Hal : SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kab. Sidoarjo
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LAILATUL MAHBUBAH, S.Ag

Tempat/Tgl. Lahir : Sidoarjo, 5 Juli 1971
NUPTK : 4037749651300083
Tempat : MI “ Salafiyah Bahauddin “ Ngelom
Alamat : Ngelom III RT 03 RW 02 Taman

Bersama ini mengajukan permohonan untuk MIGRASI NUPTK dari MIS

BAHAUDDIN Taman – Sidoarjo dengan alasan pindah ke sekolah Induk di
MTs ROUDLOTUL BANAT Jl. A. Yani Bebekan Pereng Taman Sidoarjo

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Taman, 16 Oktober 2012

Mengetahui :
Kepala MIS BAHAUDDIN Pemohon,

NURUL HUDA, S.Ag LAILATUL MAHBUBAH, S.Ag

Mengetahui :
Kepala MTs ROUDLOTUL BANAT
BEBEKAN TAMAN

SUGENG PRATIKNO, S. Pd
 SURAT KETERANGAN
Nomor : KM/66/B.02.01/XII/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Marasah Ibtidaiyah Salafiyah Bahauddin
Ngelom Kec. Taman menerangkan bahwa :

Nama : NURUL HUDA, S.Ag

Jabatan : Kepala MI “ Salafiyah Bahauddin “ Ngelom

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RISYATUR ROHMANIA

Tempat/Tgl. Lahir : Bojonegoro, 20 Mei 1999
No. Induk Sekolah : 3093
NISN : -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Taman, 12 Desember 2010

KEPALA MADRASAH

NURUL HUDA, S.Ag