Anamnesis pada sistem pencernaan atau digesti harus memperhatikan dua hal,
yaitu aspek komunikasi dan aspek anamnesis itu sendiri, sama seperti anamnesis pada
sistem-sistem lain. Sebelum mempelajari ketrampilan Anamnesis pada gangguan sistem
digesti, pelajari kembali point-point penting dalam Anamnesis secara umum yang telah
dipelajari pada Fase 1. Hal-hal yang perlu diingat adalah agar membiarkan pasien
menjelaskan gejalanya dengan menggunakan kata-katanya sendiri, hindari untuk terlalu
mengarahkan, dan selalu mulai pertanyaan dengan pertanyaan terbuka. Dalam penggalian
anamnesis menuju diagnosis banding barulah menggunakan pertanyaan-pertanyaan
tertutup.
Untuk aspek anamnesis pada sistem digesti, hal-hal yang harus ditanyakan
formatnya sama dengan anamnesis pada umumnya, yang berbeda hanya pada penggalian
mendalam tentang keluhan utamanya (riwayat penyakit sekarang dan keluhan penyerta).
Sesuai dengan Anamnesis secara umum yang telah dipelajari, berikut ini adalah
panduan anamnesis untuk gangguan sistem digesti:
1. Anamnesis identitas pasien, yaitu nama lengkap, umur, jenis kelamin, alamat, dan
pekerjaan.
2. Menanyakan keluhan utama. Pada gangguan sistem digesti, keluhan utama yang
sering muncul adalah:
Nyeri perut
Konstipasi
Diare
Dispepsia
Sulit menelan/disfagia
Perdarahan saluran cerna
Ikterus
Mual dan muntah
3. Menggali riwayat penyakit sekarang. Berdasarkan keluhan utama, dilakukan
penggalian lebih mendalam dengan menanyakan riwayat penyakit sekarang. Seperti
pada waktu anamnesis umum, hal-hal yang harus ditanyakan adalah:
Onset: kapan pertama kali muncul keluhan.
Frekuensi: berapa sering keluhan muncul.
Sifat munculnya keluhan: apakah keluhan muncul secara akut (mendadak), kronis
(sudah lama), atau intermitten (hilang timbul).
Durasi: sudah berapa lama menderita keluhan.
Sifat sakit/keluhan utama: sakitnya seperti apa, merupakan penjelasan sifat dari
keluhan utama, yang biasanya spesifik untuk setiap keluhan utama di atas.
Lokasi: di mana letak pasti keluhan, apakah tetap, atau berpindah-
pindah/menjalar.
Hubungan dengan fungsi fisiologis lain: apakah ada gangguan sistem fisiologis
yang diakibatkan oleh keluhan saat ini, misalnya gangguan tidur, kehilangan
nafsu makan, dan sebagainya.
Akibat yang timbul terhadap aktivitas sehari-hari, seperti tidak dapat bekerja,
hanya bisa tiduran, dan sebagainya.
Upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan: pemberian obat/tindakan
tertentu, pengambilan posisi tertentu, dan sebagainya. Apabila diberikan obat,
ditanyakan pula berapa dosis yang diberikan dan sudah berapa lama. Pada saat
membicarakan obat, yang digali tidak hanya obat yang diberikan dokter, tetapi
juga obat bebas yang dikonsumsi sendiri oleh pasien, serta obat herbal. Digali
pula bagaimana efek dari upaya untuk mengurangi keluhan itu, apakah berhasil
tapi tidak maksimal, atau tidak berhasil sama sekali.
Di bagian berikutnya akan diberikan beberapa contoh penggalian mendalam terhadap
riwayat penyakit sekarang untuk masing-masing keluhan utama di atas.
4. Menggali riwayat penyakit dahulu, baik penyakit serupa maupun penyakit lain. Selain
itu, ditanyakan juga apakah pasien pernah harus rawat inap, dan karena apa, serta
berapa lama. Bila pernah mendapat pengobatan, ditanyakan riwayat pengobatan yang
telah dijalani.
5. Menggali penyakit keluarga, baik yang serupa dengan yang diderita sekarang,
maupun penyakit yang diturunkan.
6. Menanyakan keluhan penyerta (keluhan sistem) yang terkait dengan gangguan
digesti. Penelusuran anamnesis sistem harus relevan dengan keluhan utama pasien
dan dugaan terhadap diagnosis yang akan ditegakkan, termasuk diagnosis
bandingnya.
