General

DATOS DEL PACIENTE:

NOMBRE: DIRECCION: NUMERO INTERIOR

NUMERO EXTERIOR

COLONIA: ESTADO: CIUDAD: C.P NACIONALIDAD:

RECIBOS
Razón social: Calle: No. Interior

Colonia: País: Estado: No. Exterior

Ciudad: C.P RFC*/RUT:

OTROS DATOS
ORIGEN: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:

TIPO DE SANGRE: Clasificación: Derechohabiente:

EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre: Teléfono: Cobertura médica:

Relación con el paciente:

ALERTAS E INFORMACIÓN
Indicaciones especiales:

Riesgo:

Tipo de paciente:

Alertas:
 A. DATOS INICIALES:

Paciente de:

En caso de ser paciente subsecuente indique

su folio:

Requiere atención especializada Indique cual:

Si no
Referido por:

En caso de referido por particular indique cual:

Referido por: otros

Es derechohabiente En caso de si, nombre del trabajador:

si no

En caso de que si: número de trabajador En caso de que si: tipo

Titular
Conyuge
Concubina(o)
Hija (o)
Madre o padre
B - Ficha de Identificación del paciente

Escolaridad:

Escolaridad: otro

C - Ficha de Identificación del paciente: Datos adicionales

Religión: Ingreso quincenal:

Cuenta con cartilla de vacunación: Tiene el esquema completo

En caso de que no, ¿qué falta?

D - Ficha de Identificación del paciente: Últimas consultas recibidas

Medica institucional: Seleccione la institución

IMSS ISSSTE ISSSTE SEGURO POPULAR H.U.P
P
Otra:

Médica particular

Nombre del médico Número telefónico Fecha de la consulta

Estomatológica institucional Seleccione la institución

Otra:

Estomatológica particular Nombre del Número telefónico

Estomatólogo
Fecha de la consulta Motivo de la consulta odontológica

Padecimiento actual

E - Antecedentes heredofamiliares

Fallecido Madre Padre Abuela materna Abuelo Abuela Abuel Otro:

materno paterna o
patern
o
Aparentemente
sano

Neoplasias

Hepáticas

Renales

Cardiopatías

Toxicomanias

Malformaciones
congenitas

Asma

Diabetes mellitus

Tuberculosis
Obesidad

Artritis

Hipertensión arterial

No sabe

Observaciones:

F - Antecedentes no patológicos: Zona Rural

Tipo de vivienda Tipo de piso Excretas Convivencia con Hacinamiento

animales
Material Solidos(ce Wc Dentro Mas de 2 personas por
solido( cemento,ladrillo, mento, de la cuarto en la vivienda
fuera de
etc) ladrillos) casa
casa
Material semisólido (adobe, letrina No
lamina)
Material no solido No Aire Fuera Si, de 3 a 5
solidos(tie de casa
nosolido
libre
rra) Si, más de 5

Agua entubada, mal dicho agua potable ¿Es almacenada? ¿En que lo almacena? otros
tambo

cubetas

G - Antecedentes no patológicos: Zona Urbana

Número de baños (WC) en la casa Número de personas por habitación

Ingesta de agua: purificada comercial marca Ingesta de agua: otra

(marca) purificada en casa
clorada

hervida
ozonificada
H - Antecedentes no patológicos: Higiene personal
Baño corporal Aseo bucal Auxiliares de higiene ¿Cuales?
3 veces al bucal
dia
Diario 2 veces al
dia
3 veces a la semana 1 vez al dia
Menos de 3 veces a la semana ausente

I - Antecedentes no patológicos: Alimentación

Número de comidas al día Calidad ¿Consume golosinas u ¿Cuáles?
 Buena otro tipo de alimentos?
regular
1 2 3 Más mala ¿Cuál es la más frecuente?
de 4

J - Antecedentes no patológicos: Hábitos

Número de parejas sexuales ¿Practica algún ¿Qué practica? ¿Cada cuánto tiempo?
deporte?

¿Presenta perforaciones en alguna parte del cuerpo?

