BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Karang Pule
Kab./Kota : Kota Mataram
Tanggal : 18 sd 20 Mei 2016
Surveior : Wahida Nurusshobah, SKM, M.Kes

Kriteria.1.1.1. FAKTA/ANALISIS

Sk sudah baik mencakup semua pelayanan baik UKM dan UKP dan ada pedoman
pelaksanaan pelayanana
EP 1.
informasi di leaflet belum jelas, hanya jenias pelayanan belum masuk semua
EP 2
Ada komunikasi LS dengan beberapa pihak terkait namun pada tahun 2015 hanya 1 kali
dan pada tahun 2016 belum dilaksanakan
EP 3
berbagai media yang sudah digunakan yakni kotak saran, survei kepuasan pelanggan,
survei oleh UKM
EP 4
EP 5 Perencanaan puskesmas belum disusun berdasarkan analisis kebutuhan yang didapat dari
berbagai media yang digunakan. Hanya dilihat dari hasil capaian kinerja tahun
Ep 6 sebelumnya.
Jumlah

Kriteria 1.1.2.

Berbagai media yang sudah digunakan yakni kotak saran, survei kepuasan pelanggan
(dimensi RATER), maupun survei oleh UKM
EP 1.
Ada identifikasi terhadap tanggapan masyarakat ttg mutu pelayanan (menggunakan
dimensi RATER) namun belum sistemastis
EP 2
Sudah ada upaya melalui kotak saran, sms center, telepon pengaduan. Sudah
didokumentasikan namun TL belum sistematis
EP 3
Jumlah
 Kriteria 1.1.3.

EP 1 Ada keluhan terhadap pelayanan misalnya waktu antri di poli umum dirasa lama oleh
pasien. Sudah ditindak lanjuti dengan menambah jumlah SDM dan komunikasi yang
EP 2 efektif namun belum didokuemntasikan / bukti tertulis belum terlihat
Sejak dilakukan inovasi terhadap hal tersebut belum ada keluhan lagi terkait pelayanan,
namun memang belum dilakukan evaluasi secara berkala
EP 3
Jumlah

Kriteria 1.1.4.

EP 1 RUK sudah terintegrasi dengan Rencana Lima Tahun Puskesmas

EP 2 Sudah ada RPK yang sesuai dengan RUK
RUK dan RPK dilakukan secara lintas program, sedangkan keterlibatan LS sudah ada
namun belum terdokumentasi
EP 3
RUK dan RPK sudah terintegrasi dari berbagai upaya puskesmas, misalnya kelas ibu,
penanggulangan TB
EP 4
EP 5 Ada kesesuaian antara RUK, RPK dan Renstra
Jumlah

Kriteria 1.1.5.

Ada mekanisme monitoring pimpinan kepada pelaksana kegiatan melalui apel pagi,
kemudian pada saat akhir bulan pada saat laporan di tanda tangani oleh pimpinan akan
ditanyakan terkait kendala/ masalah terkait capaian kinerja program yang terkait.

EP 1
Indikator yang digunakan yakni capaian kinerja SPM/ program lainnya oleh setiap
pelaksana
EP 2
Belum ada buki tertulis mekanisme monitoring, pada kenyataannya sudah dilaksanakan
mekanisme monitoring pimpinan kepada pelaksana kegiatan melalui apel pagi, kemudian
pada saat akhir bulan pada saat laporan di tanda tangani oleh pimpinan akan ditanyakan
terkait kendala/ masalah terkait capaian kinerja program yang terkait.

EP 3
 Ada mekansme perubahan/revisi terkait penggunaan/ pemanfaatan anggaran yang di
puskesmas ketika memang ada kebijakan dari pemerintah, namun belum dikaitkan dengan
capaian kinerja.
EP 4
Jumlah

Kriteria 1.2.1

Sudah ada SK tentang pelayanan baik UKP, UKM dan pelayanan luar gedung lainnya
EP 1
Pada saat telusur pasien, bahwa memang masyarakat paham terkait jenis pelayanan yang
ada baik dalam gedung maupun luar gedung
EP 2
Jumlah

Kriteria 1.2.2.

EP 1 Ada komunikasi dengan LS maupun sasaran melalui kegiatan minilokakarya namun hanya
membahas capaian kinerja program. Terlihat dari notulensi kegiatan tersebut
EP 2
Jumlah

1.2.3.

Lokasi puskesmas strategis dan persyaratan berobat juga sudah diatur oleh pemerintah
Kota Mataram secara jelas.
EP 1
EP 2 Ketika telusur pasien pelanggan paham langkah2 untuk mendapatkan pelayanan
Tersedia jadwal pelayanan untuk didalam gedung ditempatkan pada lokasi yang sesuai
(eye catching) begitupun untuk pelayanan luar gedung seperti Posyandu sudah dibuat per
enam (6) bulan dan sudah dishare ke masyarakat
EP 3
Sudah ada mekanisme/ alur pelayanan yang memudahkan akses namun memengan
belum pernah dievaluasi apakah mekanisme tersebut sudah sesuai
EP 4
Melalui kegiatan posyandu misalnya ketika ada yang BB nya kurang selama 3 bulan
berturut2 utk mengakses kegiatan konseling terpadu
Ep 5
 Ada sms center utk pengaduan keluhan sedangkan komunikasi terkait pelaksanaan
program dari kader dengan pengelola melalaui komuniaksi hP
Ep 6
Jumlah

Kriteria 1.2.4.

Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas, baik dalam dan luar gedung.
EP 1
EP 2 Jadwal disusun oleh puskesmas yang selanjutnya akan di share ke LS/masyarakat. Ketika
ada beberapa perubahan ada komunikasi/ kesepakatan antara pihak puskesmas dengan
EP 3 masyarakat
Jumlah

Kriteria 1.2.5.

Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan yakni dengan PLKB,
bagian sosbud kecamatan, dan beberapa kegiatan lainnya
EP 1
Mekanisme kerja dan prosedur sudah ada namun memang ada beberapa pelaksanaan
kegiatan yang belum semuanya terdokumentasi
EP 2
Pada saat penyelenggaraan pelayanan maupun upaya sudah ada beberapa yang datanya
lengkap namun belum dilakukan kajian secara spesifik terhadap kendala yang timbul
sehingga permasalahan yang muncul belum terselesaikan secara optimal/tuntan

EP 3
Ada beberapa kajian potensial masalah yang sudah dilakukan, namun dokumentasi belum
ada dan belum secara seutuhnya wilayah puskesmas Kr. Pule. Misalnya Kelurahan
Jempong masalah utamanya terletak pada pengelolaan sampah dan Pagutan Sekarbela
banyak pengrajin mutiara. Hal tersebut mengakibatkan tidak adanya intervensi ssecara
spesifik di setiap kelurahan yang ada disamping kegiatan rutin lainnya.

EP 4
EP 5 Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang ada
Pada saat penyelenggaraan pelayanan semua karyawan harus menggunakan komunikasi
yang efektif. Namun memang dengan pihak terkait sudah banyak dilakukan, namun belum
didokumentasikan/ bukti terttulis tidak ada
EP 6
 Ada beberapa hal yang sudah dilakukan guna perbaikan namun belum dikomunikasikan ke
masy. Terhadap tindak lanjut yang sudah dilaksanakan
EP 7
Setiap pelaksana ingin/ membutuhkan arahan dari pimpinan terkait program/pelayanan
bs dilaksankaan sesuai dengan kebutuhan
EP 8
Ada kegiatan minilokakarya bulanan dan pertemuan program, namun belum terjadwal
EP 9
Ada kejelasan prosedur tertib admni (co. : utk pelayanan s.d dok RM kembali ke RM
sedangkan terkait program dokumentasi atau keterlambatan pelaporan) namun belum
pernah dievaluasi
EP 10
EP 11 setiap pelaksana mendapat dukungan dari pimpinan
Jumlah

Kriteria 1.2.6.

EP 1 Ada berbagai media yang sudah digunakan yakni melalui kotak saran, sms center, survei
pelayanan maupun survei program UKM. Namun mekanisme kegiatan tersebut belum
EP 2 dituangkan secara jelas di KAKnya. Sudah dianalisis namun masih parsial. Belum di buat
EP 3 ada Tindak lanjut
kesimpulan yang sudah
dari berbagai dilaksanakan
media namun
tersebut untuk belum
ditarik RTLdidokumentasikan
yang sifatnya komprehensif
EP 4 utk perbaikan
Belum kinerja
ada evaluasi puskesmas
terhadap tindak lanjut yang dilaksanakan
Jumlah

Kriteria 1.3.1.

EP 1 Selain melihat capaian kinerja oleh setiap pengelola/ pelaksana juga melihat kedisiplinan
karyawan melalui finger print dan pada saat apel pagi menggunakan absen manual
EP 2
Sudah ada pelaksanaan indikator penilaian kinerja, yakni melalui finger print dan absen
manual nmaun belum ada bukti tertulisnya
EP 3
EP 4 Pentahapan capaian dibuat perbulan yang dievaluasi per triwulan
EP 5
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
 Sudah dilakukan penilaian kinerja puskesmas dan sudah dianalisis namun belum di umpan
balikkan ke masyarakat.
EP 1
Sudah ada kaji banding namun hasil kaji banding belum digunakan sebagai pembanding
kinerja.
EP 2
Hasil capaian kinerja yang dievaluasi per triwulan digunakan untuk memperbaiki kinerja
EP 3
Hasil penilaian kinerja digunakan sebagai dasar penyusunan RUK/perencanaan berikutnya
EP 4
EP 5 Laporan ke Dinas Kesehatan setiap bulan
Jumlah
garaan Pelayanan Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI

Media yang dipilih untuk mengkomunikasikan tentang puskesmas kepada masyarakat harus berisi pesan yang informatif

Optimalkan kegiatan minilokakarya triwulan dengan LS untuk menggalang aspirasi masyarakat dan mengevaluasi kinerja
puskesmas serta peran dari setiap LS

Informasi yang didapat terkait kebutuhan dan harapan masyarakat di simpulkan untuk bisa dijadikan salah satu dasar dalam
perencanaan kegiatan selanjutnya.

Semua media yang digunaakan untuk tujuan mendapatkan asupan dari masyarakat di analisis dalam kesimpulan yang
sifatnya komprehensif bukan parsial, sehingga dipilih metode penyelesaian yang diharapkan bs menyelesaikan beberapa
masalah
Semua mekanisme perubahan/inovasi yang dilakukan dalam rangka memperbaiki kinerja puskesmas dibuat secara
sistematis dan harus didokumentasikan sebagai bukti tertulis

Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan sebagai bukti tertulis

Lakukan dokumentasi semua kegiatan yang sudah dilaksanakan di puskesmas sebagai bukti tertulis kegiatan tersebut sudah
dilaksanakan
Revisi yang dilakukan terhadap perencanaan kegiatan berdasarkan evaluasi pencapaian kegiatan sebelumnya secara
periodik, yang bisa dilihat secara triwulan atau per semester

Kegiatan LS melalui minilokakarya triwulan maupun kegiatan lainnya dioptimalkan dan ditingkatkan kualitasnya. Mulai dari
visi, misi, capaian kinerja sampai dengan evaluasi peran LS dikomunikasikan serta untuk mendapatkan amsukan terkait
pelayanan yang sudah berjalan
Jadwal yang direncanakan dalam kurun waktu yang ditentukan di share terlebih dahulu ke sasaran sebelum ditetapkan
untuk meminta masukan apakah sesuai dengan jadwal sasaran. Selanjutnya ketika sudah fix dengan sasaran barulah
ditetapkan. Supaya pelaksanaannya nnti sesuai dengan jadwal yang sudah disusun

Lakukan dokumentasi untuk semua kegiatan yang dilaksanakan sebagai bukti tertulis, baik yang ada anggarannya maupun
yang tidak ada/ disisipi pada kegiatan lain.
Beberapa masalah yang timbul dianalisis untuk selanjutnya dilakukan tindak lanjut. Tindak lanjut yang sudah dilaksanakan
dievaluasi untuk melihat sudah sejauh mana masalah terselesaikan secara optimal

Kajian potensial dilakukan untuk setiap kelurahan yang ada untuk bisa menentukan intervnsi spesifik selain kegiatan/
program rutin lainnya
Siklus PDCA dilaksanakan

Siklus PDCA dilaksanakan

Kaji banding yang sudah dilaksanakan, hasilnya dimanfaatkan sebagai perbandingan kinerja puskesmas.
 BAB.II. Kepemimpinan d
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1.

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.

EP 1
EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.

EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5

EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.

EP 1

EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
EP 5

EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.

EP 1
EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2..3.8

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.

EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1

EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.5.2.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

EP 9
EP 10
Jumlah
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
: Karang Pule
: Kota Mataram
: 18 sd 20 Mei 2016
: Wahida Nurusshobah, SKM, M.Kes

FAKTA/ANALISIS

Puskesmas Kr. Pule merupakan pengembangan dai PUSTU dan sejak tahun 2002
menjadi Puskesmas
Puskesmas Kr. Pule berawal dari PUSTU dan sejak tahun 2002 menjadi Puskesmas

Puskesmas Kr. Pule berawal dari PUSTU dan sejak tahun 2002 menjadi Puskesmas.
50000 jiwa penduduk
sudah ada tertanggal september 2015

Bangunan Puskesmas bangunan permane

Tidak bergabung dengan tempat tinggal
Untuk pengelolaan limbah cairnya menggunakan sumur resapan, namun sudah
diusulkan ke Dinkes terkait IPAL. Incenerator tadinya bekerjasama dengan
puskesmas Tj. Karang namun terkait perizinan akhirnya diberhentikan smentara

Listrik kapasitas 3500 watt, genset kapasitasnya 6000kVa

Jalur evakuasi ada namun impelementasi belum berjalan, ventilasi sudah bagus

Belum mengakomodir kepentingan orang dengan disabilitas/ anak2/lansia

genset ada, listrik, air cukup, ambulance transport ada 2, roda 2 utk di
pustu/poskesdes, APAR
Sudah dilaksanakan pemeliharaan beberapa sarana
Sudah dilaksanakan monitoring namun belum secara periodek
Sudah dilaksnakan monitoring fungsi prasarana namun belum secara periodek

Ketika ada yang ditemukan tidak berfungsi/ rusak maka akan diperbaiki
ada daftar inventaris alkes di Puskesmas untuk semua unit pelayanan maupun
program (imunisasi, PTM)
Sudah ada rencana pemeliharaan tahun 2015 namun belum terlihat hasil
pemeliharaan, sedangkan tahun 2016 ada
Fungsi dari alat kesehatan maupun non medis sesekali diperiksa namun belum
untuk keseluruhan alkes
Fungsi dari alat kesehatan maupun non medis sesekali diperiksa namun belum
untuk keseluruhan alkes
Sudah dilakukan monitoring terhadap beberapa alkes yang ada.
Sudah dilakukan pengajuan untuk kalibrasi ke Dinkes Kota Mataram namun belum
di tindak lanjuti
Tidak ada pelayanan Radiologi

Kepala puskesmas adalah dokter

Sudah ada sesuai Permenkes No. 75 Tahun 2014
Sudah ada dr Dinkes Kota Mataram : merencanakan, merumuskan,
mengkoordinasikan, pembinaan
Ada ijazah terakhir, sertifikat telah mengikuti pelatihan manajemen puskesmas,
dan ada SK dari Kadinkes Kota Mataram tentang tempat kerja yang bersangkutan
pada tahun 2013

Sudah dipetakan sesuai standar yang ada di permenkes No. 75 Tahun 2014, secara
kuantitas sudah terpenuhi namun kualitas (misalnya utk tenaga apoteker dan D3
Rekam Medik) belum dan belum di tindak lanjuti dengan bersurat ke Dinkes Kota
Mataram

Sudah ada persyaratan kompetensi untuk setiap jabatan namun perlu

penyempurnaan khususnya persyaratan kompetensi yang sifatnya informal

Ada beberapa ketenagaan teknis yang dibutuhkan seperti apoteker dan d3 rekam
maedik namun belum diusulkan ke Dinkes Kota Mataram
Ada uraian tugas untuk semua karyawan yang statusnya PNS sedangkan yang
kontrak belum terlihat
Sudah ada sebagian SIP/STR utk nakes dan sisanya masih sedang dalam proses
Sudah ada SO yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Mataram
Sudah ada namun ketika sudah ada perubahan/pergantian pj/pengelola belum
dilakukan perubahan SK
Sudah terlihat bentuk koordinasi dan komunikasi berbagai upaya kesehatan

Struktur Organisasi yang sudah ada dibarengi dengan uraian tugas, tanggung jawab
dan kewenangan nagi staf yang terkait
Setiap yang ada di puskesmas (kapus/ka TU/ karyawan) memahami fungsi dan
peran masing2
Sudah ada evaluasi terhadap tupoksi karywan pada bulan April 2016 namun belum
dituangkan dalam kebiajkan yang disusun

Baru dilakukan sekali kajian terhadap struktur organisasi yang ada

Sudah dilakukan perubahan SO sesuai dengan Permenkes No. 75 Tahun 2014

Untuk kapus sudah ada sedangkan untuk penanggung jawab upaya maupun
pengelola juga sudah terlihat namun belum lengkap terkait kompetensi dari
kegiatan informal (pelatihan/diklat)

Belum terlihat rencana pengembangan pengelola

Sudah ada pola ketenagaan minimal namun secara kuantitas sedangkan kualitas
(kompetensi beberapa tenaga teknis, misalnya S1 Apoteker, D3 Rekam Medik)
belum terlihat)

ada beberapa dokumen SIP/STR, beberapa sertifikat pelatihan.

ada beberapa dokumen SIP/STR, beberapa sertifikat pelatihan.
sudah dilaksanakan namun belum didokumenatsikan, misalnya melakukan in
house training ke staf lainnya.

Ada SK orientasi dimana hanya mencakup jenis kegiatan orientasi sedangkan perlu
disempurnakan dengan pentahapan dan apa yang dihasilkan dari setiap kegiatan
yang dituliskan
ada pelatihan orientasi bagi karyawan baru yang prosesnya baerbeda bagi
berstatus PNS dengan kontrak namun belum didokumentasikan
Kesempatan semua karyawan utk mengikuti seminar/ meninjau pelaksanaan di
tempat lain yang disesuaikan dengan tupoksinya namun karena belum ada
pemetaan pengembangan karyawan jadi biasanya pada saat penunjukan peserta
tidak ada dasarnya

Sudah ada
Untuk ke pelaksana pelayanan/ karyawan disampaikan melalui kegiatan komunikasi
internal yang sudah berjalan sedangkan kepada masyarakat melalui beberapa
media/poster yang diletakkan di sekitar area pelayanan. Kemudian untuk
masyarakat luas lainnya (yang tidak berobat ke puskesmas) belum disampaikan

Pada Tahun 2011 sudah ada visi misi lain selanjutnya dievaluasi kembali yang
disesuaikan dengan beberapa keluhan dari masyarakat misalnya ada beberapa
karyawan yang dalam melayani kurang senyum maka akhirnya salah satu tata
nilainya diambil kata "Ramah" yang artinya ketika dalam memberikan pelayanan
harus dengan Salam, Sapa, Senyum.

Belum dilakukan evaluasi kinerja terkait visi, misi, dan tata nilai

Selain melalui kegiatan komunikasi internal (minilokakarya bulanan dan apel pagi)
untuk menyampaikan masalah yang dihadapi oleh setiap pelaksana, juga pada saat
pelaksana menghadapai masalah terkait program bisa langsung berkonsultasi ke
Kepala Puskesmas

target dibagi 12 bulan yang terpantau dr minilok bulanan dan pada 3 bulan terakhir
akan dievalusi selanjutnya akan dicarikan solusi (ex. Sweeping, dll)

Sudah ada SO untuk penanggung jawab setiap upaya

Bentuk pencatatan dan pelaporan selain melalui SIKDA online juga manual yang
form setiap program sudah dibakukan dari Dinkes Kota Mataram

Sudah terlihat dalam tupoksi kepala puskesmas dan beberapa pelaksana yang
pelaksanaan programnya terkait dengan LS/ masyarakat.
Melalui kegiatan minilokakarya triwulan, adapun beberapa kegiatan pemberdayaan
lain yang melibatkan LS terkait (ex. Sosialisasi KTR)
Melalui kegiatan minilokakarya triwulan, adapun beberapa kegiatan pemberdayaan
lain yang melibatkan LS terkait (ex. Sosialisasi KTR)
Sudah dilaksanakan kajian akuntabilitas pelaksana dari capaian dari setiap program
yang dipegang namun belum seutuhnya dikaitkan dengan visi, misi, tujuan
puskesmas

Pelimpahan kewenangan baru sebatas yang sifatnya administratif sedangkan yang

sifatnya pelaksanaan kegiatan belum dituangkan dalam kebijakan, kriterianya pun
belum terlihat

Mekanisme umpan balik belum diatur sehingga hanya dilaksanakan secara lisan

Hanya sebagian identifikasi pihak2 yang terkait dalam penyelenggaraan upaya,

yakni camat, lurah, PLKB, dan Dikpora sedangkan yang lain belum terlihat

Hanya sebagian peran pihak2 yang terkait dalam penyelenggaraan upaya

Bukti dokumentasi yang diperoleh hanya ada 1 kali kegiatan minilokkaarya triwulan
pada tahun 2015 dan tahun 2016 belum dilaksanakan. Padahal ada beberapa
kegiatan yang juga dilakukan dengan LS namun belum didkoumentasi

Evaluasi dilakukan oleh Puskesmas Kr. Pule sendiri belum dalam bentuk kegiatan
melibatkan LS terkait yang bisa disampaikan kinerja puskesmas yang dikaitkan
dengan peran masing2 LS

Sudah ada manual mutu namun isinya belum berisi kegiatan mutu yang sudha
dijalankan di puskesmas
Sudah ada pedoman untuk setiap upaya kegiatan yanga da di puskesmas namun
masih dalam bentuk dokumen eksternal, belum disesuaikan dengan sumber daya
yang ada di puskesmas

Setiap kegiatan baik UKM dan UKP sudah dilengkapi dengan SOP
Belum ada panduan pengendalian dokumen

Ada panduan penyusunan dokumen akreditasi dari Kemenkes namun belum ada
panduang yang disusun oleh puskesmas sendiri (misalnya terkait Kerangka Acuan
Kegiatan, SOP)
Ada Sk tentang komunikasi internal di Puskesmas kr. Pule yakni melalui kegiatan
minilokakarya bulanan dan apel pagi
Sudah ada SOP dari setiap kegiatan komunikasi internal yang dilaksanakan

Sudah sesuai terlihat dari notulensi minilokakarya bulanan sedangkan apel pagi
belum terdokumentasi
Sudah dilaksanakan sesuai jadwal
Namun TL terhadap hasil kegiatan minilokakarya bulanan belum terlihat di
notulensi sedangkan apel pagi belum ada dokumentasinya

Ada SOP terhadap dampak negatif lingkungan puskesmas namun impelemntasinya

belum sesuai
ada dokumen UKL UPL yang hasilnya aktifitas puskesmas tidak mengakibatkan
dampak negatif terhadap kondisi lingkungan sekitarnya
Pernah ada komplain dari masyarakat sekitar terkait adanya drainase masyarakat
yang tertututp pada saat pemgembangan puskesmas (rumah dinas perawat)
namun hal tersebut tidak didapatkan solusi karena memang dilakukan oleh pihak
ketiga yang memperbaiki bangunan puskesmas Kr. Pule

Sudah ada identifikasi jaringan dan jejaring

Belum ada jadwal khusus untuk pembinaan jaringan namun dibarengi dengan
beberapa kegiatan yang memang sasarannya jaringan seperti kegiatan supervisi
fasilitasi. Sedangkan untuk jejaring belumada

Kegiatan pembinaan jaringan mengikuti kegiatan lain (disisipi) yakni supervisi

fasilitasi
Sudah langsung dtindak lanjuti masalah yang berpengaruh terhadap capaian
namun pada kegiatan selanjutnya muncul lagi masalah yang sama. Namun belum
pernah dievaluasi tindak lanjut yang dilaksanakan tersebut

ada dokumentasi namun belum lengkap dan mendetail terkait pelaksanaan

kegiatan tersebut.

