
Gravida (Kehamilan) Partus (Persalinan) Abortus (Keguguran)
4. Menyusui : 1) Ya 2) Tidak
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya
a. Sakit Kuning
b. Perdarahan per vaginam yang
Tidak diketahui sebabnya
c. Keputihan yang lama Bila semua jawaban, TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara
d. Tumor KB (kecuali IUD dan MOW)
- Payudara
Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter
- Rahim
- Indung telur
Pemeriksaan
6. Keadaan umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat badan Kg
8. Tekanan Darah : mmHg
9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim : 1. Retrofleksi 2. Antefleksi
MOW dilakukan pemeriksaan dalam :
Tidak Ya Bila semua jawaban TIDAK , pemasangan IUD atau
a. Tanda-tanda radang tindakan MOW dapat dilakukan. Bila salah satu jawaban
YA, rujuk ke dokter.
b. Tumor / keganasan ginekologi
11. Pemeriksaan tambahan
(khusus untuk calon MOP dan MOW) Tidak Ya
Bila semua jawaban TIDAK , dapat dilakukan vasektomi.
a. Tanda-tanda diabetes Bila salah satu jawabannya YA, maka rujuklah ke
b. Kelainan pembekuan darah FASKES/RS yang lengkap.
c. Radang orchitis/epididymitis
d. Tumor/keganasan ginekologi
IUD MOW MOP Kondom Implant Suntikan Pil
12. Alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan :
XVI. Metode dan Jenis Alat Kontrasepsi yang dipilih XVII. Tanggal dilayani **)
1. IUD 2. MOW 3. MOP 4. Kondom Tanggal Bulan Tahun
5. Implan 6. Suntikan 7. Pil
XVIII. Tanggal dipesan XIX. Tanggal dicabut
kembali Tanggal Bulan Tahun (khusus Implant/IUD) Tanggal Bulan Tahun
XVIII. Penanggungjawab Pelayanan KB
Dokter/Bidan/Paramedis lain
KETERANGAN :
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan (...........................................................................)
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar NIP.
RM.RJ.07
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
IDENTITAS PESERTA KB IDENTITAS SUAMI
No Rekam Medik : Nama :
PENGKAJIAN ULANG Nama : Tgl Lahir :
PESERTA KB Tgl lahir : Pendidikan :
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang
peserta KB) Pendidikan : Pekerjaan:
Pekerjaan :
Alamat :
KUNJUNGAN ULANG
Tanggal Berat Tekanan Tanggal Nama &
Haid Terakhir AKIBAT PENGGUNANAAN KONTARSEPSI PEMERIKASAAN DAN
Datang/ Badan darah TINDAKAN
Dipesan Paraf
Tangal
Jam Datang (kg) (mmHg) Komplikasi Berat Kegagalan Kembali Petugas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Komplikasi yang perlu dicatat :

Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses,hematoma,
pendarahan yang perlu perawatan, translokasi, perforasi, melukai
organ lain, granuloma sperma
Kegagalan :
Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat kontrasepsi
RM.RJ.08
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
PASIEN ANAK Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……)
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :
I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)
Jenis Tanggal Diberikan Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal

Imunisasi Ke-1 Ke-5
Ke-2 Ke-6
BCG
Ke-3 Ke-7
Pentabio Ke-4 Ke-8
Polio
Campak
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal
IV. SUBJECTIVE
ANAMNESA (Jika pasien memiliki keluhan demam/diare/batuk/infeksi telinga, lanjutkan dengan pengkajian Manajemen Terpadu Bayi Muda / Manajemen Terpadu Balita Sehat)
Keluhan Utama :……………………………………...........………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
V. OBJECTIVE
PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..
5) STATUS GIZI
Indikator Pengukuran PB atau TB/U BB/ U BB/PB atau TB IMT/U
Nilai Z-score
Status Gizi
Jika ada nilai yang tidak normal (lebih/kurang), rujuk ke Ahli Gizi
RM.RJ.09a
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
6) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................
7) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
b. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
b. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
c. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….
8) PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
VI. ASSESMENT
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

VII. PLANNING
G. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
H. Rencana Edukasi …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
I. Rencana Diagnostik …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
J. Rencana Monitoring …………………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …………………………………………………………………………………
□ lainnya : ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
K. Rencana Rujukan …………………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. …………………………………………………………………………………
L. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat/Bidan
__________________________ __________________________
RM.RJ.09b
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PASIEN ANAK Alamat :
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)