¿Cuáles? ¿En qué parte del ¿Dónde fueron realizadas?

cuerpo?

K - Antecedentes no patológicos: Adicciones

¿Fuma? ¿Qué fuma? ¿Qué cantidad al día?

¿Desde cuándo? ¿Fumó con ¿Qué fumó?

anterioridad?

¿Durante cuánto tiempo?

¿Consume alcohol? ¿Con qué ¿Qué consume?

frecuencia?

¿Desde cuándo? ¿Cuántas unidades ¿Consumió alcohol?

por ocasión? ¿Qué consumió?
¿Con qué frecuencia
consumió?
¿Usa otra sustancia adictiva?
¿Cuál?
¿Desde cuándo?
¿Con que frecuencia?
L - Antecedentes patológicos: Aparato Respiratorio
si no Especificar

Asma bronquial: sibilancias (sonido agudo y silbante)

Bronquitis: tos

TBC: Hemoptisis (tos con sangre)

Neumonía: Dolor, Disnea

Amigdalitis de repetición: dolor en las amígdalas,
fiebre y malestar general, puntos blancos recurrentes
en las amígdalas

Sinusitis: Rinorrea (secreción por la nariz),

obstrucción nasal, dolor facial

M - Antecedentes patológicos: Cardiovascular

si no Especificar

Infarto

Hipertensión arterial

Hipotensión arterial

Fiebre reumática

Valvulopatías

Disnea

Lesiones cardiacas

Accidente cerebro vascular

Anemia

Hemorragias

Marcapasos

Problemas de coagulación

N - Antecedentes patológicos: Gastrointestinal

si no Especificar

Ulceras

Colon irritable

Parasitosis

Cirrosis

Gastritis

Ulcera gástrica

Cáncer de estómago / colon

O - Antecedentes patológicos: Trastornos hemolinfaticos

si no Especificar

Trastornos Hemolinfáticos

Trombosis de las venas profundas

Flebitis superficial

Várices

Linfedema

P. Antecedentes patológicos: Insuficiencia renal

si no Especificar

Infecciones urinarias (IVU): Disuria (urgencia,

quemazón, tenesmo)

Dolor en fosas lumbares:

poliuria,nicturia,oliguria,hematuria

Q - Antecedentes patológicos: Trastornos músculo esqueléticos

si no Especificar

Padecimientos articulares

Dolores Musculares

R - Antecedentes patológicos: Sexo femenino

Vida sexual activa si no

Terapia hormonal (métodos anticonceptivos) Especificar método:

Menarca ¿A qué edad la presentó?

Menopausia ¿A qué edad la presentó?

Ciclo menstrual (duración) embarazo Tipo de embarazo:

Abortos Cesáre Masas: dolor o molestia, secreción por el pezón, autoexploración:

as (especificar)

¿Cuantos? ¿Cuán
tas?

S - Antecedentes patológicos: Sexo masculino

Vida sexual activa si no

¿Le realizaron la circuncisión?

¿Criptorquidia [No descenso del(os)

testículo(s)]?

¿Cirugía para descenderlos?

¿A qué edad?

¿Ha padecido alguna enfermedad de ¿Cuáles?

transmisión sexual?

¿Ha padecido algún trastorno en su función ¿Cual?

sexual?

¿Ha iniciado la andropausia? ¿A qué edad la presentó?

Masas: dolor o molestia, secreción en el pecho Especificar:

T - U - Antecedentes patológicos: Piel

Color Especificar

Normal anormal

Lesiones

Masa

Sudoración anormal

Rashes (prurito)

Lunares

Otros:

U - Antecedentes patológicos: Neurológico

si no Especificar

Cefalea

Síncope

Lipotimia

Mareos

Problemas de coordinación

Parestesias

Convulsiones

Epilepsia

Pérdida de conocimiento

Otros:

V - Antecedentes patológicos: Psiquiátrico

si no Especificar

Nerviosismo

Tensión emocional

Estados de Animo "depresión y ansiedad"