7. Membuat resume anamnesis. Pada tahap ini, jawaban yang diberikan oleh pasien
dirangkai menjadi suatu alur riwayat penyakit yang kronologis. Jawaban pasien tidak
harus semuanya dimasukkan ke dalam resume, harus dipilah-pilah yang berguna
dalam perencanaan pemeriksaan, diagnosis, atau terapi. Hasil anamnesis disusun
dimulai dari waktu dan tanggal anamnesis, identitas, keluhan utama (KU), riwayat
penyakit sekarang (RPS), riwayat penyakit dahulu (RPD), riwayat penyakit keluarga
(RPK)/lingkungan (RPL), dan anamnesis sistem.
Begitu pasien memberikan keluhan utama nyeri perut, lakukan penggalian tentang
keluhan tersebut berdasarkan penggalian riwayat penyakit sekarang, yaitu:
Onset dan durasi
Sifat munculnya nyeri: apakah nyeri perut akut, nyeri perut kronis, atau eksaserbasi
akut dari nyeri perut yang kronis (intermitten).
Frekuensi
Sifat nyeri:
keparahan nyeri (nyeri ringan/sedang/berat, kalau perlu pasien diminta untuk
menentukan keparahan nyerinya pada skala 0 sampai 10, dimana 0 adalah tidak
nyeri dan 10 adalah nyeri yang sangat hebat)
apakah nyeri tajam, tumpul, menusuk, pedih, mulas, seperti kram, serasa robek,
rasa terbakar, dan sebagainya. Nyeri seperti kram/kolik biasanya disebabkan oleh
distensi saluran seperti usus, saluran empedu atau ureter. Nyeri mendadak yang
sangat hebat seperti dirobek bisa disebabkan oleh diseksi aorta. Nyeri seperti rasa
terbakar, terutama di epigastrium, biasanya dikibatkan oleh ulkus peptik.
apa saja yang dapat membuat nyeri memburuk, apakah posisi tertentu (misalnya
membungkuk), atau aktivitas tertentu (misalnya makan makanan/obat), atau
kondisi penyakit lain (misalnya batuk), dan sebagainya. Nyeri yang bertambah
hebat apabila pasien makan bisa disebabkan oleh pankreatitis dan ulkus lambung.
Nyeri yang timbul atau bertambah berat apabila makan makanan berlemak bisa
disebabkan oleh kolik empedu. Nyeri yang bertambah hebat apabila lapar bisa
disebabkan oleh ulkus duodeni. Nyeri yang muncul atau bertambah hebat sesudah
minum NSAID biasanya disebabkan oleh ulkus peptik.
Lokasi nyeri perut: apakah nyeri muncul di kuadran kanan atas/ulu hati
(epigastrium)/kuadran kiri atas/kuadran lateral kanan/periumbilikal/kuadran lateral
kiri/kuadran kanan bawah/kuadran hipogastrika/kuadran kiri bawah/difus; kemudian
ditanyakan apakah menjalar ke daerah tubuh lainnya.
Penyebab nyeri perut berdasarkan lokasinya adalah sebagai berikut:
Nyeri perut kanan atas bisa diakibatkan oleh kolesistitis, pankreatitis, ulkus
peptik, hepatitis, efusi pleura, dan pneumonia.
Nyeri epigastrium bisa diakibatkan oleh ulkus peptik, gastroesophageal reflux
disease (GERD), pankreatitis, obstruksi saluran keluar lambung, esofagitis, infark
myokard, efusi perikardium, aneurisma aorta, dan hernia hiatus.
Nyeri perut kiri atas bisa diakibatkan oleh splenomegali, ulkus peptik,
pankreatitis, iskemi mesenterika, infark myokard, dan efusi pleura.
Nyeri periumbilikal bisa diakibatkan oleh obstruksi usus, appendisitis (dini),
kolitis, inflammatory bowel disease, iskemi mesenterika, dan aneurisma aorta.
Nyeri pinggang/regio lateralis bisa diakibatkan oleh kolesistitis (regio lateralis
kanan), splenomegali (regio lateralis kiri), nefrolitiasis, dan onstruksi ureter.
Nyeri perut kanan bawah bisa diakibatkan oleh appendisitis, inflammatory bowel
disease, ileitis terminal, iskemi mesenterika, hernia, torsi adnexa, kehamilan
ektopik, dan gangguan sendi panggul.
Nyeri hipogastrika bisa diakibatkan oleh retensi urine, dan kehamilan ektopik.
Nyeri perut kiri bawah bisa diakibatkan oleh kolitis, divertikulitis, inflammatory
bowel disease, hernia, torsi adnexa, kehamilan ektopik, dan gangguan sendi
panggul.