Jenis Tanggal Diberikan
Imunisasi Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal
BCG Ke-1 Ke-5
Ke-2 Ke-6
Pentabio
Ke-3 Ke-7
Polio Ke-4 Ke-8
Campak
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal
IV. SUBYEKTIF (Jika pasien memiliki keluhan demam/diare/batuk/infeksi telinga, lanjutkan dengan pengkajian Manajemen Terpadu Bayi Muda / Manajemen Terpadu Balita Sehat)
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
V. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD : ………… mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi : ………… x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu : ………... oC Extremitas : …………………………………………………….
RR : ………… x/menit Lainnya : …………………………………………………….
STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Berat Badan : …………… kg ……………………………………………………………………………..
Tinggi Badan : ……………cm ……………………………………………………………………………..
IMT : ……………kg/m2 ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Indikator PB atau BB/ U BB/PB IMT/U
TB/U atau TB
Nilai Z-
score
Status
Gizi
RM.RJ.10a
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
VI. ASSESMENT
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
VII. PLANNING
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik RM.RJ.09b
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring ……………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… ……………………………………………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan ………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. ……………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
__________________________ __________________________
RM.RJ.10b
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Beri tanda (√) pada kolom yang Anda anggap sesuai dengan kondisi pasien / * Lingkari yang diperlukan
1. PENGKAJIAN TRIASE UGD/ SURVEY PRIMER (Diisi oleh Perawat/Bidan)
PENGKAJIAN
Tanggal :.................................... Jam :........................................WITA
MERAH KUNING HIJAU
Jalan Napas  Obstruksi  Paten  Paten
Pernapasan  Distress napas berat/henti  Distress napas  Normal
napas ringan/sedang
Sirkulasi  Gangguan hemodinamik berat/  Gangguan hemodinamik  Stabil
perdarahan tak terkontrol sedang-ringan
GCS  <9  9-14  15
Tanda – Tanda Vital :
Tensi : ....................mmHg Nadi : .........x/m RR : .......... x/m S : .........oC Skala Nyeri : tidak nyeri – ringan sedang – berat
Kondisi Mental : Kooperatif Tidak Kooperatif
Resiko Penularan Infeksi : Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak Riwayat penyakit menular............................ tidak beresiko
HITAM – PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : …………………. WITA Petugas Triase,

 Tindakan di UGD
 Rujuk ke ………………………........
_______________________________
PENGKAJIAN RESIKO JATUH

(GET UP AND GO TEST)
(Diisi oleh Perawat/Bidan)
Diisi oleh Petugas pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………WITA
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
4. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
c. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
d. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
5. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
6. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi c. Pasang pita kuning pada lengan atas pasien
d. Edukasi
Petugas Triase,
_______________________________
RM.IGD.01a
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
TABEL GCS (GLASGOW COMA SCALE)
PARAMETER RESPON DEWASA RESPON ANAK > 1 RESPON ANAK < 1 TAHUN Skor
YANG DINILAI TAHUN
Membuka Mata Spontan Spontan 4
Dengan Perintah Dengan suara/teriakan 3
Dengan Rangsang Nyeri Dengan Rangsang Nyeri 2
Tidak Ada Respon Tidak Ada Respon 1
Respon Mengikuti Perintah Spontan 6
Motorik Melokalisir Nyeri Melokalisir Nyeri 5
Menghindari Sumber Nyeri Menghindari Sumber Nyeri 4
Gerakan Fleksi Abnormal (Dekortikasi) Gerakan Fleksi Abnormal (Dekortikasi) 3
Gerakan Ekstensi Abnormal (Deserebrasi) Gerakan Ekstensi Abnormal (Deserebrasi) 2
Tidak Ada Respon Tidak Ada Respon 1
Respon Verbal RESPON RESPON ANAK > RESPON ANAK 2-5 TAHUN RESPON ANAK <2 TAHUN
DEWASA 5 TAHUN
Orientasi Baik dan dapat Kata/Kalimat yang tepat Tersenyum / coo dengan 5
Bercakap-Cakap (Mengoceh) tepat
Bingung (Disorientasi) Kata-Kata Tidak Bermakna Menangis tapi bisa 4
ditenangkan
Kata-Kata Tidak Bermakna Terus Menangis dan Menjerit Terus Menangis dan 3
Menjerit
Suara Tidak Jelas/ Mengerang Merintih Merintih, gelisah, lemah 2
Tidak Ada Respon Tidak Ada Respon Tidak Ada Respon 1
TOTAL SKOR GLASGOW COMA SCALE
SKALA NYERI FLACC(USIA ANAK < 3 TAHUN)
Skala : 0 = Nyaman
1-3 = Kurang Nyaman
4-6 = Nyeri Sedang
7-10= Nyeri Hebat
SKALA NYERI WONG BAKER (USIA ANAK > 3 TAHUN)
1 2 3 4 5 6
Tidak Sakit Nyeri Ringan Nyeri Nyeri Berat Nyeri Nyeri Paling
Sedang Sangat Berat
Berat
NUMERIC RATING SCALE (DEWASA)
Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

