YO ME LLAMO,

ESCRIBO MI NOMBRE SI SOY NIÑA ESCRIBO MI NOMBRE SI SOY NIÑO

Y PUEDO DECIR QUE LOS ESTUDIANTES DE PSICOLOGIA ME CONTARON ESTAS

COSAS CON LAS QUE ESTOY DE ACUERDO (COLOREO EL DIBUJO O PONGO UNA
MARCA EN LOS CUADROS)

Se me explico por qué voy a realizar una actividad académica.

Me explicaron que consiste en una serie de actividades con los
estudiantes de psicología en las que me harán unas preguntas o
me propondrán actividades para hacer, yo puedo aceptar o no
hacerlas sin que tenga ninguna consecuencia negativa para mí.

Sé que puedo hacer todas las preguntas que yo quera si no

entiendo algo de lo que me digan.

Se me dijo que seré grabado (a) y por eso acepto desarrollar

las actividades.

Sé que puedo decir que no quiero hacer el análisis evaluativo

(ahora o después) y que eso no va a generar una consecuencia
negativa para mí.

ACEPTO DESARROLLAR LAS ACTIVIADES PROPUESTAS (SI ACEPTO ENCIERRO LA

CARITA FELIZ, Y SI NO ACEPTO ENCIERRO LA CARITA TRISTE)

ESTA ES MI MARCA PERSONAL (ESCRIBO MI NOMBRE O HAGO UNA FIRMA)

FECHA: DIA: _____ MES: _______ AÑO: ________

El padre o el acudiente firma el consentimiento informado:

SI NO