Nyeri perut difus atau sulit dilokalisasi bisa diakibatkan oleh appendisitis (dini),
gastroenteritis, ulkus peptik, peritonitis, asites, obstruksi usus, kolitis,
inflammatory bowel disease, dehidrasi, iskemi mesenterika, ketoasidosis diabetik,
endometriosis, dan pelvic inflammatory disease.
Pindahnya nyeri periumbilikal ke kuadran kanan bawah juga bisa mengarahkan pada
appendisitis. Penjalaran nyeri ulu hati ke punggung bisa diakibatkan oleh pankreatitis,
ulkus duodeni, dan ulkus lambung. Penjalaran nyeri perut kanan atas memutar ke
punggung kanan dan ke bahu kanan bisa diakibatkan oleh kolik empedu. Penjalaran
nyeri daerah pinggang ke paha dalam bisa mengarahkan pada kolik ureter. Penjalaran
ke bahu kiri bisa disebabkan oleh splenomegali atau infark limpa. Penjalaran nyeri ke
lengan kiri bisa disebabkan oleh infark myokard.
Hubungan dengan fungsi fisiologis
Akibat terhadap aktivitas sehari-hari: tidak bisa melakukan aktivitas
ringan/sedang/berat
Upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan: minum obat tertentu (lengkap
dengan dosis dan durasi pemakaian obat), melakukan tindakan tertentu (misalnya
makan atau defekasi), atau mengambil posisi tubuh tertentu (misalnya membungkuk
ke depan), serta hasil dari upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan (apakah
membaik, tetap, atau memburuk).
Keluhan penyerta dari nyeri perut yang bisa mengarahkan pada diagnosis antara
lain adalah:
Mual dan muntah, bisa diakibatkan oleh gastroenteritis, sedangkan penyebab serius
adalah infark miokard, appendisitis, obstruksi usus, kolesistitis, hernia
inkarserata/strangulata, dan pankreatitis. Isi muntahan juga bisa menentukan
diagnosis, misalnya apabila yang dimuntahkan berupa makanan yang belum dicerna,
bisa disebabkan oleh obstruksi esofagus. Apabila isi muntahan berupa makanan yang
belum dicerna bercampur dengan asam, maka penyebabnya bisa berupa gastroparesis
atau obstruksi saluran keluar lambung. Apabila muntahnya berdarah (hematemesis),
bisa disebabkan oleh GERD, varices esofagus atau lambung, ulkus peptik, dan kanker
lambung.
Rasa penuh/kembung sesudah makan atau sering bersendawa sesudah makan yang
mengiringi nyeri epigastrium biasanya disebabkan oleh ulkus peptik
Feces berwarna pucat dan/atau urine berwarna seperti teh, penyebab yang serius
adalah obstruksi empedu.
Feces berwarna hitam/berdarah, penyebab ringan adalah pemakaian suplemen besi,
penyebab yang serius adalah perdarahan saluran cerna.
Konstipasi, penyebab ringan adalah dehidrasi, sedangkan penyebab yang serius
adalah obstruksi usus dan hiperkalsemia.
Ikterus, biasanya disebabkan oleh obstruksi empedu. Adanya Charcot’s triad (demam,
nyeri perut kanan atas, dan ikterus) sering terjadi pada kolangitis.
Demam, penyebab ringannya adalah penyakit virus, sedangkan penyakit yang srrius
adalah appendisitis, kolesistitis, dan diverkulitis.
Hematuria, bisa disebabkan oleh obstruksi saluran kencing.
Nyeri perut yang muncul beberapa hari sebelum haid dan terus memburuk, dan
berkurang sesudah haid berhenti, biasanya diakibatkan oleh pelvic inflammatory
disease dan endometriosis.
Perdarahan per vaginam yang didahului oleh amenore, mengarahkan pada kehamilan
ektopik.
Konstipasi
Konstipasi secara klasik didefinisikan sebagai defekasi < 3 kali seminggu.
Konstipasi kronis didefinisikan sebagai adanya 2 gejala berikut atau lebih yang dialami
minimal selama 12 minggu (tidak perlu minggu yang berurutan) dalam 12 bulan terakhir:
Kesulitan untuk defekasi selama > 25% defekasi
Feces keras atau bergumpal-gumpal (lumpy) pada > 25% defekasi
Perasaan evakuasi feces yang tidak habis pada > 25% defekasi
Perasaan ada obstruksi anorektal pada > 25% defekasi
Manuver manual untuk > 25% defekasi
< 3 kali defekasi per minggu.