RM.IGD.01b
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD Tanggal : ……………………… Jam : ………………………
Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance □ Lainnya : ……………….
□ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN/KEBIDANAN
(Diisi oleh Perawat/Bidan)
Beri tanda (√) pada kolom yang Anda anggap sesuai dengan kondisi pasien / * Lingkari yang diperlukan
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
- Alergi : Tidak Ya, sebutkan...............................................................................................................
TANDA VITAL
- Skor Nyeri (FLACC/Wong Baker/NRS*) : .............. Tidak Nyeri / Nyeri Ringan / Nyeri Sedang / Nyeri Berat*
TD : ............................mmHg Nadi : .............x/menit RR : ..........x/menit T :..........oC TB : .............cm BB :.............gr/kg
PENGKAJIAN AWAL KLINIS (Diisi oleh Dokter)
Mulai di periksa : Tanggal.........../.........../............... Jam ................... WITA
SURVEY PRIMER
Airway :
....................................................................................................................................................................................................................................
Breathing :
....................................................................................................................................................................................................................................
Circulation :
....................................................................................................................................................................................................................................
Disability :
....................................................................................................................................................................................................................................
GCS : .........................................................................................................................................................................................................................
SURVEY SEKUNDER
Riwayat didapatkan dari : Anamnesis Alloanamnesis dengan .......................... hubungan dengan pasien................................
Keluhan utama :
Perjalanan penyakit :
Obat-obat yang sedang dikonsumsi / dibawa pasien :
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
PEMERIKSAAN FISIK
Status General :
Keadaan umum : Baik Tampak sakit Sesak Pucat Lemah Kejang .................
Kepala : Normocefali ( ) Status Lokalis : (tandai lokasi yang tidak normal, beri Penjelasan sesuai dengan kode gambar)
An - / - Ikterus - / - A : Abrasi / U : Ulkus / C: Combutio / H : Hematoma/ N : Nyeri / VA : Vulnus Appertum
Lainnya : ……………………….… D: Deformitas / L : Lainnya
Faring hip: □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : S1 S2 tunggal ( ) reg/ireg murmur ( )
Paru : Ves - / - Rh - / - Wh - / -
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : ..........................................
Bising Usus : ..........................................
Pembesaran : ...........................................
Lainnya : ……………………………………
Ekstremitas : superior : hangat - / - edema - / - (pitting / nonpitting)
Inferior : hangat - / - edema - / - (pitting / nonpitting)
Lainnya : ………………………………………………….
RM.IGD.02a
DINAS KESEHATAN
Kode pos 75566
Diagnosis / Diagnosis Banding
Penatalaksanaan : ................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Pengobatan : ................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Rencana Tindakan : ................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
RENCANA KEPERAWATAN / KEBIDANAN
Status Kehamilan (bila pasien hamil) : G : .......... P.......... A......... HPHT : .................................
Masalah Keperawatan : Penurunan Curah Jantung  Nyeri
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Gangg. Keseimbangan  Risiko Cedera : Jatuh / .........................
Pola Napas Tidak Efektif Cairan : Kurang/Lebih*  Risiko Infeksi
Gangguan Pertukaran Gas Hipertermia / Hipotermia*  Gangguan Eliminasi Urine
Perubahan Perfusi Jaringan : Otak/Cardio/ Syok Hipovolemik  Perubahan Nutrisi : Kurang / Lebih*
Pulmonal/Perifer*  ............................................................
PEMBERIAN OBAT DAN INFUS
Jam Nama Obat / Infus Dosis Route Diberikan Oleh
TINDAKAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Jam Tindakan Nama & Tanda Tangan
EVALUASI (diisi saat pasien akan di transfer)
Subjektif : ...........................................................................................................................................................................................................................
Objektif : ............................................................................................................................................................................................................................
Analisa Masalah : ..............................................................................................................................................................................................................
Perencanaan Lanjutan : ....................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
Long Iram, ........ / ......... / .........................
Dokter Jaga Perawat / Bidan
(.......................................................) (........................................................)
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
RM.IGD.02b

Rekam Medis PKM Long Iram Rajal & IGD PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekam Medis PKM Long Iram Rajal & IGD PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

Occlusi : □ normal bite

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

PENGKAJIAN AWAL No Rekam Medik : Nama : Nama :

Kesimpulan : normal / abnormal

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan : ……………………. cm

Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

_______________________ __________________________ __________________________ __________________________

4 Kontrol kembali tgl

Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :

PENGKAJIAN AWAL No Rekam Medik : Nama :

I. Nomor Kode Faskes KB II. Nomor Seri Kartu

KARTU STATUS PESERTA KB

VII. Alamat Peserta KB :................................................................................ VIII. Pekerjaan Suami dan Istri

XI. Jumlah anak hidup XII. Umur anak terkecil

Komplikasi yang perlu dicatat :

Jenis Tanggal Diberikan Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat/Bidan

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Keputusan Triase Jam : …………………. WITA Petugas Triase,

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

SKALA NYERI FLACC(USIA ANAK < 3 TAHUN)

SKALA NYERI WONG BAKER (USIA ANAK > 3 TAHUN)

NUMERIC RATING SCALE (DEWASA)

Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Obat-obat yang sedang dikonsumsi / dibawa pasien :

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

TINDAKAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

EVALUASI (diisi saat pasien akan di transfer)

Dokter Jaga Perawat / Bidan

Anda mungkin juga menyukai

_ ____