Semua unsur sudah terlibat dalam pengelolaan anggaran puskesmas

Ada kejelasan uraian tugas pengelola keuangan (terbagi menjadi bendahara BOK,
Jamkesmas, Operasional, dan Gaji)
Berdasarkan aturan Pemerintah Daerah Kota Mataram
Sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kota Mataram
Melalui SIMDA yang dilakukan pengentrian setiap akhir bulan dan setiap kegiatan
selesai dilaksanakan
Ada setiap bulan dari setiap SPJ yang sudah dikumpulkan oleh puskesmas maupun
dari Inspektorat Kota Mataram secara periodik melakukan audit

Sudah ada petugas pengelola keuangan

Sudah ada SK dan uraian tugas
Sudah sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kota Mataram
Sudah dilaksanakan , LPJ dbuat setiap bulan namun masih parsial (BOK,
Jamkesmas, Operasional, dan Gaji terpisah)
Kelangkapan SPJ sudah diperiksa dan audit oleh inspektorat, sudah ada TL namun
belum tertulis waktunya

Sudah ada SK terkait keterlibatan semua unsur dalam kegiatan pengelolaan data
dan informasi di Puskesmas Kr. Pule namun belum terlihat data dan informasi apa
saja yang harus ada

Ada SOP dari kegiatan tersebut namun belum rinci dan impelemntasi ada beberapa
yang belum sesuai
Ada SOP namun ada beberapa penatahapan yang belum lengkap dan perlu direvisi

Ada SOP yang berisi prosedur pelaporan ke Dinkes Kota Mataram namun belum
dilengkapi dengan mekanisme pihak lain yang terkadang membutuhkan informasi
dari puskesmas

Sudah dievaluasi misalnya terkait keterlambatan beberapa program untuk

pelaporan namun berulang terus setiap bulannya

Sudah jelas melalui banner, ataupun poster yang dibagikan ke masyarakat

Namun pada kegiatan LS yang ada (melalui notulensi) belum terlihat ada
komunikasi terkait hak dan kewajiban dan terbukti ketika telusur pasien ada
bebrapa pasien yang belum paham hak dan kewajibannya

Sudah sesuai dengan SK dan SOP yang disusun maupun terhadap impelentasinya
Ada kebijakan terkait peraturan internal yang mengaktur terkait jam kerja,
kedisiplinan berpakaian dan mekanisme permintaan izin ketika berhalangan untuk
masuk kerja

Belum dikaitkan dengan visi misi dan tata nilai puskesmas

Ada tim pengelola kontrak/perjanjian kerjasama

Ada dokumen terkait kerjasama pelayanan dengan BPJS, dengan institusi
pendidikan (Poltekes), namun terkait pengelolaan limbahnya belum ada MoU
dengan Puskesmas Tanjung Karang

Karena yang sudah ada MoU dengan institusi pendidikan belum jelas juga
mekanisme yang harus diatur dalam kontrak. Hanya nampak berlakunya kontrak.
Kemudian dengan Puskesmas Tanjung Karang belum terlihat

MoU yang ada dengan institusi pendidikan sedangkan pengelolaan limbah dengan
Puskesmas Tanjung Karang merupakan instruksi dari Dinas Kesehatan Kota
Mataram

Ada evaluasi bersama setelah masa PKL berakhir antara Puskesmas dengan
Institusi Pendidikan
Ada hasil yang disampaikan pada saat kegiatan akan berakhir, ada RTL namun
belum di tindak alnjuti dan di evaluasi

Sudah ada pj barang inventaris puskesmas

Ada daftar inventaris sarana dan peralatan, namun yang terkait kegiatan UKM
belum terlihat
Ada program kerja
Sebagian tidak secara periodik sehingga beberapa prasarana dan alkes terkadang
sudah rusak
Sudah ada gudang namun belum penataan belum dilakukan sehingga semua
barang dijadikan 1 (satu) tanpa diberikan kode untuk setiap barang secara spesifik

Sudah ada program kerja setiap hari ataupun secara periodik

Sudah bekerja sesuai dengan program kerja
Sudah ada program kerja untuk pemeliharaan /perawatan kendaraan
Beberapa sesuai jadwal, namun beberapa terkendala karena yang disesuaikan
anggaran.
Sudah ada pencatatan dan pelaporan
mimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

REKOMENDASI

Segera dilengkapi prasarana yang belum sesuai dan untuk Puskesmas yang dijadikan tempat pengolahan limbah medisnya
segera mengurus perizinan ke KemenLH yang bisa difasilitasi oleh Dinkes Kota Mataram. Untuk TPS nya juga segera
perizinan ke BLH Kota Mataram.

Segera dibuat/ disediakan pelayanan yang mengakomodir kepentingan disabilitas, ataupun sasaran tertentu (lansia/ anak2
sekolah/ bayi-balita)

Laksanakan pemeliharaan pada semua sarana yang ada, sampai dengan monitoring dan khususnya terkait fungsi dari
prasarana yanga da sesuai jadwal yang sudah dibuat. Siklus PDCA dilaksanakan
Pemeliharaan terhadap semua alkes dsusun jadwal pemeliharaannya, secara periodik dilakukan uji fungsi terhadap alkes
yang ada, dan melakukan kalibrasi untuk alkes yang harus dikalibrasi. Siklus PDCA dilaksanakan

Pola ketenagaan minimal disusun sesuai Permenkes No. 75 Tahun 2014 untuk melihat ketersediaan tenaga yang sudah
dibanding dengan standar yang diharuskan.

Lakukan pemetaan kompetensi dari setiap jabatan (struktural maupun fungsional) setiap karyawan sesuai dengan standar
untuk mendapatkan gambaran pengembangan setiap karyawan.
Persyaratan kompetensi setiap jabatan selain dilihat dari pendidikan formal juga ditambahkan dari pendidikan informal
(pelatihan) yang mendukung jabatannya

Pola ketengaan minimal yang disusun dilengkapi dengan persyaratan kompetensi untuk semua jabatan yang ada yang
nantinya akan mengeluarkan rencana pengembangan setiap jabatan

Untuk kelengkapan kepegawaian dan untuk kegaiatan kredensial maka memang harus semua staf mengumpulkan ijazah
pendidikan terakhir, SIP/STR, maupun sertifikat yang sudah dimiliki yang mendukung kompenetsinya
Dokumentasikan semua kegiatan yang sudah dilaksanakan untuk bukti tertulis

Kebijakan terkait orientasi karyawan dibuat spesifik sesuai dan pentahapan dari setiap karyawan yang mendapatkan
orientasi
Dokumentasikan semua aktifitas/ kegiatan yang dilaksanakan sebagai bukti fisik

Komunikasikan ke semua sasaran terkait puskesmas, baik visi, misi, tata nilai, maupun kinerja puskesmas

Tata nilai yang ditetapkan oleh puskesmas harus dievaluasi secara berkala untuk melihat kesesuaiannya dengan
perkembangan kebutuhan masyarakat
Akuntabilitas setiap program dilaksnakaan secara berkala dengan indikator yang sudah ditentukan.

Kebijakan yang ada terkait pelimpahan kewenangan dibuat spesifik baik yang sifatnya administratif maupun pelayanan. Dan
meksnime umpan balik harus dilakukan sesuai SOP yang sudah disusun supaya proses yang sudah berjalan tidak terputus
(kontinuitas pelayanan)

Semua pihak terkait harus diidentifikasi untuk melihat peran masing2 dalam pencapaian kinerja puskesmas

Mengoptimalkan kegiatan minilokakarya triwulan sesuai dengan standar pelaksanaan yanga da (dilakukan 4 kali dalam
setahun) sehingga proses pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan LS berjalan . Selanjutnya dilakukan evaluasi
bersama LS terkait dalam kaitan capaian kinerja puskesmas

Manual mutu yang dibuat mengatur mekanisme peningkatan mutu yang ada di puskesmas sehingga harus diatur secara
rinci semua program/ kegiatan mutu yang ada di puskesmas
Pedoman kerja harus dibuat menjadi pedoman internal mengacu pedoman eksternal yang sumber dayanya yang
disesuaikan kondisi puskesmas

Panduan pengendali dokumen disusun untuk mendukung tertiba dministrasi di puskesmas yang bisa digabung dengan
panduan/ manual mutu puskesmas ataupun terpisah sesuai dengan kebiajkan pimpinan puskesmas

Lengkapi panduan penyusunan pedoman/SOP/ kebijakan/ Kerangka Acuan Kegiatan

Siklus PDCA dilaksanakan

Dilakukan kajian dampak lingkungan puskesmass secara periodik untuk memantau berbagai risiko yang mungkin terjadi
dalam pelaksanaan pelayanan puskesmas bagi masyarakat

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap dampak lingkungan secara periodik untuk mencegah maslaah yang mungkin d
timbulkan

Pembinaan terhadap jaringan dan jejaring dibuat disusun jadwalnya secara periodik yang walaupun pada pelaksanaannya
disisipi. Kemudian pelaksanaannya dievalusi untuk melihat sesuai jadwal

Siklus PDCA dilaksanakan

Dokumentasikan semua proses kegiatan yang dilakukan

Lakukan identifiaksi data dan informasi yang tersedia di puskesmas untuk bisa menghindari keterlambatan pengumpulan
data ke Dinas Kesehatan Kota Mataram maupun instansi lain

Langkah-langkah SOP lebih rinci sebagai panduan dalam pelaksanaan setiap aktifitas

Siklus PDCA dilaksanakan

Optimalkan kegiatan LS melalui minilokakarya triwuulan dan kegiatan lainnya

Peraturan internal puskesmas disusun dikaitkan dengan visi, misi, dan tata nilai puskesmas sebagai guidelance semua
karyawan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat

Semua aktifitas puskesmas yang melibatkan pihak ketiga harus dilengkapi dengan Perjanjian Kerja Sama sebagai aspek lega
dalam bekerja. Isi dari MoU diperhatikan kembali ddan harus dibuat secara rinci

Siklus PDCA dilaksanakan

Pemeliharaan sarana dan alkes dilaksanakan sesuai jadwal untuk mempertahankan hasil dari aktifitas tersebut

Gudang yang ada ditata supaya memudahkan ketika membutuhkan beberapa alkes atau bahan non medis lainnya

Pelaksanaan pemeliharaan dilaksanakan sesuai program kerja

 BAB.III. Peningkatan M
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.4.

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.

EP 1

EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
: Karang Pule
: Kota Mataram
: 18 sd 20 Mei 2016
: Wahida Nurusshobah, SKM, M.Kes

FAKTA/ANALISIS
Sudah ada kebijakan tentang penanggung jawab mutu
Sudah ada tugas, wewenag dan tanggung jawab meanjeemn mutu namun masih
umum belum dipilah sesuai dengan jabatan masing2 dalam tim mutu

Sudah ada manual mutu namun pedoman mutu yang sudah disusun belum
sistematis sehingga yang ada hanya indikator mutu pelayanan sdgkan indikator
mutu manajerial dan UKM belum.

Belum muncul tata nilai dalam manual mutu yang disusun

Semua karyawan berkomitmen dalam peningkatan mutu puskesmas kr. Pule
namun bukti tertulisnya belum semua

Sudah ada rencanaperbaikan mutu untuk UKP sedangkan manjaerial dan UKM
belum terlihat
Rapat tinjauan manajemen belum dilaksankaan sebagaimana mestinya, yakni
dihadiri oleh semua staf seperti kegiatan minilokakarya bulanan
Belum ada hasil RTM yang di Tindak lanjuti

Sudah ada manual /pedoman mutu yang sudah disusun maupun kebijakannya
namun belum dipahami seutuhnya maupun impelemntasinya belum berjalan

Semua pihak sudah terlibat dalam peningkatan mutu puskesmas namun belum
terdokumentasi
Ada beberapa ide/saran yang disampaikan dalam rapat minilokakarya triwulan
yang hanya sekali pada tahun 2015 namun belum terdokumentasi secara
lengkap dan belum di tindak lanjuti

Data kinerja yang sudah ada dikumpulkan dan dilanjjtkan ke Dinkes Kota
Mataram namun belum dianalisis dan digunakan untuk memantau peningkatan
kinerja puskesmas

Sudah ada audit internal namun pada indikator yang bukan merupakan indikator
mutu
Belum ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
Belum dilaksanakan tindak lanjut terhadap hasil audit internal
Rujukan ke Dinkes Kota Mataram

Melalui berbagai media yakni kotak saran, sms center, survei kepuasan
pelayanan maupun kepuasan program UKM namun belum dikompilasi secara
komprehensif untuk mendapatkan gambaran secara umum terkait pemnfataan
puskesmas

Sudah ada melalui survei UKM namun belum dioptimalkan dan dijadikan sebagai
perbaikan pelayanan
Sudah dianalisis namun belum di TL

Sudah ada indikator mutu hanya program UKP sedangkan manajerial dan UKM
beluma da
Kegiatan peningkatan mutu baru dilaksanakan salam 2 bulan terakhir ini dan
belum evaluasi terhadap peningkatan mutunya
Ada prosedur namun langkah2 belum sesuai dan impelemntasi belum ada

Ada prosedur namun langkah2 belum sesuai dan impelemntasi belum ada

Belum ada tindak lanjut dan evaluasi

Sudah ada KAK kegiatan namun isi/konten belum terinci sebagai panduan
pelaksanaan kegiatan kaji banding
Ada namun belum rinci dan tidak dijadikan sebagai panduan dalam kegiatan kaji
banding (terlihat dari hasil yang belum menjawab tujuan)
Pelaksanaan kaji banding belum sesui dengan KAK kaji badning dan checklist
yang disusun
Sudah ada hasil kaji banding namun belum digunakan sebagai pembanding
capaian kinerja
Sudah ada namun hasil belum sesuai dengan tujuan pelaksanaan kaji banding
sehingga akan berpengaruh terhadap tujuan kaji banding
Belum ada tindak lanjut
Belum ada evaluasi
III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI

Tugas, wewenang dan tanggung jawab setiap jabatan dari ti mutu dibuat spesifik

Manual mutu dibuat mengatur semua aktivitas/kegiatan dalam tujuan peningkatan mutu di puskesmas. Dimana isi dari
manual mutu juga mengaitkan visi, misi dan tata nilai untuk dalam mendukung peningkatan mutu puskesmas

Semua karyawan baik secara tertulis maupun aktifitas sehari-hari berperan dan berkomitmen dlaam peningkatan mutu
puskesmas

Perlu diperhatikan kembali konsep manajemen mutu, dimana mulai dari menentukan area prioritas yang akan diukur
mutunya (manajerial, UKM ,dan UKP) dimana selanjutnya menentukan indikator dari setiap area terpilih (yang tentunya
harus terukur). Selanjutnya diukur secara periodik melalui audit internal selanjutnya dibawa ke rapat tinjauan manjaemen
(RTM) untuk mendapatkan solusi terhadap masalah yang muncul

Silkus PDCA dilaksanakan

Manual mutu yang dibuat mengatur mekanisme peningkatan mutu yang ada di puskesmas sehingga harus diatur secara
rinci semua program/ kegiatan mutu yang ada di puskesmas

Lakukan dokumentasi terhadap semua aktifitas puskesmas

Data yang sudah terkumpul selnjutnya dianalisis dan digunakan untuk memantau peningkatan kinerja puskesmas

audit internal dilakukan pada indikator mutu yang sudah ditentukan

Lakukan siklus PDCA

Optimalkan semua kegiatan/media yang digunakan untuk mendapatkan asupan masyarakat terhadap pelayanan
puskesmas,analisis secara komprehensif untuk bisa mendapatkan solusi terhadap masalah yang muncul.