Prevalensi konstipasi meningkat pada usia lanjut, dan faktor risiko lain adalah aktivitas
fisik yang rendah, status sosial ekonomi yang rendah, dan intake kalori yang rendah.
Banyak penyakit yang dapat menyebabkan konstipasi. Konstipasi akut sering
diakibatkan oleh efek samping obat, sedangkan konstipasi kronis biasanya diakibatkan
oleh kondisi fungsional yang mengenai kolon, anorektum, atau keduanya. Diagnosis
banding untuk konstipasi adalah:
Obstruksi anorektal: fecal impaction, ileus, megarektum, striktur, trombosis
hemoroid, fissura anal, kanker kolon, kehamilan.
Gangguan metabolisme dan endokrin: diabetes mellitus, hiperkalsemia,
hiperparatiroidisme, hipokalemia, hipomagnesemia, hipotiroidisme, keracunan timbal,
kehamilan, dan uremia.
Gangguan neurogenik: neuropati otonom, Hirschprung disease
Gangguan sistem saraf pusat: trauma atau tumor medulla spinalis, stroke,
Parkinsonism.
Efek samping obat: antasida yang mengandung aluminium atau kalsium,
antikolinergik, antidiare, antidepresi, antipsikotik, antispasmodik, suplemen kalsium,
klonidin, suplemen besi, levodopa, NSAID, analgetik opioid, simpatomimetik,
verapamil, penyalahgunaan laksatif.
Disfungsi motilitas kolorektal: konstipasi slow transit (<2 kali defekasi per minggu),
irritable bowel syndrome dengan gejala dominan konstipasi, dan idiopatik. Irritable
bowel syndrome adalah sindrom saluran cerna tanpa penyebab organik, dengan ciri
adanya nyeri perut kronis dan kembung yang berkurang dengan adanya defekasi,
perasaan defekasi yang tidak habis, adanya mucus pada feces, perubahan frekuensi
atau konsistensi feces, diare episodik yang berselang-seling dengan konstipasi dan
periode defekasi normal, serta dipicu oleh stress.
Psikososial: depresi, diet rendah serat, gaya hidup lembam/aktivitas rendah,
somatisasi (ekspresi stress psikologis melalui gejala fisik).
Penggalian tentang keluhan konstipasi berdasarkan penggalian riwayat penyakit
sekarang adalah sebagai berikut:
onset dan durasi.
sifat munculnya keluhan: akut, kronis, hilang-timbul. Konstipasi yang timbul
mendadak sesudah operasi biasanya diakibatkan oleh adhesi atau ileus. Kondisi akut
lainnya bisa terjadi pada fecal impaction, efek samping obat, dan stress. Konstipasi
kronis biasanya terjadi pada irritable bowel syndrome dan konstipasi idiopatik.
Konstipasi yang dialami selama hidupnya biasanya disebabkan oleh Hirschprung
disease.
frekuensi
sifat keluhan:
apakah feces yang dikeluarkan bercampur mucus (biasanya pada irritable bowel
syndrome)
apakah feces bercampur darah (kanker kolon)
apakah darah menetes pada feces/tidak bercampur (hemoroid, fissura, ulkus)
apakah feces berwarna hitam (suplemen besi, bismut subsalisilat)
apakah feces keras tetapi berair (fecal impaction)
apakah berselang-seling dengan diare (irritable bowel syndrome, kanker
kolorektal)
perasaan seperti ada obstruksi/hambatan
perasaan seperti defekasi yang tidak selesai (irritable bowel syndrome)
pakah masih bisa flatus (kegagalan flatus mengarah pada obstruksi usus yang
komplit)
apakah perlu evakuasi manual untuk mengeluarkan feces.
obat yang dikonsumsi sebelum munculnya konstipasi.
pola makan (intake serat dan cairan) sebelum munculnya konstipasi juga bisa
mengarahkan pada faktor risiko konstipasi.
gaya hidup, apakah aktivitas sangat rendah sebelum konstipasi atau baru
menjalani tirah baring yang lama akibat sakit bisa mengarahkan pada faktor risiko
konstipasi.
hubungan dengan fungsi fisiologis
akibat terhadap aktivitas sehari-hari.
upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan
Diare
Diare didefinisikan sebagai peningkatan frekuensi defekasi (> 3 kali per hari)
dengan peningkatan jumlah feces (> 200 g/dl). Diare disebut akut apabila berlangsung <
2 minggu, dan disebut kronis bila berlangsung minimal 4 minggu. Diare disebut persisten
bila berlangsung selama 2 sampai 4 minggu.
