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Evolução Multi-Disciplinar

Ficha: 94729 Prontuário: 52447 - WILKERSON LUIS DE OLIVEIRA ESTEVES DOMINGOS


Unidade Atual: OBS SALA VERMELHA ADULTO Quarto: 1 / 1
Sexo: Masculino / Idade: 18 A e 2 M
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

ANA PAULA BONFIN GOULART - CRM: 193360 - 30/07/2016 19:03:40


Ás 14:21h realizado remoção do paciente para realizar TCC no Hospital Salgado Filho, com avalição do neuro onde cosntatou AVE
hemorragico com morte cerebral, conduzido ao Ronaldo Gasola para vaga de CTI, que foi conduzido ao leito 11 do CTI, no 3º andar, fomos
recebidos pela equipe de enfermagem e o fisioterapeuta, que acoplou ao ventilador, antes de passar para a cama foi perguntado se poderia
retirar os equipamento da nossa unidade para colocar ele nos da unidade, foi autorizado pela equipe fazia uso de noradrenalina 10ml/h, FC
110, FR 25, SPO2 98%, colocado ao leito, o médico do setor avaliou ele retirou o tampão ocular feito pelo neuro do Salgado Filho e foi para
posto de enfermagem com a nossa médica para continuar recebendo o caso. Deixado o cobertor dele para entreguar a mãe que se
encontrava na sala de espera do hospital. Realizamos a higiene das mãos e se retiramos do setor com os materiais após perguntar se
estava tudo ok!
a médica Verônica continuou com médico do setor passando o caso, após alguns minutos nos encontrou na ambulância, saindo da unidade
as 16:36h e chgando na nossa unidade as 16:50

CRM: 193360 - 30/07/2016 19:03:40


ANA PAULA BONFIN GOULART
ANA PAULA BONFIN GOULART - CRM: 193360 - 30/07/2016 11:24:28
Ás 11:20h evidenciado edema em hemitorax direito com crepitações ao toque com inicio no espocoço ao torax, encontravasse com peep de
10 ajustado para 7, depois reajustado par a 5 com orientação médica pressão máxima que se encontrava em 54 ajustado para 40, fr 14 irp,
mantido o fio2 de 80%.
chamado o Dr Pedro para reavaliar o paciente.

CRM: 193360 - 30/07/2016 11:24:28


ANA PAULA BONFIN GOULART
ANA PAULA BONFIN GOULART - CRM: 193360 - 30/07/2016 10:52:04
Paciente de 16 anos deu entrada ontem por orvedose, evoluiu ontem para TOT. Hoje encontra-se adaptado ao ventilador em A/C olume e 500,
peep 07, Fio2 100%, coletado gasometria em acidose respiratória reduzido O2 para 80%, bem adaptado.
Ao exame: Acianotico, anictérico, afbril, normo cardico, normoteno, SNG em sifonagem drenado resido gastrico 50ml, AP MVUA S/RA, AC: RCR
2TBNF, acesso periférico em MSE fluindo nora em 08ml, sem sedação sem resposta estimulos dolorosos. CVD diuresede cor amarelo claro
com bom débito urinário 500ml, MMII livres de edemas. Tecido tegumentar integro
Segue em estado grave aguardando vaga na regulação.
Conduta; cabeceira em fawler, mudança de décubito 2/2h, balanço hídrico, MCC, PNI,OP.
PA: 120x70,
FC: 120
FR: 14
TAX: 36

CRM: 193360 - 30/07/2016 10:52:04


ANA PAULA BONFIN GOULART