Lakukan Siklus PDCA

Perlu diperhatikan kembali konsep manajemen mutu, dimana mulai dari menentukan area prioritas yang akan diukur
mutunya (manajerial, UKM ,dan UKP) dimana selanjutnya menentukan indikator dari setiap area terpilih (yang tentunya
harus terukur). Selanjutnya diukur secara periodik melalui audit internal selanjutnya dibawa ke rapat tinjauan manjaemen
(RTM) untuk mendapatkan solusi terhadap masalah yang muncul

Perhatiakan kembali langka-langkah SOP yang dibuat dan dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan tersebut

Siklus PDCA dilaksanakan

Pelaksanaan kaji banding menjadi pembelajaran puskesmas dalam peningkatan mutu dan kinerja. Oleh karena itu mulai
dari KAK dan checklist yang disusun dibuat spesifik untuk memandu pelaksanaan kegiatan kaji banding tersebut. Sehingga
hasilnya nnti bisa dimanfaatkan sebagai pembanding dengan kinerja puskesmas kita.

Siklus PDCA dilaksanakan

 BAB.IV. UKM Puske
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 4.1.1.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5

EP 6
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.6

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran
: Karang Pule
: Ampenan Mataram
: 18 s/d 20 mei 2016
: Robertus A. Akoit, ST, M.Kes

FAKTA/ANALISIS

Ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran program terhadap
program.
Ada kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat tetapi sistimatikanya
tidak sesuai, instrumen analisisnya tidak jelas dan proses tidak terlihat

Ada catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana kegiatan
program.
Ada Rencana kegitan UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas namun proses belum
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
Ada bukti bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
Ada SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor dan sudah
disosialisasikan kepada LS. Terlihat dari dokumen seperti Undangan pertemuan, daftar
hadir, notulen pertemuan dan ada RTL yang dibuat.
Ada rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas namun sebagian
progam belum berdasarkan kebutuhan masyarakat.

Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan

Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik dan analiisnya walau sederhana dan ada
tindak lanjut hasil identifikasi umpan balik
Ada SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan dan ada tindak lanjut pembahasan.
Hasil identifikasi yang ada belum semua program dimanfaatkan sebagai dasar untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan program.
Ada tindak lanjut dari hasil identifikasi yang ada namun belum evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan.

Ada identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM

Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan
yang dibuat oleh Kapusk dan Penanggungkawab program.
Ada Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif.
Ada bukti pembahasan melalui rapat minilokakarya Puskesmas dengan lintas program
dan lintas sektor.
Sudah dilakukan rencana perbaikan inovatif dan evaluasi tetapi belum dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan UKM
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan selalu dikomunikasikan

Ada Jadwal kegiatan dan rencana program kegiatan

Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten didukung dengan data
kepegawaian
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kepada masyarakat
Ada bukti pelaksanaan kegiatan
Ada evaluasi tetapi tidak ditindaklanjuti

Ada bukti penyampaian informasi kepada madsyarakat dan sasaran

Ada SOP penyampaian informasi dan bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Ada bukti penyampaian informasi kepada LS
Ada bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran
Belum dilakukan rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan dan saat telusur ke masyarakat dikemukakan akses
pelayanan mudah dijangkau.
Ada rencana kegiatan dan metode yang digunakn namun belum dilakukan evaluasi
sehingga belum ada tindak lanjutnya
Ada Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan
program dengan masyarakat
Dalam telusur dengan masyarakat dikemukakan adanya kemudahan akses tetapi belum
pernah dilakukan evaluasi terhadap kemudahan akses
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi kemudahan akses
Ada SOP pengaturan bila terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan yang mencerminkan

kesepakatan dengan sasaran telah disusun.
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan LP telah disusun
SOP monitoring telah disusun
Belum disusun evaluasi hasil evaluasi kegiatan
Belum ada tindak lan jut hasil evaluasi

Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM namun tidak
lengkap
Ada analisis tetapi tidak lengkap dan dilakukan tidak dengan cara analisis yang benar

Ada rencana tindak lan jut yang akan dilakukan

Rencana tindak lanjut belum dilakukan
Belum dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan

Ada SK tentang media komunikasi untuk menangkap keluhan sasaran UKM yaitu
lewat telephon, SMS dan pertemuan langsung
Ada SK tentang media memberikan umpan balik keluhan sasaran UKM yaitu
lewat papan pengumuman dan pertemuan langsung
analisis dilakukan secara sederhana
Ada bukti tindak lanjut yang dilakukan
Dalam telusur kepada sasaran UKM ada informasi umpan balik terhadap keluhan tetapi
bukti penyampaian belum jelas terlihat

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja yang
diwujudkan dengan sasaran kinerja
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Ada analisis tetapi dilakukan secara sederhana dan belum semua dilakukan.
Dilakukan upaya perbaikan dari hasil kegiatan yang telah dilakukan analisis
Belum dilakukan pendokumentasian secara baik dan benar
kesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

REKOMENDASI

Susun Kerangka Acuan sesuai pedoman yang ditentukan (menurut pedoman tata naskah peningkatan mutu)

Rencanakan kegiatan UKM berdasarkan hasil analisis kebutuhan

Kegiatan-kegiatan yang disusun perlu mempertimbangkan kebutuhan masyarakat

Program perlu memanfaatkan hasil pembahsasan yang ada untuk perbaikan rencana dan pelaksanaan kegiatan.

Setiap kegiatan yang sudah dilakukan perlu dilakukan evaluasi

Kegiatan inovatif yang sudah ditindaklanjuti perlu dilakukan evaluasi

Tindaklanjuti evaluasi yang sudah dilakukan.

Rencanakan tindak lanjut apabila informasi belum dapat diterima

Lakukan evaluasi kemudahan akes pemberian layanan kepada pengguna

Perlu dilakukan evaluasi akses lanjutkan dengan tindak lanjut yang diperlukan

Lakukan evaluasi hasil kegiatan

Tindak lanjuti hasil evaluasi yang ada

Lakukan identifikasi madalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan secara lengkap agar kegiatan UKM dapat terlaksana
dengan baik
Lakukan analisis secara lengkap pada semua upaya yang dilakukan dan lakukan analisis sesuai dengan methode analisis
yang benar

Lakukan rencana tindak lan jut yang sudah direncanakan

Setelah dilakukan tindak lanjut ikuti dengan evaluasi tidak lanjut yang dilakukan

Lakukan analisis dengan methode yang benar

Dokumentasikan bukti penyampaian umpan balik informasi yang diberikan.

Lakukan analisis dengan methode yang benar pada semua kegiatan UKM
Lakukan upaya perbaikan pada kegiatan yang belum sesuai
Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan.
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Up

Puskesmas : Karang Pule

Kab./Kota : Ampenan Mataram
Tanggal : 18 s/d 20 mei 2016
Surveior : Robertus A. Akoit, ST, M.Kes

KRITERIA 5.1.1. FAKTA/ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kompetensi Penanggung
EP 1 Jawab UKM Puskesmas
EP 2 Ada SK penanggung jawab UKM
EP 3 Belum ada analisis kompetensi dan analisis beban kerja
EP 4 Belum dibuatkan rencana peningkatan kompetensi
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 Ada SK kewajiban mengikuti program orientasi
Ada kerangka acuan namun penyusunannya tidak mengikuti
EP 2 tata aturan yang semestinya
EP 3 Ada SOP dan bukti pelaksanaan orientasi
Evaluasi dilaksanakan bersama-sama untuk beberapa
petugas yang melakukan orientasi, tetapi tindak lanjut belum
terdokumentasi
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
Ada tujuan sasaran dan tata nilai UKM tetapi belum terlihat
EP 1 tertuang dalam kerangka acuan UKM
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan. Sasaran dan tata
EP 2 nilai kepada pelaksana, sasaran . LP dan LS
EP 3 Sudah dilakukan evaluasi penyampaian informasi
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
Ada SOP pembinaan tetapi bukti pelaksanaan pembinaan
EP 1 belum jelas
Ada kerangka acuan pembinaan namun tidak tepat sasaran
EP 2 dan belum ada bukti pembinaannya
Dalam telusur didapatkan bahwa penanggung jawab
melakukan pembinaan tetapi belum ada bukti tertulis dan
pembinaan tidak terjadwal
EP 3
Kerangka acuan ada tetapi belum memperhatikan
sistematika yang benar, jadwal belum tersusun, namun ada
bukti sosialisasi
EP 4
EP 5 Ada bukti pelaksanaan koordinasi LS dan LP
Ada Kerangka Acuan tetapi peran LP dan LS belum jelas
EP 6
Belum dilaksanakan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 7 komunikasi dan koordinasi LP dan LS
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
Identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat telah
EP 1 dilakukan
EP 2 Analisis dilakukan secara sederhana
Ada rencana upaya pencegahan dan meminimalkan resiko
EP 3
Ada rencana pencegahan dan meminimalkan risiko, dan
EP 4 bukti pelaksanaan belum terdokumentasi
Sudah dilakukan evaluasi upaya pencegaham dan
EP 5 meminimalkan resiko
EP 6 Tidak ada kejadian yang tidak diinginkan
Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung
jawab UKM untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
EP 1
Ada Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan
EP 2 masyarakat.
Ada SOP pelaksanaan SMD, didokumentasikan dan ada
EP 3 hasil kurang jelas
Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
EP 4
Belum ada perencanaan UKM bersumber daya masyarakat
tetapi ada UKM yang bersumber dari swadaya masyarakat
(pemberantasan sarang nyamuk
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
Ada Rencana Usulan Kegiatan dengan kejelasan kegiatan
EP 1 UKM
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan dengan kejelasan
EP 2 kegiatan tiap UKM
Ada kejelasan sumber pembiayaan yaitu dari APBD II, JKN
EP 3 dan BOK
Ada Kerangka Acuan tetapi sistimatika penulisannya
EP 4 mengikuti pedoman yang salah
EP 5 Ada jadwal kegiatan tiap-tiap Kegiatan UKM
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
Ada hasil kajian kebutuihan masyarakat tetapi proses tidak
EP 1 terdokumentasi
Ada hasil kajian kebutuihan dan harapan sasaran, tetapi
EP 2 proses pelaksanaannya tidak terdokumentasi
Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
dan sasaran untuk usulan kegiatan (RUK) tahun 2016
EP 3
EP 4 Ada RPK Puskesmas
Ada Jadwal kegiatan yang disusun berdasarkan kebutuhan
EP 5 masyarakat
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
Ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
EP 2
Ada SOP pembahasan hasil monitoring tetapi belum dibuat
EP 3 rekomendasi hasil pembahasan
Belum ada rencana perubahan jadwal yang perlu dilakukan
EP 4
EP 5 Ada SOP perubahan rencana kegiatan
Hasil monitoring belum semua didokumentasikan dengan
EP 6 baik
Belum ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan
EP 7 perubahan rencana kegiatan
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
Ada dokumen uraian tugas Penanggung Jawab UKM yang
EP 1 ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Ada dokumen uraian tugas pelaksana yang ditetapkan oleh
EP 2 Kepala Puskesmas
Isi uraian tugas belum ada wewenang masing-masing
EP 3 pelaksana
Ada uraian tugas yang mencakup tugas pokok namun belum
EP 4 tertulis tugas integrasi
EP 5 Ada bukti sosialisasi uraian tugas
EP 6 Ada bukti pendistribusian uraian tugas
Uraian tugas disosialisasikan pada rapat minilokakarya
EP 7 puskesmas
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
Dalam telusur dikemukakan adanya monitoring Kepala
Puskesmas pada Penanggung Jawab UKM, tetapi hasil
monitoring belum terlihat
EP 1
Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan oleh PJ - UKM
EP 2 kepada pelaksana UKM
EP 3 Tidak ada penyimpangan pelaksanaan upaya UKM
EP 4 Tidak ada penyimpangan terhadap uraian tugas
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas
EP 1 dan disusun SOP kajian ulang uraian tugas
Belum dilaksanakan kajian ulang sehingga belum ada hasil
EP 2 tinjauan ulang
Belum ada uraian tugas yang direvisi karena dianggap masih
EP 3 relevan
Tidak ada perubahan uraian tugas sehingga belum ada
EP 4 ketetapan hasil revisi uraian tugas
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 Ada identifikasi pihak terkait tetapi belum lengkap
Ada uraian peran Lintas program untuk kegiatan Puskesmas
EP 2
Ada uraian peran Lintas Sektor untuk tiap program
EP 3 Puskesmas walaupun belum lengkap
Ada kerangka Acuan yang memuat peran LS tetapi belum
EP 4 lengkap
EP 5 Ada bukti pertemuan LP/LS
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
Ada SK dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan
EP 1 koordinasi program
Ada bukti berupa undangan, daftar hadir dan notulen
EP 2 sederhana
EP 3 Ada buiti koordinasi dengan LP/LS dan sasaran
Ada hasil evaluasi dan rencana tindak lanjut namun belum
EP 4 ada tindak lanjutnya.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
Ada SK Kepala Puskesmas dan disusun SOP pengelolaan
EP 1 dan pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 2 Ada panduan pengendalian dokumen
Ada SOP pengendalian dokumewn external dan ada
EP 3 pelaksanaan pengendalian dokumen external
Ada SOP penyimpanan dan pengendalian arsip tetapi belum
EP 4 ada bukti penyimpanannya
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan
dan Pelaksanaan UKM. Tetapi belum adsa hasil monitoring
EP 1
Ada SOP monitoring tetapi belum dilakukan monitoring,
EP 2 Ada jadwalnya.
Belum semua Penanggung jawab UKM ada pemahaman
terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
EP 3
EP 4 Ada hasil monitoring tetapi tidak semua program.
EP 5 Belum ada evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 Ada SK tentang evaluasi kinerja UKM
EP 2 Telah disusun SOP evaluasi kinerja
EP 3 Kebijakan belum sepenuhnya dipahami
SOP evaluasi kinerja telah disusun tetapi hasil evaluasi
EP 4 belum terlihat
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM dievaluasi
tidak setiap tahun. Tahun 2015 belum dilakukan evaluasi.
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
EP 1 program. Tidak ada Bukti monitoring.
Ada hasil monitoring tetapi belum ada bukti tindak lanjut
EP 2 hasil monitoring
Belum ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 3 yang dilakukan
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
Ada SOP pengarahan kepada pelaksana oleh PJ UKM
EP 1 Puskesmas
 Dalam telusur pada PJ dan Pelasana UKM dikemukakan
bahwa kajian pernah dilakukan tetapi tidak
didokumentasikan
EP 2
EP 3 Ada bukti tindak lanjut tetapi belum lengkap
Ada dokumentasi kajian tetapi belum ada pelaksanaan
EP 4 tindak lanjut
Ada pertemuan penilaian kinerja melalui rapat koordinasi
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 Ada hasil penilaian kinerja
Ada kerangka Acuan , Ada SOP dan ada bukti pelaksanaan
EP 2 pertemuan
EP 3 Ada bukti tindak lanjut laporan ke Dinkes Kota
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 Ada SK tentang Hak dan Kewajiban sasaran
Ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran tetapi belum
EP 2 disosialisasikan kepada semua sasaran
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
Ada SK aturan, tata nilai budaya dalam perlaksanaan UKM
EP 1 Puskesmas
PJ dan pelaksana belum sepenuhnya memahami aturan, tata
EP 2 nilai dan budaya yang telah ditetapkan.
Belum semua pelaksana melakukan aturan tata nilai dan
EP 3 budaya yang telah ditentukan
EP 4 Ada bukti tindak lanjutnya
Jumlah
mpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