Penyebab diare bervariasi, mulai dari infeksi, diare fungsional, inflammatory
bowel disease, malabsorpsi, penggunaan laksatif, efek samping obat, diare postoperatif,
keganasan, kolitis, dan idiopatik.
Saat menganamnesis diare akut, yang penting untuk dinilai juga adalah adanya
tanda dehidrasi seperti kehausan, kelelahan atau pusing, yang memerlukan resusitasi
cairan dan/atau rawat inap.
Dispepsia
Dispepsia adalah istilah umum yang merujuk pada gejala-gejala yang bersumber
dari saluran cerna bagian atas, bisa berupa nyeri epigastrium, mual, muntah, distensi
abdomen, dan tidak nafsu makan. Pada 40-50% kasus, terdapat penyebab organik, paling
sering berupa ulkus peptik dan GERD, tetapi pada 50% kasus tidak ditemukan
penyebabnya, sehingga pasien disebut menderita dispepsia fungsional atau dispepsia non-
ulkus. Penyebab organik lainnya yang lebih jarang adalah gastritis, duodenitis, esofagitis,
irritable bowel syndrome, pankreatitis, obat-obatan, intoleransi laktosa, dan gangguan
metabolik seperti hiper-/hipotiroidisme, diabetes, dan hiperparatiroidisme.
Pasien dispepsia dianamnesis untuk mengklasifikasikan mereka menjadi 3
kelompok:
Dispepsia karena ulkus, dimana nyerinya dapat ditunjukkan dengan jelas, dan sering
berkurang oleh makanan atau antasida. Pasien sering mengeluhkan munculnya gejala
di malam hari.
Dispepsia karena dismotilitas, dimana nyerinya bertambah berat oleh makanan dan
disertai dengan kembung atau rasa penuh. Mual, muntah, dan cepat kenyang sering
dikeluhkan.
Dispepsia karena refluks, dimana pasien mengeluhkan rasa terbakar yang menyebar
ke dada atau tenggorokan, dan biasanya diikuti dengan rasa asam di mulut. Gejalanya
memburuk bila berbaring atau sesudah mengkonsumsi makanan pedas, berlemak,
alkohol, coklat, peppermint, atau minuman berkafein. Pasien mungkin mengeluhkan
adanya regurgitasi (pasase isi lambung ke arah mulut).
Ikterus
Ikterus adalah pewarnaan kuning pada jaringan tubuh akibat bilirubin yang
berlebihan. Bilirubin adalag pigmen yang dihasilkan selama metabolisme heme. Ikterus
pertama terdeteksi di sklera, di bawah lidah dan membran timpani, dan akhirnya pada
kulit. Dengan demikian, ikterus pada kulit menunjukkan adanya kadar bilirubin yang
lebih tinggi daripada ikterus pada sklera saja. Anamnesis perlu membedakan ikterus
dengan pewarnaan kuning akibat karotenemia, atau overdosis isotretinoin dan rifampisin,
yang semuanya tidak menimbulkan pewarnaan kuning di sklera. Begitu kondisi-konisi
tersebut dieksklusi, ikterus harus dibedakan apakah manifestasi dari penyakit hati,
obstruksi empedu, atau hanya akibat hemolisis atau gangguan metabolisme bilirubin.
Pada orang dewasa, ikterus umumnya diakibatkan oleh hepatitis, batu empedu,
sirosis, serta keganasan hati atau pankreas.
Penggalian tentang keluhan ikterus berdasarkan penggalian riwayat penyakit
sekarang adalah sebagai berikut:
Onset dan durasi. Onset mendadak biasanya terjadi pada hepatitis akut,
koledokolitiasis, kolangitis, hemolisis, dan sepsis. Onset kronis biasanya terjadi pada
keganasan hepatobilier dan pankreas.
Sifat munculnya keluhan.
Frekuensi.
Sifat keluhan:
Lokasi: apakah pewarnaan hanya di mata, bawah lidah, atau hanya/juga di kulit.
Seperti disebutkan sebelumnya, ikterus pada kulit menunjukkan adanya kadar
bilirubin yang lebih tinggi daripada ikterus pada sklera saja. Namun, warna
kuning di kulit saja tanpa pewarnaan di sklera kemungkinan besar bukan ikterus.
Apakah pewarnaannya semakin lama semakin kuning? Hal ini akan menunjukkan
progresivitas penyakit.
Hubungan dengan fungsi fisiologis
Akibat terhadap aktivitas sehari-hari.
Upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan.
Keterangan:
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang benar
2 = dilakukan dengan benar