Problemas de memoria

Otros

W - Antecedentes patológicos: Enfermedades infecciosas

si no Especificar

Parotiditis (paperas

Hepatitis
Varicela

TBC (Tuberculosis)

Escarlatina

Paludismo

Rubéola
Fiebre

ETS (Enfermedades de Transmisiones Sexuales)

Salmonelosis

Sarampión

Herpes Labial (fuegos labiales o bucales)

Tosferina

Tifoidea

Otras:

X - Antecedentes patológicos: Otros antecedentes

si no Especificar

Enfermedades congénitas

Cirugías

Alergias: alimentos,medicamentos, algunas

sustancias, otra cosa

Traumatismos

Trastornos ginecológicos

Uso de prótesis (lentes, dentales, otros)

Transfusiones sanguíneas

Experiencia previa con el uso de anéstesicos ¿Cuales?

locales

¿Se encuentra bajo algún tratamiento médico ¿Cuál ? ¿En Dónde?

actualmente?

¿Desde cuando?

Toma algún medicamento actualmente si no Especificar

Algún tratamiento sin receta o herbolaria

Ha sido hospitalizado Fecha y motivo:

Y - Exploración Extraoral
Peso actual (kg) Peso habitual (kg) Talla (cm)

Índice de masa corporal: (Peso(kg) ÷ (Talla(mts))^2)

Z - Exploración Extraoral: Signos vitales

Frecuencia cardiaca (min) Temperatura (°C) Tensión arterial sistólica

Tensión arterial diastólica Frecuencia respiratoria (min)

Z01 - Exploración Extraoral: Exploración de cabeza y cuello

si no Especificar

Aumento de volumen facial

Aumento de volumen Cervical

Cabeza:

Normal Endostosis Exostosis

Z02 - Exploración Extraoral: Cara

si no Especificar

Asimetrías transversales

Asimetrías verticales

Forma Especficar:

Dolicofacial

mesofacial

braquifacial

Perfil facial

Piel facial Normal Palida Clanotica

Enrojecida reseca

Músculos Normales Hipotónicos Hipertónicos Esplasticos

Hallazgos en cadenas ganglionares cervicales Especifique:

Z03 - Exploración Extraoral: Exploración del complejo temporomandibular

si no Especificar

Dolor ATM izquierda

Dolor ATM derecha

Dolor músculos masticatorios

Chasquidos

Crepitación

Bloqueo mandibular con boca abierta

Bloqueo mandibular con boca abierta: Durante el sueño De vigilancia

seleccione

Bloqueo mandibular con boca cerrada

Labios (borde bermellón) Normal Variante Lesión Especifique

anatomica

Limite labial

Comisura izquierda

Comisura derecha

Z04 - Exploración Intraoral: Tejidos blandos

Mucosa labial superior

Mucosa labial inferior

Carrillo derecho

Carrillo izquierdo

Fondo de saco

Paladar duro (incluir rugas)

Paladar blando (incluir úvula)

Lengua: dorso

Lengua: borde derecho

Lengua: borde izquierdo

Lengua: vientre

Piso de boca

Orofaringe (incluir amígdalas

Permeabilidad de conducto salival: Stenon derecho Permeabilidad de conducto salival: Stenon

izquierdo

Permeabilidad de conducto salival: Wharton derecho Permeabilidad de conducto salival: Wharton

izquierdo

Encías Sana Enferma

Sangrado No Al cepillado Al comer Espontaneo Al sondeo

Recesiones Localizadas Generalizadas

Textura (puntilleo) Especifique:

Inflamación Localizadas Generalizadas

Consistencia firme

Exploración Intraoral: Tipo de Oclusión

Clase Molar I ll lll

Mordida telescópica No Izquierda Derecha Bilateral

Mordida abierta (mm)

Mordida Cruzada No Anterior Posterior derecha Posterior izquierda

Mordida profunda (mm)

Mordida borde a borde Si No

Apiñamiento

Espaciamiento

Plano terminal Recto Mesial Distal