REKOMENDASI

Perlu dilakukan analisa kompetensi bagi penanggung jawab dan pelaksana UKM
Kepala puskesmas perlu melakukan analisis terhadap kompetensi pegawai untuk peningkatan kompetensi pegawai

Susunlah kerangka acuan menurut pedoman yang benar

Lakukan evaluasi pelaksanaan orientasi pada masing-masing pelaksana segera setelah orientasi selesai dan dokumentasikan
tindak lanjut yang dilakukan.

Gunakan tujuan sasaran dan tata nilai UKM sebagai bahan penyusunan kerangka acuan

Lakukan pembinaan sesuai dengan SOP yang telah disusun

Susun kerangka acuan kegiatan, lakukan pembinaan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan

Susunlah jadwal pembinaan lakukan pembinaan dan dokumentasikan bukti pembinaan.

Susunlah kerangka acuan dengan pedoman yang benar, buat jadwal lakukan sosialisasi, catat hasilnya
Susunlah Kerangka Acuan dengan benar, rinci peran masing-masing secara jelas

Lakukan evaluasi, rencanakan tindak lanjut

Lakukan analisis dengan metode yang benar

Dokumentasikan pencegahan dan meminimalkan resiko

Lakukan SMD sesuai prosedur yangbtelah disusun, dokumentasikan dan analisis hasil yang didapat

Rencanakan kegiatan UKM yang bersumber daya masyarakat

Susun kerangka acuan berdasarkan pedoman yang benar

Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan

Dokumentasikan kajian kebutuhan dan harapan sasaran

Lakukan prosedur pembahasan hasil monitoring dan buatlah rekomendasi hasilnya

Dokumentasikan semua hasil monitoring yang dilakukan

Lengkapi isi uraian tugas dari masing-masing pelaksana

Lengkapi uraian tugas dengan tugas pokok dan tugas integrasi

Lakukan pendokumentasian monitoring yang dilakukan

Lakukan kajian ulang uraian tugas sehingga segera dapat diperbaiki apabila ada hal yang belum tepat

Lakukan identifikasi pihak-pihak yang terkait dalam pelaksanaan upaya u yang dilakukan.

Lengkapai peran lintas sektor terkait untuk memper5mudah pelaksanaan kegiatan

Lengkapi peran litas sektor dan uraiakan dalam kerangka acuan kegiatan yang disusun.

Lakukan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi LP/LS

Laksanakan prosedur yang telah disusun dan kendalikan arsip yang ada

Lakukan monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Laksanakan prosedur monitoring dan susunlah jadwal monitoring

Sosialisasikan dan perlu memahami kebijakan dan prosedur monitoring

Laksanakan monitoring pengelolaan UKM untuk semua program

Setelah dilakukan monitoring tindak lanjuti dengan evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring

Perlu memahami kebijakan evaluasi kinerja yang harus dilakukan

Lakukan pencatatan terhadap hasil evaluasi

Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur terhadap semua UKM setiap tahun untuk perbaikan kinerja.

Dokumentasikan proses pelaksanaan program

Tindak lanjuti hasil monitoring yang telah dilakukan

Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut yang dilakukan

Setiap kajian pencapaian kinerja perlu dicatat

Butki pelaksanaan tindak lanjut perlu dibuatkan oleh PJ UKM

Tindaklanjuti hasil kajia yang telah dievaluasi

Laukan sosialisasi kepada semua sasaran pada saat pertemuan minilokakarya bulanan puskesmas.

Pahami aturan, tata nilai dan budaya yang telah ditetapkan

Laksanakan tata nilai yang telah disusun kedalam tiap upaya yang dilakukan.
 BAB. VI. Sasaran K

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 6.1.1.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
EP 5

EP 6
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

: Karang Pule
: Ampenan Mataram
: 18 s/d 20 mei 2016
: Robertus A. Akoit, ST, M.Kes

FAKTA/ANALISIS

Bukti komitmen peningkatan kinerja diwujudkan dengan penandatanganan

komitmen bersama
SK tentang peningkartan kinerja sudah disusun
Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan tetapi tidak ada penjabaran tentang tata nilai
Belum semua tenaga kesehatan Paham terhadap kebijakan dan tata nilai.

Tidak ada rencana perbaikan tetapi proses belum terdokumentasi

Tidak ada bukti menyampaikan pendapat inovatif untuk perbaikan program
namun pada saat telusur dokumen hasilnya belum berdasarkan data

Ada bukti pertemuan berupa daftar hadir dan notulen, tetapi belum jelas
pembahasan kinerja yang dilakukan
Indikator yang digunakan adalah indikator kota dan namun hasil pencapaiannya
dibawah target
Ada bukti komitmen berupa penandatanganan kesepakatan peningkatan kinerja
UKM namun hasil tindaklanjutnya belum didokumentasikan
Belum ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
Belum dibuatkan bukti perbaikan kinerja

Bukti pelaksanaan pertemuan berupa undangan, daftar hadir dan notulen

Belum ada saran inovatif untuk perbaikan kinerja
Untuk Lintas Program rencana perbaikan dilakukan pada rapat koordinasi
sedang untuk Lintas sektor belum ada peran aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja
Belum ada bukti keterlibatan Lintas Sektor dalam perbaikan kinerja sedang
untuk lintas program meskipun baru sedikit ada peran aktifnya
Instrumen survei ada tetapi disusun dengan sederhana, sedang panduan survei
tidak disusun
Ada pertemuan koordinasi dengan LS dan sasaran
Belum ada keterlibatan sasaran dalam penyusunan rencana perbaikan
Belum nampak keterlibatan tokoh masyarakat LSM dan sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan

Ada SK dan SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan tetapi untuk SOP

tindakan luar gedung belum di buat
Walaupun ada SK tetapi belum semua kegiatan perbaikan kinerja
dilakukan.
Belum ada sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan
lintas sektor.

Ada Rencana Kaji Banding ke Provinsi DIY di Puskesmas Mantrijeron

untuk melihat proses akreditasi FKTP
Ada instrumen kaji banding walau instrumennya disusun sederhana
Ada laporan hasil kaji banding namun sangat sederhana sehingga belum
menjawab perbaikan kinerja semua program
Belum disusun rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil kaji
banding.
Belum ada laporan pelaksanaan perbaikan
Belum ada evaluasi kegiatan kaji banding
Belum ada hasil evaluasi perbaikan
. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI

Buatkan penjabaran tata nilai dan lampirkan dalam SK

Sosialisasikan kepada semua Nakes di puskesmas tentang upaya perbaikan tata nilai dan kinerja yang telah ditentukan

Lakukan rencana perbaikan untuk dapat dilaksanakan dengan baik

Lakukan perbaikan program berdasarkan data

Jelaskan dengan rinci pembahasan kinerja yang telah dilakukan

Lakukan perbaikan kinerja program dan kegiatan untuk program yang belum sesuai target indikator

Komitmen yang sudah dibuatkan perlu ditindaklanjuti oleh kepala puskesmas dan Penanggung Jawab program

Lakukan rencana perbaikan kinerja sesuai hasil monitoring

Lakukan perbaikan rencana kegiatan yang sudah disusun

Carilah inovasi kegiatan untuk memperbaiki kinerja yang telah dilakukan

Upayakan ada peran aktif lintas sektor dalam upaya perbaikan kinerja

Libatkan lintas sektor dalam upaya perbaikan kinerja

Buatlah instrumen survei yang rinci dan susun panduannya

Libatkan sasaran UKM dalam penyusunan rencana perbaikan

Libatkan tokoh masyarakat LSM dan sasaran dalam pelaksanaan kegatan.

Buatkan juga SOP pelayanan luar gedung

Lakukan perbaikan kinerja pada semua uapaya yang dilakukan

Lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja.

Perbaiki instrumen kaji banding yang ada sesuai kebutuhan proses akreditasi
Laporan hasil kaji banding perlu dianalisis dengan baik guna perbaikan kinerja program.

Susunlah rencana perbaikan secara rinci dan tepat

Susunlah laporan pelaksanaan perbaikan.

Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding
Lakuan evaluasi perbaikan yang telah dilakukan
 BAB.VII. Layanan Klinis
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
EP 6

EP 7
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
EP 6
EP 7

EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.2.2.

EP 1

EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.

EP 1

EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.

EP 1

EP 2
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.

EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.

EP 1

EP 2
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5

EP 6

EP 7
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
: Karang Pule
: Ampenan Mataram
: 18 s/d 20 mei 2016
:dr. Budi Murtini

FAKTA/ANALISIS
ada SOP pendaftaran
ada bagan alur pendaftaran
ada SOP pendaftaran, petugas mengimplementasikan SOP dengan
benar
sebagaian pasien belum memahami alur pendaftaran

ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, ada form survey

ada hasil survey tetapi belum ditindaklanjuti

SOP identifikasi pasien ada, implementasi belum dilakukan dengan
optimal, masih ada pasien yang tidak memiliki no register,
penulisan identifikasi kurang lengkap.

tersedia media informasi

pasien memperoleh informasi pendaftaran yg dibutuhkan, namun
belum ada hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran

ada SOP penyampaian informasi

pasien mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan
Tersedia informasi tentang fasilitas rujukan, ada MOU dengan RS

ada MOU dengan Rumah Sakit

ada informasi hak dan kwajiban pasien/keluarga pada media

informasi, namun beberapa pasien masih belum memahami
tentang adanya info tsb

proses pendaftaran pasien memperhatikan hak-hak pasien

ada SOP penyampaian hak dan kwajiban pasien dan petugas,
belum ada bukti pelaksanaan penyampaian informasi

pendaftaran belum dilakukan oleh petugas yang sesuai dgn

kompetensinya, namun belum ada bukti pelatihan/magang
ada Persyaratan kompetensi petugas, namun belum ditetapkan
sesuai regulasi yang dijadikan referensi
ada SOP pendaftaran dan diimplementasikan
koordinasi berjalan tetapi belum dipandu dengan SOP
ada bukti dukung sosialisas untuk pasien ,namun bukti dukung
rapat antar unit belum ada

ada SOP alur pelayanan pasien

ada SOP alur pelayanan pasien, dimengerti oleh pasien dan
diimplementasikan oleh petugas
ada brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Sudah ada MOU dengan RS dan bukti pelaksanaan rujukannya,
namun belum ada MOU dengan laboratorium

hambatan fisik, budaya, bahasa dan hambatan lain sudah

diidentifikasi
ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan
belum semua hambatan yg sdh diidentifikasi dilakukan upaya
tindak lanjut

ada SOP pengkajian awal klinis

persyaratan kompetensi, tenaga yg memberikan pelayanan klinis

ada Panduan pelayanan medis yang dibuat oleh Puskesmas,

asuhan keperawatan, namun belum seluruhnya
prosedur pengkajian belum menunjukkan jaminan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu

ada SOP kajian awal yg memuat informasi apa saja/identifikasi

informasi yg harus diperoleh selama proses pengkajian, namun
implementasi SOP belum secara lengkap didokumentasikan pada
rekam medis

ada SOP kajian awal yg memuat informasi yg dibutuhkan untuk

kajian medis,kajian perawatan,dan kajian lain yg diperlukan, belum
semua kajian di implementasikan dan di dokumentasikan pada
rekam medis
pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian
kepada petugas/unit lain melalui dokumentasi yang ada di rekam
medis untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
secara tepat waktu, namun pendokumentasian pada rekam medis
tidak selalu dilakukan secara berkesinambungan

ada SOP triase di unit gawat darurat

hanya ada kerangka acuan pelatihan petugas untuk gadar, belum
ada pelaksanaan/pelatihan karena mengikuti pelatihan yg
diselenggarakan oleh RS/tempat lain

proses pelaksanaan triase di gadar belum diimplementasikan

dengan optimal
ada SOP rujukan pasien emergensi, belum diimplementasikan
secara optimal

proses pelaksanaan pengkajian dilaksanakan oleh tenaga

profesional sesuai persyaratan
penanganan interprofesional ada tetapi belum dipandu dengan
prosedur yang jelas
SOP pendelegasian wewenang ada tetapi belum
diimplementasikan
Belum ada kejelasan persyaratan petugas yang diberi kewenangan
untuk menerima pendelegasian, belum ada bukti mengikuti
pelatihan dan belum ada kerangka acuan pelatihan

ada daftar inventaris peralatan klinis

ada SOP pemeliharaan alat, SOP sterilisasi, jadwal pemeliharaan
alat
Ada SOP pemeliharaan sarana, dan SOP sterilisasi alat yang perlu
disterilkan, namun belum diimplementasikan dengan optimal

Kebijakan untuk penyusunan rencana layanan medis ada, tetapi

penyusunan SOP rencana layanan terpadu secara tim kurang jelas,
belum diimplementasikan , belum dievaluasi dan ditindaklanjuti
proses penyusunan rencana layanan melibatkan pasien
rencana layanan disusun dg kejelasan tujuan yg ingin dicapai,
namun pendokumentasian pada rekam medis kurang lengkap

ada rencana layanan yg mempertimbangkan kebutuhan

pasien,namun pendokumentasian pada rekam medis kurang
lengkap

ada SK Kapuskes ttg hak kwajiban pasien dalam memilih tenaga

kesehatan

ada SOP layanan terpadu tetapi belum diimplementasikan dg

optimal
rencana layanan belum disusun dengan tahapan waktu yang jelas
dan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya
manusia serta resiko yang mungkin terjadi pada pasien dan belum
ditulis dalam rekam medis
ada SOP pemberian informasi tentang efek samping dan resiko
pengobatan
rencana layanan terpadu belum di dokumentasikan pada Rekam
medis
ada SOP pendidikan/penyuluhan pasien, sdh dilakukan tetapi
belum terdokumentasi pada rekam medis

ada SOP informed concent, dan diimplementasikan

tersedia form informed concent
ada SOP informed concent
tindakan medis beresiko diikuti dengan informed concent dan
didokumentasikan pada rekam medis
Ada SOP evaluasi informed concent, namun belum dilakukan
evaluasi thd pelaksanaan informed consent

ada SOP rujukan dan jejaring fasilitas rujukan

proses rujukan dilaksanakan sesuai SOP
ada SOP persiapan pasien rujukan
ada SOP rujukan, belum ada dokumentasi komunikasi dgn fasilitas
rujukan
ada SOP rujukan, pemberian informasi tentang rujukan pada
pasien
ada SOP rujukan, informasi alasan dirujuk,tujuan dirujuk,kapan
dilakukan
ada MOU dengan RS saja

ada SOP rujukan, belum dibuat resume klinis pasien yg dirujuk

belum dibuat resume klinis bagi pasien yang dirujuk

ada SOP rujukan, belum ada jaminan dilakukan monitoring pasien

selama proses rujukan
ada persyaratan kompetensi petugas yg melakukan monitoring
,namun belum ada bukti pelaksanaannya

ada pedoman layanan klinis, SOP pelayanan klinis belum dibuat

untuk masing2 layanan klinis yang dilakukan di puskesmas

dilakukan penyusunan dan penerapan rencana layanan

dilakukan pelaksanaan layanan
pelaksanaan layanan dilakukan sesuai dengan rencana layanan

Belum semua layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan pada rekam medis
dilakukan perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan
pasien
dilakukan pencatatan pada rekam medis
informed consent dilakukan

Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau

berisiko tinggi yang biasa terjadi
ada ketetapan dan SOP penanganan pasien gadar
ada SK dan SOP penanganan pasien resiko tinggi
ada kerjasama dengan RS rujukan , ada PKS
ada panduan dan SOP kewaspadaan universal
ada SK dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena
pelaksanaan pemberian obat intravena tidak selalu
didokumentasikan pada rekam medis

Belum ditetapkan indikator pemantauan dan penilaian layanan

klinis pengumpulan data, analisis dan tindak lanjutnya

ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan

SOP penanganan keluhan diimplementasikan
ada hasil identifikasi keluhan, analisa dan tindak lanjut belum
dilakukan
ada dokumentasi hasil identifikasi keluhan, belum ada dokumentasi
analisa dan tindak lanjut belum dilakukan

prosedur disusun tetapi belum operasional, agar ditetapkan SK dan

prosedur yang mewajibkan penulisan rekam medis yang lengkap
baik pemeriksaan, tindakan, dan pengobatan

ada ketetapan dan SOP tentang hak untuk menolak melanjutkan

pengobatan
pemberitahuan tentang konsekuensi dari suatu keputusan
disampaikan
pemberitahuan tentang tanggung jawab berkaitan dg keputusan
disampaiakan
Alternatif pelayanan belum dipertimbangkan jika ada pasien yang
menolak pengobatan

ada SK tentang jenis-jenis sedasi yg dapat dilakukan

ada SK tentang pelayanan anestesi dan sedasi dilakukan oleh
tenaga yg kompeten
ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi
Monitoring pemberian anestesi dilakukan tetapi tidak dicatat
dalam rekam medis
Tidak dilakukan pencatatan tentang pemberian anestesi dan sedasi
dalam rekam medis

ada proses pengkajiansebelum melakukan tindakan

dilakukan rencana asuhan pembedahan
ada SOP tindakan pembedahan, dilakukan penjelasan sebelum
melakukan pembedahan
Diberikan penjelasan dan dilakukan informed concent
pembedahan dilakukan berdasar SOP
Laporan operasi/tindakan belum dicatat dalam rekam medis

Monitoring dilakukan tetapi tidak dicatat dalam rekam medis

Pendidikan kesehatan dilakukan tetapi tidak dilakukan penilaian

terhadap efektifitas penyampaian informasi dan tidak dicatat
dalam rekam medis serta panduan penyuluhan perlu diperbaiki

Puskesmas rawat jalan dengan layanan persalinan normal

Puskesmas rawat jalan dengan layanan persalinan normal

dilakukan terapi gizi pada pasien dengan resiko nutrisi

ada kerjasama dalam merencanakan,memberi dan memonitor
pemberian asuhan gizi
monitoring respons pasien terhadap terapi gizi sudah dilakukan

dilakukan pencatatan respons pasien thd asuhan gizi

Ada prosedur pemulangan serta tindak lanjut
Ada kebijakan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
kriteria pemulangan dan rencana pemulangan (discharge planning)
ada, laksanakan dengan optimal
Ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarkes rujukan ,
namun bukti umpan balik belum ada
Belum ada upaya alternatif jika pasien tidak bersedia dirujuk

ada SOP pemulangan pasien dan SOP rujukan pasien

informasi disampaikan kepada pasien/keluarga pasien
belum dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

ada SOP transportasi rujukan, perlu di perjelas identifikasi

kebutuhannya
ada pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan

kriteria rujukan belum ditetapkan

ada SOP rujukan dan form informed concent
II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

berikan penjelasan dengan berbagai cara (termasuk menyiapkan tenaga khusus/receptionis, penyuluhan kelompok pada
pasien yang antri,dll), termasuk untuk pasien yang mempunyai hendaya sehingga belum sepenuhnya memahami alur
pendaftaran

implementasi SOP untuk menilai kepuasan pelanggan lakukan dengan efisien, proporsional, sehingga hasilnya bisa
menggambarkan tingkat kepuasan pasien yang sebenarnya
lakukan tindak lanjut terhadap hasil survey
Implementasikan SOP dengan optimal

lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

perlu berbagai cara dalam menyampaiakan hak dan kewajiban (penyuluhan, pemutaran spot di CD player, dll) pasien agar
memahami hak dan kwajibannya

dokumentasikan bukti pelaksanaan penyampaian informasi

perlu dilakukan pelatihan dan bukti pelatihan didokumentasikan

Tetapkan persyaratan kompetensi petugas sesuai regulasi yang dijadikan referensi

Susun SOP koordinasi dalam pelayanan klinis
dokumentasikan bukti dukung sosialisasi/rapat antar unit

Lakukan MOU dengan laboratorium untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis

lengkapi identifikasi hambatan yang ada

lakukan tindak lanjut sesuai dg identifikasi yg sudah dilaksanakan

buat SOP di masing2 pelayanan medik dan asuhan keperawatan sesuai dengan standart profesi dan standart asuhan
keperawatan
Prosedur pelayanan disusun dengan mempertimbangkan agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu, wajibkan praktisi
klinis untuk menuliskan semua pemeriksaan penunjang, tindakan dan pengobatan dalam rekam medis

implementasikan SOP secara lengkap dan dokumentasikan pada rekam medis

Implementasikan SOP dan dokumentasikan pada rekam medis

Bila koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit lain melalui dokumentasi yang ada pada
rekam medis, lakukan pendokumentasian secara berkesinambungan

masih ada petugas yg belum dilatih gadar, implementasikan sesuai Kerangka acuan yg sdh dibuat

implementasikan proses pelaksanaan triase dengan cepat dan tepat sesuai langkah2 dan penandaan yang telah dibuat di
SOP
implementasikan stabilisasi pasien pra rujukan sesuai SOP

Susun SOP penanganan pasien yang perlu penanganan interprofesi

Susun kembali SOP pendelegasian wewenang bila petugas tidak sesuai kewenangannya dan pastikan bisa menerima
pendelegasian tersebut dan kejelasan pekerjaan apa yang didelegasikan
Susun persyaratan yang jelas tentang petugas yang dapat diberi kewenangan dalam proses pendelegasian wewenang medi

ada SOP pemeliharaan alat, SOP sterilisasi, buat jadwal pemeliharaan alat dan implementasikan sesuai dengan SOP

implementasikan pemeliharaan sarana, buat penjadwalannya.

Susun dengan jelas SOP penyusunan rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan pelayanan
interprofesi (dokter, perawat, bidan, gizi, dsb), implementasikan dan evaluasi serta tindak lanjuti
lakukan pendokumentasian pada rekam medis dengan lengkap

susun ulang SOP sehingga bisa diimplementasikan

susun rencana layanan dengan tahapan waktu yang jelas dengan mempertimbangkan efisiensi serta resiko ,
dokumentasikan pada rekam medis

rencana layanan terpadu didokumentasikan pada Rekam medis

dokumentasikan pendidikan/penyuluhan pasien pada rekam medis

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent

dokumentasikan komunikasi dgn fasilitas rujukan

lakukan juga MOU dengan fasilitas kesehatan lain (laborat)

buat resume klinis

lakukan dokumentasi pelaksanaan monitoring pasien selama proses rujukan

buat SOP pelayanan klinis untuk masing2 pelayanan yang dilakukan di puskesmas

Dokumentasikan semua layanan yang diberikan kepada pasien pada rekam medis

Sempurnakan daftar kasus gawat darurat dan berisoko tnggi

Perbaiki panduan kewaspadaan universal

pelaksanaan pemberian obat intravena dokumentasikan pada rekam medis

Tetapkan indikator pemantauan dan penilaian layanan klinis, dan laksanakan pengumpulan data, analisis dan tindak lanjut

lakukan analisa dan tindak lanjuti keluhan

dokumentasikan analisa dan tindak lanjuti keluhan

Perbaiki SOP pelayanan klinis agar menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

berikan Alternatif pelayanan jika ada pasien yang menolak pengobatan

Lakukan monitoring pemberian anestesi dan sedasi dan catat dalam rekam medis
Lakukan pencatatan tentang pemberian anesteri dan sedasi dalam rekam medis

Catat laporan operasi dalam rekam medis

Catat laporan montioring sesudah tindakan operasi dalam rekam medis

lakukan penilaian terhadap efektifitas penyampaian dan catat pendidikan pasien dalam rekam medis serta perbaiki
panduan penyuluhan
Perbaiki prosedur pemulangan

sempurnakan kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut

dokumentasikan umpan balik dari sarana kesehatan lain yang menerima pasien, dan lakukan tindak lanjut

Sediakan upaya alternatif jika pasien tidak bersedia dirujuk

lakukan cek kembali untuk memastikan bahwa pasien memahami informasi yg disampaikan
lakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi mengenai tindak lanjut pada saat
pemulangan atau jika dirujuk ke sarana kesehatan lain

Lakukan perbaikan SOP dan di siapkan kebutuhan transportasi dan petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang menemani selama proses rujukan.

Tetapkan kriteria tentang pasien-pasien yang harus dirujuk

 BAB.VIII. Manajemen Penu

Puskesmas : Karang Pule

Kab./Kota : Ampenan Mataram
Tanggal : 18 s/d 20 mei 2016
Surveior :dr. Budi Murtini

KRITERIA 8.1.1. FAKTA/ANALISIS

ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium, ada SOP

pemeriksaan laboratorium ,ada brosur
EP 1
ada tenaga yg kompeten,ada ketentuan jam buka pelayanan
EP 2
EP 3 ada tenaga analis yg kompeten
EP 4 pelaksanaan interpretasi hasil oleh tenaga yg kompeten
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
ada SK dan SOP permintaan, penerimaan, pemeriksaan,
pengambiln spesimen
EP 1
EP 2 ada SOP pemeriksaan laboratorium
EP 3 pemantauan pelaksanaan SOP dilaksanakan
ada SOP penilaian ketepatan waktu, blm dilaksanakan evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi
EP 4
Belum ada Kebijakan dan Prosedur pemeriksaan laboratorium
diluar jam kerja
EP 5
EP 6 ada SK dan SOP pemeriksaan bahan beresiko tinggi
EP 7 ada SOP keselamatan kerja
EP 8 ada SOP APD dan pemantauan penggunaan APD
ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan SOP pengelolaan
limbah lab
EP 9
EP 10 SOP pengelolaan reagen
Ada SOP pengelolaan limbah, namun belum ada jaminan bahwa
SOP diimplementasikan
EP 11
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 ada SK waktu penyampaian hasil lab biasa dan cito
ada SOP pemantauan ketepatan waktu penyampaian hasil cito, blm
dilaksanakan
EP 2
EP 3 hasil pemantauan pelaporan hasil lab blm ada
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 ada SOP pelaporan hasil lab kritis, dilakukan
EP 2 ada Sop penetapan ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 ada SOP pelaporan hasil lab kritis, di dokumentasikan
EP 4 hasil lab kritis dicatat dlm rekam medis
ada SOP monitoring dan tindak lanjut monitoring pelayanan lab,
blm dilaksanakan
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 ada SK reagensia esensial
EP 2 ada SK reagensia mencakup ketersediaan buffer stok
EP 3 ada SOP penyimpanan reagensia, belum dilaksanakan
ada panduan evaluasi reagensia, namun bukti evaluasi dan tindak
lanjut belum ada
EP 4
EP 5 ada SOP pelabelan, dilaksanakan
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 ada SK rentang nilai rujukan hasil lab
EP 2 rentang nilai dicetak dlm form hasil lab
Belum ada jaminan bahwa pemeriksaan lab luar juga menyertakan
rentang nilai
EP 3
Ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai , namun belum dilakukan
evaluasi dan direvisi berkala, hasil evaluasi dan tindak lanjut belum
ada
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 ada SK dan SOP pengendalian mutu lab
ada SOP kalibrasi dan validasi alat, pelaksanaan sebatas usulan ke
Dinas Kesehatan Kota Mataram
EP 2
EP 3 Belum dilakukan kalibrasi dan validasi alat
ada SOP perbaiakan dan bukti pelaksanaan perbaikan belum ada
EP 4
EP 5 ada SK tentang PME, belum ada hasil PME
EP 6 Belum ada SOP rujukan spesimen lab
ada SOP PMI dan PME, belum ada bukti pelaksanaan PMI&PME
EP 7
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
ada KAK program keselamatan di lab, belum ada bukti
pelaksanaan kegiatan
EP 1
 program keselamatan laborat merupakan bagian dari program
keselamatan puskesmas
EP 2
ada SOP pelaporan program keselamatan, bukti pelaporan belum
ada
EP 3
ada SK dan SOP penanganan dan pembuangan limbah berbhaya
EP 4
ada SOP penerapan manajemen resiko, namun bukti pelaks,
analisa, tindak lanjutnya belum ada
EP 5
ada SOP orientasi prosedur praktek keselamatan kerja, namun
belum ada bukti pelaksanaan
EP 6
ada SOP pelatihan dan pendidikan metode baru, bahan baru, alat
baru, namun bukti pelaksanaan belum ada
EP 7
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan &penggunaan obat
EP 1
EP 2 ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 ada SK penanggungjawab pelayanan obat
ada SK dan SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat-obat yang seharusnya ada
EP 4
EP 5 ada SK pelayanan obat 24 jam
EP 6 ada formularium obat Puskesmas
ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil
evaluasi blm ada dan blm ditindak lanjuti
EP 7
ada SOP evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium, namun
hasil evaluasi dan tindak lanjutnya belum ada
EP 8
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 ada SK persyaratan petugas yg berhak memberi resep
EP 2 ada SK petugas yg berhak menyediakan obat
ada SK pelatihan bagi petugas penyedia obat yg blm sesuai
persyaratan, kebijakan belum dilaksanakan
EP 3
ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 4
ada SOP pengelolaan obat agar tdk kadaluarsa dg FEFO FIFO, ada
kartu stok/kendali
EP 5
ada bukti pelaksanaan pengawasan dari dinas kesehatan kab
EP 6
ada SK dan SOP persepan psikotropika dan narkotika, namun
belum bisa menjamin bahwa telah diimplementasikan sesuai SK
dan SOP
EP 7
 ada SK dan SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien,
namun belum diimplementasikan ( untuk pelayanan persalinan )
EP 8
ada SOP pengawasan dan pengendalian psikotropika, namun
belum bisa menjamin SOP tersebut diimplementasikan
EP 9
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 ada sop penyimpanan obat
penyimpanan dilakukan dg baik, suhu ruangan dan kelembaban
cukup terjaga, khusus untuk obat narkopsiko belum tersimpan
sesuai standart
EP 2
EP 3 ada sop pemberian obat pd pasien dan pelabelan
EP 4 ada SOP informasi penggunaan obat
ada SOP pemberian informasi efek samping obat, blm dilaksanakan
EP 5
ada SOP petunjuk penyimpanan di rumah, belum dilaksanakan
EP 6
EP 7 ada SK &SOP penanganan obat kadaluarsa
EP 8 pelaksanaan penanganan obat kadaluarsa sesuai SOP
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
ada SOP pelaporan efek samping obat, blm dipahami benar dan
blm dilaksanakan
EP 1
bukti dokumentasi kejadian ESO dan KTD dlm RM belum ada
EP 2
ada SOP pencatatan pelaporan KTD dan ESO, blm dilaksanakan
EP 3
EP 4 ada SOP tindak lanjut ESO dan KTD, belum dilaksanakan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
ada SOP identifikasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC,
blm dipahami dan diidentifikasi
EP 1
EP 2 tidak ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 3 blm ada SK penanggungjawb tindak lanjut pelaporan
EP 4 blm ada laporan dan bukti perbaikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
ada SOP penyediaan obat emergency di unit pelayanan, blm
lengkap dan belum dilengkapi sarana penunjang obat, misal spuit
EP 1
 ada SOP penyimpanan obat emergency di pelayanan, namun
penyimpanan blm dilabel dg jelas dan tempat yg mudah dijangkau
EP 2
ada SOP monitoring penyediaan obat di unit pelayanan, namun
belum diimplementasikan
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 tidak ada pelayanan radiodiagnostik
EP 2
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 tidak ada pelayanan radiodiagnostik
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 tidak ada pelayanan radiodiagnostik
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 tidak ada pelayanan radiodiagnostik
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 tidak ada pelayanan radiodiagnostik
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 tidak ada pelayanan radiodiagnostik
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 tidak ada pelayanan radiodiagnostik
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 tidak ada pelayanan radiodiagnostik
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
ada Sk kode klasifikasi dignosis dan terminologi yg digunakan,
belum disosialisasikan dan utk terminologi blm lengkap
EP 1
ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
puskesmas, blm ada kesepakatan antar petugas
EP 2
EP 3 belum ada pembakuan singkatan
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
ada SK & SOP akses terhadap rekam medis, blm oleh petugas yg
EP 1 kompeten
EP 2 SOP akses thd RM ada, blm dipahami dan dilaksanakan
EP 3 akses petugas thd RM sesuai SOP
EP 4 hak akses mempertimbangkan kerahasiaan
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
ada SK pelayanan RM dan metoda identifikasi , petugas blm sesuai
kompetensi dan metode identifikasi blm dipahami
EP 1
 ada SK pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi RM, masih
ada RM tanpa pengkodean, penyimpanan masih terpisah, kurang
terjamin akses dan kerahasiaannya
EP 2
Ada SK dan SOP penyimpanan RM kejelasan masa retensi, belum
dipahami
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
ada SK ttg isi RM mencakup Dx, pengobatan, kontinyuitas asuhan
EP 1
ada SOP penilaian kelengkapan & ketepatan isi RM, tapi bl
dilaksanakan
EP 2
ada SOP kerahasiaan rekam medis, namun krn penyimpanan blm
jadi satu shg msh kurang terjamin
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
ada SOP pemantauan lingkungan fisik,jadwal pelaksanaan ada,
dan bukti pelaksanaan meragukan
EP 1
ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas , blm dilaksanakan scr berkala. Belum ada bukti
pemantauan dan tindak lanjut
EP 2
ada SOP kebakaran, ada APAR, ada pelatihan penggunaan apar
EP 3
ada SK &SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan. Pemantauan berkala blm dilaksanakan
EP 4
inspeksi, pemeliharaan, perbaikan alat sesuai SOP & jadwal.Belum
dilakukan secara berkala
EP 5
Belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan perbaikan sarana
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
ada SK&SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan bahan
berbahaya. Bahan berbahaya blm teridentifikasi
EP 1
ada SK&SOP pengendalian pembuangan limbah berbahaya. Belum
dipahami
EP 2
ada SOP pemantauan penanganan bahan berbahaya, belum ada
bukti pemantauan dan tindak lanjut
EP 3
ada SOP pemantauan penanganan limbah berbahaya,blm
dilaksanakan,
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
 belum ada rencana program keamanan lingk fisik pusk scr tertulis
EP 1
ada SK penanggungjwb pengelola keamanan lingk fisik pusk namun
belum jelas tupoksinya
EP 2
Belum ada rencana mencakup perencanaan, pelaks, dik lat,
pemantauan & evaluasi
EP 3
belum ada bukti pelaks, evaluasi dan tindak lanjut karena
perencanaan belum ada
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
ada SK dan SOP pengelolaan peralatan, belum dilaksanakan
dengan optimal
EP 1
EP 2 ada SOP sterilisasi
ada SOP pemantauan berkala, blm dilaksanakan, bukti
pemantauan, hasil pemantauan dan tindak lanjut blm ada
EP 3
ada SOP bantuan peralatan, namun belum ada pelaksanaannya
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 ada daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
ada SK penangg jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi,
pengelolaan blm secara teratur,kalibrasi sebatas usulan ke dinkes
kab.,bukti pelaksanaan blm ada
EP 2
ada SOP kontrol peralatan, testing & perawatan rutin, blm
dilaksanakan. Adanya yg sifatnya insidentil
EP 3
EP 4 blm ada dokumentasi hasil pemantauan
ada SOP perbaiakan alat yg rusak, namun belum
diimplementasikan secara optimal
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
pola ketenagaan berdasar analisis beban kerja belum disusun
EP 1
EP 2 penilaian kualifikasi sdm klinis belum dilakukan
kredensial sdm klinis belum dilakukan
EP 3
upaya peningkatan dan pengembangan sdm klinis belum dilakukan
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 evaluasi kinerja sdm klinis belum dilakukan, sehingga belum dapat
dianalisis dan ditindak lanjuti
EP 2
 ada ketetapan yang mewajibkan sdm klinis untuk berperan aktif
dalam peningkatan mutu pelayanan klinis, namun pelaksanaannya
belum semua tenaga klinis melibatkan diri dalam peningkatan
mutu layanan klinis
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
informasi tentang pelatihan dari Dinas ada, tetapi yang diluar
kedinasan tidak tersedia
EP 1
EP 2 ada bentuk dukungan manajemen utk diklat
EP 3 blm ada evaluasi hasil pelatihan
EP 4 ada dokumentasi pelaks diklat
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
belum setiap pemberi layanan klinis memiliki uraian tugas dan
tupoksi serta memahaminya
EP 1
ada SK pendelegasian wewenang tanpa penilaian kemampuan
petugas yg diberi kewenangan
EP 2
belum dilakukan penilaian persyaratan kompetensi untuk petugas
yang diberi pendelegasian kewenangan
EP 3
blm ada evaluasi thd uraian tugas pemberi yan nis , bukti evaluasi
& tindak lanjut
EP 4
Jumlah
VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

laksanakan evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

Susun Kebijakan dan Prosedur pemeriksaan laboratorium diluar jam kerja

Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis

laksanakan pemantauan ketepatan waktu penyampaian hasil lab cito

dokumentasikan pemantauan hsl pelaporan

laksanakan monitoring pelayanan laborat dan tindak lanjuti

perbaiki SOP penyimpanan reagen dan implementasikan

perbaiki panduan yang ada, laksanakan evaluasi reagen dan tindaklanjuti

Rentang nilai rujukan harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

lakukan evaluasi dan revisi rentang nilai secara berkala

perbaiki SK dan SOP pengendalian mutu lab dg acuan referensi yang jelas
perbaiki SOP kalibrasi dan validasi alat sesuai acuan referensi yang jelas, usulan yang dilakukan segera ditindaklanjuti

lakukan kalibrasi dan validasi alat

implementasikan SOP dan dokumentasikan bukti pelaksanaan perbaikan

laksanakan kebijakan, dokumentasikan hasil PME

Susun SOP rujukan spesimen lab
pahami SOP PMI dan PME, laksanakan dan dokumentasikan

perbaiki KAK program keselamatan, dan dokumentasikan hasil pelaksanaan

Perbaiki SOP pelaporan program keselamatan, laksanakan dan dokumentasikan bukti pelaporan

laksanakan SOP penerapan manajemen resiko di lab, dokumentasikan bukti pelaksanaaan, analisa dan tindak lanjuti

pahami SOP dan laksanakan praktek keselamatan kerja, dokumentasikan bukti pelaksanaan

lakukan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru

Sempurnakan SK pelayanan obat 24 jam dengan menyertakan jenis obat yang harus tersedia
Perbaiki dasar referensi formularium obat Puskesmas
Lakukan evaluasi ketersediaan, diinfokan ke unit pemakai, dianalisa kemungkinan adanya subtitusi dg obat alternatif yg ada

lakukan evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium

lakukan pelatihan bagi petugas yang belum sesuai dengan persyaratan

lakukan penulisan resep sesuai standart

perbaiki SK dan SOP, laksanakan sesuai kebijakan dan SOP

lakukan penyimpanan sesuai standart pada lemari dengan double key, pelaporan dilakukan tersendiri secara rutin

lakukan penyimpanan obat narkopsiko sesuai standart

laksanakan pemberian informasi efek samping obat

jelaskan bagaimana harus menyimpan obat di rumah

Pahami resiko ESO dan KTD , laksanakan pelaporan efek samping obat

identifikasi reaksi ESO dan KTD pada pasien, dokumentasikan

laksanakan pelaporan KTD dan ESO

laksanakan tindak lanjut ESO dan KTD

pahami dan lakukan identifikasi KNC

lakukan identifikasi dan dokkumentasikan laporan

tunjuk penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
buat laporan dan bukti perbaikan

sediakan obat emergensi dalam jenis dan jumlah yg cukup disertai sarana penggunaannya misal : spuit 1 cc.antidot, dll
simpan obat emergensi dg dilabel yg mudah terlihat dan mudah dijangkau/diakses

lakukan monitoring penyediaan obat emergensi di unit pelayanan, bukan hanya menunggu permintaan
lengkapi daftar terminologi, lakukan sosialisasi ke masing2 unit pelayanan

lakukan pemahaman bersama kode klasifikasi dignosis

bakukan singkatan dan terminologi shg terjadi kesamaan persepsi pd semua petugas

lakukan usulan tenaga pengelola RM sesuai kompetensi

pahami SOP akses thd RM dan laksanakan sesuai SOP

buat usulan tenaga RM

lakukan pengkodean, penyimpanan satu tempat yg menjamin akses dan kerahasiaan

perbaiki SOP penyimpanan RM sesuai referensi regulasi, pahami dan laksanakan

laksanakan pemantauan kelengkapan isi RM

awasi kerahasiaan RM dg pengelolaan satu pintu

laksanakan sesuai jadwal dan dokumentasikan

laksanakan pemantauan dan pemeliharaan lingkungan fisik secara berkala

laksanakan pemantauan sarana scr berkala

laksanakan inspeksi dan pemeliharaan scr berkala

laksanakan pemantauan , pemeliharaan dan perbaikan berkala dan dokumentasikan

lakukan identifikasi bahan berbahaya dan lakukan pengelolaan seuai SOP

pahami dan lakukan pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

laksanakan pemantauan penanganan bahan berbahaya

laksanakan pemantauan limbah berbahaya

buat rencana keamanan lingkungan fisik puskesmas yg terjadwal dg jelas

perjelas dan pahami tupoksi penanggungjawab pengelola keamanan lingkungan fisik puskesmas

buat rencana yg mencakup perencanan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan, pemantauan dan evaluasi

buat rencana ,dokumentasikan pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut program keamanan lingk fisik puskesmas

lakukan pengelolaan alat sesuaiSOP .

laksanakan pemantauan pelaks SOP secara berkala dan dokumentasikan

perbaiki SOP dan laksanakan

buat jadwal berkala, alokasikan, dan dokumentasikan bukti kalibrasi

laksanakan kontrol, testing dan perawatan rutin peralatan sesuai prosedur

laksanakan dan dokumentasikan hasil pemantauan

perbaiki SOP dan implementasikan

Susun pola ketenagaan sdm klinis berdasar analisis beban kerja

Lakukan penilaian kualifikasi sdm klini

Laksanakan penilaian kinerja sdm klinis, kredensial dan rekredensial, dan rencanakan peningkatan kompetensi sdm klinis

Lakukan upaya peningkatandan pengembangan sdm klinis secara terencana

Lakukan evaluasi kinerja sdm klinis, analisis dan tindak lanjutnya

lakukan pembinaan terhadap petugas yang memberi layanan klinis untuk berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis

Kepala puskesmas agar menyediakan informasi tentang kesempatan dan adanya pelatihan-pelatihan kepada karyawan

laksanakan evaluasi hasil pelatihan

pahami uraian tugas dan kewenangan pemberi layanan klinis

lakukan penilaian kompetensi sblm memberikan pendelegasian wewenang

Lakukan penilaian persyaratan kompetensi petuga yang diberi pendelegasian wewenang

lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan uraian tuga dan kewenangan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Ke

Puskesmas : Karang Pule

Kab./Kota : Ampenan Mataram
Tanggal : 18 s/d 20 mei 2016
Surveior :dr. Budi Murtini

KRITERIA 9.1.1. FAKTA/ANALISIS

ada SK tentang kwajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
namun keterlibatan praktisi klinis masih minimal dalam
peningkatan mutu klinis
EP 1
ada pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu
klinis di Puskesmas
EP 2
ada hasil pengumpulan data, bukti analisa dan laporan
tidak berkesinambungan
EP 3
evaluasi dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis belum dilakukan
EP 4
Bukti identifikasi ,dokumentasi dan pelaporan kasus
KTD, KTC, PKC, KNC masih sangat kurang
EP 5
Ada kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC, tapi belum diimplementasikan
EP 6
Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut thd KTD,
KNC, KPC, KTC
EP 7
Belum ditetapkan area prioritas dan penerapan
manajemen risiko
EP 8
belum dilakukan analisis dan upaya meminimalkan
risiko
EP 9
Perencanaan program peningkatan mutu dan KP belum
dilakukan
EP 10
Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
Sudah disusun indikator kinerja staf klinis dan perilaku
staf klinis dalam pelayanan, namun belum semua staf
klinis mengimplementasikan
EP 1
budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
sudah dilaksanakan , namun belum optimal
EP 2
Sudah ditetapkan indikator perilaku praktisi klinis untuk
evaluasi dan perbaikan perilaku, namun keterlibatan
staf kinnis masih minimal
EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 Sudah berusaha menyusun program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien , namun jenis kegiatan,
EP 2 penanggung jawab, dan sumber daya yang jelas belum
 penanggung jawab, dan sumber daya yang jelas belum
EP 3 terencana dengan baik, dan belum dilaksanakan
Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 area prioritas belum ditetapkan
pernyataan komitmen ada tetapi belum tercermin
dalam program dan pelaksanaan kegiatan
EP 2
pemahaman belum merata tentang peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
EP 3
EP 4 area prioritas belum ditetapkan
program mutu klinis dan keselamatan pasien belum
disusun
EP 5
program mutu klinis dan keselamatan pasien belum
disusun
EP 6
belum dilakukan evaluasi thd program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 7
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
ada SK dan SOP layanan klinis, belum ada bukti
monitoring pelaksanaan standart dan SOP serta tindak
lanjut
EP 1
EP 2 ada SOP pelayanan klinis .
ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yg
menjadi acuan dlm penyusunan standar pelayanan
klinis
EP 3
EP 4 ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 ada dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2 ada SK tentang sasaran keselamatan pasien
pengukuran mutu klinis dengan indikator yang telah
ditetapkan belum dilaksanakan
EP 3
Pengukuran terhadap indikator keselamatan pasien
belum optimal
EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 1
EP 2 penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum dilakukan dengan berbagai
EP 3 pertimbangan seperti sumber daya, melibatkan semua
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
 belum ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien secara periodik
EP 1
belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data
layanan klinis
EP 2
belum ada bukti analisis, penyusunan strategi dan
rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 ada SK tentang pihak yg terlibat dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, uraian
EP 2 tugas dan program kerja tidak jelas
EP 3
belum ada rencana dan program, bukti pelaksanaan
dan monev
EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 Belum dilakukan monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sebagai dasar untuk menyusun
EP 2 rencana perbaikan mutu
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 Karena program mutu peningkatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien belum disusun, maka belum dapat
EP 2 dilakukan pencatatan pelaksanaan kegiatan, evaluasi,
EP 3 perbaikan, tindak lanjut, dan pendokumentasian
EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
hanya sekedar dibuat kebijakan dan prosedur tapi
belum diimplementasikan
EP 1
EP 2 Karena program mutu peningkatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien belum disusun, maka belum ada
EP 3 pelaksanaan, belum ada pencatatan, dan diseminasi
EP 4 informasi ttg peningkatan mutu klinis dan KP
Jumlah
gkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
Susun kebijakan mutu yang memuat salah satunya kewajiban praktisi klinis dalam peningkatan mutu
klinis dan lakukan pembinaan

lakukan analisa dan laporan berkala indikator mutu klinis

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis

Lakukan identifikasi dengan cermat ,lakukan dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, PKC, KNC

Susun ulang SK dan prosedur penanganan KTD, KTC, KNC, dan KPC dengan jelas

Lakukan analisis dan tindak lanjut KTD, KNC, KPC dan KTC

Tetapkan area prioritas untuk penerapan manajemen risiko klinis

lakukan analisis risiko dan upayakan meminimalkan risiko pada area prirotias tsb

Susun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

implementasikan indikator kinerja staf klinis dan perilaku staf klinis dalam pelayanan

lakukan pembinaan sehingga tenaga klinis senantiasa menerapkan budaya mutu dan keselamatan
pasien

lakukan pembinaan terhadap tenaga klinis untuk terlibat dalam kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan

Perbaiki Kerangka acuan, perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
dengan kejelasan program kegiatan, penanggung jawab, penjadualan, dan sumber daya yang jelas,
lakukan pembinaan sehingga program bisa berjalan
Perbaiki Kerangka acuan, perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
dengan kejelasan program kegiatan, penanggung jawab, penjadualan, dan sumber daya yang jelas,
lakukan pembinaan sehingga program bisa berjalan

tetapkan area prioritas untuk perbaikan mutu

Laksanakan kegiatan pelayanan klinis sesuai dengan komitmen dan budaya mutu

Lakukan sosialisasi atau workshop tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien

tetapkan area prioritas untuk perbaikan mutu

Susun program mutu klinis dan keselamatan pasien, laksanakan, lakukan monitoring, evaluasi, dan
tindak lanjuti

dokumentasikan hasil monitoring dan lakukan tindak lanjut

perbaiki standar berdasarkan acuan yang jelas

Lakukan pengukuran mutu klinis dengan indikator yang telah ditetapkan dan lakukan analisis serta
tindak lanjut
Lakukan pengukuran indikator keselamatan pasien dan lakukan analisis serta tindak lanjut

penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien seharusnya dilakukan dengan berbagai
pertimbangan seperti sumber daya, melibatkan semua tenaga profesi kesehatan yg dimiliki
lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik,
dokumentasikan pengumpulan data layanan klinis, lakukan analisis, susun strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

susun uraian tugas dan tanggung jawab tim dengan jelas dan buat program kerja

susun rencana dan program, bukti pelaksanaan dan dan monev

Lakukan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sebagai dasar untuk menyusun
rencana perbaikan mutu, dengan kejelasan penanggung jawab tiap kegiatan, dan sumber daya,
laksanakan perbaikan mutu berdasar rencana, pantau pelaksanaannya, dan tindak lanjuti

Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien

lakukan pembinaan sehingga kegiatan bisa dilaksanakan

Laksanakan, dokumentasikan, sosialisasikan, dan laporkan pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien