Apha 2010 PDF

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Conceptos Fundamentales
1. Cinemática del Trauma
2. Evaluación Primaria y Secundaria
3. Vía Aérea
4. Shock
5. Transporte Paciente Crítico
Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 13

14 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

Cinemática del Trauma

Guillermo Villagra Morales.
:: Caso Clínico
“El Centro Regulador nos llama por una caída de altura, donde dos obreros de la
construcción quedaron lesionados. Al llegar calculamos en efecto una caída de
altura de aproximadamente 6 metros. Ambos obreros aun estaban en el suelo,
pero llamaba la atención que uno de ellos hablaba y se quejaba de dolor en una de
sus extremidades, mientras que el segundo no se movía y aparentemente estaba
en PCR.
¿Por qué la diferencia en el estado inicial de los lesionados si el evento habría sido
el mismo?”
OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Antes de revisar este capítulo,
revise los temas de:
• Comprender el Concepto de Cinemática
• Comprender el Concepto de Energía Cinética • Conceptos físicos de Energía,
• Comprender el Concepto de Cavitación Fuerza, Movimiento y
• Comprender el Concepto de Trauma Cerrado Aceleración
• Comprender el Concepto de Traumatismo vehicular
• Comprender el Concepto de Trauma Penetrante
La cinemática, como concepto físico, se refiere al a una colisión vehicular).

estudio de la interacción de un cuerpo o sistema físico La naturaleza y circunstancias del evento traumático,
con su entorno o con otro cuerpo. La aplicación de este así como la información relativa a la escena del
concepto al estudio y evaluación de un paciente víctima traumatismo, deben investigarse por medio de testigos
de trauma no difiere mucho de esta definición teórica. (civiles, bomberos, carabineros). En el caso de las armas
El conocimiento de la cinemática del trauma resulta de fuego, interesa conocer el tipo, calibre, la distancia a
fundamental para la evaluación y atención prehospitalaria la víctima, etc. Ante el escenario de una colisión vehicu-
de la víctima. Tener presente los mecanismos de la lesión lar, es importante establecer la velocidad estimada del
lleva a una rápida sospecha e identificación de lesiones vehículo y la orientación de la colisión, considerar la
asociadas, diferidas o latentes. Este conocimiento facilita magnitud de los daños estructurales, constatar si el
a la vez la observación, investigación e intervención impacto invadió el compartimiento de los pasajeros, si la
correctas, contribuye a evitar peligros y retrasos y reduce víctima utilizaba cinturón de seguridad, si salió proyectada
el riesgo de pasar por alto lesiones que podrían significar y si hubo víctimas fatales. (26,17)
compromiso vital. Uno de los factores de mayor importancia y que
El reanimador debe estar preparado para reconocer y determina la sobrevida de los pacientes con trauma
predecir los diversos patrones de traumatismos e identificar múltiple, fuera del carácter y gravedad de las lesiones,
las causas probables en ausencia de una historia coherente. es el tiempo que media entre el suceso y la primera
La causa de una lesión traumática no siempre es evidente, atención. Mientras más precoz es la evaluación de la
por lo que se debe buscar precozmente la información circunstancia del trauma, de las lesiones y la instauración
detallada sobre el evento traumático. La reconstrucción del del tratamiento, mayor será la probabilidad de sobrevida
suceso puede resultar difícil, ya que el paciente no es capaz y menor de invalidez secundaria. (26)
de informar y suelen no existir testigos fiables. Cuadros En la historia de un paciente traumatizado, es
traumáticos complejos pueden complicarse a causa de otras importante considerar los antecedentes y el trauma, pues
lesiones posteriores al traumatismo inicial (por ejemplo, ambos influyen en la severidad y pronóstico de las
inhalación de humo y quemaduras por el incendio que sigue lesiones

Condiciones pretraumáticas.
• Ingestión de alcohol y/o drogas.
• Patologías previas.
Incidente traumático.
• Dirección en la que ocurrió el intercambio de energía.
• Magnitud de la energía involucrada.
• Cómo afectaron dichas fuerzas al paciente.
Estos elementos forman parte de la Evaluación de la
Escena (como se verá en el capítulo sobre la Evaluación
Primaria).
La National Highway Traffic Safety Association (NHTSA)
resume el concepto de Escena (Scene) en los siguientes Figura 1.
conceptos:
SCENE
S (Steering) Deformación del volante.
C (Close) Proximidad entre volante y ocupante.
E (Energy) Energía estimada según la escena.
N (Non use) No uso de cinturón.
E (Eye) Testimonio gráfico (20)
Por su parte, el Madigan Center of Tacoma (centro

médico de trauma en EEUU) en lo referente a la
documentación de un evento traumático vehicular, es
decir, en el contexto del llamado índice de sospecha, in-
troduce la mnemotecnia TRIPS, que se desglosa de la
siguiente manera:
T (Tipo de accidente): describe impacto lateral, fron-
tal, rotacional, etc.
R (Restrains use or airbag deployment) documenta el
uso del cinturón de seguridad y el evidente uso del Figura 2.
airbag.
I (Intrusión/damage) en el caso, por ejemplo, de una pante de un vehículo, un motorista, un proyectil, un
colisión frontal, documenta cual es el grado de intru- automóvil, etc.
sión o invasión de la cabina o compartimiento del • Un segundo principio físico es que la energía no se
ocupante. crea ni se destruye, sino que se transforma. (Fig. 2).
P (Position in vehicle) informa si el lesionado es el con- Por ejemplo, al frenar su vehículo un conductor trans-
ductor, ocupante anterior o posterior, eyectado, etc. forma la energía cinética en térmica y mecánica.
S (Speed of impact) documenta brusca desaceleración Cuando la energía involucrada no alcanza a ser disi-
previa al impacto (información de testigos, distancias, pada en el frenado, la carrocería del automóvil (pri-
tipo de frenada, etc.). mera colisión), el tórax que golpea en el volante (se-
(Fuente: Revista Emergency Medical Services, Agosto 2001). gunda colisión), o la aorta descendente que se des-
garra por desaceleración (tercera colisión), asumen
Energía cinética. sucesivamente esta transformación de la energía.
Con toda esta información, podemos ahora intentar una • La energía cinética es directamente proporcional a
definición aplicada de la cinemática del trauma: la masa y a la velocidad según la fórmula:
"evaluación de un evento traumático que permite
sospechar o determinar los daños resultantes provocados Energía Cinética = masa x [ velocidad ]2
por las fuerzas y movimientos involucrados”. 2
Como se comprende fácilmente, la teoría física es
absolutamente aplicable a la realidad de un paciente Es decir, si la masa aumenta al doble, la energía cinética
víctima de trauma: aumenta al doble; en cambio, si la velocidad aumenta al
• Primera ley de Newton: un cuerpo en reposo perma- doble, la energía cinética aumentará cuatro veces.
necerá en reposo y un cuerpo en movimiento se man-
tendrá en movimiento a menos que una fuerza actúe Cavitación.
sobre él.(Fig. 1). La cavitación ocurre cuando los tejidos impactados por
Este cuerpo en reposo puede corresponder al ocu- un objeto móvil se desplazan fuera del punto de impacto

• diámetro del área frontal del objeto móvil

Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel impacta
menos partículas tisulares que un golpe de puño que
golpea la misma zona. Por otro lado, como la densidad
de pulmones, corazón, músculos o costillas es muy
diferente entre sí, la cavidad creada en el pulmón será
mucho menor que la creada en el tejido muscular próximo
a él. (Fig. 3)
Un concepto muy importante de tener presente es el
de elasticidad, esto es, la capacidad de una estructura
de retornar a su forma y posición original. Pensemos en
un golpe sobre la caja torácica: debido a la elasticidad
del tórax (en paciente pediátrico o joven) se produce una
cavidad temporal mientras dure el impacto, volviendo a
su forma original, sin que se produzca una fractura cos-
tal. Así, resulta factible que el golpe pueda provocar lesión
de estructuras internas (pulmón, corazón, mediastino) sin
existir lesiones externas evidentes en tórax. (Fig. 4).
Figura 4.
Trauma cerrado.
En el trauma cerrado, o sea, en aquel sin evidencia de
sangramientos o de lesiones penetrantes, existen dos tipos
de fuerzas involucradas: de compresión y de desaceleración.
Compresión (concepto de segunda colisión).

Figura 3. Una estructura anatómica se lesiona directamente por
su impacto contra otra estructura. Por ejemplo:
y lejos de la trayectoria del objeto. El intercambio de • Lesión craneal (fractura de cráneo, lesión contuso-
energía y el tamaño de la cavidad estarán en relación cortante de cuero cabelludo) por impacto contra el
con el número de partículas impactadas por el objeto parabrisas o el volante de un vehículo. (Fig. 5 y Fig. 6)
móvil. Por lo tanto, el número de partículas impactadas • Lesión torácica (fracturas costales, tórax volante) por
es un factor significativo en la producción de una cavidad, impacto contra el volante de un vehículo.
la que está determinada por: • Lesión abdominal directa.
• número de partículas por unidad de superficie ex- • Lesión ósea de pelvis y extremidades (contusiones
puestas al daño (densidad) y fracturas). (Fig. 7)

Desaceleración (concepto de tercera colisión).

En el caso de trauma vehicular se producen lesiones
como consecuencia de un brusco cambio de velocidad
(desaceleración) del vehículo y de sus ocupantes. Du-
rante la desaceleración, el cuerpo, los órganos internos
y la sangre de los vasos desarrollan "pesos aparentes"
proporcionales a la velocidad alcanzada. (Tabla 1).
Las diferencias en el momento de las fuerzas producen
movimientos que originan cizallamientos y
aplastamientos, causando lesiones por desgarros,
avulsión y ruptura. Según el grado de sujeción, los objetos
o cuerpos dentro del vehículo que sufre una
desaceleración rápida pueden alcanzar una velocidad
suficiente para actuar como proyectiles dentro de sus
estructuras de sostén.
La tasa de cambio de velocidad es importante: es más
Figura 5.
probable que produzca lesiones graves una
desaceleración instantánea que otra gradual y controlada.
Cambio de velocidad (delta V) menor de 30 km/hr rara
vez produce lesiones graves, en tanto que una delta V
superior a 35 km/hr puede provocar lesiones graves.
A partir del estudio de las fuerzas de compresión y
desaceleración se desarrolla el concepto de la triple colisión:
Primera colisión: las estructuras del automóvil impactan
con una estructura móvil o fija (otro automóvil, un árbol,
una pared, etc.).
Segunda colisión: las estructuras corporales impactan
contra estructuras del vehículo (concepto de lesiones por
compresión) (17).
Figura 6. Tercera colisión: los órganos internos sufren
desaceleración por lo que pueden desgarrarse o
convertirse en un proyectil interno pudiendo impactar
contra sus estructuras óseas de sostén.
Las lesiones por desaceleración de órganos internos
(tercera colisión), pueden afectar a diferentes niveles:
a. Encéfalo: la desaceleración provoca que su estruc-
tura sufra lesiones por compresión y desgarro depen-
diendo de la dirección de las fuerzas que actúan so-
bre él (el encéfalo "rebota" dentro del cráneo) (Fig. 8).
b. Corazón: la desaceleración provoca lesiones por
compresión del ventrículo derecho contra la pared
interna del esternón; asimismo, provoca desgarro del
cayado aórtico independiente de la dirección del im-
pacto; pareciera ser que la angulación del cayado
aórtico lo hace menos resistente a los cambios de
velocidad. También se han descrito lesiones valvu-
Figura 7. lares y auriculares por cambios bruscos de la presión
intratorácica (Fig. 9).
Organo Peso Real Peso aparente según Velocidad

36 km/h 72 km/h 108 km/h
Bazo 0.25 2.5 10 22.5
Corazón 0.35 3.5 14 31.5
Encéfalo 1.5 15.0 60 135.0
Hígado 1.8 18.0 72 162.0
Sangre 5.0 50.0 200 450.0
Total Corporal 70.0 700.0 2800 6300.0
Tabla 1: Peso real y aparente (en kg.) del cuerpo y de algunos órganos durante la desaceleración.

Figura 10.
Figura 8.
Figura 11.
el área de aplicación o impacto de las fuerzas, entre otros.
Asimismo, la aceleración provoca un efecto
fisiopatológico a nivel del torrente sanguíneo el cual cam-
bia su peso corporal aparente. A nivel de 5 Gz
(corresponde a 5 veces la fuerza de gravedad en
dirección cefálica) con una PAM de 120 mm/hg a nivel
cardíaco, la presión arterial a nivel encefálico es cero y a
nivel podálico es 370 mm/hg. Esto provoca el llamado
efecto G-Lock, es decir, la pérdida de conciencia brusca
observada en los pilotos de combate expuestos a estos
Figura 9.
c. Tórax: se ha descrito daño del parénquima pulmonar
por el llamado "efecto de la bolsa de papel"; el meca-
nismo que lo explica sería un brusco aumento de la
presión intratorácica y simultáneamente una manio-
bra de Valsalva (Fig. 10).
d. Abdomen: se describe el "efecto de la rebanadora

de queso", cuando el hígado tiende a seguir hacia
delante y se impacta contra el ligamento Teres (Fig. 11).
Al igual que el hígado, otras estructuras como el riñón
y las vísceras pueden dañarse por desaceleración.
(Fig 12).
Muchos factores interaccionan para determinar el tipo
y severidad de la lesión: la fuente de la lesión, la cantidad
de energía cinética desarrollada, la capacidad para
transferir esa energía a los tejidos, la plasticidad de éstos, Figura 12.

niveles de Gz. (fuerza gravitacional)

Por otro lado, las diferentes estructuras anatómicas
sufrirán lesiones dependiendo de la cuantía de la energía
involucrada (Tabla 2).
Fractura de columna (compresión) 20-40 G
Lesión de columna cervical alta 20-30 G
Desgarro de la aorta 50 G
Sección de la aorta 100 G
Fractura de pelvis 250 G
Tabla 2: Lesión versus Energía.
Trauma vehicular.
Los accidentes de tránsito, son para la atención
prehospitalaria un desafío constante y prevalente tanto
por su frecuencia de aparición, como por los mecanismos
de energía involucrados. El hecho de que organismos
se enfrenten a cambios de aceleración tan alta y a la vez Figura 13.
a estructuras tan sólidas como las de cualquier vehículo,
sin duda lesionarán de forma muy variada a estos
pacientes; desde una simple contusión local hasta
provocar incluso lesiones tan devastadoras que sean in-
compatibles con la vida, provocando la muerte inmediata.
Técnicamente se habla de choque cuando un vehículo
en movimiento golpea o “choca” a un objeto u otro
vehículo que se encuentren detenidos. Mientras que
colisión implica que ambos vehículos se hayan estado
desplazando o moviendo previo al incidente.
Las colisiones a su vez se pueden subdividir en tres,
con el objeto de comprender el suceso traumático que
afecta al lesionado.
• 1a. Colisión : El automóvil impacta a otra estructura
móvil o fija.
• 2a. Colisión : El ocupante del móvil impacta estruc-
turas de automóvil.
• 3a. Colisión : Los órganos internos impactan contra
sus estructuras de sostén.
Figura 14.
Impactos frontales.
El ocupante de un asiento delantero sin cinturón de
seguridad puede tener dos formas de lesión: hacia abajo
o por mecanismo inferior, o hacia arriba o por mecanismo
superior (Fig. 13).
En el modo inferior, el pasajero se desliza del asiento y
las rodillas se desplazan hacia delante, golpeando
generalmente el borde inferior del tablero. Las fuerzas
se transmiten por medio de los fémures a las caderas y a
la pelvis, produciéndose fractura-luxación de rodillas,
fractura de los fémures y fractura-luxación de cadera. El
impacto de los pies sobre el suelo causa fracturas y
luxaciones y lesiones de partes blandas por debajo de
las rodillas. Como la parte superior del cuerpo se desplaza
hacia delante, golpea el volante, el tablero y el parabrisas,
con resultado de lesiones de cara, cabeza, cuello, tórax
y abdomen (Fig. 14).
En el modo superior, la cara y la cabeza son los
primeros puntos que golpean el parabrisas, seguidos del
tórax. Se producen lesiones de cara y cabeza, y se
presentan lesiones de la columna cervical por extensión Figura 15.

Análisis del impacto frontal de un automóvil contra una pared, en tiempos reales (realizado en laboratorio).
Duración: 0.2 segundos.
15 mseg se activan sensores de impacto, deformidad del automóvil: 20 cms.
17 mseg sensor automático del cinturón de seguridad activado.
30 mseg el motor empieza a compactarse.
35 mseg deformación del vehículo: 50 cms; los ocupantes inician el desplazamiento hacia adelante.
40 mseg el cinturón de seguridad retarda el desplazamiento de los pasajeros.
65 mseg el conductor comprime el volante.
90 mseg deformidad completa de 75 cms; continúa trayectoria hacia adelante de los ocupantes.
95 mseg el automóvil rebota desde la barrera; ocupantes alcanzan mayor desplazamiento.
150 mseg rebotan los asientos delanteros y traseros.
200 mseg culmina evento.
Tabla 3: (Fuente: Comisión Nacional de Seguridad del Tránsito)..
o por compresión. La lesión directa de la parte anterior

del cuello por impacto contra el volante y el parabrisas
puede producir graves lesiones traqueales. Fig. 15
El patrón lesional de un conductor con un impacto fron-

tal, según la incidencia, es el siguiente:
Lesión Craneal 16%
Lesión Facial 37%
Lesión Cervical 10%
Lesión Toracoabdominal 46%
Tabla 4: Patrón lesional.
Impactos posteriores.
El choque por detrás provoca brusca aceleración del Figura 17.
cuerpo. Como la cabeza posee un nivel de aceleración
mayor que los hombros y el tronco, los movimientos de
hiperflexión o hiperextensión pueden producir desde un
esguince cervical hasta un daño medular, dependiendo
de las fuerzas aplicadas y del grado de sujeción de la
cabeza. (2,26,17,37) (Fig. 16 y Fig. 17).
El apoyo cervical de los ocupantes anteriores de un
vehículo debe reunir las siguientes características:
• debe prevenir el latigazo
• estar a la altura de centro de gravedad del cráneo
• estar a una distancia no mayor de 10 cms, por riesgo
de daño cervical (Fig. 18).
La energía del impacto es transferida como movimiento
Figura 18.
de aceleración; mientras mayor es la diferencia de
velocidad entre los móviles, mayor es la fuerza del
impacto. La magnitud del daño es la resultante de la
diferencia de la velocidad de los dos vehículos que
impactan.
Por ejemplo, el impacto generado contra un vehículo
estacionado por la colisión de otro vehículo que se
desplaza a 70 km/hr, es de 70 km/hr.
70 km/hr - 0 km/ hr = 70 km/ hr.
Impactos laterales.
Existen dos escenarios posibles (Fig. 19):
• Vehículo impactado que permanece en el lugar: la
energía del impacto se transforma en daño al vehícu-
Figura 16. lo más que en desplazamiento.

Figura 19. Figura 21.
• Cuando el vehículo es desplazado por la fuerza del

impacto lo que ocurre es que el vehículo "se mueve
debajo de los ocupantes".
El impacto lateral suele ir acompañado de penetración
de partes de la carrocería del vehículo en el
compartimiento de pasajeros (segunda colisión). Dado
que el lado del conductor o el cuerpo del pasajero están
relativamente expuestos y sin sujeción, la lesión puede
afectar cualquier región cuando el cuerpo golpea el lat-
eral del vehículo. Esta escena puede complicarse por un
pasajero acompañante sin sujeción que se desplaza hacia
el lado del choque y aumenta las fuerzas de
aplastamiento.
La columna cervical, por su movilidad, tolera menos
las fuerzas centrífugas, de tal modo que las fracturas
cervicales son más frecuentes en los choques laterales
que en los posteriores (Fig. 20). Los órganos alejados de
la línea media del cuerpo están en mayor riesgo durante
los impactos laterales, y pueden producirse graves
fracturas pélvicas (ipsilaterales al impacto) (Fig. 21).
En el caso de que el vehículo no sea desplazado, las
lesiones serán por compresión de estructuras del vehículo
sobre las estructuras anatómicas del ocupante (Fig. 22.
y Fig 23).

Frontal 50-60 %
Lateral 22-35 %
Volcamiento 8-15 %
Posterior 3-5 %
Múltiple 3-6 %
Tabla 5: Mortalidad según tipo de colisión.
de seguridad).
Las víctimas expulsadas del vehículo tienen seis veces
más probabilidades de fallecer que las que no fueron
eyectadas, de allí la importancia del uso del cinturón de
seguridad. Según datos de la NHTSA, el cinturón de
seguridad evita, sólo en América, 10.000 muertes cada año.
El uso apropiado del cinturón de seguridad transfiere los
efectos de la fuerza del impacto a la pelvis y al tórax. (Fig. 25).
Figura 23.
Cuando el vehículo se desplaza, aumenta la

posibilidad de daño de la columna cervical, ya que la
cabeza se inclina y rota en dirección contraria al
tronco.
El patrón lesional de un conductor víctima de un impacto
lateral, según incidencia, es el siguiente: (15) (Fig. 24).
TEC 52%
Lesión de Tórax 76%
Lesión de Abdomen 17%
Lesión de Pelvis 55%
Tabla 5.
Figura 25.
En cambio, su uso inapropiado aumenta el riesgo de:
• Lesiones por el componente transversal:
• lesión de órganos intra-abdominales
• fractura de vértebras lumbares
• hernia diafragmática (por aumento de presión in-
tra-abdominal)
Figura 24. • Lesiones por el componente diagonal:
Impactos rotacionales. • lesiones severas de cara, tórax y cuello tras im-
Los impactos con deslizamiento lateral producen un pacto contra el tablero y parabrisas.
componente rotacional; ello origina una fuerza centrífuga Si están bien diseñados y se utilizan correctamente,
que comprime a los ocupantes contra la carrocería del los cinturones de seguridad limitan el impacto del usuario
vehículo. Un choque rotacional puro es raro y suele con el interior del vehículo (segunda colisión) y con los
asociarse con lesiones leves. Más frecuente es que exista restantes pasajeros. Los cinturones redistribuyen las
un componente rotacional en otras formas de impacto. fuerzas de desaceleración a áreas de resistencia (pelvis
La mortalidad en relación a la dirección del trauma ve- y tórax) y evitan áreas de contacto en zonas anatómicas
hicular se resume en la Tabla 5: no protegidas por estructuras óseas, en las que se
Elementos de seguridad vehicular pasivos (cinturones producirían lesiones graves.

Los cinturones de seguridad no ofrecen una protección ocasionar severas lesiones torácicas y abdominales.
total, pero si se usan correctamente pueden evitar la La colocación incorrecta del cinturón de seguridad por
eyección y reducir la mortalidad y las lesiones graves, en encima de la pelvis deja el abdomen inferior y la columna
especial las cefálicas. lumbar expuestas a la lesión (Fig. 26).
Hay que considerar que el uso correcto de cinturones Atropellos.
de seguridad bien diseñados no impide, en colisiones de Para comprender las potenciales lesiones en un paciente
alta energía, la aparición de lesiones: fracturas de costillas, atropellado podemos remitirnos a los estudios de Carabineros
clavícula y esternón, entre las más frecuentes. de Chile, los que relacionan la gravedad de las lesiones con
Los cinturones sólo con banda transversal pélvica la velocidad estimada del vehículo (Fig. 27).
ofrecen escasa protección para la cabeza y la parte supe-
rior del cuerpo, pudiendo causar lesiones de la columna
lumbar y lesiones intraabdominales de duodeno, páncreas,
intestino delgado, bazo, hígado y útero grávido.
Un cinturón diagonal sin cinturón ventral no impedirá que
el cuerpo se deslice hacia abajo, pudiendo producirse
lesiones graves de cabeza y cuello, e incluso la
decapitación. Utilizar el componente diagonal por debajo
del brazo (y no por encima, que es lo correcto) puede
Figura 27.
Fallecidos Graves Leves

A 65 km/hr 85% 15 % graves 0%
B 50 km/hr 45 % 50 % graves 5%
C 30 km/hr 5% 65 % graves 30 %
Tabla 6: Atropellos: velocidad del vehículo versus
gravedad de la lesión.
En los accidentes peatonales se observan dos patrones
lesionales, en función de la edad de la víctima:
• Adulto.
Primer impacto sobre extremidades inferiores (frac-
turas tibio -peroneas)
Segundo impacto sobre el automóvil (lesiones toraco
-abdominales)
Tercer impacto por caída al piso (Fig. 28).
Figura 26. Todo niño golpeado por un automóvil debe ser
Figura 28.

Figura 29.
considerado como víctima de un trauma multi-sistémico, colisión y las caídas de altura son:
requiriendo rápida atención y traslado. (29,2,26,9,7,8,32,)
Debido a su estatura, los niños son golpeados a un Caída de 11° piso = choque frontal a 90 km/hr
nivel más alto de su cuerpo, recibiendo con más Caída de 7° piso = choque frontal a 70 km/hr
frecuencia impactos toraco-abdominales y cefálicos Caída de 4° piso = choque frontal a 50 km/hr
(TEC), aumentando significativamente el riesgo de Caída de 2° piso = choque frontal a 30 km/hr
muerte. Además, debemos considerar que en el niño:
• la pared abdominal es más delgada y ofrece menor Las caídas desde gran altura producen fuerzas de
protección. desaceleración en el plano vertical que causan patrones
• el diafragma es más horizontal, por lo que están más identificables de lesiones contusas, dependiendo de la
expuestos a lesión de hígado y bazo. altura de la caída, de la situación de la víctima al chocar
• Las costillas son más elásticas, lo que junto con brin- y de los factores que determinan la transferencia y la absorción
dar menor protección, determina que se fracturen de la energía, así como de la superficie del impacto.
menos frecuentemente; por ello, siempre hay que En posición de pie, las fuerzas del impacto se transmiten
descartar un mecanismo de cavitación transitoria y a través de pies y talones, tibia, peroné, fémur, pelvis y
potencial daño en órganos toraco-abdominales con columna vertebral; pueden lesionarse algunas de estas
independencia de la indemnidad de la pared torácica estructuras o todas ellas.
(Fig. 29). Los impactos directos de la cabeza reparten las fuerzas
Caídas de altura. sobre cabeza, columna vertebral, hombros y cintura
Consideremos la siguiente analogía: un impacto fron- pélvica. La mayoría de las caídas de más de 16 metros
tal de un vehículo a 30 km/hr produce una liberación de (aproximadamente cuatro pisos) son necesariamente
energía cinética absorbida en parte por los ocupantes mortales, pero está demostrado que hay personas que,
equivalente a una caída desde un 2o piso. (Fuente: milagrosamente, llegan a salvarse. (17,5)
Comisión Nacional de Seguridad del Tránsito) (Fig. 30).
Algunas equivalencias entre diferentes grados de Lesiones penetrantes.
liberación de energía cinética secundarias a impacto por La lesión traumática tiene lugar cuando la energía
aplicada al tejido produce la rotura o alteración anatómica,
con cambios microscópicos y macroscópicos. Los
cuadros traumáticos suelen ser complejos; el traumatismo
penetrante puede tener un componente contuso asociado
al mismo y viceversa, en tanto que el traumatismo
explosivo puede ir asociado con lesiones incisas y
contusas ( Fig. 31).

La energía cinética que un objeto agresor imparte a los El potencial lesional de una puñalada depende del punto
tejidos corporales es representada por la fórmula de penetración y de las estructuras subyacentes, de la
anteriormente descrita. longitud de la penetración y de la trayectoria de la hoja.
Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo, Relatos de casos indican que las víctimas apuñaladas
su energía es intercambiada por la energía que provoca por la espalda tienen heridas dirigidas, por lo general,
aplastamiento de esas células y las rechaza en su hacia abajo, mientras que los apuñalados de frente suelen
trayectoria (Cavitación). presentar heridas dirigidas hacia arriba. Estos patrones
En el caso de un proyectil, a mayor tamaño de éste, son el reflejo del manejo del arma y de la posición del
mayor número de partículas impactarán y mayor será el asaltante en relación con la víctima (Fig. 33).
intercambio de energía.
Grados de lesión y energía.

El daño causado por una lesión penetrante puede ser
estimado clasificando los objetos penetrantes en tres
categorías:Efecto de lesión por arma blanca.
Lesión limitada a la trayectoria de potencial penetración.
1. Baja energía.
(cuchillo, cualquier objeto corto punzante, etc.).
(2,17,26)
Producen daño solamente por su borde cortante agudo;
dado que son lesiones de baja velocidad, usualmente
producen menor trauma secundario asociado (Fig. 32.)
Figura 33.
2. Energía media.
(pistolas, algunos rifles).
A mayor cantidad de pólvora en un proyectil, mayor será
la velocidad y por lo tanto la energía cinética de la bala.
Estas armas dañan no sólo el tejido en relación a la
trayectoria del mismo, sino que también en función de
las partículas presentes en el cono de presión, las que
son rechazadas a la periferia del trayecto del misil, o sea
comprime y elonga el tejido circundante.
Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres
a seis veces el área de superficie frontal del móvil (Fig. 34).
Figura 32.
Es necesario efectuar siempre una evaluación completa
que permita descartar complicaciones. Por ejemplo, uno
de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales tiene
también una lesión torácica, pues una herida penetrante
en la región superior del abdomen frecuentemente
provoca daño diafragmático o pulmonar asociado.
Las heridas por arma blanca van desde las pequeñas
heridas por punción a las grandes incisiones y desgarros. Figura 34.
La herida es el resultado de la separación de los tejidos 4. Energía alta.
por la presión de un borde o un extremo afilados que (rifles de cacería, armas de asalto).
ejercen fuerza de aplastamiento. La intensidad de la Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho
lesión por aplastamiento tiende a ser pequeña con más grande y producen daño y lesión sobre un área más
cuchillas estrechas, rebajadas (ej. navajas de afeitar), que amplia de lo que se aprecia en la evaluación inicial.
causan una lesión cortante microscópica que se limita al La evaluación de los sitios de las heridas por bala puede
trayecto de la punta del instrumento, pero que se hace proporcionar información valiosa sobre las potenciales
mucho más extensa y macroscópica en el caso de las lesiones. Existen, por ejemplo, claras diferencias entre el orificio
armas grandes y romas (ej. hacha). de entrada y el orificio de salida de un proyectil (Fig. 35).

potencial lesivo. Los cañones estriados aumentan el giro

del proyectil sobre sí mismo, induciendo velocidades
angulares elevadas; por tanto, la energía cinética tiene
también un componente rotacional. La ecuación de la
energía cinética muestra que el aumento de la velocidad
tiene teóricamente una repercusión más intensa sobre
la energía que un aumento proporcional de la masa:
duplicando la masa, la energía sólo se duplica.
En la práctica, los grandes aumentos de velocidad son
difíciles de lograr. En cambio, aumentar la masa del
proyectil resulta bastante más fácil. Velocidad, masa y,
por tanto, energía cinética, son esenciales para causar
heridas penetrantes, pero la ecuación de la energía
cinética no es una ecuación para herir. La tendencia ac-
Figura 35. tual hacia las armas ligeras, de alta velocidad, es el
La investigación propia de la balística de las heridas resultado de los cambios en las necesidades militares,
ha contribuido considerablemente a conocer la más que el propósito de desarrollar armas que signifiquen
fisiopatología de las lesiones por proyectiles... heridas más graves. Las operaciones de guerrilla en las
El potencial de lesión de un proyectil depende de que participan pequeñas unidades, a menudo aisladas
numerosos factores: la clase de proyectil, la cantidad de en territorio enemigo y sin suministros seguros, ha llevado
energía cinética desplegada, la cantidad de energía a la preferencia por las armas y municiones ligeras, lo
transferida a los tejidos, la duración de esta transferencia que hace posible que el soldado de infantería lleve
de energía, el modo en que el proyectil lesiona los tejidos, consigo más cartuchos.
el grado de deformación o fragmentación en el cuerpo, Además de las características del proyectil y del arma
la trayectoria dentro del cuerpo y la reacción de los tejidos, utilizada, la lesión potencial estará determinada, en último
incluyendo factores hísticos como plasticidad, elasticidad, término, por la energía cinética desarrollada por el
inercia y viscosidad proyectil.
La mayoría de las lesiones por proyectiles son causadas La resistencia del aire disminuye la velocidad y,
por balas, esferas, dardos y fragmentos, incluidos los dependiendo de la forma del proyectil, una gran fricción
fragmentos secundarios activados por el proyectil primario puede reducir rápidamente la velocidad y el potencial lesivo.
antes de la penetración o fragmentos que proceden de Los fragmentos de forma irregular de las bombas que
la víctima después de la penetración (ej. huesos, dientes). inicialmente tiene velocidades muy elevadas, desaceleran
Las balas pueden clasificarse según su composición, rápidamente. Sin embargo, dado que las balas son bastante
forma o características. Las balas homogéneas están estables aerodinámicamente y que las distancias en el caso
fabricadas con una única sustancia (ej. plomo). Las de traumatismos de la vida civil son cortas, la velocidad de
revestidas tienen, por lo general, un núcleo de plomo impacto se aproxima, frecuentemente, a la velocidad de
recubierto por otro metal (ej. acero). Las encapsuladas salida del cañón del arma.
Arma Peso (grs.) Velocidad (m/seg.) Energía (joules)

Pistola 8 300 509
Rifle 7,1 600 1270
Fusil 3,4 905 1510
Tabla 7: Relaciones entre proyectil, peso, velocidad y energía..
tienen un núcleo cubierto por una gruesa capa de aleación Dado que la velocidad disminuye cuanto mayor es la
metálica. Las semiencapsuladas tienen parte del núcleo distancia desde el origen, también disminuyen la energía
al descubierto, por lo general la punta, lo que produce cinética y el potencial lesivo. Según la energía residual
deshilachamiento y fragmentación en el tejido, al impacto y la proporción de esta energía que se
aumentando el potencial lesivo. La Convención de transfiere a los tejidos, son posibles tres resultados: el
Ginebra de 1949 estableció que todos los proyectiles proyectil puede no penetrar la piel, se puede producir
bélicos debían estar totalmente encapsulados para una herida penetrante (sólo de entrada) o puede
originar menor daño a los tejidos, pero esta regulación producirse una herida perforante (entrada y salida). (17)
suele ignorarse. La cantidad de energía transferida a los tejidos aumenta
aún más con los proyectiles que se forman y fragmentan.
Proyectil y transferencia de la energía. Cuando el área de transferencia de energía aumenta,
La cantidad de energía cinética que existe en el la proporción de transferencia de energía también lo hace;
momento del impacto y el grado en que se transfiere a a menos que el proyectil perfore el tejido, se transfiere
los tejidos son los principales factores que rigen el toda la energía cinética. Las desviaciones del eje longi-

tudinal del proyectil de la trayectoria en línea recta, o

cabeceo, aumenta la tasa de transferencia de energía a
los tejidos y es independiente de la velocidad y de la
masa. El cabeceo tras la penetración depende del
previo del impacto, de la forma del proyectil y de la
situación del centro de gravedad del mismo. La mayor
tasa de transferencia de energía ensancha las cavidades
permanente y temporal, con lo que aumenta el potencial
lesivo. La munición encapsulada que suele resistir a la
deformación, puede salir del tejido sin mucha pérdida de
energía y producir a la vez heridas menos graves. Cuando Figura 37.
el proyectil sale del cuerpo acompañado por fragmentos hacia delante. La distancia desde el orificio de entrada al
secundarios (huesos y otros tejidos), origina una herida punto en el cual el cabeceo se hace manifiesto varía
de salida con bordes evertidos que en el 60% de los casos según las armas y la munición; por ejemplo, la bala del
es mayor que la de entrada. M-16 no se fragmenta o cabecea en los primeros 12 cms.
Las heridas se alteran y contaminan con materiales con de los tejidos blandos que atraviesa ni produce una
los que choca el proyectil antes de penetrar en el tejido (ej. cavitación temporal importante antes de una penetración
vestidos, maderas, vidrios). Estos choques también pueden de 12 cms.
aumentar la deformación y la fragmentación del proyectil. Los proyectiles que viajan a mayor velocidad que el
sonido originan ondas de choque que les preceden a
Presentación del proyectil. través del tejido. Aunque estas ondas pueden producir
Dado que existe suficiente velocidad (y por tanto presiones elevadas (hasta 100 atm), tiene una duración
energía) para penetrar la piel, se origina una herida cuyo muy corta (unos 2 mseg) y probablemente no contribuyen
tamaño y forma depende del calibre y forma del proyectil. a la lesión.
• herida de entrada: los tejidos superficiales son empu- Las heridas originadas por proyectiles se producen
jados hacia adentro. La herida es redonda u oval y por la formación de cavidades permanentes y
puede presentar quemadura por pólvora. temporales. Cuando una bala atraviesa el cuerpo,
• herida de salida: es una herida estrellada y no pre- aplasta el tejido, produciendo una cavidad permanente
senta zona de quemadura por pólvora (Fig. 36). de aproximadamente el mismo diámetro que la bala.
Simultáneamente, el tejido es comprimido y destrozado,
produciéndose una cavidad temporal que puede ser en-
tre 10 y 14 veces mayor que el tamaño de la cavidad
permanente. Esta cavidad sufre varias expansiones y
contracciones durante unos pocos milisegundos, tiempo
en el cual puede ocurrir mayor daño del tejido (Fig. 38).
En síntesis, la cinemática debe ser considerada en todo
escenario de trauma. Su evaluación apropiada nos
proporcionará una guía para desarrollar un índice de
sospecha adecuado, con el fin de predecir las posibles
lesiones, encontrarlas, evaluarlas y tratarlas adecuada y
oportunamente.
Figura 36.
Durante la trayectoria, los proyectiles pueden cabecear

o presentar presesión (cabeceo circular en forma de
espiral alrededor del centro de masas), que teóricamente
puede ofrecer un área mayor que la punta del proyectil al
contacto con el tejido (Fig. 37).
Con las armas modernas, estos problemas tienen
probablemente escasa importancia para el mecanismo
de la lesión. Sin embargo, el cabeceo y el volteo (rotación
hacia delante del centro de gravedad) en el interior del
tejido son importantes para el mecanismo de la herida.
En su trayectoria a través del tejido, todos los proyectiles
indeformables, todos los que son afilados y algunos con
puntas romas cabecean 180º para acabar con la base Figura 38.

Caso clínico inicial: resolución
Al evaluar la cinemática del trauma nos percatamos que el lesionado que estaba conciente en primer
lugar no cayó directamente al suelo, sino que se estrelló primero con una techumbre aproximadamente
a 3 metros de altura, la rompió y luego cae al suelo prácticamente de pié. Estaba policontuso, con una
posible fractura de su tobillo derecho. Aquí evidentemente la energía de la caída fue absorbida en gran
parte por la techumbre sobre la cual cayó, además al caer de pié el resto de la energía fue absorbida
por las extremidades inferiores, gracias a lo cual obtuvo una fractura. Revisamos el resto de ambas
extremidades pero estaban indemnes, además del abdomen sospechando una lesión hepática por
desaceleración y porque a la palpación estaba algo tenso.
En cambio el segundo paciente, sufrió una caída libre, de espaldas y golpeándose primeramente la
cabeza contra el suelo de cemento. Claramente aquí el enfermo absorbió casi toda la energía. Al
calcular la velocidad involucrada esta debió ser más del doble que la del primero. El hecho de haber
caído de espaldas además impidió cualquier reflejo defensivo ante la caída, por lo que las lesiones se
concentraron en la región posterior del cuello y cráneo de este obrero. No tuvimos mucho que hacer
con él pues ya estaba fallecido, así que nos concentramos en el primer lesionado y en especial por el
alto índice de sospecha de lesión intraabdominal, estabilizado lo trasladamos rápidamente al servicio
de urgencia.
Preguntas. c) Tercera colisión

1. Los pacientes atropellados presentan básicamente: d) Cuarta colisión
a) Un impacto e) Quinta colisión
b) Dos impactos
c) Tres impactos 3. Fenómeno que ocurre cuando los tejidos impactados
d) Cuatro impactos por un objeto móvil se desplazan fuera del punto de
e) Cinco impactos impacto y lejos de la trayectoria del objeto. Esto define:
a) Energía Cinética
2. Los órganos internos impactan contra sus estructuras b) Lesión penetrante
de sostén, es definición de: c) Cavitación
a) Primera colisión d) Traumatismo de alta energía
b) Segunda colisión e) Fuerza gravitacional tegumentaria
:: Apuntes

Bibliografía
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Evaluación Primaria y Secundaria

Florencia Díaz González y Patricia Norambuena Moyano.
:: Caso Clínico
“Jueves en la noche, esperamos un fin de semana complejo. Hace el frío intenso
propio del mes de Julio. Se escucha la sirena de bomberos a cierta distancia, y somos
despachados a un choque en la autopista cercana a nuestro sector. Se nos informa que
hay un pasajero anterior eyectado, fallecido y el conductor estaría atrapado. Al
aproximarnos vemos una camioneta que ha chocado contra un poste del alumbrado
público. Cables de alta tensión reposan sobre el techo del vehículo deformado y dentro
de éste se observa al conductor recostado sobre el volante, inmóvil y al parecer atrapado
por sus extremidades inferiores.
A 10 metros del lugar se observan restos del fallecido. Vidrios rotos brillan por todos
lados y el penetrante olor de la bencina parece pasar inadvertido por la veintena de
curiosos que merodean en el lugar.
Carabineros aún no llega al sitio del accidente y bomberos aísla el perímetro para
mantener alejados a los transeúntes, trabajando en la extricación del conductor. Nos
acercamos al oficial de bomberos (casco rojo) quien confirma nuestros temores:
electricidad y combustible son un riesgo inminente y solicita que nos mantengamos a
distancia hasta que aseguren la escena. Nos informa además detalles de la condición
del paciente. Esperamos atentos, sospechando ya las posibles lesiones del herido.
El personal de rescate vehicular, experto en su trabajo, rápidamente aísla los sectores,
asegura la escena y extrica al paciente para que pueda recibir la atención de salud.
¿En qué momento abordaría Ud. al paciente gravemente herido?
¿Qué lesiones sospecha usted que pudiera presentar el paciente?
¿Qué acciones llevaría a cabo ahora?“

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para optimizar la comprensión
de este capítulo, es necesario
• Conocer el concepto de Seguridad de la Escena en atención haber revisado previamente los
prehospitalaria siguientes contenidos:
• Describir los componentes de la Evaluación de la Escena.
• Comprender el concepto de la Evaluación Primaria • Cinemática del trauma.
• Comprender el concepto de la Evaluación Secundaria.
• Sistematizar la Evaluación Primaria y manejo de escena
• Comprender el concepto del ABC del Trauma.
• Describir las etapas del ABC del Trauma.
• Integrar el concepto de re-evaluación permanente del paciente y del
traslado oportuno.
Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria 31

Introducción. Evaluación de la Escena.

La Atención Prehospitalaria es un área de la Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos
medicina de urgencia en la cual la situación del primero a la seguridad del personal del móvil, y luego la
enfermo está determinada por distintas variables, del paciente y de los espectadores, que son potenciales
muchas de ellas desconocidas para el evaluador. En pacientes si no está asegurado el sector del evento.
la Atención Prehospitalaria quien esté a cargo del El manejo de un accidente es habitualmente
manejo sanitario se verá enfrentado a un sin número multiinstitucional. La alerta debe ser compartida, y
de situaciones y condiciones que lo puedan confundir dependiendo de las características del incidente, la
(distractores), los cuales debe ser capaz de identificar, institución que protagonizará los distintos procedimientos.
priorizar y controlar con tal de dar un efectivo apoyo En general Bomberos es quien se encarga de asegurar
al enfermo supeditado a este escenario. De este modo la escena y del rescate propiamente tal. Salud entrega la
será en extremo importante, para quien tenga esta atención sanitaria. Carabineros vela por seguridad de las
responsabilidad, poseer herramientas de evaluación personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos
y tratamiento, claras y específicas, para entregar una trabajan juntos, como equipo prehospitalario. Cuando el
atención eficiente y eficaz, que finalmente aseguren equipo de Salud llega a la escena y alguna de las otras
haber dado al paciente todas la oportunidades instituciones ya está presente, uno se presenta ante ellos,
posibles en busca de la solución del problema. La específicamente ante quienes están a cargo. De esta
meta de la atención prehospitalaria es estabilizar forma se solicitará la información de lo sucedido y de las
precozmente al enfermo, controlando las situaciones necesidades a controlar.
que puedan poner en riesgo su vida y así poder Esta evaluación comienza desde la entrada del llamado
trasladarlo al sistema intrahospitalario en las mejores al CR, donde se habrá obtenido el máximo de información
condiciones posibles. sobre lo que ocurre, para luego transmitirla al personal
La naturaleza de la llamada, la distancia a recorrer para del móvil que concurre al procedimiento. Estos datos,
llegar al lugar y los datos entregados por el despachador más lo observado en la escena misma, nos darán una
son elementos que nos permitirán sospechar y aproximación bastante objetiva de la condición del o los
prepararnos aún sin haber visto al paciente. pacientes involucrados. Por tanto, la evaluación comienza
La evaluación en el escenario prehospitalario, mucho antes de abordar al enfermo.
comenzará por una valoración del medioambiente que La evaluación de la escena incluye 3 componentes:
rodea al paciente, incluyendo puntos como: cinemática • Seguridad: se evalúan todos los posibles peligros,
del trauma, lugar del evento, condiciones de lo ocurrido, garantizando la seguridad de los reanimadores y del
etc. paciente.
La atención prehospitalaria de un paciente crítico debe • Escena: ¿Qué fue lo que realmente paso aquí?, ¿có-
caracterizarse por una evaluación, estabilización y mo ocurrió? Se evalúa el número de vehículos que
traslado rápido. Determinaremos en pocos segundos el participaron en el evento, determinando las fuerzas
estado ventilatorio, circulatorio y neurológico, identificando involucradas y averiguando el grado y tipo de daño
las necesidades vitales del paciente y así poder iniciar de cada vehículo.
de inmediato el manejo y reanimación de las mismas. • Situación: ¿cuántos y que tipo de pacientes hay en
Este proceso debe ser rápido y eficiente; por ello, nuestro la escena? ¿Puedo atenderlos con los recursos dis-
esquema de evaluación es jerárquico, organizado y de ponibles? ¿Requiero refuerzos? ¿Cuantas personas
sencilla aplicación. están involucradas y qué edades tienen?
Todos estos antecedentes nos servirán para priorizar
El ABC del Trauma. las atenciones, y determinar por último los centros de
La nemotecnia ABC, define en forma específica las derivación a los cuales se enviarán los pacientes.
prioridades que se deben seguir en la evaluación y
manejo de los pacientes traumatizados. En el paciente Evaluación Primaria.
con trauma severo es fundamental recibir tratamiento La Evaluación Primaria es una precisa y rápida
definitivo de sus lesiones dentro de la primera hora, ya evaluación que nos permitirá determinar y priorizar las
que cada minuto que pasa disminuye su probabilidad necesidades del paciente en sólo unos pocos segundos.
de sobrevida. Es la conocida - HORA DORADA -, dentro Identifica circunstancias que deben ser manejadas en el
de la cual el Reanimador, tiene 10 minutos para dar lugar. Podremos reconocer a nuestro paciente como
soporte en el lugar e iniciar el traslado a un centro crítico o no crítico, según presente o no problemas de
especializado. riesgo vital. En ella se basarán las decisiones para el
En la aproximación a un paciente con una patología no manejo, estabilización y rápido traslado del paciente.
traumática, se realiza el mismo esquema de evaluación, El objetivo en esencia de la evaluación inicial es
siendo el manejo específico diferente según cada determinar y corregir las situaciones que ponen en riesgo
patología. El traslado mediato o inmediato dependerá de la vida del paciente.
las condiciones y de la estabilidad obtenida después de La evaluación primaria comienza por establecer un
la atención del paciente. panorama global de estado ventilatorio, hemodinámica y
32 Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria

neurológico del paciente y reconocer grandes hemorra- Todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene
gias o deformidades. una lesión de columna cervical hasta que se demuestre
lo contrario.
En Busca de la Respuesta. Una vez asegurada la escena, nos aproximamos al
Lo primero al evaluar al paciente es determinar si re- paciente realizando, según el caso lo requiera, una de
sponde o no. Con una pregunta simple como “¿recuerda las dos siguientes maniobras:
lo que sucedió?”, “¿cómo se siente?”, o “¿cuál es su a. Si no existe antecedente o sospecha de trauma, se
nombre?, obtendremos información acerca del estado de toma la cabeza del paciente y se lleva a la posición
la vía aérea, de la capacidad ventilatoria, de la perfusión de olfatéo mediante la maniobra frente mentón o ma-
y del estado de consciencia; simultáneamente niobra de Safar (Fig. 1). Los niños menores de 2 años
observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Si por tener un occipucio más prominente tienden a una
este responde adecuadamente a las preguntas, es prob- flexión natural de la columna cervical. Para la correc-
able que no haya riesgo vital inminente, pudiendo ción de esta situación se sugiere colocar una toalla
continuar con la evaluación sin detenernos. Completando doblada bajo los hombros del paciente (Fig.2). De-
así nuestro primer acercamiento y determinando si el terminada la posición del paciente tanto adulto como
paciente se encuentra en una condición crítica, pediátrico, se realiza la maniobra de elevación del
procederemos a realizar la Evaluación Primaria antes mentón.
mencionada, que consta de 5 puntos.
A = Vía Aérea con Control de la Columna Cervical.

B = Ventilación.
C = Circulación y Control de Hemorragias.
D = Déficit Neurológico.
E = Exposición, con prevención de hipotermia
Las prioridades en la evaluación y manejo que se

exponen a continuación se reseñan separadamente y en
forma secuencial con fines didácticos y de prioridad. En
la práctica se deben desarrollar en forma inmediata y
simultánea.
A. Vía Aérea y Control de la Columna Cervical.

La obstrucción de la vía aérea por la caída de la lengua,
(por la relajación de la musculatura del piso de la boca),
es frecuente en el paciente inconsciente en posición
supina. Este paciente puede presentar además depresión
del reflejo de la tos y la disminución del tono del esfínter
esofágico. Una rápida evaluación y manejo de la vía aérea
es crítico para la sobrevida de este paciente a corto plazo.
Es necesario inmovilizar en todo momento la columna
cervical si existe algún indicio o sospecha de trauma.
Figura 2.
b. Si existe sospecha o antecedentes de trauma, se rea-

liza la maniobra de subluxación o tracción mandibu-
lar (jaw thrust) (fig.3). manteniendo fijación de la
columna cervical en posición neutral alineada con
ambas palmas de las manos, luego se toma con dos
o tres dedos del operador el ángulo del maxilar infe-
rior, llevándolo hacia delante y afuera hasta abrir la
Figura 1. vía aérea. En este momento se puede colocar el co-

Figura 3.
Figura 4: M.E.S.
llar cervical, manteniendo sin embargo la protección
manual de la columna cervical desde la cabeza, ya nuto o por sobre las 20 por minuto, el paciente nece-
que este collar sólo limita los movimientos de flexo- sita oxígeno suplementario.
extensión en un 70% y muy poco los de rotación e • Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm
inclinación lateral del cuello (+-30%), por cuanto se con signos y síntomas de insuficiencia respiratoria
liberará sólo cuando se instalen los inmovilizadores (alteración del sensorio, mecánica respiratoria inade-
laterales. cuada, cianosis central e inspiración de baja ampli-
Una vez realizada las maniobras antes detalladas y tud) el paciente requiere de ventilación asistida a pre-
abierta la vía aérea, se debe: sión positiva.
• Evaluar la permeabilidad de la vía aérea. Verificar si • Si el paciente está eupneico, pero la cinemática del
hay presencia de cuerpos extraños en la boca del trauma lo aconseja o bien la saturometría es deficien-
paciente (por ej. dientes, sangre, elementos externos etc.) te, se debe considerar el uso de oxígeno complemen-
• Sólo si son visibles, se debe realizar un barrido digi- tario.
tal, introduciendo el dedo medio o índice en forma • Si se sospecha de una lesión que pueda comprome-
de gancho. Si no se visualiza el cuerpo extraño, está ter la ventilación, debe descubrirse el tórax, inspec-
contraindicado el barrido a ciegas, ya que este se cionarlo, observar la mecánica ventilatoria y palpar
puede impactar en la orofaringe con dicha maniobra. la caja torácica, auscultar la entrada del aire e iniciar
• Existen también los sistemas mecánicos para retirar el manejo indicado antes de pasar a la siguiente eta-
los cuerpos extraños tanto sólidos como fluidos, espa de la evaluación.
tos son las pinzas Maggil y aspiración con sonda rí-
gida Yancahuer. C. Circulación.
• Si el paciente está inconsciente se debe apoyar con Podemos tener una estimación rápida del estado
una cánula orofaríngea la cual impedirá la caída de circulatorio evaluando piel, estado de consciencia y
la lengua. Si el paciente la rechaza, su uso está con- características de los pulsos periféricos. Es importante
traindicado. (ver capitulo Vía Aérea). fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fluido
perdido y en la cinemática del trauma, que nos sugiere
B. Ventilación. posibles puntos de hemorragias internas.
El solo hecho de tener una vía aérea permeable no Si encuentra signos de shock en un paciente de trauma,
asegura una ventilación adecuada. Por esto, el asuma siempre que se debe a hipovolemia hasta que se
Reanimador valorará la función ventilatoria y corregirá demuestre otra causa.
las eventuales complicaciones, determinando las La solución definitiva de hipovolemia secundaria a
siguientes características de la ventilación: trauma suele encontrarse en pabellón quirúrgico. No
• Espontaneidad: mirar, escuchar y sentir (Fig. 4). Acer- demore el traslado, coloque las vías venosas en ruta al
cando uno de los oídos a la boca del paciente mien- hospital.
tras se inspecciona si presenta excursión torácica. a. Respuesta al Estímulo.
Sí él paciente no presenta ventilación espontánea, Una alteración de consciencia puede ser causada por
inicie ventilación asistida a presión positiva con bolsa- hipoperfusión cerebral (por una hemorragia no con-
máscara. trolada) o hipoxia por problemas en A y B.
• Frecuencia y amplitud: observe el movimiento torá- b. Pulso.
cico y la amplitud de la respiración; si la frecuencia Se debe evaluar la presencia de pulso, su frecuencia,
se encuentra por debajo de 12 respiraciones por mi- su calidad y su regularidad.

La presencia de pulsos periféricos nos da una La Escala de coma de Glasgow nos permite objetivar
estimación de la presión arterial sistólica del paciente: el grado de compromiso neurológico, y es de especial
• Pulso radial presente: PAS de al menos 80 mm Hg importancia en el trauma craneoencefálico. Esta
• Pulso femoral presente: PAS de al menos 70 mm Hg evaluación es parte de la Evaluación Secundaria, salvo
• Pulso carotídeo presente: PAS de al menos 60 mm Hg. en aquellos casos en los que el TEC es la única o más
Su frecuencia puede ser también un indicador de un importante lesión.
estado de shock. Un nivel de consciencia alterado debe hacer pensar al
Reanimador en:
D. Piel. • Oxigenación cerebral disminuida (hipoxia- hipoper-
Coloración de la piel: la tonalidad de la piel indica la fusión).
perfusión y la oxigenación tisular. Una piel rosada sugiere • Lesión del S.N.C.
un tejido bien perfundido y oxigenado, una piel cianótica • Drogas o alcohol.
(azulosa) una pobre oxigenación pulmonar y finalmente • Patología médica asociada (diabetes, convulsiones,
una piel pálida puede indicar vasoconstricción periférica, alteraciones cardíacas, otras).
anemia o interrupción de la irrigación de un territorio La presencia de compromiso de consciencia (incluso
determinado. si fue breve y fugaz) es uno de los antecedentes
Temperatura de la piel: un paciente “frío” es un paciente importantes que debemos buscar dirigidamente.
mal perfundido: la temperatura cutánea disminuye por la Recopilar en el lugar del evento es si hubo o no pérdida
redistribución de flujos hacia tejidos de mayor importancia de conciencia inicial y transitoria.
como mecanismo de compensación del shock. Luego debe evaluar el estado de las pupilas:
Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal o • Tamaño y simetría
sobre la eminencia hipotenar también es un indicador de • Reactividad a la luz.
la perfusión periférica. Lo normal es que no demore más • Velocidad de la respuesta fotomotora
de 2 segundos. Por si solo este es un indicador pobre PIRRL : Pupilas-Iguales-Redondas-Reactivas a la Luz.
del estado circulatorio ya que en este influyen otros
factores como: Edad avanzada, temperaturas frías, uso G. Exposición y Prevención de Hipotermia.
de vasodilatadores farmacológicos y la presencia de Inicialmente retirar sólo la ropa necesaria para determinar
shock medular puede alterar el resultado. la presencia o ausencia de un trastorno o lesión.
Humedad: Piel seca indica una buena perfusión, piel Para la pesquisa de lesiones que pudieran estar ocultas,
húmeda esta asociada a es importante exponer completamente al paciente con
shock y perfusión disminuida. trauma, dentro de lo posible en un sitio protegido del
ambiente y de miradas indiscretas. Si bien se considera
E. Presión Arterial. adecuado cortar y rasgar todas las vestimentas del
Inicialmente solo la estimaremos a través de los pulsos paciente, no debemos sobreexponerlo ni enfriarlo. Es
y otros signos determinando si hay o no hipotensión. La necesario retirar toda la ropa gruesa o constrictiva que
cuantificaremos en la medida de nuestras posibilidades, pueda enmascarar una lesión o un sitio de sangrado.
una vez solucionados los problemas vitales. Una vez expuesto, el paciente debe cubrirse y abrigarse
La ausencia de hipotensión no descarta la presencia tan pronto como sea posible.
de shock. Al finalizar esta etapa de evaluación, que no debería
Nota: El control de hemorragias a través de la excederse en tiempo, se realizará el informe radial al CR.
compresión de puntos sangrantes e inmovilización de
fracturas, debe solucionarse en el transcurso de la Reanimación.
evaluación primaria. El uso de torniquetes sólo esta Apenas se detectan problemas vitales en la evaluación
indicado en caso de amputación traumática. Además, se primaria, se deben tomar las medidas de reanimación
deben sospechar posibles puntos de sangrado interno y para manejarlos.
estimar la cantidad de sangre perdida por el paciente. La base de la reanimación es la corrección de la hipoxia
y el shock.
F. Déficit Neurológico. El apoyo ventilatorio, el aporte de oxígeno en altas
El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de concentraciones, la obtención de acceso vascular y el
conciencia del paciente. En el prehospitalario se realiza inicio de terapia con fluidos constituyen las medidas
una evaluación neurológica abreviada, que registra la fundamentales. El restablecimiento de una adecuada
función cerebral usando la nemotecnia AVDI. perfusión se logrará mediante la permeabilización de
acceso vascular de grueso calibre y la administración de
A = Alerta. volúmenes de reemplazo según corresponda. Debe
V = Responde a estímulos verbales realizarse una constante reevaluación, por que pueden
D = Responde a estímulos dolorosos. ocurrir rápidamente cambios significativos alterando la
I = Inconsciente, no responde. estabilidad del paciente. Las hemorragias severas
requerirán, además de la compresión local, de un rápido

traslado y resolución en un centro hospitalario, sobre todo

si estas son ocultas.
Evaluación Secundaria.
Luego de la Evaluación Primaria, y sólo si el estado
del paciente lo permite, realizaremos la Evaluación
Secundaria.
Esta busca detectar otras lesiones (que no
comprometen necesariamente la vida del paciente) y
siempre se hacen en orden cefalocaudal y proximodistal.
La Evaluación Secundaria es una exploración física
sistemática y segmentaria, cefalocaudal, que incluye
medición de signos vitales y un exhaustivo examen
neurológico. Nos permitirá encontrar las lesiones que no
comprometen la vida del paciente y conceptualizar la
condición general del enfermo y la/las causas que
Figura 6.
generan su problemática. Debe adaptarse al tipo de
paciente y su patología. vía aérea, Olfatee halitosis por alcohol.
Junto con el examen clínico comienza la recopilación y • Cuello: En los pacientes con trauma craneoencefáli-
registro de datos del paciente, detalles del accidente, etc. co, maxilofacial o bien por sobre la clavícula, existe
Si bien para esta etapa existe mayor disponibilidad de mayor riesgo de lesión de columna cervical. Evalúe
tiempo, éste debe ser prudentemente corto y no debe presencia de dolor, crepitaciones o deformidad de
retardar el traslado del paciente al Servicio de Urgencias. columna cervical. Busque heridas, desviaciones de
la tráquea, traumatismos de laringe (ronquera, afo-
Examen Segmentario. nía, voz bitonal) ingurgitación yugular. Enfisema sub-
• Cabeza: Para efectos de la evaluación, divida la ca- cutáneo.
beza en cráneo y región facial. Recuerde proteger • Tórax: especialmente en este segmento examine al
la columna cervical hasta que se haya descartado paciente por su cara anterior y posterior. Inspeccione,
una lesión. palpe y ausculte Observe erosiones u otras huellas
• Cráneo: Palpe toda la superficie con los dedos, bus- anatómicas del trauma, patrón respiratorio, disnea,
cando protrusiones o depresiones, crepitaciones y respiración paradojal, uso de musculatura accesoria,
heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemen- etc. Palpe utilizando compresión torácica uni o bilate-
te sus guantes en busca de sangre u otros fluidos, ral; descarte fractura de clavícula, esternón, costillas,
por ejemplo otorragia. Observe signos de fractura tórax volante, enfisema subcutáneo. Percuta buscan-
de la base del cráneo (Battle, Mapache), determine do timpanismo o matidez (sólo en casos de sos-
si existe pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR), pecha de neumotórax o hemotórax que no hayan si-
otorraquia o rinorraquia. (Fig 5-6) do reconocidos en la evaluación inicial). Ausculte rui-
• Facial: Palpe los relieves óseos buscando posibles dos respiratorios y presencia y ubicación de tonos
fracturas, examine la cavidad oral y la movilidad de cardíacos (contusión o taponamiento miocárdico)
la articulación temporomandibular (ATM). Observe (Fig 7-8-9)
las vibrisas nasales en busca de quemaduras de la • Abdomen: Inspeccione por anterior y posterior bus-
Figura 5. Figura 7.

• Pelvis: Evalúe estabilidad pélvica palpando sobre am-

bas crestas ilíacas anterosuperiores en dirección
caudal y medial (Fig. 11-12), luego aplique una pre-
sión suave hacia posterior sobre la sínfisis púbica
(Fig.13). Si presenta inestabilidad pélvica, considere
que este paciente está sangrando. Si sospecha le-
sión a nivel pélvico se debe visualizar la zona en bus-
ca de sangramientos o heridas evidentes.
Figura 8.
Figura 11.
Figura 9.
cando heridas, erosiones, evisceraciones, aumentos
de volumen, equimosis, etc. Presencia de marcas
del cinturón cerca del ombligo “signo del cinturón de
seguridad”, nos indica trauma abdominal por mal uso
del cinturón por ejemplo. Palpe por cuadrantes, con-
firmando que se presente blando, depresible e indo-
loro. (Fig 10)
Figura 12.
• Extremidades: Evalúe color, pulsos dístales, sensibi-

lidad y motilidad, presencia de posturas patológicas
y anormalidades en los reflejos. Palpe las extremida-
des en toda su extensión en busca de deformida-
des, dolor, crepitación, etc. El examen de las extremi-
dades se realiza también con el propósito de pesqui-
sar daño neurológico y vascular periférico (Fig. 14).
Evaluación Neurológico.
Este es el momento de realizar la Escala de Coma de
Glasgow (ver tabla Nº 1) y la evaluación de la respuesta
pupilar a la luz. La estimación gruesa de la capacidad y
respuesta sensorial permitirá determinar e identificar
áreas que requerirán de una evaluación más meticulosa.
Figura 10. Recuerde que aunque el paciente se encuentre

Figura 13. Figura 1: Reanimación de una persona por un reanimador.
Conducta Respuesta Lactantes Respuesta del adulto Puntaje

Apertura Ocular Espontánea Espontánea 4
La Hablarle A la voz 3
Al Dolor Al dolor 2
Ninguna Ninguna 1
Respuesta Verbal Balbuceo Orientada 5
Llanto Irritable Confusa 4
Llanto al Dolor Inapropiada 3
Quejido al Dolor incomprensible 2
Ninguna Ninguna 1
Respuesta Motora Espontánea Obedece Ordenes 6
Retira al Tocar Localiza 5
Retira al Dolor Retira al dolor 4
Flexión Anormal Decorticación) 3
Extensión Anormal Descerebración 2
Ninguna Ninguna 1
Tabla 1: Escala de Coma de Glasgow (GCS) en adultos y lactantes.
claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe 6. Maneje oportunamente la hipoxia, la ventilación y el
atribuirse a estos factores el deterioro de su condición shock.
neurológica. 7. Informe al Centro Regulador.
Signos Vitales. 8. Exponga al paciente cuidando la hipotermia.
Cuando las condiciones del paciente lo permitan o lo 9. Evaluar y revaluar su estado neurológico y manejar
requieran, se realizará una evaluación cuantitativa de la las complicaciones que este determine en el paciente.
frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, la presión 10. Traslado precoz y rápido.
arterial, y la monitorización cardíaca. La obtención de 11. Reevalúe constantemente.
cifras exactas puede ser diferida hasta que se haya
iniciado la estabilización de las funciones vitales, a menos
que puedan ser determinados simultáneamente por otro
reanimador. Se insiste que estas medidas no deben
retrasar el traslado.
Complete su informe radial al médico regulador con
los hallazgos de la evaluación secundaria.
Resumen.
1. Evalúe la seguridad de la escena.

2. Considere la cinemática del trauma.
3. Evalúe rápidamente el o los pacientes y priorice.
4. No diagnostique y sospeche activamente.
5. Proteja vía aérea e inmovilice columna vertebral.

Cuando la escena es segura, los reanimadores comienzan la evaluación primaria. El paciente ya

inmovilizado eficientemente por bomberos, fuera del vehículo en una zona de seguridad está
inconsciente, pero respira y tiene un firme pulso radial; presenta además un herida profunda frontoparietal
derecha provocado por la ruptura parcial del parabrisas con el cráneo. Este paciente, evidentemente,
no usaba cinturón de seguridad. Se permeabilizó la vía aérea corrigiendo la tracción mandibular y
colocando una cánula orofaríngea sin ser rechazada. El paciente ventilaba rápidamente alrededor de
30 rpm. Expandía simétricamente su tórax y en este no se apreciaban lesiones. Fue administrado
entonces O2 a una FiO2 cercana al 100% con mascarilla de no recirculación. El pulso estaba rápido,
cercano a los 130 lpm, se palpaba firme el pulso radial. Mientras se contenía la hemorragia con presión
directa en el sitio del sangrado, se colocó un acceso vascular grueso en uno de sus antebrazos. Se
mantuvo esta vía venosa permeable con un goteo lento. Al evaluar su condición neurológica, sólo
respondía a estímulos dolorosos con extensión y rotación interna de sus extremidades superiores,
quedando clasificado neurológicamente en “D”. Sus pupilas estaban anisocóricas, la dilatada era la
derecha. El resto de la evaluación reveló una fractura cerrada del tobillo izquierdo.
Mientras se informaba al CR de la condición del enfermo, el segundo reanimador realizaba la evaluación
secundaria, monitorizándole, tomando PA, aplicando evaluación cefalo-caudal rápida, instalándole un
segundo acceso vascular para administración de drogas. La condición del enfermo ya estaba clara, su
problema estaba situado en la letra “D” del ABC. Debía ser estabilizado antes de salir del lugar en el
menor tiempo posible. Finalmente el paciente fue intubado en la ambulancia, con secuencia rápida de
intubación; en ruta al centro hospitalario se terminó de estabilizar la posible fractura y se derivó al
Hospital más cercano y que ofreciera los requerimientos adecuados para este enfermo. El procedimiento
en el lugar duro 12 minutos, y el tiempo total hasta la recepción en el box de reanimación, no duró más
de 23 minutos.
Preguntas.
d) La presión arterial es cercana a los 70 mmhg de sis-
1. Femenina joven encontrada en vía pública sin tólica.
respuesta, ensangrentada. Su primera acción al llegar e) Si la presión arterial cae, el primer pulso que se pierde
al lugar es: es el femoral.
a) Permeabilizar vía aérea con protección de columna
cervical 3. Al evaluar un paciente con nivel de conciencia
b) Instalar acceso venoso y estimar la presión arterial. alterado puede hacernos pensar en:
c) Verificar que la escena es segura para el equipo de a) Daño orgánico cerebral por noxa directa
intervención. b) Hipoxia cerebral
d) Verificar respuesta y estimar el Glasgow c) Intoxicación por drogas o alcohol
e) Buscar lesiones en cráneo y tórax que puedan ser d) Hipoperfusión cerebral
letales. e) Todas las anteriores
2. Al evaluar a la paciente anterior, usted constata 4. Durante el trayecto hacia el sitio en donde se solicita
ausencia de pulso radial y presencia de pulso femoral asistencia sanitaria, es importante recabar información
débil. Al respecto se puede afirmar que: en relación a:
a) La presión arterial es cercana a los 60 mmhg de sis- a) Número de víctimas potenciales
tólica b) Si la situación amerita el apoyo de otros sistemas de
b) La presión arterial es cercana a los 90 mmhg de sis- urgencia, como bomberos o carabineros.
tólica c) Antecedentes del evento traumático en forma general.
c) No existe correlación clara entre la ausencia de pul- d) Edad aproximada de o los potenciales pacientes
sos periféricos y presión arterial. e) Todas las anteriores.

Bibliografía
1. Trauma. Manejo Avanzado. Carvajal.Uribe, Cava-
llieri. 2ª Edición.
2. National Association of Emergency Medical Tech-
nicians. Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS)
Quinta Edición. Editorial Mosby-Year Book.
3. American College of Surgeons. Advanced Trau-
ma Life Support (ATLS). USA Sexta. Edition. 1997.
4. American Heart Association. Pediatric Advanced
Life Support (PALS). USA, Normas 2000.
5. American Heart Association Advanced Life Sup-
port (ACLS). USA, normas 2000.
:: Apuntes

Vía Aérea
Alvaro Donoso Zavala, Humberto Eyzaguirre Arzolas y Guillermo Villagra Morales.
:: Caso Clínico
“Son las 4 AM, invierno. Llaman por accidente automovilístico entre moto y automóvil.
Se desconoce energía involucrada. Al llegar la escena es segura. Nos encontramos
con una colisión de alta energía con 3 pacientes involucrados. Dos de ellos
deambulando y el tercero, motociclista tendido en el suelo a 15 mts. del lugar del
accidente y sin el casco. Al evaluarlo el paciente esta inconsciente, cianótico, con
respiración ruidosa de 8 rpm, sangramiento profuso en cuero cabelludo, epistaxis y
otorragia activa, tórax inestable y probable fracturas múltiples de extremidades
inferiores. No tiene pulso radial y su frecuencia cardiaca es de 40 lpm.
¿Qué es lo próximo que haría usted con este paciente?

¿Cuáles son las prioridades en la atención de este paciente?
¿Cuál es la condición clínica de la vía aérea de este paciente?”
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
capitulo, se recomienda revisar
• Distinguir las causas prevalentes de obstrucción de la vía aérea en el conceptos tales como·
ámbito prehospitalario.
• Reconocer las alteraciones de la vía aérea que ponen en riesgo la vida • Capítulo Cinemática del
de un paciente. Trauma.
• Definir la necesidad de manejo básico y avanzado de la vía aérea, • Capítulo Evaluación Primaria
según la condición clínica de la vía aérea del paciente. y Secundaria.
• Describir los métodos alternativos de manejo avanzado de la vía aérea. • Anatomía de la Vía Aérea.
• Fisiología de la Ventilación.
Introducción. La vía aérea superior está constituida por estructuras

El establecimiento de una vía aérea adecuada es el rígidas, no colapsables, y su función principal es
primer paso en la atención de emergencia de un paciente. comunicar el ambiente con la vía aérea intratorácica.
La indemnidad de la vía aérea tiene que ver con la entrada Estructuralmente incluye:
del aire y con la capacidad ventilatoria, por lo que el • Fosas nasales y cavidad bucal.
manejo integral incluye la permeabilización, la protección • La naso y orofaringe.
e, incluso, la necesidad de proveer una vía aérea a través • La laringe.
de la intubación u otras técnicas. La vía aérea inferior consta de estructuras menos
El manejo de la vía aérea resulta particularmente rígidas, con posibilidad de colapso y su función es
importante en pacientes con compromiso de conciencia trasladar el aire inhalado hasta los alvéolos donde se
secundario a traumatismo encéfalo-craneano, paro producirá el intercambio gaseoso. Estructuralmente
cardiorrespiratorio, ingestión de drogas o por Insuficiencia incluye:
respiratoria clínica. • Tráquea.
• Bronquios principales.
Aspectos anatómicos y fisiológicos. • Bronquios secundarios.
La vía aérea es el conducto que comunica el ambiente • Bronquiolos terminales y respiratorios.
con los pulmones, permitiendo el intercambio gaseoso • Sacos alveolares.
(oxígeno y bióxido de carbono). Se divide en vía aérea Los pulmones pueden expandirse y contraerse de dos
superior y vía aérea inferior. maneras uno aumentando su diámetro vertical gracias a
Conceptos Fundamentales: Vía Aérea 41

la contracción del diafragma o a través de su diámetro pulmonares son pequeños en términos absolutos y en
antero-posterior con la elevación y descenso de las relación a las demandas metabólicas del niño. Su
costillas, la respiración normal se logra sólo con el primero consumo de oxigeno llega a los 6 a 8 ml/kg/min.; en
de estos mecanismos durante la inspiración ya que luego cambio, en el adulto, el consumo de oxigeno es de 3 a 4
la expiración se hace de manera pasiva sólo con los ml/kg/min.(2)
cambios de presión y el retroceso elástico de los Debido a la posición de flexión que adopta la cabeza,
pulmones, durante una espiración forzada en cambio el al cuello corto y abultado, y a la posición anterior de la
retroceso elástico no es suficiente por lo que se hace faringe, la vía aérea del niño menor de 8 años tiende al
necesario el uso de la musculatura abdominal., el colapso. Los niños son respiradores nasales hasta los 3-
segundo de estos mecanismos se realiza durante una 6 meses de edad, por lo que cualquier obstrucción gen-
inspiración forzada y es utilizando la movilidad de la caja era aumento del trabajo respiratorio o apnea. Esto es
toráxico que se realiza con músculos como son los válido para cualquier infección de la vía aérea superior.
intercostales externos esternocleidomastideos, serrato La lengua cae con mucha facilidad en el niño
anterior, que elevan las costillas. inconsciente. La epiglotis y la hipofaringe pueden llegar a
La razón por la que el pulmón no se colapsa de manera provocar problemas respiratorios más rápidamente debido
espontánea es que existe entre la pleura pulmonar y la a infecciones virales o bacterianas o por lesiones directas
pleura de la pared toráxico una presión negativa de que determinen estrechamiento del lumen traqueal.
aproximadamente (-) 5 cm. de agua, que hace que el Por otra parte, los niños toleran menos el
pulmón este siempre adosado a la pared del tórax. broncoespasmo y la inflamación de la vía aérea inferior.
Sabemos que la disponibilidad de oxígeno en los alvéolos Debido a los volúmenes pulmonares, tienen menos
está determinada por el Volumen Minuto (VM), producto capacidad de reserva y la apnea conduce, rápidamente
del Volumen Corriente (VC) por la frecuencia respiratoria a la desaturación y bradicardia. Además, los reflejos de
(FR) y de la fracción Inspirada de Oxígeno (FiO2). protección son inmaduros, respondiendo a la hipoxia con
La modificación de alguno de estos parámetros puede apnea y bradicardia en vez de compensar con aumento
llegar a requerir un esfuerzo extra del paciente para del trabajo respiratorio y de la frecuencia cardiaca.
asegurar un aporte adecuado de oxígeno a las células. La zona más estrecha de la vía aérea está ubicada
Normalmente, el trabajo respiratorio consume un 10 % bajo las cuerdas vocales, a nivel del cartílago cricoides.
de las energías potencialmente disponibles para efectuar Esto le da una forma de reloj de arena. En cambio, en el
la ventilación. En condiciones de deterioro o falla respiratoria, adulto, la porción más estrecha del tubo aéreo está a
el consumo puede llegar al 40 % o más, provocando la nivel de las cuerdas vocales.
fatiga de la musculatura respiratoria y el colapso del paciente. La Vía aérea en el niño es más estrechas que la del adulto
Por ello es tan importante evaluar la función ventilatoria y por lo tanto la obstrucción moderada por edema, tapones
asegurar la más alta concentración de oxígeno disponible mucosos o cuerpos extraños pueden reducir de manera
para el paciente que muestra un aumento del trabajo importante el diámetro de la vía aérea, aumentando la
respiratorio. El período del manejo prehospitalario nunca resistencia al flujo aéreo y el trabajo respiratorio.
es tan prolongado como para llegar a provocar daño por el Normalmente las costillas y el esternón contribuyen a
uso de altas concentraciones de oxígeno. mantener el volumen pulmonar, en el caso de los lactantes
las costillas son muy deformables lo que le impide
Diferencias anátomo fisiológicas: Vía Aérea adulto mantener un volumen pulmonar normal, sobre todo
pediátrico. cuando el retorno elástico de los pulmones aumenta o
La vía aérea pediátrica es similar a la del adulto a partir
de los 8 años de edad. Por consiguiente, es preciso
conocer y comprender las diferencias que existe entre la
vía aérea del menor de 8 años y la del adulto.
La cabeza del niño es proporcionalmente más grande
que la del adulto y, debido al occipucio prominente, tiende
a yacer en flexión cuando está en supino. La cara es
pequeña con respecto a las otras porciones. Presenta
adenoides y amígdalas grandes. La lengua también es
grande en relación al volumen de la cavidad bucal. La
hipofaringe es más pequeña. La epiglotis es más grande,
floja y tiene forma de omega. La laringe es corta, estrecha
y situada en un plano más anterior.
En el niño, los tejidos de sostén, como los anillos
tranquéales y la parrilla costal, están menos desarrollados
lo que significa mayor posibilidad de colapso. Los
bronquios son más estrechos y existe mayor número de
glándulas mucosas que en el adulto. Los volúmenes Figura 1: Vía Aérea niño y adulto.
42 Conceptos Fundamentales: Vía Aérea

disminuye la distensibilidad pulmonar. Como resultado, métodos de control de la vía aérea: manual, mecánico y
disminuye la capacidad residual funcional cuando el transtraqueal.
esfuerzo respiratorio es escaso o nulo, además como Se describirán en el orden de secuencia lógica en que
las costillas producen un soporte limitado a la expansión deben aplicarse, es decir, desde lo básico a lo avanzado,
pulmonar, el lactante depende mas del diafragma para según los requerimientos del paciente y de su
generar un volumen corriente, por lo que cualquier factor reevaluación permanente.
que interfiera en el movimiento del diafragma, (distensión
gástrica, abdomen agudo) puede provocar insuficiencia 1. Método Manual.
respiratoria (Fig. 1). El objetivo del método manual es la permeabilización
inicial de la vía aérea a la espera de medidas más
Manejo Prehospitalario de la Vía Aérea. definitivas.
La letra A del ABC se refiere a la apertura o Para efectuar la permeabilización, en un paciente sin
permeabilización de la vía aérea, la que deberá antecedentes de traumatismo, se aplica la Triple Maniobra
acompañarse siempre de control estricto de la columna de Safar que consiste en:
cervical en aquellos pacientes con sospecha de trauma a. extensión del cuello
o con información insuficiente para descartarlo. b. elevación de la mandíbula
El compromiso de la vía aérea implica una perturbación c. apertura bucal
del intercambio gaseoso, determinando una situación de La extensión del cuello permite alinear la vía aérea del
riesgo vital que exige una rápida intervención. adulto; la elevación de la mandíbula elimina la obstrucción
En el paciente inconsciente, la primera causa de provocada por la caída de la lengua, y con la apertura
obstrucción de la vía aérea es la caída de la lengua hacia bucal se abre la vía aérea (Fig. 2 y Fig. 3).
la orofaringe. Esto ocurre por la relajación de la
musculatura del piso de la lengua. Este mismo
mecanismo provoca la caída de la epiglotis sobre la
laringe, ya que ésta se encuentra unida al hioides por un
sistema ligamentoso que también se desplaza al relajarse
la musculatura.
PCR Desplazamiento de
Alteración de consciencia la lengua
Trauma
Edema de lengua
Anafilaxia
Obstrucción
Cuerpo Extraño
Orofaringea
Irritantes
Espasmo laringeo
Trauma Daño Laringeo Figura 2: Apertura manual sin trauma (Safar).
El paciente inconsciente presenta depresión de sus

reflejos de protección ya que el esfínter esofágico se
encuentra con su tono muscular disminuido, favoreciendo
el vómito y la aspiración.
Por otra parte, las secreciones producidas por un
proceso patológico o por un traumatismo, pueden llegar
a comprometer la ventilación por obstrucción directa.
Los objetivos del manejo de la vía aérea son:
• Mantener la vía aérea.
• Proteger la vía aérea.
• Proveer la vía aérea.
Luego de asegurar la permeabilidad de la vía aérea,
corresponde evaluar la entrada del aire (B del ABC; B
de buena ventilación), esta evaluación comienza por el
MES Mirar, Escuchar, Sentir la respiración espontánea
del paciente. Figura 3: Apertura manual y MES.
Es preciso observar la excursión y simetría del tórax,
el uso de musculatura accesoria y retracciones toráxicas. Esta maniobra está contraindicada en aquellos
Para cumplir con estos objetivos, se disponen de tres pacientes que presentan trauma o sospecha de trauma

cervical. Cabe recordar que los pacientes inconscientes utilizar la maniobra de subluxación mandibular (que igual
potencialmente pueden presentar lesiones cervicales. provoca movimiento de la columna cervical), junto con
Si existe evidencia de trauma, se deberá realizar tracción fijar la columna cervical, para abrir, en base a un método
cefálica de la columna cervical y alineación a la línea me- manual la vía aérea del paciente.
dia (salvo que exista dolor, crepitación ósea, espasmo Si ésta maniobra no es suficiente para abrir la vía aérea,
muscular o signos de compromiso medular). De esta se debe utilizar la maniobra extensión de cuello, apertura
manera se estabiliza la columna hasta que se instala un bucal y tracción de mandíbula, debido a que la prioridad
collar cervical, siempre en posición supina del paciente. es abrir la vía aérea en un paciente víctima de trauma
Para provocar la apertura bucal se debe realizar la que está inconsciente.
maniobra de tracción del mentón efectuado por otro
reanimador, o elevación de la mandíbula por el mismo 2. Método Mecánico.
reanimador que fija la columna (Fig. 4). El método mecánico de control de la vía aérea utiliza
dispositivos artificiales, de distinta complejidad e
introducidos a diferentes niveles anatómicos.
Cuanto mayor sea el compromiso de la vía aérea del
paciente, mayor complejidad en el uso de estos
dispositivos, algunos de los cuales sólo servirán para
mantener la permeabilización, mientras otros asegurarán
la mantención y además proveerán y protegerán la vía
aérea.
a. Aspiración de secreciones.
Secreciones espesas, como la sangre o los vómitos, o
elementos sólidos de distinta naturaleza y origen, pueden
causar obstrucción de la vía aérea lo que hará necesario
utilizar un sistema de aspiración al vacío.
Es importante destacar que deben emplearse sondas
de tipo Yankahuer las que por su rigidez y mayor diámetro
no se colapsan y resultan ideales para la aspiración de
fluidos espesos (sangre, saliva o contenido gástrico).
Asimismo, permiten dirigir la aspiración para no inducir,
Figura 4: Permeabilización manual en Traum a.
por ejemplo, reflejo nauseoso y vómito del paciente.
La principal desventaja de éste método es que ocupa Eventualmente, se podrá utilizar una pinza Magill para
a un miembro del equipo de reanimación impidiéndole la extracción de cuerpos extraños impactados a nivel de
realizar otras acciones. Además, sin la debida protección la laringe, siempre bajo visualización directa.
cervical, estas maniobras pueden generar un La unidad de succión instalada debería generar un flujo
desplazamiento de hasta 5 mm si el paciente presenta mínimo de 40 lts por minuto, o bien una succión de a lo
inestabilidad del segmento C5-C6 (1). menos 300 mm/hg, con la precaución de dosificar ésta
Por otra parte, la gran ventaja del método manual es succión en pacientes pediátricos y al succionar un tubo
que disminuye en un 60 % los movimientos de segmentos endotraqueal (Fig.5).
inestables de la columna cervical, a nivel de C1-C2, incluso
durante otras acciones asociadas como la tracción o
elevación mandibular e incluso durante la intubación.
Debemos recordar que el collar cervical reduce
fundamentalmente los movimientos anteroposteriores de
la columna cervical (flexo-extensión), por lo que se deben
utilizar inmovilizadores laterales para una correcta
sujeción y transporte.
Una vez estabilizada la columna cervical se procederá
a la extracción de cuerpos o material extraño de la cavidad
bucal del paciente (restos de alimento, sangre, prótesis
dentales, materiales extraños). Para esto se puede usar Figura 5: Sonda Yankahuer.
la maniobra de dedo en gancho. Sólo se retira lo visible.
Nunca deben hacerse exploraciones a ciegas, pues b. Cánula orofaríngea.
podemos impactar un cuerpo extraño transformando una Luego de la permeabilización manual y de la aspiración
obstrucción parcial en obstrucción completa de la vía aérea. de la vía aérea, está indicado el uso de las cánulas oro
Las normas 2005 de la AHA para profesionales de la faríngeas (o de Mayo), las cuales por su forma y rigidez,
salud indica que si se sospecha lesión cervical debe van a mantener la lengua adosada al piso de la boca

impidiendo su caída a la pared posterior de la orofaringe

(Fig. 6).
Figura 8: Posiciones iatrogénicas de la cánula orifaríngea.

a la lengua del paciente. En el adulto sin trauma, la cánula
se instala en forma invertida a como va a quedar y se
rota mientras se introduce (Fig. 9).
Figura 6: Cánula orofaríngea
La cánula oro faríngea sólo está indicada en pacientes

inconscientes y con ausencia de reflejo nauseoso.
La elección de la cánula se realiza midiendo la distancia
desde los incisivos (comisura labial) hasta el ángulo de
la mandíbula; en el adulto también se puede tomar como
referencia el lóbulo auricular.
Debe ser introducida totalmente en la cavidad bucal y
no fijarse con telas: si el paciente mejora su estado de
conciencia y la rechaza, esta debe ser retirada (Fig. 7).
Figura 9: Colocación Mayo.

Las cánulas nasofaríngeas son poco usadas en nuestro
medio prehospitalario y están contraindicadas en
pacientes que presenten trauma craneal severo con
fractura de la base de cráneo (por ejemplo, fractura de la
lámina cribosa).
Oxigenoterapia.
Figura 7: Cánula medición. La disponibilidad de oxigeno en los alvéolos está
Si no es riguroso en esta medición, la cánula puede determinada por el Volumen Minuto (VM), producto del
quedar muy corta, impactándose sobre la lengua, Volumen Corriente (VC) por la Frecuencia Respiratoria
empujándola de esta forma hacia la orofaringe (Fig. 8D). (FR) y de la Fracción Inspirada de Oxigeno (FIO2).
Por otro lado puede suceder que quede muy larga, La modificación de alguno de estos parámetros puede
llegando incluso a la epiglotis, bajándola hasta “tapar” la requieren de un esfuerzo del paciente para asegurar un
entrada a la laringe. (Fig. 8C). De estas dos maneras aporte adecuado de oxigeno a las células.
podemos accidentalmente obstruir la vía aérea (Fig. 8). Normalmente, el trabajo respiratorio representa menos
En el niño y en el adulto con sospecha o con trauma del 5% del consumo de oxígeno corporal total. (10) En
comprobado, la cánula se introduce en la misma posición condiciones de falla respiratoria, el consumo puede
en que va a quedar, esto es, con la concavidad mirando incrementarse dramáticamente provocando la fatiga de

la musculatura respiratoria y el colapso cardiorrespira- insuficiencia respiratoria. Signos de insuficiencia

torio. Por ello, es muy importante evaluar la función respiratoria son, entre otros, cianosis, compromiso del
ventiladora y asegurar la más alta concentración de estado de conciencia, aumento del trabajo respiratorio,
oxígeno a un paciente con signos de aumento del trabajo taquicardia o bradicardia severa, uso de musculatura
respiratorio. accesoria, respiración paradójica.
El manejo prehospitalario nunca es tan prolongado La ventilación con bolsa y mascarilla, realizada por
como para que el uso de altas concentraciones de personal entrenado, es la técnica de elección inicial ante
oxígeno llegue a provocar daño. Sin embargo, los un paciente de estas características.
pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, no Existen diversos tipos y tamaños de bolsa de
deben recibir altas concentraciones de oxígeno. preanimación. La bolsa neonatal posee un volumen
En la atención prehospitalaria se emplean, de preferencia, aproximado de 250 ml (hasta 5 Kg.) la pediátrica alrededor
sistemas que aportan oxígeno a bajo flujo pero en alta de 450 ml (hasta 30 Kg.) y la del adulto, 1500 ml. Se
concentración, como las mascarillas de no reinhalación, las debe elegir el tamaño adecuado para cada grupo etáreo
que están diseñadas para que los gases espirados tengan y debe contar con un reservorio de oxigeno que permita
un mínimo o nulo contacto con los gases inspirados. Esto entregar concentraciones de hasta un 100% (flujo de O2
se logra a través de una válvula entre el ambiente y la bolsa de 12 a 15 lts. Por minuto).
reservorio de oxígeno que se ocluye al aspirar y se abre al Una mascarilla adecuada es idealmente transparente
inspirar. Asimismo, dispone de válvulas a cada lado de la y con borde neumático que permite ajustarla a la cara
mascarilla que permiten la salida del aire espirado pero que del paciente cubriendo desde la nariz hasta el mentón.
se cierran al tomar aire, evitando la mezcla con aire ambiental La idea no es presionar la mascarilla contra la cara, sino
y la consecuente disminución de la concentración de elevar la cara hacia la mascarilla. Esto permite ajustar de
oxígeno. El reservorio siempre debe mantenerse lleno de menor forma la mascarilla, tensar los tejidos ayudando a
oxígeno. Se ocupan flujos de 12 a 15 I/min., con lo cual se abrir la vía aérea, oponerse al colapso de la vía aérea debido
alcanzan FIO2 muy cercanas a 1.0. a la gravedad y tener el control del cuello y de la cabeza.
En síntesis, el manejo de la vía aérea es la intervención En caso de notar fugas obtener un buen ajuste. Las
más importante a realizar en cualquier paciente en el fugas ocurren con frecuencia cuando el paciente tiene
medio prehospitalario. Asegurar, proteger y proveer la vía instalada una sonda nasogástrica. En este caso, se puede
aérea es un objetivo básico de la acción terapéutica y enrollar parte de la sonda dentro de la mascarilla,
debe preceder a cualquier otra intervención (excepto si cuidando que no interfiera con la ventilación.
estamos en presencia de una fibrilación ventricular). Es Es importante posicionar los hombros, cuello y cabeza
crucial el entrenamiento permanente en aquellas técnicas del paciente en la línea media. Esto permite alinear la vía
que permiten asistir eficazmente a los pacientes con aérea facilitando la ventilación. En el Paciente adulto se
riesgo vital. Las habilidades y destrezas del personal de recomienda extender ligeramente la cabeza; en el adulto
salud para utilizar la bolsa/mascarilla siguen con trauma y en el niño, en cambio, está indicada una
constituyendo un requisito fundamental para la aplicación posición intermedia entre flexión y extensión de la cabeza.
de otras técnicas, más completas o invasivas, propias En los pacientes obesos y en mujeres embarazadas; se
de la reanimación cardiopulmonar (Fig. 10). recomienda elevar la cabeza y tórax unos treinta grados
respecto de la superficie horizontal (las vísceras podrán
Ventilación asistida con Bolsa y Máscara. caer y liberar el diafragma, disminuyendo el trabajo
La decisión de apoyar la ventilación de un paciente se ventilatorio). Esta posición también es muy útil para los
fundamenta en la imposibilidad de éste para mantener pacientes con trauma craneano, ya que permite optimizar
un adecuado intercambio gaseoso, esto es, ante una los lujos vasculares cervicales, diminuyendo el riesgo de
hipertensión intracraneana.
Se puede ventilar a un adulto pequeño o a un niño con
Figura 10: Mascarilla con reservorio. Figura 11: Mascarillas Ambú.

una mascarilla de tamaño adulto, invirtiendo la mascarilla El volumen administrado al paciente mediante bolsa
de tal forma que el borde mandibular se apoye sobre la máscara debe ser entre 6 a 7 ml por kilo, solo permitir
nariz. Esto permite la asistencia ventilatoria hasta que se una expansión discreta del tórax del paciente,
cuente con la mascarilla del tamaño adecuado (Fig. 11). disminuyendo así la posibilidad de distensión gástrica ya
que al generar una presión excesiva en la vía aérea su-
¿Cómo Ventilar? perior (mayor a 20 cmH2O) se provoca la apertura del
Antes de ventilar al paciente, se debe revisar y despejar esfínter esófago gástrico; sumado a esto al ventilar con
la vía aérea por la probable presencia de un cuerpo bolsa máscara a un paciente en paro cardiorrespiratorio,
extraño. Una vez despejada la vía aérea, se procede a la posibilidad de distensión gástrica aumenta ya que la
ventilar con movimiento pausado pero sostenido, distensibilidad pulmonar disminuye drásticamente al
observando la excursión torácica. Esto facilita la presentarse el paro cardiorrespiratorio
ventilación al disminuir la resistencia al flujo aérea La distensión gástrica asociada a ventilación bolsa con
sobretodo en los pacientes pediátricos, en que los flujos excesivo volumen y tiempo provoca
tienden a hacerse más turbulentos a medida que aumenta • Baja el diafragma.
la inspiración asistida. • Patrón restrictivo pulmonar.
Es preciso evitar la hiperventilación que podría provocar • Disminuye la distensibilidad pulmonar.
mayor daño encefálico al disminuir el flujo sanguíneo cere- La maniobra de Sellick se debe aplicar en el paciente
bral secundario a un barrido demasiado enérgico del CO2. inconciente para disminuir la probabilidad de distensión
Se debe verificar la entrada del aire, auscultando en gástrica, y debe ser eliminada sólo si el paciente presenta
ambos campos pulmonares, a nivel de la línea media axilar. vómito, al ventilar con bolsa (Fig. 13).
Se no hay entrada de aire, se debe revisar y reajustar el
sello de la mascarilla sobre la nariz, la indemnidad de la
bolsa y la posibilidad de obstrucción de la vía aérea por
cuerpo extraño; en este ultimo caso, se deben realizar las
maniobras para despejar la vía aérea de reintentar la
ventilación . En el paciente inconsciente y que no presenta
reflejo nauseoso, se puede insertar una cánula mayo que
permite mantener abierta la vía aérea superior.
La distensión abdominal impedir una buena ventilación.
Una sonda naso u orogástrica y la maniobra de Sellick
(presión cricoídea) ayudan a manejar este problema. Una
ventilación pausada (de 1 seg. de duración) y con
volumen adecuado previene la distensión abdominal.
Si la ventilación se hace dificultosa por cansancio del
reanimador, se puede apoyar la bolsa sobre el antebrazo
de la mano que sujeta la mascarilla. Los reanimadores
que tienen manos pequeñas suelen proporcionar un
mejor volumen de ventilación.
La ventilación con bolsa y mascarilla, bien realizada, es
tan efectiva como la intubación endotraqueal, requiere menos Figura 13: Sellick.
destrezas del reanimador, es más fácil de enseñar y de retener El consenso de la Brain Trauma Foundation 2002, con
como habilidad, y puede llegar a brindar apoyo ventilatorio respecto a la hiperventilación considera que sólo si existe
efectivo mientras se traslada al paciente (Fig. 12). clínica de herniación cerebral (asimetría pupilar, triada
de Cushing) se podría aumentar en forma moderada la
frecuencia de ventilación asistida, de modo contrario sólo
oxigene al paciente. De este modo sugieren lo siguiente.
TEC con sospecha de herniación cerebral.

Adulto: 16-20 vent. Asistida
Niño: 20-24 “ “
Lactante: 24-28 “ “
NO realice Hiperventilación de Rutina
TEC Sin herniación cerebral.

Adulto: 10-12 ventilación asistida
Niño: 12-16 “ “
Lactante: 16-20 “ “
Figura 12: Bolsa de reanimación. El concepto es SOLO OXIGENACIÓN

La hiperventilación puede desarrollar los siguientes La ventilación con bolsa de resucitación es más
eventos fisiopatológicos: recomendable que la intubación para el manejo de
• Sobredistensión pulmonar, generando auto peep, lo cualquier paciente con algún esfuerzo respiratorio cuando
que disminuye el retorno venoso alterando el gasto no se tiene las destrezas necesarias para realizar la
cardiaco por disminución del llene ventricular derecho. técnica de intubación endotraqueal, pues requiere menos
• Vasoconstricción de los vasos cerebrales, llegando destrezas del reanimador, es más fácil de enseñar y de
a isquemia cerebral por una hipocapnia mal controlada. retener como habilidad, y puede llegar a brindar apoyo
• Disminuir el flujo sanguíneo generado por las com- equivalente mientras se traslada al paciente (Fig. 16, Fig.
presiones torácicas en el desarrollo de un PCR: 17 y Fig. 18).
Si pese al aporte artificial adicional de oxígeno el
paciente aún no mejora, se debe apoyar la ventilación
con la bolsa de resucitación manual. La ventaja de esta
forma de ventilación es que no requiere un flujo externo
para retornar a su posición de ventilación una vez que es
comprimida, como sucede con la bolsa de anestesia.
También posee un reservorio de oxígeno y se usan flujos
de 12 a 15 L/min. alcanzando altas concentraciones de
oxígeno (cercanas al 100%). La mascarilla a emplear
debe ser transparente y abarcar la boca y la nariz del
paciente.
La ventilación debe ser sostenida y pausada para no
generar flujos turbulentos que aumentan la resistencia
de la vía aérea y provocan distensión abdominal y una
pobre ventilación pulmonar y se debe ocupar la
mnemotecnia C-E para recordar la técnica sugerida para Figura 16: Bolsa máscara en Trauma.
la correcta tomada de la mascarilla de la bolsa de
reanimación (Fig. 14. y Fig. 15).
Figura 14: Bolsa C.
Figura 1: Reanimación de una persona por un reanimador.
Intubación Endotraqueal.
La intubación endotraqueal (IET) en la atención
prehospitalaria es un procedimiento de urgencia, en
donde los pacientes tienen características particulares
como son:
• Encontrarse por definición con estómago lleno.
• Presión intragástrica probablemente aumentada.
• Reflejos protectores de la vía aérea deprimidos.
El método mecánico más seguro de control de la vía
aérea es la IET, la cual requiere destreza y experiencia
Figura 15: Balsa E. del operador. La IET es el único procedimiento que

• Paciente politraumatizado con puntaje de Glasgow

igual o menor a 10.
• Status convulsivo.
• Lesiones de la vía aérea.
• Necesidad de mantener la ventilación asistida por
un tiempo prolongado.
• Dificultad respiratoria severa o falla respiratoria inmi-
nente.
Las normas 2005 AHA hablan de que en el desarrollo
de un PCR, las consideraciones sobre el manejo de la
vía aérea, deben considerar:
• La prioridad es realizar masaje con mínimas interrup-
ciones.
• La inserción de un dispositivo avanzado para la vía
aérea puede no ser la prioridad
• La intubación debe ser realizada sólo por personal
entrenado.
• El método óptimo de manejo de la vía aérea durante
el paro varía en base a la experiencia del operador
La ventilación a través de un dispositivo avanzado en
Figura 18: Bolsa máscara dos operadores. un paciente con circulación espontánea es de 10 a 12
ventilaciones por minuto en el adulto, o sea, cada 6 o 7
provee, mantiene y protege la vía aérea en un 100 %. segundos, en niños debe ser entre 12 y 20 ventilación por
Las ventajas que brinda un tubo endotraqueal (TET) minuto. La ventilación a través de un dispositivo avanzado
son, entre otras, las siguientes: en un paciente en paro cardiorrespiratorio debe ser entre
• Sellar herméticamente la tráquea, evitando así la 8 y 10 por minuto asincrónica con el masaje cardiaco.
bronco aspiración de contenido gástrico u otras se- En la atención prehospitalaria la vía de elección para
creciones y sustancias presentes en la vía aérea su- el manejo seguro de la vía aérea es la intubación
perior. orotraqueal (IOT). La vía nasotraqueal requiere, a
• Permite aspirar secreciones directamente desde la menudo, múltiples intentos y movilización indeseable de
tráquea. la cabeza y cuello del paciente, a fin de alinear
• Permite entregar concentraciones elevadas de oxigeno. adecuadamente la vía aérea; está contraindicada en
• Permite un control total de la ventilación, asegurando pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo y
la administración volúmenes corrientes adecuados en fracturas inestables del macizo facial, pudiendo
(10 a 15 ml/kg). además ocasionar hemorragias significativas.
• Brinda una vía para la administración de lidocaína, En todos los pacientes y especialmente en aquellos
adrenalina, naloxona y atropina. con antecedentes de trauma, la intubación siempre debe
efectuarse entre a lo menos dos operadores : uno que
Indicaciones de Intubación. realiza la laringoscopía e intubación propiamente tal y
otro que realiza la fijación manual de columna cervical (
Ante todo usted debe preguntarse: técnica a 4 o incluso 6 manos ), evalúa los parámetros
Puede el paciente: vitales y desplaza el cartílago Tiroides hacia arriba, atrás
• ¿Mantener su vía aérea permeable? y a la derecha del paciente a requerimiento del operador
• ¿Proteger su vía aérea? que efectúa la laringoscopía (maniobra de PADA), la cual
Está el paciente: busca mejorar la visualización de las cuerdas vocales.
• ¿respirando a una frecuencia y profundidad ade-
cuadas? El tubo endotraqueal (TET).
• ¿Oxigenándose apropiadamente? El TET es transparente, radio lúcido, graduado a
Sí las respuestas a estas cuatro interrogantes son distintas distancias, con marcas para el nivel de las
negativas y no pueden ser resueltas a través de otros cuerdas vocales, con el extremo inferior abierto a bisel y
medios o procedimientos, usted debe proceder a intubar un agujero sobre éste ( ojo de Murphy ) que permite
al paciente. ventilar si se ocluye el lumen central distal, con cuff o
Indicaciones específicas de IET. manguito de presión para un buen sellado de la vía aérea.
• Paciente en apnea (PCR o Paro Respiratorio). En el paciente pediátrico no se debe usar TET con cuff
• Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea. pues el estrechamiento subglótico proporciona un cuff
• Obstrucción severa de la vía aérea (por morbilidad, anatómico y además la presión sostenida del cuff puede
trauma o OVACE) producir daño en una vía aérea en desarrollo. A partir de
• Paciente con puntaje de Glasgow igual o inferior a 8. los 8 años de edad la vía aérea del niño se asemeja a la

del adulto y está indicado, entonces, el uso de TET con cuff. tes de que aparezca hipoxia (la PaCO2 aumenta
Para seleccionar el diámetro del TET, se puede utilizar como aproximadamente 3 mmHg/min. en el paciente ap-
referencia la falange media del dedo meñique del paciente. neico).
En general, en la mujer se utilizan tubos de diámetro 6,5 a • Adecuada alineación operador - vía aérea del pa-
8,0 y, en el hombre, tubos de diámetro 7,5 a 9,0. ciente.
En pediatría, para determinar el tamaño del tubo se • Tome el laringoscopio con la mano izquierda, abra
utiliza la formula: la boca del paciente con los dedos de su mano dere-
cha e introduzca la hoja por la comisura labial dere-
Nº TET= Edad en años +4 cha y desplácela a la línea media arrastrando la len-
4 gua.
• Con el laringoscopio en posición, traccionar la man-
Materiales. díbula en sentido ántero superior (en un ángulo de
El procedimiento de intubación se inicia asegurando la 45º) para poder visualizar las cuerdas vocales. Re-
más completa disponibilidad de materiales: cuerde no rotar el laringoscopio, ni utilizar como punto
• Tubos endotraqueales de diferentes tamaños. de apoyo los dientes o la encía superior.
• Laringoscopio con hojas desde nº 00 al nº 4 (rectas • PADA según requerimiento del operador
y/o curvas), con pilas en buenas condiciones. • Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar
• Ampolletas de hojas funcionando. de mirar, tome el tubo e introdúzcalo a través de
• Jeringas de 10 y 20 cc para inflar el cuff. éstas.
• Máquina de aspiración con sonda rígida de Yankahuer. • Los intentos de intubación no deben sobrepasar los
• Pinza Magill. 20 segundos. Si no se logra en ese tiempo, se inte-
• Bolsa de ventilación manual con máscaras transpa- rrumpe el procedimiento y se procede a la ventilación
rentes y reservorio. con la bolsa - máscara.
• Estiletes de intubación. • En los pacientes pediátricos, el uso de una hoja curva
• Cinta para fijar el tubo. o recta está determinado por el dominio que se tenga
• Capnómetro u otro equipo para la medición del CO2 de una u otra. Aunque se prefiere la hoja recta porque
espirado. otorga una visión más directa de las cuerdas vocales,
• Oxígeno. la hoja curva permite rechazar y sostener mejor la
lengua.
Técnica de intubación endotraqueal. • Retire el laringoscopio.
• La técnica incluye a lo menos a dos operadores (4 • Máximo 2 laringoscopías por operador con sólo un
manos). intento de intubación.
• Preparación de todo el material previo a la intubación. • Respeto absoluto por tiempos máximos de intubación
• Bomba de aspiración y sonda Yankahuer siempre o laringoscopías.
presentes y operativas. • Verificación absoluta de la correcta IET.
• Monitorización cardíaca, saturometría y presión ar- • Una vez que el paciente está intubado, reinstale el
terial. collar cervical en los casos que se requiera.
• Una vez seleccionado el TET verifique la indemnidad • En caso de intubación frustra; uso de métodos alter-
del cuff inflándolo con una jeringa. Algunas fórmulas nativos del manejo de la vía aérea (Fig. 19).
para calcular la distancia que debe introducirse el
TET son multiplicar el número del tubo por 3 lo que Confirmación intubación endotraqueal correcta.
determina la distancia en cms que será introducido Confirmar inmediatamente la correcta posición del TET.
desde la comisura labial (sólo una referencia), otra
forma es visualizar 2 a 3 marcas que existen a 3
cms del extremo distal en los tubos pediátricos e in-
troducirlo hasta que se alcancen estas marcas y en
los tubos para adultos existe una marca o asterisco
que debe quedar a nivel de la comisura labial (21
cms para la mujer y 23 cms para el hombre ).
• Retire prótesis dentarias.
• Preoxigenación a altas concentraciones:
• En el paciente con esfuerzo respiratorio aceptable
utilice mascarilla de alta concentración de oxígeno;
en lactantes y en pacientes con esfuerzo respiratorio
francamente inadecuado realice ventilación asistida
al menos durante dos minutos. La preoxigenación
enriquece la capacidad residual funcional con oxíge-
no, lo cual permite casi 3 a 4 minutos de apnea an- Figura 19: Intubación en trauma.

Confirmación primaria por examen físico. espirado indica la correcta posición del tubo endotraqueal.
• La primera confirmación sin duda es la visualización Por lo general, la ausencia de CO2 en el detector implica
de el paso del TET a través de las cuerdas vocales. que el tubo está en el esófago, sobre todo en pacientes
A continuación: con circulación espontánea.
• Con la primera ventilación suministrada por bolsa- Puede haber lecturas falsos positivos (tubo en tráquea,
máscara ausculte el epigastrio, a objeto de descartar pero el dispositivo indica que está en el esófago) porque
intubación esofágica. Luego en la cara anterior del el suministro de CO2 es bajo en pacientes en paro
tórax izquierda y derecha (infraclavicular) y medioaxi- cardiorrespiratorio con bajo flujo sanguíneo pulmonar o
lar izquierda y derecha (lateral de cada hemitórax). en pacientes con un gran espacio muerto (embolia
• Verifique la excursión, amplitud y simetría torácica. pulmonar masiva)
• Observe la condensación que se presenta en el lu- El sensor colirométrico evalúa continuamente la
men interno del TET durante la espiración, se puede ventilación del paciente y consta de un sensor que indica
observar condensación falsa positiva. las diferentes concentraciones de CO2 espirado a través
Ninguna de estas técnicas tiene una fiabilidad de un de diferentes colores y debe ser conectado entre el tubo
100% por sí misma para verificar la posición del TET, por endotraqueal y la bolsa de reanimación.
lo cual se hace necesario complementar la evaluación La rápida respuesta del sensor hace posible detectar
clínica con dispositivos. las concentraciones inspiradas y espiradas de CO2 en
Confirmación secundaria, utilización de dispositivos: forma continua.
Existen distintos dispositivos para evaluar la correcta
posición del TET, entre ellos son: Limitaciones.
• Detector esofágico • Puede ser usado sólo en pacientes con un volumen
• Monitorización del dióxido de carbono corriente superior a 150 ml y con una ventilación igual
• Detector colirométrico del dióxido de carbono o superior a 3 litros por minuto.
• Capnografía • Puede ser usado a frecuencias respiratorias no ma-
• pulsioximetría yores a 35 por minuto.
La Conferencia Internacional de Recomendaciones • No puede ser usado por más de 24 horas continua-
2005 de la American Heart Association trató mente, por la degradación a la luz de los colores del
detalladamente si la evidencia avala los dispositivos de indicador.
confirmación secundaria (detectores de intubación
esofágica y sensores de co2 espirado colorimétrico) como Precauciones.
un dispositivo obligatorio. • El sensor no reemplaza al monitoreo capnográfico
Considera que los detectores esofágicos se ocupan ETCO2 (cuantitativo y continuo) usado en monitoreo
sólo en niños con un peso mayor a 20 kg que no estén invasivo.
en PCR. • Interpretaciones previas a las 6 ventilaciones puede
Ningún dispositivo o accesorio puede sustituir la causar errores.
visualización directa del tubo endotraqueal al atravesar • No exponga el sensor a ácidos, drogas o luz solar
las cuerdas vocales. intensa.
La evidencia muestra que en intentos consecutivos de • El indicador colorimétrico no debe ser interpretado
intubación endotraqueal llegan a la conclusión de que cuando existe un disminuido flujo sanguíneo pulmo-
los miembros del equipo de salud pueden colocar nar (PCR) que coincida con la intubación esofágica.
inadvertidamente el tubo en el esófago. • El sensor es de uso único y no es reutilizable
La evaluación detallada de los intentos de intubación • No exponer a más de 40ºC o a -20ºC
extrahospitalarios han concluido que los tubos
endotraqueales son mucho más difíciles de colocar Complicaciones de la intubación endotraqueal.
exitosamente en ese contexto y altamente susceptibles • Intubación esofágica por procedimiento de IOT inco-
de desplazamiento por lo que es necesario fijar rrecto, que impide visualizar las cuerdas vocales.
adecuadamente el tubo endotraqueal con dispositivos • Intubación monobronquial por introducción excesiva
adecuados o fabricados para éste fin. del TET. Generalmente se desplaza el TET al bron-
Considerar la inmovilización de la cabeza y la columna quio derecho porque presenta un ángulo más abierto
cervical del paciente en relación con la columna dorsal y que el izquierdo con relación a la tráquea.
lumbar. Esta recomendación es particularmente • Hipoxia mantenida por no respetar los tiempos de
importante para trasladar al paciente intubado, situación intubación (máximo 20 segundos por intento).
que la mayoría de las veces tiene lugar fuera del hospital • Desgarros laríngeos y/o traqueobronquiales. Un TET
o, en el hospital, para procedimientos y estudios excesivamente grande puede lesionar las cuerdas
diagnósticos. Se requieren cuellos ortopédicos y tablas vocales. Además si el estilete sobresale del tubo o si
para inmovilización de columna. éste se introduce de forma muy vehemente, puede
Varios dispositivos comerciales miden la concentración provocar lesión transfixiante traqueal o laríngea.
de CO2 espirado de los pulmones. La presencia de CO2 • Fractura de piezas dentarias por apoyarse en ellas

al realizar la laringoscopía La intubación es difícil con grado 3 y 4 de Cormack.

• Antecedentes mórbidos: enfermedades congénitas
Deterioro clínico del paciente intubado (DOPE). (síndrome de Pierre-Robin o el Treacher-Collins en
Se puede evaluar siguiendo una sencilla nemotecnia: pacientes pediátricos) o adquiridas (enfermedad reu-
D: Desplazamiento del tubo (IOT monobronquial o tubo mática de la articulación temporo-mandibular, espon-
hacia esófago, extubación).- dilitis anquilosante cervical, trismus asociado al trau-
O:Obstrucción del tubo (por secreciones o acodamiento). ma o infección). Micrognatia, prognatismo, macroglosia.
P: Neumotórax a tensión en evolución • Inclinación de los incisivos superiores, tamaño de
E: Equipo con falla de funcionamiento (conexiones o los dientes, imposibilidad de subluxación anteropos-
ensamblaje, falta de O2, etc.) terior de mandíbula.
• Separación de la arcada dentaria: en el adulto se re-
Intubación difícil en Prehospitalario. quieren 35 mm y se considera intubación imposible
Se considera intubación difícil cuando se requieren por vía orotraqueal cuando la apertura es inferior a
más de dos intentos, ayuda para efectuarla, cambio de 20 mm, la columna cervical está rígida en flexión o
hojas de laringoscopio, cuando se excede el límite de existe deformidad facial congénita o adquirida severa.
tiempo o se realizan más de 2 laringoscopias con el Un algoritmo sugerido para el manejo prehospitalario
paciente en hiperextensión de columna cervical. de la vía aérea, es el algoritmo de Indicación de Intubación
Es laringoscopía difícil cuando no se ven las cuerdas (ver Tabla 1).
vocales con el paciente en hiperextensión de columna
cervical, con o sin maniobra de Sellick, en manos expertas. Secuencia Rápida de Intubación (SRI).
En el SAMU Metropolitano, considerando sólo las bases La sedación rápida y paralización neuromuscular,
avanzadas (M2), de un total de 701 pacientes en que se conocida como secuencia rápida de intubación, es
práctico la intubación endotraqueal durante el año 2001, utilizada para facilitar la intubación endotraqueal
el 19,9 % fueron consideradas difíciles. De éstas, el 65,7 minimizando los riesgos de bronco aspiración, trauma
% se intubo en el segundo intento y sólo un 1,7 % del de la vía aérea y aumento de la presión intracraneana
total de pacientes no pudieron ser intubados. debido a la laringoscopía entre otros; siendo su objetivo
Existen, en el ámbito prehospitalario algunos factores central lograr las condiciones óptimas de intubación en
que nos pueden ayudar predecir si la intubación será o el menor tiempo posible.
no difícil. Sus indicaciones más precisas son:
• IET de emergencia
Factores predictores de intubación orotraqueal difícil. • presencia de laringoespasmo
• Determinan por si solos una IET difícil, la presencia • paciente con estómago lleno.
de una vía aérea inundada, el trauma en vía aérea y La secuencia rápida de intubación es un protocolo de
el cuello corto. administración conjunta de un sedante y un bloqueador
• Dos o más de los factores ya mencionados, agregán- neuromuscular.
dose en combinación el trauma facial grave y el espa- Está demostrado que la intubación endotraqueal sin
cio confinado. previa paralización neuromuscular aumenta el número y
• Clasificación según Cormack (laringoscopía). severidad de las complicaciones (6): 15% de aspiración,
• Grado 1: se ve toda la glotis. 28% de trauma de la vía aérea. Ninguna de estas
• Grado 2: sólo se ve la parte anterior de la glotis. dificultades fueron observadas en la IOT con uso de
• Grado 3: sólo es visible la epiglotis. secuencia rápida de intubación (p<0.0001).
• Grado 4: no se puede ver ni la epiglotis (Fig. 20). No se ha definido aún cuál es el bloqueador neuro-
muscular ideal, sin efectos colatelares, sin embargo, en
el ámbito prehospitalario (11) la succinilcolina, en dosis
de 1mg/kg adulto y de 1 a 2 mg/kg en niños, ha
demostrado ser el más eficaz. Entre sus ventajas destaca
un tiempo corto de acción (3 a 10 min.) y una breve
latencia (menor a 60 segundos) bajo costo y ausencia
de metabolitos tóxicos. Requiere estricto control, y un
operador con probada destreza en la IET.
La succinilcolina es un bloqueador depolarizante de los
receptores colinérgicos que produce una estimulación
continua de la célula muscular. En pacientes intoxicados
con cocaína, la succinilcolina puede producir parálisis
prolongada, ya que la cocaína es metabolizada
competitivamente por la colinesterasa, enzima que
hidroliza la succinilcolina.
Figura 20: Cormack. En pacientes con TEC, AVE y otras condiciones en

Tabla 1: Algoritmo de Indicación de Intubación.
Pesquisar factores que pudieran dificultar la intubación. (a)
Si corresponde administrar medicamentos pre-intubación. (b)
Reanimador 1 MAXIMO 2 LARINGOSCOPIAS
Falla en IET Es posible ventilar al pacte con mascara + Ambu
SI NO
Reanimador 2 MAXIMO 2 LARINGOSCOPIAS

VENTILAR AL PCTE ENTRE CAD
Falla en el IET COMBITU Máscara
Es imposible ventilar al pacte

O
Esta contraindicado su uso
CRICOTIROIDOTOMIA POR PUNCION
Traslade
donde se sospeche aumento de la presión intracreana sinusal y taquicardia sinusal y efectos hemodinámicos:
(PIC) se aconseja administrar, unos 3 minutos antes, hipertensión arterial y liberación de histamina (menor),
lidocaína (1 a 1,5 mg/kg) por su efecto protector contra puede generar aumento de las presión intracraneana, por
el aumento de la PIC. (7). aumento de flujo sanguíneo cerebral (en cerebros sanos),
Para la sedación previa al relajante muscular, se puede pero este aumento es mínimo comparado con el que ocurre
utilizar midazolam (0,1 a 0,2 mg/kg), con tiempo de acción si se realiza la laringoscopía sin relajación (aumento de la
de 30 min. y latencia de 2 min. Este fármaco no produce PIC de hasta 200 veces).(8); también aumenta la presión
anestesia general verdadera; sus efectos son ansiolíticos, ocular e intraabdominal. Está contraindicada en pacientes
amnesia anterógrada, sedación, hipnosis, anticonvul- con enfermedades neuromusculares, en los casos que
sivante. Cabe mencionar el uso de atropina (0,02 mg/kg) cursan con hiperkalemia, alteraciones de la colinestarasa
para evitar el estímulo vagal y el efecto de la succinilcolina plasmática, falla hepática fulminante y antecedentes de
en menores de 6 años. hipertermia maligna. Se puede emplear con seguridad en
La succinilcolina sigue siendo una droga aceptable y los pacientes quemados, dentro de las primeras 24 horas.
segura para la relajación muscular debido a los breves El Midazolam puede provocar depresión respiratoria en
tiempos de acción y recuperación. La preoxigenación se pacientes ancianos y pediátricos o en combinación con
hace crítica en el paciente pediátrico a causa de su otros narcóticos. Este efecto es dependiente de la dosis,
limitada capacidad de reserva pulmonar y debe ser al igual que su efecto hipotensor (caída de la PAM no su-
mantenida entre 2 y 5 min. perior al 15%), por lo que se recomiendan dosis bajas.
La inexperiencia o falta de destreza en la técnica de
Contraindicaciones de la secuencia rápida de intubación frente a una intubación difícil no hacen
intubación. aconsejable el uso de SRI
La succinilcolina tiene efectos cardiovasculares Debe tratarse la hipotensión arterial antes de realizar
indeseables como son : efectos autonómicos – bradicardia la SRI (contraindicación relativa).

Si no se logra la intubación y ya se ha empleado la SRI, cavidad orofaríngea y el cuff distal o”traqueoesofágico”

se debe optimizar la ventilación con bolsa de reanimación sella la tráquea o el esófago, según se ubique una vez
mientras se adoptan medidas correctoras. Ejecutando insertado (Fig. 22).
permanentemente la maniobra de Sellick entre un intento
y otro, considere aspiración, cambio de hoja del
laringoscopio, mejorar la curvatura del tubo con el con-
ductor, reposicionar al paciente, reposicionar relación
operador-paciente, cambio de operador, entre otras.
Si aún así la intubación fracasa, considerar alguna de
las alternativas para la ventilación:
• optimizar al máximo la ventilación bolsa-máscara
• Si no es posible ventilar al paciente, utilice accesorios
como la máscara laríngea o combitubo, si están dis-
ponibles.
• Si a pesar de lo anterior no es posible ventilar al pa- Figura 22: Combitubo.
ciente, podría utilizar un método de oxigenación de
urgencia como la punción cricotiroídea Aplicaciones y Ventajas .
El ETC es una alternativa efectiva a los métodos
Comnbitubo. tradicionales de intubación/ventilación. Está incluido en los
A diferencia del TET, que sólo funciona cuando es algoritmos de manejo de la vía aérea de la Sociedad Ameri-
correctamente insertado en la tráquea, el Esófago- cana de Anestesiología (20), del Consejo Europeo de
Tráquea Combitubo® (ETC, Tyco-Healthcare/Kendall, Resucitación (21) y de la American Heart Association (22).
Mansfield, MA) puede ser insertado tanto en la tráquea Esta última entidad le ha otorgado recientemente la calidad
como en el esófago, logrando ventilar los pulmones en de recomendación clase IIa para el manejo de la RCP (23).
cualquiera de los dos casos (3) (Fig. 21). Ha sido activamente incorporado a los equipos de
emergencia y rescate móvil, y en la literatura se describe su
utilidad para el manejo extrahospitalario de la vía aérea por
paramédicos de rescate en diferentes escenarios (16, 24).
En los dos únicos estudios comparativos entre el ETC,
máscara laríngea (ML) y otros dispositivos (EGTA y PTLA)
en rescate extrahospitalario por paramédicos, el ETC
muestra una tasa de éxito en inserción/ventilación superior
a los otros dispositivos (16, 25).
El ETC tiene un amplio espectro de aplicaciones y
ventajas. Aquellos que pueden beneficiarse de su uso
incluyen reanimadores (en casos críticos como la
situación “no puedo intubar - no puedo ventilar”,
especialmente si existe estómago lleno, médicos de
urgencia (tanto en hospitales urbanos como rurales),
médicos en su práctica privada (por ejemplo, al verse
enfrentados a reacciones anafilácticas), enfermeras y
paramédicos de rescate o en lugares fuera del hospital
(postas rurales, consultorios, centros de diálisis, etc.) (26)
En muchos casos, la RCP debe hacerse en lugares con
Figura 21: Combitubo. pocos recursos a la mano, recintos poco iluminados, o con
De esta forma, combina las funciones de sus acceso difícil a la cabeza del paciente (atrapado en el asiento
precursores, el obturador esofágico y el TET. El ETC es de un vehículo accidentado). De esta forma, la técnica de
un tubo de material plástico de doble-lumen y con dos inserción a ciegas del ETC permite que pueda ser utilizado
balones. Un lumen, llamado “lumen faríngeo” tiene un con una alta probabilidad de éxito por operadores poco
extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral experimentados y en una diversidad de situaciones.
en la porción que queda entre los dos balones, y un
extremo proximal que tiene un conector de color azul. Contraindicaciones.
El otro lumen, llamado “lumen traqueoesofágico” tiene El ETC está contraindicado en las siguientes
un extremo distal abierto y posee un conector de color circunstancias: 1) Pacientes con estatura menor de 122
blanco en su extremo proximal. El conector azul es cm. 2) Reflejos de deglución intactos, sin consideración
además más largo que el conector blanco para facilitar al nivel de conciencia 3) Pacientes con patología
su reconocimiento y porque es el que se usa más esofágica proximal conocida, ingesta de cáusticos 4)
frecuentemente. El balón proximal o “faríngeo” sella la Obstrucción de la vía aérea superior (cuerpos extraños,

tumores, etc.). Las limitaciones se relacionan con su

inserción sólo por vía oral, la imposibilidad de aspirar
secreciones traqueales al quedar el extremo distal en el
esófago, y la no-existencia de modelos pediátricos. Sin
embargo, se ha usado con éxito el modelo 37 F SA en
niños de 7 a 11 años (127 a 147 cm. de estatura y 26 a
46 kg de peso) (35).
Complicaciones.
Hay reportes aislados de complicaciones, incluyendo
perforación esofágica, fundamentalmente causadas por
una técnica inapropiada de inserción (36) o inflado de
los balones con volúmenes mayores que los
recomendados (37). Su uso inadecuado o descuidado
puede producir lesiones, por lo que es esencial seguir
las recomendaciones.
Máscara Laringea.
Tiene tres componentes principales: un tubo de vía Figura 25: Máscara laríngea.
aérea, una mascarilla y un dispositivo del manguito alcanza el extremo distal de la hipofaringe
de insuflación de la mascarilla Fig 23. Máscara laríngea. inmediatamente encima del esfínter esofágico. Sus lados
El tubo de vía aérea es un tubo de diámetro dan a las fosas piriformes y el borde superior descansa
contra la base de la lengua (Fig. 24 y Fig. 25).
Indicaciones.
Es una alternativa para conseguir y mantener el con-
trol de la vía aérea de emergencia en pacientes con
estómago vacío y para asegurar la vía aérea
inmediatamente en situaciones de vía aérea difícil
previstas o inesperadas.
Durante la resucitación cardiopulmonar en el paciente
inconsciente con reflejos laríngeos y glosofaríngeos
ausentes que requiera ventilación artificial puede ser
usada para establecer inmediatamente una vía aérea
permeable , así como también para asegurar una vía
aérea inmediata cuando la intubación traqueal es
Figura 23: Máscara laríngea. imposible por falta de personal experimentado o de
equipo, o bien cuando hayan fallado los intentos de
interior ancho con un conector de vía aérea standard intubación traqueal.
El otro extremo posee un manguito de forma triangular
que se infla y desinfla por medio de una válvula Contraindicaciones.
La mascara está diseñada para que se adapte a los No protege de los riesgos de la regurgitación y de la
contornos de la hipofaringe con su lumen dirigido hacia aspiración en un 100%. Por lo tanto está contraindicado
la laringe. en pacientes con estómago lleno, o en pacientes que
La máscara laríngea está diseñada como un dispositivo puedan haber retenido contenidos gástricos (excepto en
de vía aérea que produce el mínimo de estímulos en la situaciones de carácter imperativo, “si no se puede intubar
vía aérea cuando está totalmente insertado y se ha usado no se puede ventilar”, en las cuales el reanimador que
la técnica de inserción recomendada, el extremo distal usa el dispositivo debe decidir sobre el riesgo o el
beneficio de usarlo).
Cuando se usa en el paciente inconciente que necesita
resucitación cardiopulmonar, el riesgo de regurgitación y
aspiración debe sopesarse contra el beneficio potencial
de establecer una vía aérea en un paciente que podría
tener el estómago vacío.
Además, está contraindicad en pacientes con elasticidad
pulmonar disminuida (por ejemplo, pacientes con fibrosis
pulmonar) porque forma un sello de baja presión (de
Figura 24: Máscara laríngea. aproximadamente 20cm H2O) alrededor de la laringe.

Punción Cricotiroidea.
Las indicaciones del método transtraqueal o punción
cricotiroídea son:
• Obstrucción completa de la vía aérea por un cuerpo
extraño.
• Fracaso de los intentos de intubación
• Paciente en falla ventilatoria con intubación contra-
indicada: fractura laringea o desgarros laringeos o
traqueales, y edema laringeo.
Por palpación, utilizando dos dedos, se localiza la mem-
brana cricotiroídea, depresión anatómica que se
encuentra en la línea media cervical anterior, bajo el
cartílago tiroides y sobre el cricoides. Limpie la zona con
Figura 26: Crico punción.
alcohol u otra solución estéril. Puncione, en un ángulo
de 60° en sentido cefalo-caudal, con una bránula del
calibre más grueso posible (12-14) conectada a una
jeringa de 10-20 cc (Fig.26).
Mientras se punciona, se va aspirando hasta que salga
sólo aire; en ese instante, se desplaza sólo el teflón y se
conecta con un alargador venoso u otro elemento que
permita conectarlo a una fuente de oxigeno a alto flujo, y
que presente una válvula de escape manual (Fig. 27).
Para permitir salida de aire, el aporte de oxigeno se
realiza en relación 1:3, con 10 a 15 lt. en el paciente adulto;
y 4 a 10 lt. con una relación de 1:4, en el paciente pediátrico.
Este procedimiento es una medida extrema reservada
para la situación en que no es posible otra técnica menos
invasiva para el manejo de la vía aérea en el ámbito
prehospitalario. Sólo permite oxigenar, no ventilar, du-
rante un periodo de 10 a 15 minutos si se trata de un
niño y de 20 a 45 minutos si se trata de un adulto
(diferencia debida a los diámetros de intravénulas Figura 27: Crico punción.
utilizadas). Esta limitación de tiempo está determinada
por la acumulación de CO2 (Fig.28).
Todo paciente al que se ha practicado punción
cricotiroídea debe ser trasladado con la máxima celeridad
a un servicio de urgencias para practicar, si la condición
clínica persiste, un procedimiento más definitivo
(traqueotomía).
Complicaciones de la punción.
• Asfixia
• Aspiración
• Celulitis
• Perforación esofágica
• Hematoma exanguinante
• Hematoma
• Perforación de la pared posterior de la traquea
• Enfisema subcutáneo y/o mediastínico
• Perforación de tiroides
• Ventilación inadecuada
Un algoritmo sugerido para el manejo de la obstrucción
de la vía aérea asociada a cuerpo extraño, vía una
cricotiroidostomía por punción es el siguiente:
Figura 28: Crico ventilación.

OVACE Completo luego de maniobras de desobstrucción frustras
VERIFICAR CON LARINGOSCOPIA DIRECTA
INTENTAR EXTRACCION CON MAGYLL

(SOLO SI ESTA VISIBLE)
SI NO
REALIZAR IET CRICOTIROIDOSTOMIA
Traslado al SU
1. Evalúe rápidamente seguridad de la escena

2. Evalúe capacidad de respuesta, junto con abrir manualmente la vía aérea y fijar columna cervical
3. Si se evidencia inconciencia, colocar cánula orofaríngea, previa medición y colocación adecuada
4. Asistir ventilación con bolsa máscara con técnica adecuada descrita y evaluar respuesta.
5. Junto con la evaluación primaria, descartar compromiso de conciencia asociado a hipotensión.
6. Realizar secuencia rápida de intubación según protocolo, asociado a una monitorización adecuada.
7. Realizar comprobación primaria y secundaria de que el tubo endotraqual está en buena posición
8. Fijar adecuadamente el tubo endotraqueal
9. Ventilar adecuadamente al paciente por tubo endotraqueal, sin hiperventilar si no hay signaos de
herniación cerebral.
10. Reevaluar condición cardiorrespiratoria.
11. Completar inmovilización y trasladar a un centro asistencial con la resolución adecuada.
:: Apuntes

Preguntas. c) apertura bucal, aspiración de secreciones y extensión

1. “…se refiere a la apertura o permeabilización de la del cuello
vía aérea, la que deberá acompañarse siempre de con- d) apertura bucal, tracción de la mandíbula y cánula
trol estricto de la columna cervical en aquellos pacientes orofaríngea
con sospecha de trauma o con información insuficiente e) alineación del cuello, apertura bucal y ventilación
para descartarlo…”, es definición de: bolsa-máscara.
a) Letra A del ABC
b) Letra B del ABC 4. La mnemotecnia C-E permite.
c) Letra C del ABC a) escoger el TOT adecuado
d) Letra D del ABC b) escoger la máscara laríngea adecuada
e) Letra E del ABC c) recordar la técnica para cuerpo-extraño
d) fijar la mascarilla de la bolsa de resucitación al rostro
2. Los objetivos del manejo de la vía aérea son: e) escoger el combitubo adecuado
a) Sostener, promover y alinear la vía aérea
b) Controlar, aislar y reponer la vía aérea 5. La vía aérea del niño posee las siguientes
c) Proveer, proteger y mantener la vía aérea características:
d) Alinear, limpiar y corregir la vía aérea a) la lengua es proporcionalmente más grande que la
e) Reconocer, describir y enumerar la vía aérea del adulto
b) la vía aérea inferior posee menos soporte cartilagino-
3. La Triple Maniobra de Safar que consiste en: so que la del adulto
a) extensión del cuello, elevación de la mandíbula y c) la laringe es más anterior, corta y angosta
apertura bucal d) es fácilmente obstruible por secreciones, pus, espas-
b) alineación del cuello, tracción de la mandíbula y lim- mo, etc.
pieza de la boca e) todas las anteriores
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the Advanced Life Support Working Group of the International

Shock
Sandra Bobadilla Morales y Jaime Vera Soto.
:: Caso Clínico
6:30 AM Nos envían por un paciente masculino de 35 años quien presentaría
múltiples heridas cortantes en el cuerpo, con sangrado abundante. A la llegada se
trata de un paciente consciente, pálido, sudoroso, con múltiples heridas por arma
blanca en diversas partes del cuerpo y una gran herida en muslo derecho con
sangrado pulsátil. Al examen muy decaído, no coopera, taquicardia de 150 por
minuto, polipnéico 34 por minuto, pulso carotídeo débil. Nos encontramos a 30
minutos del SU.

Al finalizar el capítulo el alumno será capaz de: Para mejorar la comprensión del
• Comprender la fisiopatología general del shock. capítulo sugerimos revisar :
• Conocer las diferencias entre los distintos tipos de shock.
• Comprender los efectos sobre la fisiología general de los distintos tipos • Fisiología del shock.
de shock. • Fisiopatología del shock.
• Conocer los signos y síntomas que indican la presencia y severidad
del shock.
• Identificar los signos relacionados con pérdida de volumen sanguíneo.
• Entender y describir las etapas del shock, destacando lo más importante
de cada una.
• Identificar las zonas asociadas a mayor riesgo de shock hipovolémico.
• Analizar y comprender las técnicas de reposición de volumen.
• Identificar los tipos de soluciones a administrar y las ventajas de cada una.
• Conocer los pasos para el tratamiento del shock.
• Conocer el tratamiento específico de cada tipo de shock.
• Identificar pacientes que requieren evacuación precoz a centro de trauma
Introducción. tejidos, falla de órganos y muerte del individuo.

Todas las células del organismo requieren oxígeno para En el shock se conjugan una serie de procesos y
funcionar. Oxígeno y nutrientes llegan vía circulatoria. La condiciones fisiopatológicas y de adaptación; que según
falta de perfusión tisular define el estado de shock. Si los la intensidad, duración o causa de la noxa, pueden llevar
tejidos están insuficientemente perfundidos, se gatillan a un resultado favorable, parcial o definitivamente fatal.
mecanismos de adaptación que generan los signos y Como resultado de la hipoperfusión celular, se
síntomas que caracterizan un shock. producirán tres efectos finales interrelacionados entre sí
El shock es una condición o complicación frecuente en y que tienden, de no mediar un tratamiento, a perpetuar
un sinnúmero de situaciones de emergencia. y agravar la condición de shock. A saber:
Generalmente corresponde a la complicación final y pone • Falta de aporte de oxígeno a la célula, lo que provoca
en serio peligro la vida del paciente. que el metabolismo aeróbico tienda a la ruta anae-
róbica con la consiguiente ineficiencia en la produc-
Fisiopatología. ción de ATP.
Fisiopatológicamente el shock es un síndrome • Falta de nutrientes que son normalmente conducidos
producido por perfusión tisular insuficiente: las células y por el plasma sanguíneo hasta la célula y debido al
tejidos no reciben oxigeno y/o nutrientes. Esto deriva a estado de hipoperfusión e isquemia no pueden llegar
un metabolismo ineficiente (anaerobio), con generación hasta la zona en la cual son captados por la célula.
de productos tóxicos y producción escasa de energía. Si • Dificultad o ausencia absoluta de la eliminación de
la alteración se mantiene lleva a la muerte celular, de los productos de desecho de la actividad celular, con
Conceptos Fundamentales: Shock 59

lo que se provoca un “enrarecimiento” del medio in- ácidos grasos libres, disminución del colesterol y un
terno y externo, alteraciones metabólicas, ácido base, aumento de los aminoácidos gluconeogenéticos.
e hidroelectrolíticas que conllevan a una acidosis,
alterando gravemente la función de la célula. Esto Respuesta pulmonar.
es más importante en aquellas células con función En etapas tempranas del shock aumenta la frecuencia
altamente especializadas, las cuales se ven afecta- ventilatoria y el volumen corriente, aumentando la
das precozmente. ventilación minuto de 1,5 a 2 veces lo normal. La acido-
Si estos eventos no son controlados a tiempo, sis y la hipoxemia provocan vasoconstricción vascular
provocarán la muerte celular. El aumento progresivo de pulmonar, lo que asociado a un bajo gasto cardíaco
la destrucción celular determinará la pérdida irreversible alteran la relación ventilación perfusión.
de la función de los distintos órganos lleva a una falla
multiorgánica, entrando en un círculo vicioso que puede Clasificación.
culminar con la muerte del paciente. Como ya hemos visto, diferentes causas
fisiopatológicas dan como resultado un estado de shock.
Fisiopatología especifica. Por lo tanto existe una variada gama de formas de
Ante cada modificación de la homeostasis el cuerpo clasificar el shock y sus etapas. A continuación
efectúa un cambio en su fisiología normal, a fin de analizaremos las que son de mayor utilidad a nivel
enfrentar esta situación. A esto se conoce como prehospitalario.
respuestas adaptativas.
Clasificación Etiológica.
Respuestas simpaticoadrenérgicas. Esta clasificación se traduce en la simplificación del
Existen quimiorreceptores y barorreceptores periféricos concepto del shock en base a un modelo de tres
que son sensibles a la hipoxia e hipotensión, que informan elementos, bomba – contenedor – contenido. Según este
esta condición al sistema nervioso central, el que estimula modelo el origen del shock estaría en la falla de uno de
la actividad simpática aumentando la liberación de estos tres elementos es decir el caso de la bomba sería
catecolaminas. una falla del corazón, en el caso del contenedor serían
Esto produce un fenómeno de vasoconstricción a nivel los vasos sanguíneos y en el caso del contenido serían
de riñón, bazo, territorio vascular, piel, hígado y pulmón. la sangre y líquidos corporales. Según este modelo
Ello desvía el flujo sanguíneo, privilegiando la perfusión habrían tres tipos de shock:
en los órganos vitales.
Esta respuesta es responsable de la mayoría de los 1. Shock Cardiogénico (bomba).
signos clásicos de shock (taquicardia, palidez, Es aquel producido por la incapacidad parcial o total
sudoración, etc.). del corazón de mantener un gasto cardíaco adecuado e
implica una perfusión tisular inadecuada. Plantear esta
Respuesta renina angiotensina aldosterona. hipótesis diagnóstica implica descartar cualquier otra
El riñón responde aumentando la producción de renina condición desencadenante (volemia normal, integridad
y esta a su vez aumenta la liberación de angiotensina, de vasos, etc.).
potente vasoconstrictor. Al aumentar esta, estimula la Las causas más frecuentes son:
producción de aldosterona la cual produce retención de • Daño al miocardio: IAM, miocardiopatías (tóxicas, ge-
sodio y agua lo que contribuye a elevar el volumen intra- néticas), enfermedades inflamatorias, lesiones por
vascular. trauma (contusión miocárdica, Ruptura traumática de
las cuerdas tendinosas de la válvula mitral, etc).
Respuesta endocrina y metabólica. • Arritmias graves
Hay un aumento del metabolismo anaeróbico el cual • Ruptura del septum interventricular
produce un exceso de ácido láctico. Por la disminución • Agudización de la insuficiencia cardíaca.
de su irrigación, el hígado disminuye su capacidad para • Disfunción diastólica severa (miocardiopatía hipertró-
metabolizar esta sustancia, aumentando más aún sus fica, amiloidosis).
niveles séricos. • Taponamiento cardíaco por derrame pericárdico o
La descarga adrenérgica y la liberación de debido a ruptura cardíaca
glucocorticoides, hormona del crecimiento, glucagón e • Neumotórax a tensión.
insulina forman parte de la respuesta adaptativa a una
situación de emergencia. Uno de los fines de esta 2. Shock Hipovolémico.
respuesta es mantener un adecuado suministro de Es aquel producido por una disminución del contenido.
glucosa. Si persiste la causa del shock, lleva a una Es el más frecuente en el prehospitalario. Las causas
alteración en el metabolismo caracterizado por un más importantes son:
aumento de la glucogenólisis, proteólisis, lipólisis y • Hemorragia interna o externa.
disminución de la síntesis proteica y colesterol. En estos • Pérdidas al tercer espacio: salida de líquido al inters-
pacientes encontraremos hiperglicemia, aumento de los ticio, luz intestinal, cavidad peritoneal, retroperitoneal,
60 Conceptos Fundamentales: Shock

espacio pleural, etc. bradicardia

• Pérdida de líquidos por el tubo digestivo: diarreas, • Shock obstructivo: compromiso del gasto cardíaco
vómitos, fístulas, íleo oclusivo o dinámico. por causas mecánicas: obstrucciones a nivel de los
• Pérdida por vía renal: Diuresis osmótica, insuficiencia grandes vasos, incluso a nivel del mismo corazón,
renal poliúrica, sobredosis de diuréticos. • Enfermedades del pericardio: taponamiento pericar-
• Pérdidas cutáneas: Quemaduras y sudoración profusa. ditis constrictiva.
• Falta de ingesta. • Embolia pulmonar.
• HTA pulmonar severa.
3. Shock Distributivo. • Tumores intrínsecos o extrínsecos del corazón.
Producido por la insuficiencia del contenedor ( aumento • Estenosis mitral o aórtica severa.
del espacio interior de los vasos sanguíneos), con un • Disección obliterante la aorta ascendente.
volumen “normal” que es insuficiente para rellenar este • Obstrucción prótesis valvular.
continente aumentado, afectando el gasto cardíaco en • Neumotórax a tensión.
forma significativa. Muchas veces el problema es a nivel Se habla de shock mixto, si coexisten componentes
de la microcirculación. Hay vasodilatación y/o de más de una etiología.
vasoconstricción anormal, estos cambios pueden
provocar salida de líquidos del intravascular al intersticio, Clasificación Evolutiva (Moon).
lo que agrega un problema de contenido. Se considera al shock en tres etapas progresivas, según
El 70% del volumen total está a nivel venoso y el 30% severidad del shock determinando el tratamiento poste-
restante a nivel arterial, siendo este último el más rior. Estas etapas son:
importante para la mantención de la presión arterial y el 1. Etapa no progresiva: Shock instalado, pero
gasto cardíaco. Las arterias son las responsables de la compensado con los mecanismos adaptativos.
resistencia vascular periférica que influye en la perfusión. No requiere terapia específica una vez manejado el
Si tenemos una vasodilatación venosa que aumente en desencadenante.
un 10% la cantidad de sangre a nivel venoso, sin mediar 2. Etapa Progresiva: los mecanismos compensatorios
ninguna pérdida, en el espacio arterial habrá una no son suficientes, por el contrario pueden llevar a un
disminución inmediata de un tercio de su volumen, círculo vicioso que perpetúa y profundiza el cuadro.
quedando un 20% a nivel arterial y 80% en el venoso, lo Evoluciona a la muerte si no se trata la causa y se aplica
que produce disminución de la presión arterial, terapia específica para romper el circulo vicioso.
aumentando rápida y severamente el shock. 3. Etapa irreversible: En esta etapa ningún tratamiento
Las formas clínicas de shock distributivo más es capaz de corregir la condición de shock y por lo tanto
frecuentes son: nada evitará la muerte del paciente
• Shock anafiláctico: Gran vasodilatación sistémica, re-
lajación de la microcirculación mediada por una reac- Síntomas y Signos.
ción antígeno-anticuerpo en que se liberan grandes La presencia de signos y síntomas de shock, asociado
cantidades de histamina y otras sustancias vaso- a historia, nos permitirán sospechar la presencia de un
activas, (producida por el ingreso al sistema circula- shock. Ningún signo es específico ni indispensable.
torio de un antígeno en un paciente sensibilizado). • Taquipnea: Signo muy precoz. La frecuencia respira-
Esto produce un aumento de la permeabilidad capilar toria inicialmente aumenta para mejorar oxigenación,
a nivel de la microcirculación, con escape de líquido pero en etapas terminales baja hasta llegar al paro.
al intersticio provocando aun mayor disminución de • Taquicardia: Frecuencia cardiaca inicialmente au-
la presión arterial.(este paciente está rojo o rosado, menta por efecto adrenérgico.
inicialmente taquicárdico, pero hipotenso(sin pulso En etapas terminales baja hasta llegar al paro.
radial). Pacientes en shock medular cursan con bradicardia
• Shock séptico: Esta condición está asociada a una real o relativa.
infección. Frecuentemente causada por bacterias Puede no haber taquicardia en ancianos, pacientes
gram(-), productoras de endotoxinas que actúan co- usuarios de medicamentos, usuarios de marcapasos.
mo antígenos y que además dañan la paredes vas- • Piel fría, pálida y sudorosa: Vasoconstricción perifé-
culares alterando la permeabilidad de la membrana rica por efecto adrenérgico. Puede verse aumentada
celular, con la consiguiente fuga de líquidos al extra- por hematocrito bajo.
vascular. El daño es producido en la vasculatura de Pacientes rosados y tibios o francamente calientes
los distintos tejidos y órganos, produciendo alteracio- (no hay palidez, ni sudoración) pueden en shock
nes funcionales en los distintos sistemas afectados. séptico, anafiláctico y medular.
• Shock neurogénico: Una lesión medular espinal gra- • Alteración de conciencia: Puede ir desde ansiedad
ve afecta las fibras vasomotoras , produciendo vaso- hasta el coma profundo.
dilatación mantenida lo que provoca disminución de Aparece cuando los mecanismos de adaptación fra-
la presión sistólica y diastólica.(Paciente rosado, tibio, casan en mantener perfusión cerebral.
piel seca distal a lesión espinal, frecuentemente con Signo de descompensación o paso a etapa evolutiva

del shock. Lesión Pérdidas en ml

• Hipotensión: ausencia de pulso radial, aparece cuan-
do los mecanismos de adaptación no logran mante- Brazo 500 ml
ner presiones más altas. Fractura cerrada fémur Hasta 2000 ml
Signo de descompensación o paso a etapa progre- Fractura cerrada pelvis Hasta 4000 ml
siva del shock. Hemotórax 4000 o más
Retroperitoneal 4000 o más
Shock Hipovolémico. Gástrico desde 500 y más
Es el shock mas frecuente en el prehospitalario, tanto Tabla 2.
que “en todo paciente en shock por trauma, se sospecha
etiología hipovolémica, hasta que se demuestre lo • Pulso Radial P/A sistólica de 80 mmhg.
contrario”. • Pulso femoral P/A sistólica de 70 mmhg.
Su evolución en el tiempo varía ampliamente dependiendo • Pulso carotídeo P/A de 60 mmhg.
de la noxa que lo produzca. Es necesario calcular y presumir
las pérdidas sanguíneas, aunque estas no sean evidentes Tratamiento.
a simple vista. Para atención prehospitalaria se propone,
por razones didácticas y para facilitar evaluación rápida la Optimizar perfusión y oxigenación tisular.
clasificación en cuatro etapas hecha por el American Col- El tratamiento prehospitalario del shock => ABC
lege of Surgeons. (Ver Tabla 1). Traslado precoz a centro donde se dará tratamiento
Parámetro Clase I Clase II Clase III Clase IV

% de Hipovolemia <15% 15-30% 30-40% >40%
Frecuencia del pulso <100 100-119 120-139 >/=150
Presión arterial (supino) Normal Normal Reducida Reducida
Llenado capilar Normal Lento Muy lento Muy lento
Diuresis (mL/h) >30 20-30 25-15 <5
Estado mental Ansioso Agitado Confuso Letárgico
Tabla 1.
Para establecer una clasificación rápida y precisa de definitivo.

un paciente se puede resumir en cuatro puntos Es vital permeabilizar adecuadamente la vía aérea
fundamentales y que clasifica al paciente en cada etapa. (A), luego favorecer una adecuada ventilación y
Si bien no es una condición patognomónica, si es una oxigenación (B) y por último establecer una
herramienta facilitadora para la evaluación clínica, es hemodinamia aceptable (C) como manejo central del
decir: enfermo.
• Grado I : paciente ansioso. El tratamiento lleva implícito conocer una amplia
• Grado II : paciente taquicárdico. gama de dispositivos, soluciones y maniobras que se
• Grado III : paciente hipotenso. analizarán a continuación.
• Grado IV : paciente con compromiso de conciencia. En la letra C se comienza con maniobras generales y
Esta simplificación máxima de las etapas, nos permitirá, comunes a todo shock, que aunque obvias deben estar
si fuese necesario, clasificar en forma certera y rápida a siempre presentes en la mente del ejecutante, como son:
un gran número de pacientes y determinar así el manejo • Calmar al enfermo. Disminuir el estrés de la víctima,
más adecuado a su condición. informándole los procedimientos que se le realizarán.
• Evitar esfuerzos al paciente.
Valoración Prehospitalaria. • Administrar oxigeno a la mayor concentración posible.
• Mantenerlo en decúbito.
Cuantificación de las Pérdidas. • Protegerlo del frío.
Una vez realizado el ABC primario o incluso como parte • Monitorizarle con todos los medios disponibles, sin
de éste, debemos buscar signos de shock y hacer una retardar las prioridades de traslado.
estimación de volumen sangrado lo que nos orientará con En lo posible manejar al paciente en el lugar donde se
respecto de la condición o etapa clínica en que se encuentra la mayor cantidad de materiales que se vayan
encuentra nuestro paciente. (Ver Tabla 2). a ocupar (ambulancia).
Debemos recordar que en el manejo de pacientes Las medidas que se mencionaron son comunes a todo
graves se deben realizar sólo las maniobras mínimas y shock. La atención de cualquier patología de urgencia se
justificadas. En una primera etapa, la evaluación de la inicia siempre desde la maniobras más simples a las más
presión arterial se debe limitar a una estimación de ésta, complejas.
a través de la palpación de los pulsos periféricos,(de dis- Para buscar medidas específicas para cada caso es
tal a central ya que desaparecen en ese orden) necesario plantearse algunas preguntas:

kit para punción ósea externa llega a ser un equipo de

¿Qué origen tiene el shock del paciente? rutina en los hospitales de campaña. En 1947 Heinild y
¿Cuál es el tratamiento definitivo de este shock? cols. Reportan 1000 casos de niños en los que se utilizó
¿Dónde recibirá el paciente el mejor tratamiento la osteoclisis para el manejo de la gastroenteritis y la
definitivo? deshidratación, con gran porcentaje de éxito y una baja
¿Qué medidas se deben realizar para estabilizar al tasa de complicaciones. Durante los años siguientes, el
enfermo durante su traslado al centro hospitalario? desarrollo de dispositivos para accesos venosos, más
cómodos para su instalación y mantenimiento,
Además de las medidas generales instauradas en el desplazaron el uso de la osteoclisis. Sin embargo, en la
paciente, se inician las medidas que implicarán década de los 80 aparacen algunos estudios simultáneos
procedimientos invasivos y/o de alta complejidad, también que demuestran que la inyección intraósea de
es el momento en que se tomarán las decisiones sobre catecolaminas, bicarbonato de sodio, calcio y otras
equipos, medicamentos y soluciones que serán cruciales sustancias, tiene efectos sistémicos inmediatos. En 1988
para la sobrevida del paciente. el PALS, recomienda su uso para la reanimación en
pediatría. Las Guías 2000 de la AHA la recomiendan en
Apoyo Circulatorio. la reanimación cardiopulmonar avanzada también en
adultos.
Acceso Vascular. Idealmente, se deben utilizar trócares diseñados para
Una vez decidida la necesidad de utilizar una vía este fin. En lactantes y menores de 6 años, el sitio de
venosa, la primera pregunta que debe realizarse es, ¿en punción es el extremo proximal de la tibia, 1-2 cms. bajo
qué lugar debe instalarse el acceso vascular?, para ello la tuberosidad anterior. En el adulto el sitio de punción es
debemos recordar que: de preferencia el esternón, en la unión del tercio superior
• Siempre debe preferirse una vena gruesa y cercana con los dos inferiores; también está descrito el uso de
al corazón. tibias, crestas ilíacas e incluso clavículas en su tercio
• La vasoconstricción es de periférico a central. medial. Debido a la alta resistencia que ofrece la corteza
• Las venas fácilmente palpables son mejores que las ósea del adulto se recomienda el uso de pistolas para la
fácilmente visibles. canalización.
• Recordar que en un momento cualquier acceso veno- Técnica de Canalización. Utilice guantes, idealmente
so será mejor que nada. estériles. Localice por palpación el sitio de punción,
controle la aguja, verificando que los biseles de la aguja
Elección de catéteres. externa y el estilete interno estén alineados. Sujete la
Deberá instalarse el catéter mas grueso que quepa extremidad por fuera del sitio de punción y nunca permita
adecuadamente en la vena disponible. Se elegirá el que parte de su mano, quede por detrás del sitio de
catéter mas corto del que dispongamos. punción. introduzca la aguja a través de la piel, hágala
En la actualidad se dispone de catéteres de diferentes avanzar a través de la cortical ósea perpendicular al eje
dimensiones. En relación a su grosor el más pequeño longitudinal o discretamente hacia caudal para evitar la
es el número 24G y el más grande el número 14G. El placa epifisiaria, rote el trócar como taladrando hasta que
diámetro del catéter es proporcional a la una velocidad se sienta una súbita disminución de la resistencia al
de infusión. Por ejemplo por una vía numero 14G pasan movimiento del trócar. Desenrosque el extremo posterior
alrededor de 360 cc además influirá el tamaño de la de la aguja y retire el estilete, estabilice la aguja intraósea,
vena, la altura a la cual se encuentra la solución que aspire con una jeringa para ver si obtiene médula y luego
se esta infundiendo y al uso de dispositivos que inyecte lentamente unos 10 ml de suero fisiológico. Obser-
aceleran la velocidad de ésta como los apuradores, ve cualquier resistencia al fluido o algún aumento de
bombas de infusión u otros dispositivos que controlan volumen en los tejidos blandos vecinos al punto de
el flujo. punción. Si la prueba de inyección es exitosa conecte al
Dos vías venosas pasarían 720 ml/min suficiente para equipo de infusión e infunda todos las soluciones
enfrentar cualquier tipo de shock. Esta velocidad de (cristaloides, coloides, derivados sanguíneos) y fármacos
infusión rara vez es requerida y la justificación a las dos que se requiera, preferentemente con presión positiva
vías venosas es que por una de ellas se infunde volumen (apuradores de suero, bombas de infusión continua o
y por la otra medicamentos, además de la seguridad que directamente con jeringas). Si la prueba de inyección es
implica tener 2 vías disponibles. negativa, retire e inténtelo en la otra extremidad.
La osteoclisis en la atención prehospitalaria constituye
Osteoclisis. una alternativa valiosa en la obtención de acceso vascu-
Es un acceso vascular através de un trocar o aguja lar rápido y efectivo en pacientes de cualquier edad. Aún
insertado un el hueso. Su uso se remonta al año 1934, cuando es más utilizada en niños, su eficacia en adultos
cuando se comenzó a utilizar para inyectar extractos de está demostrada y debe ser siempre considerada. Las
hígado como tratamiento de la anemia perniciosa. Du- contraindicaciones son fracturas de la extremidad o de
rante la Segunda Guerra Mundial su uso se extiende y el su ipsilateral y la presencia de osteomielitis. Las posibles

complicaciones incluyen fracturas, síndrome morbimortalidad

compartamental, osteomelitis y extravasación con daño El concepto de Hipotensión Permisiva, tiene es-
de tejidos blandos. pecial importancia en el manejo del trauma toraco-
abdominal cerrado. Implica la reposición de volumen
Elección de soluciones a infundir. controlado busca llegar a una presión arterial
La infusión prehospitalaria de fluidos busca restaurar sistólica no más allá de 90mmHg (o presencia de
el volumen circulante pulso radial).
Los nutrientes son transportados por el plasma pero Es preferible mantener al enfermo con una presión
sólo los glóbulos rojos son capaces de transportar arterial mínima, capaz de perfundir los órganos
oxígeno. Siempre que se infunden líquidos se está nobles adecuadamente y no intentar llevar la presión
“hemodiluyendo” al paciente y por tanto disminuye el del paciente a valores clínicos normales. La
hematocrito, aun sin que este tenga pérdidas sanguíneas. normotensión en el lesionado se puede relacionar
En una hemorragia masiva esto será un punto crítico. con aumento del sangrado.
Cristaloides: Son soluciones de base acuosa (generalmente
agua destilada y sales). Son las más comúnmente usadas, Hemorragias Externas:
disponibles en grandes cantidades y de bajo costo. No • ABC
requieren de condiciones especiales para su almacenaje y • Cohibir hemorragia visible
se mantienen inalterables por mucho tiempo. • Acceso vascular que no retrase el traslado
Tiene escaso efecto como expansor plasmático, • Administración de Volumen: Cristaloides hasta obte-
adecuado para manejar deshidratación celular. Al ser ner pulso radial palpable o presión sistólica de 90
infundidos, mejoran transitoriamente la precarga y el gasto mmHg.
cardiaco. Media hora después de infundidos, el 70% del
volumen se encontrará en el espacio intersticial. Hemorragias Internas:
Coloides: Son polímeros y derivados de gelatinas de • ABC
estructura compleja en base a contenidos proteicos, con • Acceso vascular que no retrase el traslado
una muy escasa base acuosa, son de alto costo, su forma • Administración de Volumen: Cristaloides hasta obte-
de conservación es compleja, requiriendo condiciones ner pulso radial palpable o presión sistólica de 90
especiales para poder perdurar en el tiempo. Su período mmHg. , con bolos de 500cc.
de almacenaje corto, se le ha asociado a reacciones • La prioridad es el traslado rápido, la resolución es
adversas y su uso es controvertido en algunas patologías. quirúrgica.
Al ser infundidos en pacientes en shock, extraen líquido
desde el intersticio y del intracelular hacia el intravascu- Shock Cardiogénico.
lar, con un buen efecto como expansor plasmático. En este caso nos enfrentamos a un paciente con su
Después de media hora de infundidos el 70% estará en corazón enfermo, por lo tanto debemos tener espe-
el espacio intravascular y el 30% en el espacio intersticial cuidado en el volumen a administrar. Una dosis
cial, que perdura por mucho tiempo. rápida y elevada facilmente puede gatillar un edema
Debemos elegir entre coloides y cristaloides y aquí pulmonar agudo. Por otro lado un enfermo en estas
existen diferentes posturas. condiciones y además hipotenso corre el riesgo de
Los coloides son excelentes expansores plasmáticos, no tolerar el transporte, pudiendo llegar a un colapso
aumentan la presión oncótica del plasma y son capaces cardiovascular.
de desviar líquido del intersticial al intravascular lo que • ABC
aumenta aun más el volumen plasmático, pero aumentan • Acceso vascular
la deshidratación celular. • Administración de Volumen:
Los cristaloides salen en gran cantidad al intersticio • Sin signos de congestión pulmonar: administrar cris-
evitan la deshidratación celular y mejoran la condición taloides en bolos de 250cc., hasta obtener cercanía
de ésta, evitando el deterioro de su función. a la normotensión. Si no obtiene normotensión y co-
Aprovechando las ventajas de cada solución hemos mienzan a aparecer signos de congestión pulmonar
adoptado un esquema que incorpora a ambas en el inicie infusión de Dopamina a 10g/Kg/min.
tratamiento avanzado del shock. Después de 3 unidades • Con signos de congestión pulmonar: no más de un
de cristaloides se aporta luego una de coloide, o sea si bolo de cristaloides de 250cc. y luego inicie infusión
infundimos 1.500 cc de cristaloides se infundirán también de Dopamina a 10g/Kg/min.
500 cc de coloides. Shock Séptico.
• ABC
Manejo Específico. • Acceso vascular
• Administración de Volumen: Bolos de cristaloides de
Shock Hemorrágico. 500cc. Si se mantiene hipotenso con esta carga de
En casos de shock hemorrágico la reposición de volumen, no retrase la infusión de Dopamina a
volumen agresivo aumenta significativamente la 10g/Kg/min.

Algoritmo Shock
Asegurar la escena
Evaluación inicial ABC
¿Hay sospecha de SHOCK?
Asegúrese de abrir la Vía Aérea, administrar oxígeno, dar apoyo ventilatorio si es necesario, posición
del paciente (elevar cabeza y hombros si hay sospecha de EPA). Mantener al paciente abrigado
Determine los antecedentes y examen físico
Medidas de soporte básico: Administre Oxígeno, acceso vascular, monitorización ECG, Sat O2.
¿Shock ¿Shock ¿Shock ¿Shock

Hipovolémico? Obstructivo? Distributivo? Cardiogénico?
Reemplazo Neumotórax a tensión: Shock Neurogénico Oxígeno 100%

de volumen Oxígeno 100%, En caso de NO EPA: SF mantención,
SF o RL toracocentésis por Administre bolos de sólo para
Concepto de punción. volumen administración de
Hipotensión En caso de EPA con medicamentos
Permisiva hipotensión:
Dopamina
Taponamiento cardíaco Shock Anafiláctico Determine el ritmo

Notificar al SU de Cuadro leve: Bradicardia:
referencia broncodilatadores Algoritmo
Bolos de volumen Cuadro severo: Adrenalina radicardias
Pericardiocentésis subcutánea Taquicardia:
Priorice el traslado Use Dopamina en Algoritmo
hipotensión Taquicardias
TEP Shock Séptico: Si el paciente está en

Manejo de soporte: Oxígeno 100% tratamiento con
Oxígeno 100% Intubación si es necesario diuréticos:
monitorización ECG, Comience con bolos de Considere cuadro de
Sat O2 volumen deshidratación:
Priorice el traslado Luego Dopamina Administre bolos de
monitorización ECG, Sat O2 volumen
Evalúe los efectos a nivel
pulmonar (EPA)

Shock Anafiláctico. miso respiratorio obstructivo

En esta condición de shock será necesario el uso de Clorfenamina 10mg ev.
medicamentos, los cuales deben apuntar a contrarrestar
la causa de este y además contrarrestar sus efectos. Conclusión.
• ABC El shock a nivel prehospitalario constituye uno de los
• Acceso vascular eventos más frecuentes de encontrar y se asocia a
Administración de Volumen: Bolos de cristaloides de diversas patologías. Exige en el equipo de intervención
500cc. múltiples conocimientos y habilidades y una base teórica
Adrenalina 0,3 – 0,5mg subcutánea amplia. Sólo la práctica y el estudio constante son la llave
Hidrocortisona 300 – 500mg ev para el éxito al enfrentarse a ésta emergencia.
Betametasona 4mg ev, especialmente si hay compro-
Paciente impresiona en shock hipovolémico grado tres; se maneja el ABC más la compresión del
punto sangrante. Se sube a la ambulancia en decúbito dorsal, administrándole oxígeno por mascarilla
de alto flujo. Se inicia ruta al centro asistencial mientras que se permeabiliza el acceso vascular. Se
informa al CR la condición del enfermo. Se administra volumen, para lograr pulso radial palpable.
Paralelamente se monitoriza y se sigue comprimiendo el punto de sangrado, junto con abrigarlo.
Preguntas.
c) disminuye la vasoconstricción
El concepto de “hipotensión permisiva”, implica: d) es secundario, lo principal es el aporte de volumen
a) lograr normotensión con bajos volúmenes. e) ninguna de las anteriores
b) llevar la presión sistólica por debajo de 90mmHg
c) elevar la presión arterial hasta lograr pulso radial En el shock cardiogénico
d) administrar dos bolos de volumen, independiente la a) su tratamiento comienza con el uso de Dopamina
presión arterial b) hay un deterioro en el continente
e) que puede ser utilizado en cualquier tipo de shock c) si hay congestión pulmonar, se prioriza la infusión
de inotrópico
El Oxígeno en el tratamiento del shock d) se prefiere el uso de vías venosas centrales
a) sólo se utiliza si hay disnea marcada. e) es fundamental medir la presión venosa central para
b) puede ser administrado por naricera iniciar el manejo
:: Apuntes

Bibliografía
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capítulo 24 pag.305 a la 315 http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/c3/index.htm
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3. Wilson-Brauwald-Isselhacher-Petersdorf-Martín-Fauci-Root
Harrison principios de medicina interna 12 ed. 1991 cap.39 pags http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/tomo_i/
277-282. Cap_04_Shock.htm
4. Varios autores Apha Manual del curso samu metropolitano primera
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5. David B. Hoyt J. Trauma 2003; 54:s31-s35.
6. Michael A. Dubick J. Trauma 2003;54:s43-s45.
7. Matthew Revell J. Trauma. 2003;54:s63-s67.
8. Sandro B. Rizoli J. Trauma. 2003;54:s82-s88.
9. Jill L. Sondeen J. Trauma. 2003;54:s110-s117.


Transporte Secundario de Pacientes Críticos

Guillermo Gallegos Celis y Karem Valenzuela Caris.
:: Caso Clínico
“Son las 02:00 AM de un viernes por la noche. Usted se encuentra de turno en el
Centro Regulador del SAMU Metropolitano, y recibe una llamada desde el Hospital
de Melipilla solicitando el envío de un móvil de reanimación avanzada. El paciente
tiene 66 años, con historia de hipertensión arterial que acude con dolor toráxico
severo y disnea. El médico del lugar lo encuentra hipotenso y considera un IAM.
Ellos no se pueden hacer cargo y quieren trasladarlo con urgencia. El centro de
referencia está a 50 minutos. El móvil más cercano se encuentra ocupado y quedará
disponible en aprox. 20 min.; su tiempo de desplazamiento hasta Melipilla es de 30
minutos más.Ellos quieren saber si deben enviar al paciente en un móvil del hospital
con una enfermera para que controle el goteo de dopamina que han iniciado, o
esperan por personal y equipo de monitorización especializado para iniciar el
transporte.”
Al final del capítulo el alumno debe ser capaz de : Para mejorar la comprensión del
Definir transporte de paciente crítico. capitulo, se recomienda revisar
• Describir los tipos de transporte sanitario. conceptos tales como:
• Enunciar las etapas en la organización de un transporte secundario.
• Enumerar los medios de transporte sanitario y sus características • Cinemática del Trauma
técnicas. • Fisiología y fisiopatología car-
• Conocer los cambios fisiopatológicos del transporte sanitario. diovascular y respiratoria
• Evaluación Primaria y Secun-
daria.
• Índice de gravedad
Introducción. por el equipo de reanimación y que requirieron, además,

La asistencia integral y de alta calidad del enfermo en estabilización previo al inicio del traslado.
situación de riesgo vital, es el objetivo del SAMU Así mismo, el transporte de pacientes en estado crítico
Metropolitano. Recepción y regulación de la llamada de conlleva riesgos de diversa índole que pueden afectar no
emergencia, manejo prehospitalario que incluye evaluación, sólo al paciente sino también al personal de salud. Por
estabilización y traslado, junto al transporte secundario de esta razón los miembros del equipo requieren de una
pacientes críticos, constituyen los diferentes eslabones adecuada preparación, así como de los implementos
igualmente importantes en el proceso asistencial. La perfecta necesarios para ejecutar el transporte en óptimas
coordinación entre los diferentes eslabones o agentes es condiciones y resolver los problemas cuando estos se
una tarea difícil, pero es, con seguridad, la única forma de presenten.
asegurar una asistencia integral de alta calidad. En este capítulo revisaremos los diferentes tipos de
En los últimos años, con la categorización de hospitales, traslados, así como los aspectos organizacionales y
aumento de las especialidades médicas y, mayor acceso condicionamientos fisiológicos y médicos legales que
a sistemas de atención complejos y de mejor calidad, el surgen cada vez que se efectúa el transporte secundario
transporte de pacientes críticos se ha vuelto muy común. de un paciente crítico.
Sólo en el primer semestre del 2004, el SAMU Metropolitano
realizó un total de 1141 traslados secundarios que Definiciones.
corresponden al 21 % del total de atenciones brindadas Transporte del paciente crítico: Aquél que se realiza para
por este sistema en ese periodo. De ellos, el 25% el desplazamiento de personas enfermas graves en
correspondieron a pacientes catalogados como inestables vehículos especialmente acondicionados al efecto. El
Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Críticos 69

transporte del enfermo grave y por lo tanto frágil, no se improvisa su enfermedad. No debieran desestabilizarse en un lapso
y sigue la regla de estabilización previa, manteniendo en su menor de 2 horas.
entorno todas las precauciones necesarias para garantizar 2.2 Inestable: Todo aquel que requiere intervención
su equilibrio durante todas las fases. inmediata (cirugía, angioplastía, trombolisis, etc.) y/o
Centro emisor y Centro receptor: El centro emisor es medidas extraordinarias de soporte vital inmediatas o
aquel centro asistencial que solicita la necesidad de inminentes (monitoreo hemodinámica invasivo, drogas
traslado de paciente, y el centro receptor como aquel en vasoactivas, ventilación mecánica).
donde será recibido el paciente para evaluación diagnostica
y/o continuación del tratamiento inicial. 3. Según la urgencia del traslado.
Remisión: Procedimiento administrativo asistencial 3.1.- De emergencia: La llamada de necesidad de traslado
mediante el cual se refiere el cuidado de un paciente de un se pone en marcha en el mismo momento en que se detecta
profesional del área de la salud a otro profesional, un el problema médico, se realiza con prioridad absoluta y
especialista o nivel superior de atención, con la consiguiente sin demora, dado el riesgo vital que supone para el enfermo
transferencia de responsabilidad de salud del usuario. la demora del diagnóstico o tratamiento. De preferencia
Interconsulta: Solicitud expedita por el profesional de la solo para aquellos servicios de menor complejidad.
salud responsable de la atención del paciente a otros 3.2.- Urgentes: El tratamiento previo al traslado debe ser
profesionales del área, quienes emiten juicios, asumido inicialmente en el Centro emisor, por lo que el
interpretaciones o recomendaciones sobre la conducta que traslado se iniciará cuando el paciente se estabilice de su
se debe seguir en determinados pacientes, sin asumir la condición de urgencia. Esto además incluirá la concertación
responsabilidad directa de tratantes; es decir, no hay , en de una cama en el centro al que se remite, una vez
este aspecto, transferencia de responsabilidad por parte estabilizadas las funciones vitales del enfermo.
del profesional tratante. 3.3.- Demorables: Traslados que no precisan de una
activación inmediata de los sistemas de transporte. En
Tipos de Transporte Sanitario (TS): esta circunstancia se encuentran las siguientes situaciones
Clasificaremos el TS en atención a diferentes criterios: de traslado:
• Enfermos en situación clínica estable, que se trasladan
1. Según el objetivo del transporte. a otros centros para proseguir un tratamiento o para
1.1.- Primario: Es el que se realiza desde el lugar donde realizar una prueba diagnóstica programada.
se produce la emergencia extrahospitalaria hasta el Servicio • Enfermos en situación clínica estable que se trasladan
de Urgencia. Incluiremos además a todos aquellos a otros centros por razones sociales y/o familiares
pacientes que se manejan en Centros que no cuentan con (pacientes que no son del sector o quieren ser llevados
una unidad de emergencia establecida (Centros Médicos, al extrasistema)
Centros de Diálisis y Consultorios)
1.2.- Secundario: Es el que se realiza desde un centro 4. Según el medio de transporte.
hospitalario a otro. Según el destino del enfermo, pueden
distinguirse: 4.1 Terrestre: Ambulancia.
• Traslados desde Servicios de Atención Primaria de 4.2 Aéreo: Helicóptero o avión sanitario.
Urgencia (SAPU) a Servicios de Urgencia (S.U.) hospi- 4.3 Marítimo: Lanchas rápidas, barco-hospital.
talarios. En atención a la distancia a recorrer habrá que preferir
• Traslado desde SU a otros hospitales que presten servi- uno u otro medio de transporte:
cios de apoyo diagnóstico y/o tratamiento. • Para distancias inferiores a 150 km. se recomiendan
• Traslado desde Servicios Clínicos intrahospitalarios a ambulancias terrestres o helicópteros sanitarios.
otros hospitales para continuar tratamiento. • Entre 150 y 300 km. el medio de transporte óptimo es
• Traslado de pacientes que llegan desde otras zonas el helicóptero sanitario.
geográficas para continuar tratamiento en Servicios • Distancia entre 300 y 1000 km. hacen recomendable
Hospitalarios Metropolitanos (Ej. Pacientes que llegan el uso del avión sanitario.
al aeropuerto con profesionales de la Salud a su cargo) • Las superficies a1000 km. se benefician del traslado
1.3.- Terciario: Es el que se lleva a cabo dentro del propio en avión de línea regular adaptado.
centro hospitalario. • Circunstancias especiales: barco u otros adaptados.
(Figura 1)
2. Según la condición del paciente.
2.1. Estable : Es el paciente que, habiendo estado o 5. Según el equipamiento del transporte.
estando en una situación de emergencia o urgencia, se 5.1. Móvil Básico: Aquellas destinadas al transporte de
encuentra en estado de equilibrio de sus funciones vitales, enfermos en camilla con necesidad básica de acondiciona-
de modo que, aun cursando alguna patología no resuelta o miento o dotación especial para la asistencia en ruta.
parcialmente solucionada, está en condiciones de ser • Personal: Conductor y paramédico.
trasladado, dentro del establecimiento o a otro centro • Equipamiento sanitario: Oxigenoterapia, sistemas para
asistencial, sin poner en riesgo su vida o la evolución de suspensión de soluciones de perfusión intravenosa y
70 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Críticos

cuando el despliegue y los tiempos de acceso están

demorados y son largos. Sin embargo, hasta que
no se realicen estudios prospectivos, randomizados
sobre transporte con médico v/s sin médico, las
preguntas sobre si es o no apropiado o sobre el
costo-beneficio no pueden ser contestadas.(3) (Fig.2)
• Equipamiento sanitario: Aquel que permita ofrecer
al enfermo cuidados de soporte vital básico y avan-
zado que puede incluir: Manejo invasivo de la vía
aérea y ventilación de transporte, vigilancia hemo-
dinámica periódica, infusión de volumen o uso drogas
en infusión continua, medicamentos.
Etapas en el Transporte de un paciente crítico.
Desde el momento en que surge la necesidad de
Figura 1. traslado hasta la finalización de éste, el transporte
secundario puede dividirse en una serie de etapas
sistemas de inmovilización. teóricamente sucesivas, pero que en ocasiones pueden
5.2. Móvil Avanzado: Aquellas acondicionadas para efectuarse en forma simultánea.
permitir asistencia técnico sanitaria en ruta. 1. Indicación de traslado: Las indicaciones de traslado es
• Personal que efectúa el traslado: No hay normas in- uno de los puntos cruciales en el desarrollo del transporte.
ternacionales acerca de la composición del equipo Asimismo, las indicaciones de traslado para procedimientos
de traslado y tampoco en relación al número de inte- diagnósticos y/o terapéuticos, son motivos de controversia
grantes; varían según los países. (1). Es deseable en el manejo de cualquier tipo de enfermo y por tanto, aún
la certificación del personal en los cursos ATLS*, mas cuando se implican el riesgo y los inconvenientes de
ACLS**, PALS***, BTLS****, PHTLS, resucitación un transporte sanitario. Como norma general, es
neonatal o relacionados. (1)(2). Aún no existen da- conveniente tener en cuenta los siguientes aspectos:
tos convincentes que demuestren la necesidad y 1.1 Criterio general: Las indicaciones del traslado para
costo –efectividad del acompañamiento médico de cada tipo de patología deben estar claramente
muchos traslados Interhospitalarios, especialmente especificadas en cada centro hospitalario. Aquellos que
requieren traslado por móvil avanzado deben estar
previamente coordinados con quienes ejecutan el traslado
y con el Centro Receptor.
1.2 Responsabilidad del Traslado: La decisión de trasladar
a un paciente se basa en una indicación médica y debe
ser tomada por el médico que solicita la transferencia (4).
Esto incluye:
• Estabilización del paciente previo al traslado.
• Consentimiento informado del enfermo o familiares.
• Contacto previo con el centro receptor.
• Informe clínico del médico responsable del manejo al
médico receptor.
• Elección del medio de transporte.
• Información al personal sanitario encargado del trans-
porte de la condición clínica del paciente o cambios
significativos ocurridos desde el momento en que se
generó la solicitud.
1.3 Responsabilidades del equipo que inicia el traslado:
Se deberá realizar un reconocimiento primario y uno
secundario.
Reconocimiento primario:
• Nos informaremos de los antecedentes personales del
enfermo, alergias y patología/diagnóstico actual.
• Últimos controles analíticos y radiológicos.
• Últimos registros de frecuencia respiratoria, frecuencia
cardiaca, temperatura, presión arterial, oxigenoterapia,
Glasgow, pupilas, diuresis, drenajes y vómitos.
Reconocimiento secundario:
Figura 2. • Control de la vía aérea

• Control del soporte ventilatorio mente el riesgo para su vida o la evolución de la enfer-
• Control del soporte circulatorio medad, puesto que en sí ya es muy alto. Trasladable
• Control de la fluidoterapia y drogas a otro centro en sistemas de transporte de complejidad
• Control de la función neurológica (evaluar necesidad y con aceptación de los riesgos.
de sedación). 2. Estabilización del enfermo: Es el conjunto de
Acciones: maniobras de soporte vital avanzado realizadas a un
• Preparación del paciente para facilitar el manejo y mo- paciente crítico y destinadas a mantener sus funciones
vilización correcta del mismo sin agravar o producir vitales, es decir, cumplir con los objetivos de:
nuevas lesiones. • Garantizar una adecuada ventilación y oxigenación.
• Examinar que los monitores y accesos vasculares es- • Conocer las maniobras de soporte vital avanzado, en
tén en buen funcionamiento. base a protocolos previamente establecidos.
• Tener libertad de acceso rápido al vehículo de trans- Se realizará en la fase previa al propio traslado, y es
porte. de gran importancia para la seguridad del enfermo du-
• Atención constante al paciente y monitorización. rante el transporte y para su pronóstico posterior. Su
Una vez que el paciente está en la cabina asistencial: realización corresponde al médico responsable del
• Asegurar el correcto y firme anclaje de la camilla que paciente. También personal de transporte sanitario
permita un buen abordaje para cualquier actuación y pudiera colaborar en la estabilización previa al traslado,
en la posición necesaria para el paciente (Ej. Trende- siendo igualmente el médico encargado del paciente el
lemburg). responsable final del estado de este.
• Ventilación: abrir bombonas de oxígeno y regular el Es importante recordar que la presencia de una
flujómetro y si tiene ventilación mecánica colocar res- indicación de traslado no tiene porque ser una prioridad
pirador comprobando la efectividad de la ventilación absoluta, sino que debe ponderar en función de las
mediante la auscultación. necesidades terapéuticas del enfermo.
• Controlar parámetros: frecuencia respiratoria, tiempo • Se garantizará al máximo la estabilidad previa del pa-
de inspiración, tiempo de espiración, volumen minuto, ciente antes de su transferencia (3)(4).
presión de vías aéreas y PEEP si la necesitara. En Se considera estabilizado aquel en que todos los
caso de drenaje torácico comprobar la permeabilidad procedimientos de soporte vital se han puesto en marcha
del sistema. Colocar oxímetro de pulso para controlar antes de iniciar el traslado, minimizando los riesgos de
la saturación de oxígeno. deterioro de funciones respiratoria, hemodinámica y
• Circulación: conectar los cables del monitor desfibrila- neurológica.
dor al paciente; en caso de marcapasos transcutaneo • La estabilidad no puede ser un requisito indispensa-
vigilar posibles fallos de captura; controlar frecuencia ble para una eventual derivación .
cardiaca, ritmo y prensión arterial. 3. Procedimientos:
• Neurológica: valorar nivel de conciencia, tamaño y reac- 3.1. Contacto con el centro receptor. Como norma gen-
ción pupilar, apertura de ojos, respuesta motora y res- eral, no deben enviarse enfermos sin la seguridad de que
puesta verbal. van a ser aceptados en el centro receptor. Implica por ello
• Infusión de volumen, drogas y material de eliminación: que todos los traslados secundarios se iniciaran previo a
conectar bombas de infusión, tener la medicación ne- la concertación de una cama, evitando con ello demoras
cesaria a mano, fijar las sondas nasogástricas y vesi- en la recepción del paciente.
cales y colocar las bolsas colectoras en sus soportes. 3.2. Contacto con el servicio de transporte secundario.
1.4 Resolución de conflictos: En caso de dudas o 3.3. Elección y activación del medio de transporte.
conflictos sobre la indicación del traslado (paciente con 3.4. Estabilización previa al traslado.
indicación de traslado demorable, o paciente inestable 3.5. Documentación a aportar: Informe clínico, incluyendo
hemodinamicamente o el medio de transporte a utilizar), todas las pruebas complementarias diagnósticas.
ésta será comunicada por el profesional sanitario a su jefe 3.6. Transferencia del enfermo: Es la fase de transporte
directo. A este respecto la normativa y/o protocolos de propiamente tal y en ella se ha de garantizar la estabilidad
atención debe ser clara (4,5,6), pues quien recibe y del enfermo.
transporta al paciente es quien asume la responsabilidad 3.7. Recepción del enfermo: Tiene lugar en el centro de
por su manejo y cuidados mientras se efectúa el traslado. destino, y si se trata de un transporte avanzado habrá que
Situaciones Posibles: cumplir los siguientes requisitos:
• Paciente estabilizado pero el traslado o el alta conlleva • Recabar toda la información necesaria sobre la situa-
algún nivel de riesgo para su vida o la evolución de la ción clínica del enfermo, las condiciones de traslado
enfermedad. Trasladable a otro centro en sistemas de y el centro de destino.
transporte de complejidad y con aceptación de los • Mantener la estabilidad del enfermo.
riesgos. • Confeccionar y entregar al médico receptor la hoja de
• Paciente aún con riesgo vital inminente pero no modifi- atención que resume la historia del traslado así como
cable en el corto plazo o irrecuperables, a pesar de la de los incidentes.
terapia intensiva. El traslado no aumenta significativa- • Responsabilizar al médico receptor del enfermo, obte-

niendo el correspondiente apellido para ser registrado aceleración positiva o negativa en sentido longitudinal,
en la hoja de traslado. siendo de menor trascendencia las transversas (curvas):
3.8. Finalización del traslado: Una vez entregado el • Las aceleraciones positivas, por arranque brusco o
enfermo en el centro de destino, se debe reponer los cambios de marcha, (la sangre se acumula en la parte
materiales e insumos ocupados durante el traslado, y inferior del organismo) pueden provocar hipotensión,
comprobar niveles de oxigeno y baterías de monitores para taquicardia, modificaciones del electrocardiograma
quedar nuevamente disponibles, en el menor tiempo que (segmento ST y alargamiento de la onda P) y los pa-
sea posible. cientes con hipovolemia son más sensibles.
4. Elección del medio de transporte: • Las aceleraciones negativas, por frenazos bruscos o
4.1. Ambulancias: Una vez conocidas las condiciones colisión frontal del vehículo, (la sangre se acumula en
clínicas del paciente, se sugiere calificarlo de acuerdo a la parte superior del cuerpo) ocasionan incremento de
un Score de traslado, el que determinará de acuerdo al la presión arterial (PA), presión venosa central (PVC)
puntaje obtenido, el tipo de móvil asistencial requerido para y presión intracraneal (PIC), bradicardia e incluso paro
iniciar el transporte. cardiaco. Hay que tener especial atención en pacientes
4.2. Helicóptero: Para traslados de emergencia cuando con edema agudo de pulmón (EPA), infarto agudo de
la distancia entre el Centro emisor y el receptor implique miocardio (IAM), traumatismo craneoencefálico (TEC),
que la duración del traslado por tierra tenga una duración coma y emergencia hipertensiva. Si la desaceleración
superior a 90 minutos (distancias iguales o mayores a 100 es muy grande puede desgarrar vísceras y tejidos elás-
Km.) y las condiciones del paciente así lo indiquen. ticos.
En lo técnico debemos recordar que se trata de un medio Estos efectos se podrían paliar con una conducción
de transporte más costoso e implica buenas condiciones prudente y regular; correcta colocación del paciente en la
climáticas y de visibilidad para su uso. El personal sanitario camilla, con la cabeza en la dirección de la marcha, colchón
que lo tripula debe conocer correctamente los de vacío y sólida fijación de la camilla al vehículo y del
procedimientos de toma de tierra, aproximación al enfermo a la camilla; protección y fijación de los equipos y
helicóptero y despegue a fin de evitar accidentes. monitores y uso del cinturón de seguridad por el personal
sanitario.
Fisiopatología del Transporte Sanitario. En el helicóptero son bajas y resulta un medio de
Los factores mecánicos originan cambios ventilatorios y transporte confortable en comparación con el medio
cardiocirculatorios en los pacientes y van a repercutir terrestre; influyen sobre el paciente de la misma forma que
también sobre los aparatos de monitorización y diagnóstico, en el transporte terrestre y son más relevantes las
las perfusiones endovenosas e incluso, pueden llegar a aceleraciones en sentido transverso/vertical, si bien van a
afectar a las propiedades fisicoquímicas de algunos ser menos frecuentes.
fármacos.
Los factores físicos que intervienen principalmente son: Vibraciones.
• La ruta a seguir ha de ser la más fácil, accesible, se- Pueden ser mecánicas, por contacto directo en forma
gura y confortable, que necesariamente no tiene que de choques repetidos o acústicas. Las más nocivas se
ser la más corta. sitúan entre los 4 y 12 Hz por inducir fenómenos de
• En caso de agravamiento en el curso del transporte resonancia en los órganos, lo que aumenta el riesgo de
será necesario detenerse si ello es posible con el fin hemorragias por rotura capilar en pacientes graves (estados
de emprender las maniobras terapéuticas necesarias. de shock). Vigilar la suspensión del vehículo e inmovilizar
• El medio de transporte deberá escogerse en función al paciente con colchón de vacío van a disminuir la
del estado del paciente, de su estabilización, de la morbilidad de las vibraciones sobre el enfermo que
distancia a recorrer, posibles obstáculos y de las condi- ocasionan una respuesta clínica de hiperventilación y
ciones de confort propias de cada medio de transporte. taquicardia. También generan artefactos en los sistemas
de monitorización: PA, ECG y bombas de infusión.
Aceleraci ón - Desaceleración. En los helicópteros las vibraciones son menos nocivas
El cuerpo humano está adaptado a los efectos de la que en los medios terrestres (entre 12 y 28 Hz), y varían
gravedad y a la velocidad constante de los movimientos de acuerdo al número de palas del helicóptero.
terrestres (aceleración nula) pero, cuando se producen
cambios sobre la gravedad y la aceleración se responde Ruidos.
desarrollando fuerzas de inercia, proporcionales a la masa La sirena es la que más afecta de forma negativa en los
del cuerpo y al tipo de aceleración, en sentido inverso. Los pacientes generándoles ansiedad, descargas vegetativas
cambios bruscos en el movimiento van a ser detectados e incluso crisis en sicóticos. Para prevenir esto hace falta
por los censores propioceptivos y barorreceptores corpo- un buen aislamiento de la cabina asistencial, proporcionar
rales que desencadenan respuestas correctoras por una información adecuada y si es preciso, administrar
mecanismos reflejos. sedantes. En el helicóptero el nivel de ruido es alto (80-90
Por la colocación del paciente (en la camilla y con la db) y por tanto deben tomarse medidas de protección
cabeza hacia delante) tiene mayor significación la acústica para el paciente y personal de vuelo, así como

utilizar medios de diagnóstico digitalizados para el con- • Expansión del área de heridas, compromiso hemodi-
trol de constantes. Se dificultarán determinadas técnicas námico en extremidades con férulas de yeso.
exploratorias como la auscultación y toma de presión ar- • Se desaconseja el transporte de pacientes a los que
terial. La exposición a ruidos desagradables provoca se les ha realizado recientemente exploraciones diag-
también sensación de disconfort, fatiga auditiva e nósticas con gas.
interferencia en la comunicación. • Los equipos neumáticos modifican sus presiones fé-
rulas, balones de los tubos endotraqueales, sondas,
Temperatura. catéteres) y también se altera la velocidad de caída
La hipertermia y la hipotermia provocan alteraciones de los sueros.
fisiológicas en el organismo. Resultan especialmente Medidas preventivas para los efectos de la expansión
sensibles los pacientes politraumatizados expuestos al de gases:
frío y aquellos hipertérmicos en que el aumento de la • Vigilar continuamente las presiones en vía aérea y
sudoración puede generar vasodilatación periférica y la saturación de O2, así como el estado hemodiná-
alteraciones metabólicas. Por otro lado, cada 300 m de mico del paciente.
aumento de altitud cabe esperar 2º C menos, lo que debe • Todos los pacientes deberían ir con una vía central.
tenerse en cuenta en pacientes con cardiopatías, • Evaluar y tratar los neumotórax antes del vuelo, así
quemados, recién nacidos, hipotermias y utilizar como conectar los tubos de drenaje a un sistema
incubadoras o climatizador próximo a los 23º C. valvular no cerrado.
La temperatura puede cristalizar algunos sueros (manitol) • Utilizar preferentemente material de inmovilización
y descargar las pilas de níquel-cadmio de vacío.
• Los balones de los tubos endotraqueales deben ser
Altitud. controlados continuamente o ser inflados con suero
Disminución de la presión parcial de oxigeno y descenso fisiológico.
de la presión atmosférica determina los efectos principales
que provoca la altura.
• Disminución de la presión parcial de oxígeno a medida
que disminuya la presión barométrica total, que reper-
cute negativamente en las presiones alveolar y arte-
rial de oxígeno. Hasta los 1.000 metros se mantiene
una presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) de 85
mmHg y una saturación de hemoglobina (Hb) del 95%;
si aumenta la altura se produce un aumento del gasto
cardiaco e hiperventilación como mecanismos de com-
pensación. Esto puede provocar una hipoxia hipoxémi-
ca que puede agravar enfermos con insuficiencia res-
piratoria, shock, EPA, anemia, hipovolemia e isquemia
coronaria. Para contrarrestar los efectos de la hipoxe-
mia es necesario modificar la FiO2 suministrando O2
Figura 3.
suplementario.
• Expansión de los gases. Un gas contenido en una ca- • La administración intravenosa de fluidos se verá facil-
vidad se expande en proporción directa a la disminución itada por la utilización de envases de plástico, bom-
de la presión de dicho gas, según la ley de Boyle- bas de infusión y manguitos de presión.
Mariotte; por lo que a unos 1.000 metros de altura el • Se deben disminuir los volúmenes totales, pero sin
volumen será de 1,2 veces el volumen que presenta a disminuir FiO2, en pacientes conectados a ventilación
nivel del mar. En aviones presurizados no se presentan mecánica.
estos problemas y suelen ser mínimos en vuelos con La altura de vuelo para helicóptero es de 500- 1.500
helicóptero a baja altura. metros y no presenta excesivos problemas, pero sí lo es
Las consecuencias tienen mayor importancia si el para largas distancias y aviones no presurizados. (Fig.3)
paciente presenta alteraciones respiratorias, En caso de tener que desfibrilar, el piloto debe ser
gastrointestinales o craneoencefálicas. Los efectos serán: advertido ya que, puede producir interferencia
• Aumento de la PIC, de la presión intraocular y, de la electromagnética en los equipos de navegación.
presión en senos y oídos.
• Agravamiento de neumotórax (un neumotórax no dre- Aspectos Médicos-legales del Transporte de
nado aumenta un 30% a 2.500 m de altitud). Paciente Crítico.
• Puede agravar disfunciones intestinales (disminuye Es imprescindible que se formulen y complementen una
la circulación intestinal o ejerce una marcada presión serie de documentos, que deben firmarse inexcu-
sobre una anastomosis quirúrgica), aumento de la sablemente en todas las ocasiones.
presión diafragmática. Historia clínica del paciente que debe contener:

• Datos de previsión Consentimiento informado.

• Fecha y hora de la atención En algunos países, como España, existe una legislación
• Antecedentes personales de interés vigente muy clara al respecto, que se plantea en pos de los
• Enfermedad actual criterios de calidad asistencial y de autonomía del paciente.
• Exploración, pruebas complementarias El médico que indique el transporte debe informar y entregar
• Diagnóstico de presunción y tratamiento al paciente y su familia un documento de consentimiento
• Se informó a... informado donde se identifique la necesidad de traslado,
• Firma de las personas que intervinieron: deben ir fir- cómo se realizará, el hospital receptor, las medidas de
madas por el médico, como responsable inicial. precaución a adoptar y sus potenciales riesgos, así como
anotar todos los datos en la historia clínica .(15)
Caso clínico inicial: referencia
Los riesgos:
• Si se presentan complicaciones serias en la ruta, con un paciente de alto riesgo sin tecnología
adecuada y personal acompañante sin experiencia, no será posible manejarlo adecuadamente.Los
beneficios:
• Es el menor tiempo de transporte posible.ü Un móvil de alta complejidad será capaz de estabili-
zar al paciente y mantenerlo así durante el traslado.
Preguntas. b) Coordinación previa con el centro receptor.

c) Actuaciones demorables en el tiempo más de 60
1. Puede(n) influir en el estado del paciente durante el minutos.
traslado: d) Son correctas a y b.
a) La altitud
b) La luminosidad 3. ¿Cuál de las siguientes actuaciones no es correcta,
c) La aceleración mientras se está realizando un transporte sanitario?:
d) a y c son correctas a) Comprobar el nivel de los balones de oxigeno.
e) todas son correctas b) Toma de presión arterial.
c) Vigilar ritmo cardiaco con monitor - desfibrilador.
2. Se entiende por estabilización previa al traslado. d) Comprobar nivel de conciencia.
a) Puesta en marcha de acciones protocolizadas de e) Comprobar nivel de saturación de oxigeno mediante
soporte. oximetría de pulso.
:: Apuntes

Bibliografía
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vol 10 num.2, Marzo-Abril 1998. Valoración de las medidas tera- 15. www.diariomedico.com/edición/noticia/0,258,239162,00,htlm

Emergencias Traumáticas
1. Asfixia por Inmersión
2. Catástrofe y Triage
3. electrocución
4. Hipotermia
5. Extricación e Inmovilización
6. Intoxicaciones
7. Incidentes con Materiales Peligrosos
8. Atención Prehospitalaria del
Paciente Quemado
9. Traumatismo Encéfalo Craneáno
10. Trauma Abdominal
11. Trauma Espinal
12. Trauma Torácico
Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión 77

78 Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión

Asfixia por Inmersión

Dennis González Valencia.
:: Caso Clínico
“Aproximadamente a las 11:00 AM recibe una llamada por un paciente de 16 años,
que luego de lanzarse de un trampolín de unos 3mts de altura en una piscina pública,
es encontrado inconsciente flotando en el agua. Al llegar al lugar, unos 4min del
evento, los salvavidas lo están ubicando a la orilla de la piscina. No se mueve, no
respira, de aspecto pálido – cianótico, aparenta estar en PCR“.
• Comprender la semiología de la asfixia por inmersión conceptos tales como·
• Comprender la fisiopatología de la asfixia por inmersión
• Fisiología respiratoria
• Conocer la lesiones asociadas posteriores a la asfixia por inmersión
• Evaluación Primaria y
• Conocer el manejo prehospitalario de la víctima de inmersión
Secundaria
• RCP Básica
• RCP Avanzada
Introducción. Si la muerte sobreviene luego de las 24 horas del episodio

En chile se producen aproximadamente 700 muertes se habla de ahogamiento. (6)
víctimas de asfixia por inmersión en la temporada Rescate del Agua: persona consciente, que presentó
veraniega (Fuente Carabineros de Chile). Las víctimas alguna dificultad mientras estaba en el agua. Esta pudo
más frecuentes son sobre todo niños y adultos jóvenes, recibir ayuda de otros, presentando síntomas transitorios
y casi un 80% son varones 2 Es la tercera causa de y mínimos como tos la que desaparece con rapidez. Este
muerte en menores de 14 años. Y la mayoría son niños enfermo por lo general no se traslada para evaluación ni
menores de 5 años. En adultos la mayoría tienen entre atención adicional.6
18-25 años y esta asociado a la ingesta de alcohol y/o Inmersión: persona que presenta dificultad en el agua
drogas 1. La incidencia máxima se produce durante los de tal forma que requiere atención en el lugar y traslado
meses cálidos. Así mismo, se da con mayor frecuencia a un SU para observación y tratamiento. Por lo tanto se
en aguas no vigiladas que en las vigiladas. (4) recomienda el término de “Víctima de Inmersión”, para
referirse a estos pacientes. (6)
Definición.
Tradicionalmente se han dado una serie de Fisiopatología.
denominaciones a los pacientes víctimas de un episodio La persona al sufrir una inmersión inesperada comienza
de asfixia en medios líquidos. Hasta hace poco se un período de lucha acompañada de apnea voluntaria,
consideraba adecuado hablar de Ahogamiento (drown- deglutiendo grandes cantidades de agua. Luego se pro-
ing): para la persona que fallece por asfixia por inmersión duce un laringoespasmo, mediado vagalmente, cuestión
en agua 5 y casi-ahogamiento (near drowning): para la que es transitoria. Finalmente la hipoxia y acidosis
persona que sobrevive por más de 24 horas después de conducen a la pérdida de conciencia, gasping, paro
un accidente por inmersión. (5) respiratorio, mayor hipoxia, arritmias, paro cardiaco y
Actualmente y de acuerdo a las recomendaciones de muerte cerebral. Secuencia de reflejos respiratorios du-
las Guías 2005 de la AHA se consideran válidos los rante ahogamiento. (3)
siguientes conceptos: En cuanto a la presencia de líquido en los pulmones
Ahogamiento seguido de muerte: episodio fatal en que luego de la inmersión es posible encontrarse con dos
la persona es declarada muerta en el lugar, en el SU o situaciones, definidas como:
en el hospital dentro de las 24 horas de ocurrido el evento. Ahogamiento Húmedo: cuando se produce

Esquema 1
Inmersión
Apnea Voluntaria Narcosis por CO2 Laringoespasmo
Breakpoint
Respiración Profunda
Apnea Secundaria Aspiración
Gasping
Paro Respiratorio Hipoxia
Paro Cardíaco Arritmias
Muerte Cerebral
aspiración de líquido en los pulmones. Ocurre en el traumatismos craneoencefálicos y medulares graves (9-
90% de los casos que acuden al hospital.5 Sin em- 10). La hipotermia protege contra la lesión cerebral du-
bargo la cantidad de líquido encontrada a nivel rante la anoxia y la isquemia, porque la demanda cere-
pulmonar es escasa y se absorbe rápidamente. bral de oxígeno a la temperatura corporal de 25ºC es
(Guías 2005) aproximadamente el 30% de la normal. Sin embargo la
Ahogamiento Seco: cuando se produce laringo- hipotermia puede complicar mucho la reanimación de la
espasmo y cierre de la glotis, perdiendo la conciencia víctima inmersión. (11)
debido a la hipoxia, secundaria a la apnea. Este fenómeno
ocurre en el 10% de los semi-ahogamientos que llegan Lesiones Asociadas.
al hospital. (7-5) Los pacientes casi ahogados en agua dulce o agua de
La hipotermia disminuye progresivamente el nivel de mar aspiran como mucho una cantidad modesta de agua
consciencia, llevando a los pacientes hasta el coma que es absorbida con rapidez a la circulación. Además
profundo, (8 Además disminuye el consumo de oxígeno entre un 10 a 20% de los pacientes no aspiran debido al
tanto por el cerebro como por la médula espinal. Esta laringoespasmo reflejo (12, 13) Este reflejo de inmersión
disminución del consumo de oxígeno por el SNC, hace está más desarrollado en los niños pequeños (14) (Ver
que la hipotermia tenga un efecto preventivo sobre la Esquema2).
hipoxia cerebral y medular, permitiendo recuperaciones La disfunción pulmonar que se produce depende
neurológicas completas después de inmersiones en de la cantidad de líquidos y vómitos aspirados.
aguas heladas por encima de los 30 minutos y de Cuando existe laringoespasmo la aspiración es

Reflejo de Buceo o Diving Reflex.
Agua Fría < 20°
Aún Consciente Cara Inicio Respuesta
Nervio Trigémino
S.N.C.
Bradicardia Aumento PAS Shunt Sanguíneo
Aumento Circulación
Cerebral y Coronaria
Mejora Sobrevida
mínima y la disfunción pulmonar transitoria, pero anomalías hidroelectrolíticas, los desplazamientos de

cuando la aspiración es significativa existe un alto líquidos y la hemólisis clínicamente importantes. (16-17)
indicio que se produzca una neumonía por aspiración Cuando el ahogamiento se acompaña de aspiración,
o un SDRA. “Ahogamiento Húmedo”, la situación clínica se complica
El agua salada produce edema pulmonar más rápido por la cantidad de agua circundante que se ha introducido
que el agua dulce. La aspiración de agua salada, que es en el aparato respiratorio, así como por los sólidos y
hipertónica en comparación con la sangre y químicamente solutos que este agua contiene (18). Es frecuente que
irritante para la membrana alvéolo-capilar pulmonar, se produzcan graves alteraciones pulmonares, dando
determina una rápida salida de proteínas plasmáticas y lugar a hipoxemia y acidosis metabólica.
agua de la circulación hacia la luz alveolar. La perfusión Alteración miocárdica: arritmias y estados de bajo
continua de estos alvéolos sin ventilar y llenos de líquido gasto por hipoxia, acidosis e hipotermia. La
por el edema produce una alteración en la relación V/Q, contractilidad cardíaca deteriorada y las arritmias
provocando hipoxemia. Puede producir hemocon- secundarias a hipoxia, la acidosis y la hipotermia
centración, hipovolemia e hipernatremia.(15) Mientras pueden causar estados de bajo gasto cardíaco al
que cuando se aspira agua dulce hipotónica, el líquido principio del curso del semi-ahogamiento. Cuando la
se absorbe rápidamente desde el pulmón hasta la reanimación cardipulmonar inicial consigue establecer
circulación, produciéndose daños en las células del la circulación espontánea y se ha logrado la
revestimiento alveolar, alterando o destruyendo las normotermia, la inestabilidad cardiovascular no suele
propiedades del surfactante pulmonar, causando colapso ser un problema constante en el tratamiento de estos
alveolar. La relación V/Q cambia en estas áreas pacientes.
atelectásicas, siendo el resultado la hipoxia. Puede La hipoxia cerebral es la situación más devastadora.
producirse, también, hipervolemia, hemólisis e La extensión de la lesión depende de la duración de la
hiponatremia.(15) Estas diferencias fisiopatológicas se inmersión y rapidez con que se inicie la reanimación.
han visto en ahogamientos experimentales, pero en la La encefalopatía postanóxica constituye la
clínica, no se observan diferencias significativas entre complicación más grave del paciente semi-ahogado;
ahogamientos en agua salada y en agua dulce y, de el grado de lesión cerebral determina la supervivencia
hecho, en el semi-ahogamiento son infrecuentes las (19).

Factores clínicos asociados con mortalidad por Todas las víctimas de inmersión que requieran de
inmersión. (20) reanimación deben ser trasladadas al hospital para
evaluación y monitorización. Las lesiones hipóxicas
Grado Clasificación Definición % Mortalidad
1 Auscultación pulmonar normal, con tos 0.0
2 Auscultación pulmonar anormal, con estertores en algunos 0.6
campos
3 Auscultación pulmonar = EPA; sin hipotensión arterial 5.2
4 EPA con hipotensión arterial 19.4
5 Paro respiratorio aislado 44.0
6 Paro cardíaco respiratorio 93.0
Manejo Inicial. pueden alterar la permeabilidad capilar, conduciendo a

La supervivencia de los pacientes en situación de casi edema pulmonar. (20)
ahogamiento se relaciona directamente con la rapidez La American Heart Association, en sus
con la que se rescata del agua y con la eficacia de la recomendaciones 2005 para RCP y ACU, propone el
RCP que se instaura en el lugar del accidente (21). siguiente esquema de manejo.(24) (Ver Esquema 3).
No siempre los pacientes víctimas de asfixia por
inmersión deben ser considerados como víctimas de una Resumen.
traumatismo cervical. Para sospechar lesión cervical se
debe tomar en cuenta la historia del incidente. Estas Apoyo Vital Básico.
serían: zambullida en el agua, actividades de Las Medidas de Prevención pueden prevenir la
deslizamiento en el agua, lesiones cervicales evidentes incidencia de ahogamientos mientras que la
y víctima de inmersión asociada a ingesta de alcohol administración temprana y de buena calidad de Apoyo
(guías 2005) por lo que en estos casos debemos Cardio Pulmonar Básico, podrían aumentar la sobrevida.
inmovilizar y alinear la cabeza, el cuello y el tórax, Las ventilaciones deben ser dadas lo antes posible, desde
manteniéndolo en posición horizontal mientras se retira que se está rescatando del agua inclusive. No es
del agua. La inmovilización cervical con dispositivos, necesaria inmovilización cervical de rutina en todos los
pueden dificultar la permeabilización de la vía aérea pacientes. La situación responsable de las
(guías 2005).Toda maniobra de rescate del agua debe complicaciones que sufrirá la víctima de inmersión es la
ser realizada en forma cuidadosa, preferiblemente por encefalopatía hipóxico isquémica, determinado por el
rescatadores entrenados y retirar a la víctima sobre un tiempo de exposición a la hipoxia como por la efectividad
bote, tabla o flotador adecuado (guías 2005) y prontitud de los esfuerzos de reanimación.
El manejo de la vía aérea y ventilación es similar a Retire a la víctima desde el agua idealmente si está
cualquier otro tipo de trauma. Sin embargo no será indis- capacitado para hacerlo. La maniobra debe ser
pensable liberar la vía aérea del agua aspirada, pero sí cuidadosa, idealmente sobre una tabla que flote o un simi-
puede ser necesario retirar los detritos. Será prioritario lar. Inmovilice la columna cervical sólo si hay altas
comenzar lo antes posible la ventilación asistida si la sospechas de lesión. Si la víctima está en apnea
víctima no respira. Desde el agua si es preciso. (21) comience la ventilación de rescate lo antes posible incluso
El intento de extraer agua de las vías respiratorias por mientras lo saca del agua. Al llegar a la orilla realice
cualquier método es innecesario y puede ser peligroso ventilaciones de rescate si no lo ha hecho. Determine
porque puede extraer contenido gástrico y causar ausencia de pulso y lo antes posible realice MCE.
aspiración. Además las compresiones abdominales sólo
retrasan el inicio del RCP (21,22) Apoyo Vital Avanzado.
Una vez que el lesionado es retirado del medio líquido, Las últimas revisiones del tema han concluido que debe
su manejo no es distinto a cualquier otro paciente ser prioritario una pronta permeabilización de la vía aérea
expuesto a trauma, es decir ABC. y una correspondiente adecuada ventilación para el
Recuerde que estos pacientes tienen algún grado de manejo inicial de la víctima de asfixia por inmersión, por
Hipotermia. El agua donde se producen los accidentes tanto se recomienda, si corresponde, intubar y ventilar a
por inmersión tiene siempre una temperatura inferior a la presión positiva con FiO2 de 100% tempranamente a
del organismo, por tanto todas las víctimas sufrirán estos lesionados, en especial si cursan por algún ritmo
hipotermia en mayor o menor grado. Por lo que, luego de colapso.
del rescate, debe retirarse toda vestimenta mojada,
alejarse del ambiente frío y abrigar lo antes posible. En
los últimos años se ha hecho evidente la importancia de
la temperatura del agua en la fisiopatología y el pronóstico
del casi ahogado(23).

Esquema 3
Se produce un episodio
Rescate hasta la orilla
Algoritmos de AVB-AVCA según esté indicado
¿Resultados inmediatos?
Puede responder a los criterios de clasificación Muerte en lugar o en el S.U.
¿Tose reiteradamente? Muerte por ahogamiento

(Véanse también grados 5 y 6)
SI NO
¿Auscultación pulmonar? ¿Auscultación pulmonar?
Normal Anormal
“Rescate” de una
víctima de ahogamiento
Pequeña Estertores un Estertores en ambos ¿Paro Respiratorio?
aspiración 1 pulmón pulmones (edema
Grado 1 Grado 2 agudo de pulmón)
¿Pulso?
SI NO
Normal Hipotenso
4 Criterios de clasificación Grado 3: Grado 4: Grupo 5: Grupo 6:

Edema agudo Edema agudo Apnea con Paro cardíaco
1.¿Tos? de pulmón sin del pulmón latido cardíaco
2.¿Auscultación pulmonar? alteración con alteración
3.¿PA? cardíaca cardíaca
4.¿Pulso?
Inmersiones Ahogamiento seguido de muerte

Grado 1 Grado 5
Grado 2 Grado 6
Grado 3
Grado 4 Ahogamiento seguido de muerte es un término post mortem; sólo es
aplicable a personas que han muerto
Reemplaza el término ahogamiento

Luego de asegurar que el sitio a la orilla de la piscina es seguro para trabajar, inmovilice la columna
cervical y determine si está en PCR. Si es así comience con maniobras básicas de RCP, asegurándose
de poner al paciente sobre una superficie seca (por la posibilidad de desfibrilarlo). No pierda tiempo en
tratar de sacar el agua de la vía aérea. Aspírelo durante la laringoscopía, si necesita mejorar su
visualización y luego de intubarlo aspire a través de TOT. Al monitorizar con paletas se observa un
ritmo irregular, de complejo ancho con una frecuencia de aproximadamente 30 lpm, el paciente no
tiene pulso. Asegure la vía aérea intubando al enfermo, ventile a presión positiva con O2 al 100%,
coloque accesos vasculares administrando sueros fisiológicos entibiados, monitorice con electrodos y
tome la temperatura central (rectal) con termómetro de hipotermia. El paciente presenta un PCR por
AESP, se maneja de acuerdo al protocolo. Se determina que su temperatura es de 35ºC, por lo que se
envuelve en una frazada térmica mientras se reanima. Luego de lograr reanimarlo, al trasladarlo procure
protegerlo de la hipotermia.
Preguntas a) El SDRA
1. De acuerdo a las Guías 2005 de la AHA, la forma b) El EPA
más adecuada para referirse a alguien que ha sufrido c) Las arritmias
una dificultad en un medio líquido de tal forma que ha d) El daño pulmonar
debido ser atendido en el lugar y trasladado a un centro e) La encefalopatía postanóxica
hospitalario, sería
a) Asfixiado por inmersión 3.- En relación al manejo es prioritario:
b) Ahogado a) Aspirar el agua de la vía aérea
c) Casi ahogado a) Determinar el ritmo cardíaco para descartar una FV
d) Víctima de inmersión b) Ventilar y oxigenar rápidamente al paciente
e) Ahogamiento que sobrevive c) Protegerlo de la hipotermia
d) Trasladarlo a un hospital con unidad de cuidados
2. La complicación más devastadora para el paciente intensivos
que ha sido víctima de inmersión es:
:: Apuntes

Bibliografía
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Catástrofe y Triage
Jorge Rubio Briones.
:: Caso Clínico
“Se nos llama por una colisión entre tres vehículos, dos buses y un camión cargado
con combustible. Al dirigirse al lugar el CR nos informa que ambos buses iban llenos
de pasajeros, se sabe de un par de ellos fallecidos y muchos pacientes graves…esta
información la entregó el primer radiopatrullas de Carabineros que llegó al lugar.
Después de unos minutos, el móvil llega al accidente. Somos el primer móvil de
salud en arribar. La escena es impresionante: un bus completamente destrozado y
volcado, un camión en llamas, derrame de combustible, otro bus volcado con menos
daño. Bomberos trabajando en el lugar, mucha gente circulando, aún hay movimiento
de otros vehículos en la pista que no está comprometida.
De un total de 62 pacientes 38 son capaces de caminar y dirigirse hacia el lugar que
Ud. les señaló por el altavoz, los restante 24 permanecen al interior del bus volcado.
Al ingresar al bus se oyen gritos, llantos y quejidos, la gente le pide ayuda.
Clasifique a cada paciente determinando la prioridad de atención, poniendo la cinta
de color que indicará prioridad inmediata, diferida o fallecido”.
Nº Sexo/edad Resultado de la Evaluación inicial A/R/N

1 Hombre/22 Fx fémur der. FR 28, llene capilar N, pálido, responde órdenes
2 Mujer/45 Epistaxis, erosiones faciales, FR 20, pulso radial (+), desorientada.
3 Hombre/36 Lesión extensa cuero cabelludo, FR 0, no reinicia respiración al extender cuello
4 Mujer/23 Herida sangrante pie der. FR 22, pulso radial (+), Glasgow 15
5 Hombre/60 Contusión torácica, FR 35, pálido, llene capilar 6 seg. confuso
6 Hombre/53 Atrapado a nivel abdominal, FR 28, pulso radial ausente, responde a la voz
7 Mujer/78 Sangramiento frontal, eupneica, llene capilar 2 seg. Orientada en Tiempo y espacio
8 Hombre/22 Fractura expuesta de antebrazo, llene capilar2 seg. FR 26, orientado
9 Mujer/18 Contusión facial, fractura ortejos, FR 20, llene capilar 3 seg. Responde atingente
10 Mujer/30 Abundante Sangramiento nasal, FR 18, pulso radial presente, Glasgow 15
11 Hombre/12 Fractura bilateral de fémur, FR 40, llene capilar 6 seg. Agitación sicomotora
12 Mujer/3 TEC. Apnea que se mantiene al extender cuello , pulso braquial presente
13 Hombre/50 Amputación traumática pulgar izq. FR 28, llene capilar 6 seg. soporoso
14 Mujer/97 Hematoma de cuero cabelludo, FR 10, pulso radial (+), conciente, responde ordenes
15 Hombre/90 Pelvis inestable, FR 30, sudoroso, pálido, pulso radial ausente, responde al dolor
16 Mujer/53 Trauma toracoabdominal, FR 23, pulso radial presente, inconsciente
17 Hombre/2 Trauma torácico, FR 35, pulso braquial presente, responde al dolor retirando la mano
18 Hombre/61 Luxación cadera der. FR 22, llene capilar normal, orientado
19 Mujer/4 Contusión cráneo, FR 40, llene capilar 2 seg. Al dolor responde con gruñido
20 Hombre/72 Fractura de Colles , FR 20, llene capilar Normal, obedece ordenes
21 Mujer/41 Pálida, apnea que no varia al extender el cuello, no se palpa pulso
22 Mujer/66 Contusión frontal, eupneica, rosada, llene capilar 2 seg. atingente
23 Hombre/29 Agitado , pálido, FR 35, pulso radial débil, responde incoherencias
24 Mujer/39 Herida de cuero cabelludo, FR 25, pulso radial (+), respuesta al dolor
Emergencias Traumáticas: Catástrofe y Triage 87


Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Antes de leer este capítulo revi-
se los temas de:
• Comprender globalmente el qué hacer prehospitalario en eventos que
impliquen la presencia simultánea de múltiples pacientes. • Evaluación Primaria y Secun-
• Definir el concepto de Desastre. daria
• Conocer las clasificaciones de Desastre. • Cinemática
• Conocer las fases que comprende un evento con características de • Vía Aérea
Desastre. • Shock
• Comprender la fase de respuesta del desastre através de las institucio-
nes de respuesta.
• Conocer el concepto de Triage.
• Conocer el concepto de Triage tipo S.T.A.R.T.
• Conocer el concepto de Triage tipo Jump S.T.A.R.T.
Introducción. disponibles en una comunidad, un evento con ocho

Si bien el termino catástrofe se utiliza y entiende como víctimas en una ciudad grande y con recursos puede
un evento infortunado y repentino que produce un daño corresponder a un evento nivel I, pero, este mismo evento
de magnitud a la vida y a la propiedad, el término utilizado en un pueblo pequeño con disponibilidad de menos
en la literatura es el de Desastre. recursos puede corresponder a un evento nivel III.
Las definiciones de desastre son diversas y podríamos Este desequilibrio entre demanda y oferta asistencial
decir que hay tantas definiciones como autores pero todos determina la necesidad de racionalizar y priorizar los
ellos coinciden en que es un evento inesperado, de gran recursos en el sitio del evento. En nuestro medio los
magnitud y que afecta la vida, la propiedad y el medio. Y recursos son escasos y es frecuente encontrar situaciones
que además, sobrepasa o puede sobrepasar la capacidad en que los recursos son apenas suficientes para la
de respuesta de la comunidad y las organizaciones atención de eventos con múltiples victimas debiéndose
llamadas a responder. recurrir a móviles de bomberos o ambulancias del
Los desastres se pueden clasificar de acuerdo a su extrasistema para el traslado de pacientes. De allí que
origen en: resulta esencial contar con planes reales y adecuados
a. Naturales. para la respuesta frente a estos eventos.
• Tectónicas: terremotos, tsunamis, erupciones volcá- En un desastre, se denomina respuesta a la acción de
nicas. las instituciones y equipos capaces de controlar la
• Meteorológicas: huracanes, sequías, inundaciones. situación de emergencia.
• Topológicas: avalanchas, hundimientos y desliza- Esta respuesta incluye tres fases:
mientos. • Primera fase, o fase de alarma: Corresponde a la fa-
b. Provocadas por el hombre. se de activación, ojalá inmediata de los recursos ade-
• Incendios, explosiones, terrorismo, contaminación cuados para afrontar el desastre. Esta fase es esen-
química, grandes accidentes, violencia social, etc. cial pues de ella depende el gatillamiento de todas
Independiente de la naturaleza del desastre el factor las instituciones involucradas. La demora en iniciar
común a todos ellos es la alta demanda que se genera esta fase puede tener una repercusión negativa en
hacia las instituciones involucradas en la respuesta .De las posibilidades y/o calidad de vida de una o más
acuerdo a esto, los desastres pueden clasificarse en tres víctimas. Asimismo, es muy importante que la fase
niveles. de alarma sea compartida entre todas las institucio-
Nivel I: Son aquellos eventos en los cuales es posible nes responsables de asistir a una emergencia masiva.
responder con los recursos locales. Los recursos médicos, • Segunda fase, o fase de trabajo, se desarrolla se-
insumos y hospitales dan abasto con las necesidades. cuencialmente e incluye la localización, el acceso,
Nivel II: Desastres en los cuales los recursos locales la estabilización y el transporte de las víctimas.
se ven sobrepasado y e necesario pedir apoyo de otras • Tercera fase, o fase de recuperación: corresponde a
comunas y ciudades de la región. todas las acciones posteriores a la fase de trabajo y
Nivel III: Desastres en que hasta el apoyo de las otras que tienen como objetivo la organización y el retor-
comunas o ciudades de la región no son suficientes y no a la normalidad.
debe solicitarse apoyo y ayuda de otras regiones. En relación a las instituciones involucradas en la
En atención prehospitalaria, la definición de desastre respuesta y su organización, en nuestro país concurren
conserva las características de ser un evento de en la emergencia cotidiana y eventualmente en la
ocurrencia repentina y que compromete la capacidad de extraordinaria lo que podría denominarse el ABC de la
respuesta de las instituciones. De acuerdo a los recursos emergencia: esto es Ambulancias, Bomberos y
88 Emergencias Traumáticas: Catástrofe y Triage

Carabineros, quienes en conjunto y de acuerdo al Manual adecuado y para no crear una segunda situación de
de Operaciones Multi-Institucional Ante Emergencias de desastre en un determinado centro hospitalario. Dentro
la Región Metropolitana realizan sus respectivas de lo posible, corresponde enviar los pacientes leves y
funciones prestándose mutua cooperación. Esto incluye aquellos que pueden esperar hacia los centros
la determinación de los respectivos perímetros de trabajo hospitalarios más alejados, reservando los centros
y seguridad. hospitalarios más próximos geográficamente para los
pacientes de mayor gravedad.
Ambulancia. SAMU. Fono de activación: 131.
Concurre siempre que la salud de las personas esté Organización En El Sitio Del Evento.
afectada o en riesgo y, especialmente, cuando existe la En forma rápida debe establecerse el Puesto de
posibilidad razonable de ser necesarias maniobras de Comando Multi-institucional (PCM). Este está formado
reanimación. por el miembro del equipo de trabajo de mayor rango de
cada institución quienes deben presentarse e identificarse
Bomberos. Fono de activación: 132 ante su similar de los demás equipos y solicitar
Cumple un rol de asistencia y rescate. Concurre a información de lo sucedido y de las maniobras que se
incendios, incidentes con materiales peligrosos y cuando han llevado a cabo y establecer, como primera medida,
sea necesaria una acción de “rescate” (estos es, acciones los perímetro de seguridad las zonas para evitar más
destinadas a liberar a una o varias personas atrapadas accidentes y víctimas y para facilitar las labores de
en una estructura de la cual no puedan salir por sus rescate. (Fig.1)
propios medios o con la ayuda de testigos).
Carabineros. Fono de activación: 133. zona verde

Cumple un rol de asistencia y acciones del
procedimiento policial. Concurre a toda emergencia que
requiera un procedimiento policial (conjunto de acciones
que ejecuta carabineros orientado a aislar el sitio de un zona naranja
suceso, proteger la integridad de las personas y los bienes
y reunir los medios de prueba que sirvan de base a los
Tribunales de Justicia para iniciar un proceso); Asimismo,
Carabineros brinda apoyo aéreo o transporte especial
para acceder a un lugar, y concurre ante situaciones de zona roja
alto riesgo por explosivos, acción terrorista o similares
(GOPE), y cuando hay lesionados que son miembros de
la institución.
El evento. Figura 1.
Se describe que tras un incidente de carácter de
catástrofe suele haber un período de caos, de duración Perímetros y zonas de seguridad.
variable. Entre más corto sea el tiempo en que las Zona roja: Zona del impacto o área de trabajo. Sólo
instituciones encargadas respondan, menor será el acceden los equipos de rescate.
tiempo de caos. De hecho, habitualmente, la primera Perímetro interno: delimita la Zona Roja
respuesta es realizada por parte de las propias víctimas. Zona naranja: Zona donde se realizan las tareas de
El primer personal de atención prehospitalaria que llega tratamiento y estabilización de las victimas. También se
a la escena es el responsable de iniciar el Triage y avisar establece el PCM y PMA
al Centro Regulador lo que sucedió, cuantas víctimas Perímetro externo: Junto al perímetro interno delimitan
están involucradas y toda la información que permita al la Zona Naranja
centro regulador coordinar el apoyo en equipo, asignar Zona verde: Zona de seguridad. Zona de libre cir-
los recursos humanos y materiales racionalmente. culación.
Los responsables de aplicar el triage no deben
involucrarse en los cuidados del paciente. La atención de los lesionados es la máxima prioridad
Durante una situación de emergencia con varios compartida por las instituciones presentes en el sitio
lesionados y/o desastre, es necesario aplicar el triage a del suceso y todos los esfuerzos deben sumarse e
distintos y repetidos niveles: la reevaluación de un integrarse para el logro de este propósito. La
paciente puede determinar que sea catalogado de otra evaluación, atención y eventual evacuación de los
manera tras el tratamiento o tras la evolución espontánea. lesionados es responsabilidad de la(s) intitución(es)
El traslado de los pacientes debe coordinarse de salud presentes debidamente coordinadas con el
estrechamente con el Centro Regulador para garantizar centro regulador.
que el centro asistencial de destinación sea el más En un desastre con múltiples víctimas es crucial

constituir un Puesto Médico Avanzado (PMA) a cargo Consideraciones generales del triage.
de un profesional del equipo de salud. El PMA debe Factor ético.
ubicarse en la zona naranja y cumplir las tres funciones La persona que realiza el triage, debe decidir cuestiones
básicas que le son propias: tan importantes como a quien trasladar primero o a quien
dejar para el final (porque tiene escasa o ninguna
Funciones del PMA. posibilidad de sobrevida). La responsabilidad de sentirse
El PMA debe recepcionar, clasificar, estabilizar y “dueños de la vida y de la muerte” es agobiante y muchas
evacuar las víctimas. veces es rechazada o eludida por quienes participar en
Primeramente, las víctimas llegan a una ZONA DE tan delicada tarea. Sin embargo, lo que debe primar es el
RECEPCIÓN Y TRIAGE donde son clasificados y luego hecho de que se está, en conciencia, privilegiando con
derivados a una de dos zonas: No urgente (pacientes esta acción la vida, y asegurando con ello que los heridos
catalogados de negro y verde) y Urgente (pacientes con lesiones que están al alcance médico puedan
catalogados de amarillo y rojo). (Fig.2) recuperarse.
Factor humano.
Habitualmente, en un evento con multiplicidad de
víctimas, el primero que llega al lugar de los hechos
(Carabineros, Bomberos, Defensa Civil, tripulación de
ambulancia, o personal lego como los testigos, etc.)
realiza una especie de triage inicial sin estar entrenado
para ello. La incertidumbre, confusión y angustia suelen
ser la tónica y los heridos son catalogados y trasladados
conforme a la gravedad aparente (abundante hemorragia,
fracturas expuestas, heridas impactantes, etc.), y no por
su real gravedad.
Figura 2: Flujograma de Triage. El triage mejora sustancialmente en efectividad cuando
su aplicación está a cargo de personal entrenado y
Una vez estabilizados, los pacientes catalogados como calificado. Asimismo, un sistema de comunicaciones
amarillo son derivados a la zona de evacuación para permanentes entre los rescatistas y el médico regulador
iniciar el traslado en coordinación con el Centro o las distintas bases, facilitarán las tareas de rescate.
Regulador.
Factor ambiental.
Triage. La zona de desastre suele congestionarse por la
Cuando el tiempo, el personal y los recursos son presencia de personas que desean ayudar, pero sin una
insuficientes para afrontar una situación de emergencia coordinación y definición precisa de funciones.
masiva y/o desastre, el triage permite una clasificación Los distintos centros asistenciales dan una respuesta
más objetiva para entregar el máximo de beneficio al uniforme, enviando la mayor cantidad de ambulancias y
mayor número de víctimas. recibiendo heridos sin importar su capacidad resolutiva
Triage, del francés trier, significa priorizar, categorizar ni la gravedad de las víctimas.
o seleccionar. De acuerdo a la literatura fue el Barón Jean En este ambiente de desorden y de acciones
Dominique Larrey, el cirujano jefe de Napoleón, quien voluntaristas mal coordinadas, es fundamental la
primero utilizó el término para seleccionar los heridos de inmediata constitución del “puesto de mando”,
acuerdo a las posibilidades de curación, teniendo como integrado por los responsables de cada organismo
objetivo principal recuperarlos con el fin de reenviarlos lo involucrado en el rescate (Carabineros, Bomberos y
más pronto posible al campo de batalla. Salud).
El principio general del triage es concentrar los escasos
recursos médicos en pacientes potencialmente Factor tiempo.
recuperables, dando prioridad máxima a aquellos Cuando hay muchos heridos, el proceso de triage debe
pacientes que vivirán sólo si son tratados, y prioridad ser necesariamente rápido. Se recomienda que la
menor a aquellos pacientes que vivirán sin tratamiento o evaluación del paciente no debe tomar mas de 30 seg.
que morirán aún con tratamiento médico. Un tiempo mayor por paciente redundará en péerdida
El triage clasifica las víctimas en categorías que de tiempo precioso, que puede significar la vida o la
dependen del beneficio que pueden esperar de la atención muerte del último en ser evaluado.
médica y no de la severidad del trauma. Se trata de una
escala de prioridades totalmente diferente a la aplicable Factor competencia.
en una situación “normal” con “una víctima única más Suelen generarse problemas de competencia y
grave”, situación ésta en la cual la prioridad no considera liderazgo debido a la participación de distintas
el pronóstico inmediato o a largo plazo. instituciones. Es altamente recomendable la formulación

de planes estratégicos previos a la ocurrencia de

desastres o accidentes masivos, que anticipen modos
de coordinación sectorial y local entre las distintas
instituciones.
Clasificación de las víctimas.

La clasificación de pacientes deberá ser realizada por
el personal más capacitado para este efecto. Idealmente
algún profesional con experiencia en esta labor. Para
ello, se utilizan colores, símbolos y categorías,
reconocidos internacionalmente, para realizar la
clasificación según el beneficio que obtendrá el paciente
con la atención médica y/o el traslado.
Categorización.
Color Rojo Primera categoría. Identificado con el
símbolo de una liebre: pacientes que se beneficiarán de
la atención médica (mejoría del pronóstico inmediato o
mediato), que requieren atención intrahospitalaria y cuyo
traslado debe ser urgente.
Color Amarillo Segunda categoría. Identificado con el
símbolo de una tortuga: pacientes con lesiones de
mediana gravedad, que no requieren de urgente atención.
Pueden esperar hasta dos horas sin recibir atención y
sin que ello signifique compromiso vital; su traslado es
diferible.
Color Verde Tercera categoría. Identificado con una cruz
sobre una ambulancia: pacientes leves, o moribundos o
que están más allá del alcance de la atención médica; su
traslado es absolutamente diferible.
Color Negro Cuarta categoría. Identificado por una cruz:
víctimas fallecidas, sin indicación de traslado.
Tarjetas de Triage.
Existen modelos de tarjetas de triage. En general se
recomiendan que sean de material resistente al agua o
líquidos (sangre), que no se rompan con facilidad, que
tengan un refuerzo metálico en la cinta de amarre, etc.
(ver Fig. 3).
En un desastre masivo, se deben aplicar a lo menos
dos triage: uno inicial que clasificará a las víctimas, y otro
al momento de ser evacuadas reevaluando la evolución
espontánea o tras haber recibido algún tipo de
tratamiento. En este momento, debe completarse la tarjeta Figura 3: Tarjetas de Triage.
con otros datos como: nombre, sexo, dirección, ciudad,
hora, lesiones evidentes, tratamiento realizado, salvo que su remoción sea imprescindible para acce-
responsable del triage. der a las víctimas lesionadas.
La extricación de algunos lesionados puede ser Recordar siempre que debemos actuar en el área y en
notablemente laboriosa, tanto por el tiempo necesario las tareas para lo cual estamos organizados y capacitados
como por las herramientas a utilizar, y ello obligará a y no interferir en aquello que no es de nuestra competencia.
respetar algunas prioridades especiales:
• Retirar aquellas víctimas más fáciles de liberar, conti- Aplicación Práctica del Triage.
nuando luego con las que requieren apoyo de com- Cuando uno pregunta de qué forma se realiza el tri-
plejidad mediana, y dejando para el final a las que age, en la práctica se encuentra con respuesta tan
precisan un trabajo prolongado con utilización de ma- variadas como la cantidad de personas que responden
teriales de corte, expansores o elevadores de gran- la interrogante (Fig. 4).
des estructuras (labor de bomberos). Es sorprendente comprobar que a pesar de qué se
• El retiro de los fallecidos no es una acción prioritaria, tienen conocimientos o nociones bastante homogéneas

• Prioridad II Amarillo.
(Diferida) Todas aquellas lesiones que requieren aten-
ción pero que no revisten riesgo vital inmediato del
paciente, estos pacientes deben ser reevaluados en
el corto plazo pues su situación puede cambiar y
caer en prioridad l.
• Prioridad III Verde.
(Menor) No requieren traslado, son los pacientes con
lesiones leves que pueden consultar en forma tardía.
También se incluyen en esta condición a los pacientes
moribundos.
Fig. 4. • Prioridad O Negro.
(Fallecido) El traslado de estos pacientes no tiene
con respecto al triage, al momento de aplicarlo se pro- prioridad a menos que sea necesario para la atención
duce una suerte de pánico situacional y las decisiones de los demás pacientes.
se ven influidas por factores que no debieran ser
considerados al momento de realizar el triage, como por Descripción del S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid
ejemplo favorecer a los niños o a las mujeres, la severidad Treatment).
de las lesiones sin importar el pronóstico de ellas, etc.
De igual modo, existe una tendencia natural a atender (Triage Simple y Tratamiento Rápido).
a los que están más cerca y a los que hacen más ruidos. Paso Inicial.
Por otra parte se debe vencer la tentación de atender a Para el éxito del sistema START se requiere que los
los pacientes. Las únicas medidas terapéuticas en el primeros respondientes del sistema de emergencias
momento del triage inicial consisten en maniobras que evacúen de la zona de impacto a todas las víctimas que
permitan permeabilizar la vía aérea y detener los se puedan desplazar por sus propios medios a una zona
sangramientos. Lo demás sólo consiste en clasificar. de seguridad previamente establecida fuera de la línea de
Recuerde que el objetivo del triage es conseguir el mayor seguridad (Todos estos pacientes deberán ser marcados
bien para el máximo número de pacientes como No Evacuación) y deberán ser atendidos por per-
sonal auxiliar en el área verde designada para ellos.
Triage Inicial. Un sistema Simple y Rápido. Una vez desalojados todos estos pacientes, realizar
S.T.A.R.T. una Rápida valoración de los pacientes que permanecen
Existe un sistema desarrollado en los 80 en California en el área de impacto (foco del incidente y sus alrededores
por el Hoag Hospital and Newport Beach Fire and Marine inmediatos).
que permite clasificar rápidamente a un número grande de
víctimas y además es muy fácil de recordar. Una de sus Primer paso: Evaluar respiración.
ventajas es que permite una evaluación y tratamiento inicial • Respiración Ausente (Apnea).
en menos de 30 seg. por cada paciente y no requiere de un Proceda a extender el cuello con la finalidad de per-
entrenamiento especializado. Este sistema se denomina meabilizar la vía aérea. La protección de la columna
S.T.AR.T. ( Simple Triage And Rapid Treatment). cervical no se realiza en situación de desastre. Con
Es confiable, pues está basado en criterios médicos, un barrido digital elimine cualquier elemento extraño
es fácil de recordar, permite un proceso de decisión claro que pueda obstruir la vía aérea.
y se basa en destrezas básicas. Es importante recordar Si esto es suficiente para reanudar la respiración se
que existen diversos niveles de triage y el que nos ocupa marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inmediata
es el triage del sito del evento, es el que realiza el primer (Evacuación Prioritaria) y se procede a valorar al si-
equipo que llega al evento y es el que determina las guiente lesionado.
prioridades para el equipo de intervención. En este tri- Si esto NO es suficiente para reanudar la respiración
age sólo se utilizan cinta de colores que determinan la se marca al lesionado como NEGRO, No Evacuar y
prioridad de atención y traslado de los pacientes. No se se procede a valorar al siguiente lesionado. (No ocu-
utilizan las tarjetas de triage, éstas serán utilizadas por pe más tiempo en este paciente y siga evaluando al
los equipos de intervención avanzada. Las únicas próximo paciente)
acciones terapéuticas permitidas son la permeabilización • Respiración Presente.
de la vía aérea y detener hemorragias. Frecuencia Respiratoria mayor de 30 por minuto:
Se conviene en la misma codificación de colores, es decir: Se marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inme-
• Prioridad I Rojo. diata (Evacuación Prioritaria) y se procede a valorar
(Inmediata) Todas aquellas situaciones que amena- al siguiente lesionado.
cen la vida del paciente, es decir, compromiso res- Frecuencia Respiratoria menor de 30 por minuto:
piratorio, sangramiento abundante y compromiso del Proceda a evaluar Circulación:
sistema nervioso. Pulso o Llene Capilar

Segunda paso: Evaluar circulación. tratamiento ya sea por seguridad o para facilitar su
Valorar Pulso Radial o Llene Capilar. manejo.
• Pulso Radial No Palpable o Llene Capilar > 2 Seg. Finalmente, recuerde que realizar triage no es una
Se marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inme- tarea sencilla, tenga presente que la siguiente afirmación
diata (Evacuación Prioritaria) y se procede a valorar gráfica la complejidad de realizarlo:
al siguiente lesionado El único tratamiento correspon-
diente a este paso es proceder a controlar cualquier
hemorragia grave visible y/o elevar las extremidades
El triage requiere compasión mezclada con
inferiores.
sabiduría. El oficial de triage ideal debiera ser
• Pulso Radial Palpable o Llene Capilar < 2 Seg.
ciego ante las escenas horribles, sordo ante los
Proceda a evaluar conciencia.
lamentos de los heridos, tener la sabiduría de
Igualmente el tratamiento correspondiente a este pa-
Salomón, la paciencia de Job y tener sus manos
so es proceder a controlar cualquier hemorragia gra-
atadas en la espalda.
ve visible y se elevarán las piernas.
Triage y pacientes Pediátricos.
Tercer paso: Evaluar estado de consciencia. Si bien los autores del START hacen algunas
Ordenes Simples recomendaciones para su aplicación en el paciente
• Alteración Del Estado De Conciencia. pediátrico éstas no permiten su aplicación general en el
Si se encuentra una respuesta verbal inadecuada, paciente menor pues los parámetros fisiológicos son muy
no obedece órdenes sencillas, somnoliento, estupo- variables según la condición etárea del niño. De este
roso, sólo responde al dolor o estado de coma: Se modo el START deja de ser una herramienta objetiva y
marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inmedia- por lo tanto confiable para realizar un triage adecuado,
ta (Evacuación Prioritaria) y se procede a valorar al dejando un margen muy variable ya sea para sobre o
siguiente lesionado. subvalorar a un niño durante este proceso.
• Sin Alteración Del Estado De Conciencia. Se presenta una propuesta para realizar Triage
Se marca al lesionado como AMARILLO Prioridad II Pediátrico basada en los mismos parámetros que utiliza
Evacuación Diferida y se procede a valorar al siguien- el START y que se adecua a las características
te lesionado. anatómicas y fisiológicas de las distintas edades
pediátricas.
Resumen. Este sistema, denominado JumpSTART está siendo
Recuerde que el triage es un proceso dinámico, la enseñado en al menos una docena de estados
condición de los pacientes pueden cambiar por lo tanto norteamericanos y está siendo adoptado en diversos
la reevaluación es de vital importancia. cursos de manejo de desastres en Estados Unidos.
La rapidez de la evaluación es esencial, la pérdida de Evalúa los mismos parámetros que el START, es decir,
tiempo puede significar pérdida de vidas. Identifique a deambulación, respiración, circulación y conciencia.
las víctimas que pueden caminar, con eso ya despeja la Acepta similares intervenciones en la vía aérea y en la
zona de trabajo y tiene categorizada a una cantidad circulación.
importante de pacientes. Considerando que los pacientes menores de un año
Comience el Triage donde Ud. está. no serán capaces de deambular se considera que
Su evaluación debería ser: manteniendo una actividad motora normal equivale a la
1. ¿Es la respiración adecuada? deambulación. También se ha variado el rango de la
2. ¿Es la perfusion adecuada? frecuencia respiratoria. Se considera esperable un rango
3. ¿Hay compromiso de conciencia? mayor a 15 y menor de 45 además de la regularidad, es
Su tratamiento debería apuntar a: decir se considera anormal una frecuencia entre 15 y 45
1. Mantención de la vía aérea, insertando cánula orofa- si es irregular.
ríngea cuando corresponda. Un punto importante en la evaluación al aplicar el
2. Control de Hemorragia, con compresión el sitio de JumpSTART consiste en que en el paciente apneico que
sangrado, también se puede elevar las piernas. no reinicia la respiración al extender el cuello se procede
Si existe duda en la evaluación categorice al paciente a evaluar la circulación (pulso) determinándose que:
como prioridad inmediata, o sea, ROJO.
En sitios de poca luminosidad donde no es posible • En ausencia de pulso se clasifica al paciente NEGRO
evaluar el llene capilar evalúe el pulso radial. La o FALLECIDO y,
ausencia de pulso radial determina prioridad inmediata, • En presencia de pulso se realizan 5 respiraciones
es decir, ROJO. de rescate y se clasifica al lesionado ROJO, INME-
Al dar órdenes simples pídale al paciente que cierre DIATA, Prioridad I (Evacuación Prioritaria).
los ojos o apriete su mano, si no obedece categorice al El otro punto importante en la evaluación se encuentra
paciente como ROJO. en la valoración de la conciencia. En el START se evalúa
Las víctimas pueden ser movidas a un área central de si el paciente obedece órdenes, esto no es posible de

Flujograma del S.T.A.R.T.

Pedir que los pacientes que puedan caminar de desplazen a un area predefinida, VERDES/ SIN PRIORIDAD
éstos se clasifican inmediatamente como prioridad diferida.
En los demás pacientes evaluar
¿Respira?
NO SI
< 30 X Min. > 30 X Min.
Permeabilizar vía
Evaluar circulación ROJO/

Urgente
¿Respira?
Llene capilar / pulso radial
NO SI ROJO/
< 2 seg / Presente > 2 seg / Presente Urgente
NEGRO/ ROJO/ Evaluar consciencia

Fallecido Inmediata
¿Obedece órdenes simples?
SI NO
Amarillo/ ROJO/
Diferida Urgente

realizar en el paciente muy pequeño por lo cual en el

JumpSTART se aplicará la escala AVDI (AVPU en inglés)
para determinar la condición neurológica del paciente.
Se clasificará DIFERIDO o AMARILLO al paciente
Alerta, al que responde al estimulo Verbal o al que
responda en forma adecuada al Dolor (se considera
respuesta adecuada al dolor el retiro de la extremidad o
rechazo al estimulo nocivo).
En cambio será clasificado como INMEDIATO o ROJO
al paciente INCONCIENTE o que presente una respuesta
inadecuada al estimulo doloroso (se considera respuesta
inadecuada no retirar la extremidad, un quejido, una
respuesta de descerebración o decorticación).
Se presenta finalmente el algoritmo completo del
JumpSTART.
:: Apuntes
Fig. 5. Algoritmo del JumpSTART traducido y

reproducido con permiso de su autora, Dra. Lou Romig
¿Al menos, cuáles serían las primeras tres acciones que debe realizar el conductor del móvil antes de
bajarse la tripulación?
• Elegir un lugar seguro donde estacionar la ambulancia: apartado de la pista aun en uso, lejos del lu-
gar donde operan los bomberos, a favor del viento, determinar si hay riesgo de fuego, derrame de
combustible, riesgo eléctrico, etc.
Una vez estacionado el móvil y tomando todas las medidas posibles de resguardo Ud. y su colega
bajan de la ambulancia y considerando que es el primer representante de la salud en el lugar. ¿Qué
acciones deben realizar?
• Comunicarse con la máxima autoridad de Bomberos y Carabineros y establecer el PMMI solicitando
la información recabada hasta el momento.
• Iniciar el triage inicial

Ud. será el oficial de Triage. Se realizar el denominado triage S.T.A.R.T. ¿Qué elementos necesita
disponer antes de emprender esta labor?
• Cintas de color rojo, amarillo y negro
• Cánula de Mayo, apósitos-vendas
¿Cual es la primera acción a realizar en esta modalidad de triage?
• Solicitar a aquellos pacientes capaces de deambular lo hagan hacia el lugar que Ud. determine, así
habrá clasificado a los pacientes de prioridad III, leves, verdes
Una vez realizada la primera acción, ¿por donde empieza?
• Por el paciente más cercano aUd.
Aquí está el resultado de la clasificación de los 24 pacientes.
Nº A/R/N Nº A/R/N Nº A/R/N Nº A/R/N Nº A/R/N Nª A/R/N

1 A 5 R 9 A 13 R 17 A 21 N
2 R 6 R 10 A 14 A 18 A 22 A
3 N 7 A 11 R 15 R 18 R 23 R
4 A 8 A 12 R 16 R 20 A 24 R
Bibliografía
http://www.e-mergencia.com/archivos/jumpstart http://orgmail2.coe-dmha.org/dr/flash.htm
http://en.wikipedia.org/wiki/Triage http://www.worldhistory.com/wiki/T/Triage.htm
http://www.citmt.org/start/tag.htm http://www.citmt.org/start/default.htm
http://www.start-triage.com http://miemss.umaryland.edu/MdTriageManual95.doc
http://sc-ems.com/index.htm http://www.neha.org/9-11%20report/index-Medical.html
http://www.emedicine.com/emerg/topic670.htm
http://www.cert-la.com/triage/start.htm Manual de Operaciones Multi-Institucional ante Emergencias de la
http://www.jumpstarttriage.com Región Metropolitana.
http://www.sc-ems.com/starttriage/StartTriage.pdf
www.jumpstarttriage.com/TheJumpSTARTAlgorithm.html Palabras claves de búsqueda:
http://www.miemss.org/EMSCwww/PDFs/STARTJUMPSTARTQ.pdf Triage, Prehospital Triage, Pediatric Triage, Triage pediatria,
http://www.emsmagazine.com/articles/emsarts/triage.html Multicasualty Events. Mass casualty events, Disaster, Desastre.

Electrocución
Máximo Uribe Ortega y Hugo Valenzuela Salamanca.
:: Caso Clínico
“Se nos llama por un trabajador de 40 años, sin antecedentes mórbidos, quien
realizaba conexiones eléctricas domiciliarias de 220 voltios, presentando descarga
en su mano derecha cayendo desde 3 mts. de altura, a través de andamios y con
pérdida de conciencia momentánea. Al llegar al lugar se mantenía en suelo conciente
pero notoriamente confuso.
¿Cuáles serían sus primeras acciones?
¿Habrá alguna consideración especial a tener en relación a este tipo de trauma?“
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: • Conceptos físicos de
Corriente, electricidad,
• Comprender el concepto de electrocución resistencia, voltaje e
• Comprender el fenómeno físico causante de las lesiones por impedancia
electrocución • Capítulo de Shock
• Describir los efectos de la corriente eléctrica en el cuerpo • Capítulo de Arritmias
• Describir el manejo prehospitalario del paciente electrocutado
La electrocución se define en estricto rigor como: muerte denomina resistencia (R). Estas variables se relacionan
producida por el paso de una corriente eléctrica a través en la Ley de Ohm:
del cuerpo; por lo que sería más correcto hablar de lesión
eléctrica, para referirnos a toda la gama de daño tisular I = V / R.
que puede generar la corriente eléctrica en el cuerpo,
incluyendo la muerte. (1, 2,3) Así se establece, que la intensidad de la corriente que
Las lesiones eléctricas dan cuenta de una considerable logra ingresar al interior del cuerpo es proporcional al
suma de morbilidad y mortalidad, que usualmente pudiera voltaje de la fuente generadora e inversamente
haberse prevenido con simples medidas de seguridad. proporcional a la resistencia que opone la piel, ropa o
Actualmente, las lesiones eléctricas en los EE.UU. cualquier otra barrera. (5)
generan más de 5000 consultas en servicios de urgencias, Así también, el calor que genera la corriente eléctrica,
constituyen hasta un 7% de las admisiones en centros de se determina por la Ley de Joule:
quemados, y produce alrededor de 1000 fallecimientos
anuales (2), es la quinta causa de muerte entre los E = I2 R T.
accidentes ocupacionales y la segunda en el rubro de la
construcción. Más de la mitad de los decesos se producen Donde (E), es la energía térmica que se libera a los tejidos
por contacto con fuentes de bajo voltaje. (4,3) (externos o internos), la cual será directamente proporcional
a la resistencia tisular (R), al tiempo (T) de duración de la
La Corriente Eléctrica. exposición a la corriente y principalmente a la intensidad de
La Corriente Eléctrica (CE) se define como un flujo de corriente a la cual se expone el tejido(5, 6)
electrones entre dos puntos de diferente potencial La corriente eléctrica puede ser clasificada de diversas
eléctrico. El volumen o densidad de electrones que fluye formas, de las cuales consideraremos dos:
entre estos puntos determina la intensidad de la corriente • Tensión o Poder: Se refiere al voltaje de corriente. Se-
o amperaje (I), la fuerza electromotriz que mueve a estos gún algunos estándares eléctricos se considera alta
electrones entre los dos polos se conoce como diferencia tensión sobre 600 volts, sin embargo la literatura mé-
de potencial o voltaje (V), y la resistencia que oponen los dica concensa el alto voltaje (o alta tensión) sobre
tejidos a que la corriente fluya a través de ellos se 1000 volts (utilizada en ferrocarriles, metro, torres
Emergencias Traumáticas: Electrocución 97

de alta tensión) y el bajo voltaje, bajo 1000 volts. cuerpo.(4, 7)

(utilizada en la iluminación publica, en las casas, al- • Térmico: agresión indirecta, aquella quemadura ocu-
gunas industrias)(3, 4, 6) rrida al incendiarse la ropa de la victima u otro ele-
• Tipo de Corriente: Se refiere a la corriente directa o mento circundante.(4)
continua (DC), y la corriente alterna (AC). La con- • Traumático: agresión indirecta, dada por impactos
tinua es un flujo unidireccional de corriente, y la al- recibidos cuando la víctima es arrojada (pueden ser
terna es aquella que cicla su direccionalidad. El tend- varios metros) usualmente por DC, y también como
ido eléctrico doméstico cicla a 60 veces por segundo, resultado de contracción tetánica violenta (AC). Se
60 Hz.(5, 6) han descrito fracturas escapulares, vertebrales y
luxaciones de hombro, sin antecedentes de trauma
Efectos de la Corriente Eléctrica en el Cuerpo. de impacto, sólo CE (4, 9, 10)
La CE produce lesiones eléctricas mediante cinco La CE, puede dañar todos los sistemas del cuerpo
mecanismos: (Tabla 1).
Sistema Lesión
Neurológico Compromiso de consciencia, amnesia, convulsiones, edema cerebral, disfunciones
medulares, neuropatías periféricas
Cutáneo Quemaduras de diferente tipo (eléctrica, térmica, electroquímica), extensión y
profundidad
Cardiovascular PCR, arritmias, hipotensión (ligada a hipovolemia), hipertensión (por liberación de
catecolaminas), dolor precordial (por espasmo coronario), bloqueos AV y de ramas,
rupturas vasculares, síndromes compartamentales, hemólisis intravascular.
Respiratorio Paro respiratorio, edema pulmonar, neumonía aspirativa, quemadura de vía aérea.
Musculoesquelético Rabdomiolisis, fracturas vertebrales, escapulares, luxaciones de hombro,
quemaduras periósticas, osteomielitis, fibrosis muscular.
Renal Insuficiencia renal aguda (por depósito de pigmento hem e hipovolemia), necrosis
tubular aguda, mioglobinuria, acidosis metabólica, hipocalcemia, hipokalemia.
Tabla 1: Lesiones generadas por corriente eléctrica (3, 4, 6).
• Contacto Directo: es la agresión producida directa- Las manifestaciones clínicas dependerán de la

mente por el flujo de corriente a través de los tejidos, intensidad de corriente que logra fluir efectivamente por
donde la victima se convierte en parte del circuito. A los tejidos (Tabla 2).
menudo la lesión se encuentra delimitada por las he-
ridas de entrada y salida, donde la herida de entrada Factores Determinantes de Severidad.
normalmente es redonda u ovalada, color grisáceo Es importante considerar los siguientes factores para
o amarillo pardo, con reacción inflamatoria circun- dimensionar la mayor o menor severidad que puede
dante, mientras que la de salida usualmente se ve alcanzar una lesión eléctrica:
más deshilachada con aspecto explosivo. (7, 8) La • Intensidad de Corriente: conforme al cuadro ante-
CE moviliza un gran potencial eléctrico transmembra- rior, a mayor intensidad, mayor flujo de electrones,
na que puede generar verdaderas disrupciones de mayor daño termo-eléctrico.
la membrana celular, fenómeno conocido como elec- • Poder de la Corriente:: las lesiones por alto voltaje
troporación. Se produce así el daño principalmente suelen ser más graves (parálisis respiratoria, asisto-
en células nerviosas y musculares (rabdomiolisis), lia, caídas, gran quemado), pero las de bajo voltaje,
seguidas por los vasos sanguíneos y mucosas (dado también producen la muerte por FV, además de arrit-
que ofrecen menor resistencia). El daño tisular fi- mias.(4, 6)
nalmente es producido por la generación interna de • Tipo de Corriente: se dice que la AC es tres veces
calor y por la electroporación.(4, 6, 7) más peligrosa que la DC, por la facultad de producir
• Arco o Relámpago: es una agresión de contacto indi- tetanización, atrapando a la victima y aumentando
recto, ya que el paciente no forma parte de circuito, el tiempo de exposición. (4, 7) Además, el cambio
sino que se vuelve parte del arco eléctrico, que es de sentido y las repetidas descargas que esto con-
una chispa de corriente formada entre dos objetos lleva, aumentan la posibilidad del fenómeno “R sobre
de diferente potencial que no se encuentran en con- T” (estimulación de fibras miocárdicas en su período
tacto entre si. A menudo se generan temperaturas refractario relativo y, por tanto, alto riesgo de FV).
muy elevadas (hasta 3000 ºC), por lo que existen En este sentido se considera menos peligrosa aque-
quemaduras muy profundas.(4, 7) lla de alto voltaje y alto numero de ciclos (Hz), que
• Destello o Flama: agresión indirecta, genera quema- aquella de bajo voltaje y menor Hz.(7, 8)
duras superficiales por destello eléctrico, suceden • Resistencia de los Tejidos: la piel seca normal pre-
cuando la corriente afecta la piel, pero no entra al senta una resistencia de alrededor de 105 ohms,
98 Emergencias Traumáticas: Electrocución

Intensidad Clínica
1 – 2 (o 5) mA Sensación de hormigueo (parestesia)
2 (o 5) – 10 mA Sensación dolorosa
10 – 20 mA Contracción tetánica de las manos (o de la extremidad en contacto)
15 – 25 mA Lesión producto de intensas contracciones musculares; no se afectan las funciones
cardiaca ni respiratoria
30 – 50 mA Paro respiratorio secundario a tetanización del diafragma y de la musculatura
respiratoria
30 – 90 mA Paro respiratorio por paso de la corriente a la médula espinal.
50 – 100 y más mA Fibrilación Ventricular
2–5A Quemaduras graves extensas
5 – 10 A Asistolía
Tabla 2: Manifestaciones clínicas producidas por la corriente eléctrica, según su intensidad. (5, 6)
frente a una corriente de 220 volt, permite una inten- Las complicaciones, no necesariamente mortales,
sidad de 2,2 mA, lo que producirá parestesia o do- incluyen: sepsis, gangrena que requiere amputación,
lor. La piel húmeda, en cambio, puede disminuir la disfunciones neurológicas, cardiacas, renales o
resistencia en 100 veces, reduciéndola a solo 1000 siquiátricas. (8)
ohms, lo que permitiría una intensidad de 220 mA y Es interesante comentar que la evolución del rigor mor-
podría producir FV. (2, 5) Al existir una resistencia tis en la víctima de electrocución, es mucho más rápida
alta, el flujo de electrones que efectivamente atravie- que en el resto de los fallecidos, mientras en estos últimos
se esa resistencia será menor (Ley de Ohm), pero tardará alrededor de 5 horas, el cuerpo electrocutado
el calor que se liberará a causa de esa resistencia tardará solo una hora, lo que más allá de lo anecdótico, es
será mayor (Ley de Joule) Dado que la resistencia importante del punto de vista medico legal.(14)g
es la piel, esta se quemará y si la quemadura llega a
ser profunda, la barrera desaparecerá, la resistencia Manejo Terapéutico.
será prácticamente cero y la intensidad de corriente Pensando en el lesionado grave por CE, el manejo de
al interior del cuerpo finalmente será muy alta. (3) estos pacientes tiene tres pilares fundamentales (15)
• Patrón de Contacto: se refiere a la duración del con- • Seguridad de la escena. Tanto para la víctima como
tacto y la trayectoria de la corriente. Donde, frente a para los reanimadores.
una misma dosis de corriente, la admisión final de • Mantención de la función respiratoria y cardiaca
intensidad dependerá de la duración del contacto: a • Provisión de cuidado a las lesiones asociadas. Parti-
mayor tiempo, mayor lesión. En cuanto al trayecto, cularmente quemaduras y fracturas.
comúnmente se dice que el trayecto mano-mano es Se debe tener especial cuidado con fuentes de alto voltaje
el más riesgoso por la posibilidad de flujo a través cercanas, ya que hasta la madera seca puede conducir
del corazón, sin embargo se ha reportado evidencia considerable corriente de voltaje mayor a 30.000 v, además
de mayor número de muertes en el trayecto pie-mano. de la posibilidad de arco eléctrico de alta energía. (4)
Ambos trayectos serían los más riesgosos.(2, 4, 11) La reanimación de estos pacientes debe ser agresiva,
• Lesiones Asociadas: es muy relevante considerar ya que pacientes que aparentan ya estar muertos se han
que los pacientes graves, pueden estarlo debido a recuperado totalmente. (3,12)
lesiones concomitantes por caídas, quemaduras tér- Desarrollar los protocolos pertinentes del manejo del
micas, asfixia por inmersión, o algún otro caso.(4) ABC y AVCA, según cada paciente. Intubar al gran
quemado o al que tenga compromiso de la vía aérea.
Consideraciones. Manejar las arritmias con las dosis habituales para drogas
Las alteraciones del ritmo post lesión eléctrica son en y electricidad (cardioversión, desfibrilación). (6) Se
su mayoría de buen pronóstico (en los que no presentaron pueden desarrollar arritmias (ventriculares,
PCR) ya que generalmente se trata de taquicardia sinusal, supraventriculares y bloqueos) aún más de 12 horas
CVP o alteraciones temporales del ST y onda T que luego después del accidente, por lo que se recomienda
remiten.(6, 11) Así también, la recuperación post PCR monitorizar por 24 horas a los pacientes (aunque no es
puede ser rápida y total, dada la ausencia de patologías una complicación frecuente) (2, 3)
de base.(12) No obstante, se ha reportado necrosis Se requiere una reposición también agresiva de
miocárdica, disfunción biventricular, hipokinesia ventricu- volumen para el paciente con daño tisular extenso o en
lar izquierda persistente post lesión eléctrica en pacientes shock hipovolémico, para combatir la mioglobinuria
previamente sanos.(2, 6, 11, 13) (secundaria a rabdomiolisis), que producirá en corto plazo
De los pacientes electrocutados, es decir aquellos que falla renal aguda.(3, 4, 6) En el paciente hipotenso se
efectivamente fallecen, la mayoría muere inmediatamente puede administrar un bolo inicial de 10 a 20 ml/Kg., para
y por arritmia letal (aproximadamente un 90%), y cercano luego mantener intrahospitalariamente un aporte que
a un 10% fallece posteriormente por complicaciones. (2) permita una diuresis de 1 a 2 ml/Kg./hora.(6) La reposición

es mayor que en el quemado habitual, ya que quemaduras Lesiones por Descarga de Rayo.
de poca superficie externa, puede encubrir una injuria in- En el contexto nacional, la incidencia de casos de
terior extensa. La repleción de volumen en el paciente descarga por rayo no es significativa, más bien anecdótica.
pediátrico debe ser más cuidadosa, dado que su tolerancia El rayo, en rigor no es ni AC ni DC, pero se comporta
a la sobrecarga de fluido es limitada y el edema cerebral más como corriente directa, ya que es energía que se
es más común en niños con mioglobinuria. (3) mueve unidireccionalmente. (4) Tiene una magnitud de
El manejo de las lesiones asociadas no puede energía mucho mayor que la descarga eléctrica (en
descuidarse, recordando que pueden haber lesiones promedio puede ser de 2000 a 2 mil millones de volts),
musculoesqueléticas importantes aún sin antecedente de pero de una duración mucho menor (de 10-4 a 10-3
trauma. La reducción e inmovilización de fracturas se segundos), por lo que solo una pequeña parte de esa
realiza de la manera habitual, pero teniendo cuidado de energía entra al cuerpo. El rayo provoca una
pesquisar y no agravar probables lesiones neurovasculares despolarización masiva de las fibras miocárdicas llevando
subyacentes al flujo de corriente. (6, 8, 9, 10) Las lesiones a la asistolía, antes que a la FV. En muchos casos, el
puramente térmicas se tratan como tales. (4) automatismo cardíaco puede restablecer el ritmo sinusal
Ahora bien, los pacientes con lesiones menores, sin espontáneo. Sin embargo, el paro respiratorio
pérdida de conciencia, que no presentaron tetanización, concomitante producto del espasmo de la musculatura
ni piel húmeda, y el trayecto de corriente no fue a través respiratoria y de la inactividad de los centros respiratorios
del corazón, no necesitan evaluación electrocar- bulbares, producen un segundo paro cardíaco esta vez
diográfica, ni monitorización posterior, ni estudios de de origen hipóxico por falla ventilatoria. (4, 6)
laboratorio. (4) Si varias personas sufrieran una descarga por rayo debe
Los pacientes asintomáticos, con lesión por bajo voltaje, realizarse un triage inverso, dando prioridad a aquellos
sin quemaduras importantes, sin alteraciones al ECG, ni pacientes que están en paro cardíaco o respiratorio, pues
mioglobinuria, no necesitan hospitalización. Todos los estos pacientes tienen una alta tasa de sobrevida (a
demás pacientes deben hospitalizarse. (4) diferencia de los PCR por otras causas). (4)
:: Apuntes

Al llegar al lugar tuvimos la precaución de bajarnos de la ambulancia con el monitor cardiodesfibrilador,

presumiendo la posibilidad de una arritmia o un PCR en el peor de los casos.
Primero determinamos la seguridad del escenario, asegurándonos que el switch central de la energía
eléctrica del domicilio estuviese desconectando. En este caso y además por la caída de altura,
comenzamos por proteger la columna cervical del lesionado. Este ventilaba espontáneamente,
polipneico, sin compromiso de la vía aérea, y además confuso. El paciente refería intenso dolor en
hombro derecho, presentando una quemadura profunda en su mano derecha tipo B y otra en la palma
de la rodilla izquierda tipo AB. Averiguamos que mientras realizaba la instalación eléctrica, su andamio
se desestabilizó, con lo cual se apoyó en la muralla con la rodilla izquierda, generándose así el circuito.
Figura 1: Figura 2:
Cabe señalar que los guantes de trabajo se encontraban muy bien doblados sobre una caja de
herramientas a unos metros de él. Evaluamos su condición hemodinámica, la cual se encontraba
estable con un PA de 110/65, PAM de 83, pero con una FC irregular de 123 lpm. EL ECG evidenció un
RSI, con presencia de EV monomórficos aislados.
Inmovilizamos al enfermo, administrándole O2 al 100%, obtuvimos un acceso vascular por el cual
administramos 1000 cc SRL durante el traslado. El paciente se quejaba de dolor intenso, especialmente
en sus quemaduras, se manejó con Morfina 3mg. ev por 2 veces. Durante todo el traslado observamos
continuamente el comportamiento electrocardiográfico del enfermo, este se mantuvo estable aun con
EV hasta la entrega en el SU monitorizamos
Preguntas. 2. ¿Que tipo de complicaciones puede presentar el

paciente luego del accidente eléctrico?
1. Durante el rescate de este paciente cual será la a) apnea por contracción diafragmática
secuencia de acciones a realizar b) Fibrilación ventricular
a) ABC, fijación de columna cervical, O2 100%, vía ve- c) Arritmias cardiacas
nosa con S. Fisiológico d) Shock
b) ABC, O2 100%, monitorización ECG, vía venosa con e) Todas las anteriores
S. Ringer Lactato
c) Seguridad de la escena, A +fijación cervical BC, O2 3. ¿Que tratamiento, durante la reanimación, no
100%,Monitorización ECG, vía venosa con S.Ringer debemos olvidar en este paciente?
lactato. a) Administración de fluidos
d) Seguridad de la escena, A+fijación cervical BC, O2 b) Analgesia
100%,Monitorización ECG, vía venosa con S.Ringer c) Evaluación secundaria en busca de otras lesiones
lactato, analgesia. d) Oxigenación
e) Ninguna de las anteriores. e) Todas las anteriores

Bibliografía
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Hipotermia
Alejandra Ayala Zárate.
:: Caso Clínico
“Turno de noche, mes de invierno, varios días con temperaturas muy bajas. Nos
llaman por un paciente, indigente según Carabineros, que estaría inconciente en la
vía pública. Al llegar al lugar el paciente, una persona que vive en la calle, no reacciona
a estímulos, respira con dificultad y su pulso está muy lento. Percibimos claramente
su halitosis alcohólica. Mientras lo pasábamos a la camilla, desaparecen los pulsos
y al monitorizarlo presenta una FV.
¿Por qué razón cayó en este ritmo de colapso?
¿Cuáles serían los siguientes pasos a seguir?”
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: • Fisiología del embarazo
• Capítulo de
• Comprender los efectos que provoca la hipotermia en el organismo. Trauma Abdominal
• Comprender el cuadro clínico para los distintos grados de hipotermia
• Describir los grados de hipotermia
• Describir algoritmo establecido para la hipotermia
• Identificar los distintos tipos para manejo prehospitalario del paciente
hipotermico
Las situaciones de hipotermia accidental son un • A partir de los 32 grados, detención de la termo-
problema de salud serio y prevenible. Un estado de génesis.
hipotermia severa (temperatura corporal <30ºC), está • Bajo los 30 grados, cesa la homeotermia (enfria-
asociada a una marcada depresión de las funciones vitales miento acelerado).
del organismo que pueden hacer aparecer a la víctima b. Termorregulación deprimida: Intoxicaciones por al-
como clinicamente muerta durante los primeros momentos. cohol, fenotiacidas, barbitúricos, anestesia general.
Sin embargo en algunos casos esta situación puede ejercer Patología endocrina de base: hipotiroidismo, hipopi-
un efecto protector sobre el cerebro y algunos órganos. tuitarismo, hipoadrenalismo.
La hipotermia se define como la condición en la cual la El metabolismo basal disminuye en un 50% por cada
temperatura central está por debajo de los 36,5ºC. 10.5ºC que desciende la temperatura, lo que determi-
Hipotermia leve : 34 - 36,5ºC na un aumento de la tolerancia del cerebro a la isque-
Hipotermia moderada : 30 – 34ºC mia (por ejemplo, en cirugía cardíaca esta tolerancia
Hipotermia grave : < 30ºC aumenta unos 60 minutos a 15.5ºC y unos 30 minu-
La severidad de las lesiones por exposición al frío tos a 20.5ºC).
dependerá de la temperatura, de la duración de la La hipotermia grave (<30ºC) determina una disminu-
exposición y de las condiciones ambientales. ción importante de la circulación sanguínea y del re-
La temperatura ambiental baja, la inmovilización y/o la querimiento de oxígeno cerebral, que se acompaña
exposición prolongadas, la humedad, la presencia de de una reducción del gasto cardíaco y de la presión
enfermedad vascular periférica y las heridas abiertas, arterial. La víctima puede parecer clínicamente muer-
constituyen factores agravantes. ta debido a la depresión intensa de las funciones
cerebral y cardiovascular, y la posibilidad de reanima-
Fisiopatología. ción y recuperación neurológica total es posible, pero
a. Termorregulación normal, pero sobrepasada: por ej., poco frecuente.
vagabundos, inmersión, montañismo, espeleología.
Evoluciona en tres etapas: Cuadro clínico.
• Lucha contra el frío por termogénesis. 35-32,5ºC: disartria, escalofríos intensos, vasocons-
Emergencias Traumáticas: Hipotermia 103

tricción periférica, paciente consciente y más tarde monitorización permanente y extremas precauciones para
obnubilado, piel pálida. evitar la aparición de FV. Movilizar en posición horizontal
31-32,5ºC: estado estuporoso, disminución de la FR (hipotensión por mecanismos ortostáticos).
y de la FC. Si sobreviene Paro Cardíaco, manejar según algoritmo.
29-28,5ºC: respuesta a órdenes simples conserva- Tener presente que el corazón hipotérmico puede no
da, hipertonía extremidades superiores, disminución responder a los fármacos cardioactivos, a la estimulación
creciente de la FR y de la FC. de marcapasos y a la desfibrilación. Como el metabolismo
28,5 ºC: riesgo de fibrilación ventricular. está disminuído, medicamentos como la adrenalina y la
27-26,5ºC: coma profundo, trismus, abolición de los lidocaína pueden acumularse hasta niveles tóxicos.
reflejos fotomotores, midriasis bilateral arreactiva sin Las técnicas de recalentamiento activo son la modalidad
valor pronóstico. bradipnea y bradicardia, presión ar- terapéutica primaria. Tras la desfibrilación y la
terial difícil de monitorizar. administración inicial de medicamentos, deben evitarse
<25,5ºC: piel lívida, fría, de aspecto cadavérico, ede- descargas sucesivas y administración de otros fármacos
ma subcutáneo duro, hipertonía muscular, coma pro- o dosis mientras no se alcance una temperatura central
fundo, abolición de los reflejos corneales; estado de 30ºC. En la hipotermia, la bradicardia es fisiológica y
de muerte aparente. ECG:alargamiento de PR, QT no es necesaria la inserción de un marcapasos, salvo
y del QRS. Onda de Osborne, es decir, engrosa- que persista a pesar del recalentamiento exitoso.
miento de la rama descendente de R con sobre ele- Si la hipotermia es precedida por ahogamiento, el
vación del punto de angulación J. pronóstico de la reanimación empeora.
El recalentamiento de las extremidades y los métodos
Evolución. que mejoran la circulación periférica antes que la cen-
En hipotermias moderadas, el cuadro clínico evoluciona tral, aumentan la acidosis y la hiperkalemia tisular con la
rápidamente hacia la mejoría. En otros casos, pueden consiguiente vasodilatación periférica, y disminución del
aparecer complicaciones tales como: débito cardíaco lo que puede llevar a una FV.
• Paro cardiorrespiratorio por FV a 28,5ºC. La atención prehospitalaria de los casos de hipotermia
• Asistolía al movilizar al paciente (after drop: el tras- severa debe incluir el recalentamiento de las zonas
vase de sangre desde la periferia aumenta la hipoter- troncales (axilas, cuello e ingle) y la administración de
mia central). líquidos calientes intravenosos.
• Colapso de recalentamiento por vasodilatación rápi- Las causas de hipotermia secundaria en los pacientes
da: el corazón es incapaz de aumentar inmediata- politraumatizados son:
mente su débito. • Inmovilización prolongada que impide activar los me-
• Complicaciones broncopulmonares. canismos de termogénesis.
• Complicaciones renales. • Administración de fluídos fríos.
• Exposición de la superficie corporal en ambientes fríos.
Manejo prehospitalario. • Pérdidas de calor a través de la vía aérea (ventilación
• Retire la vestimenta húmeda asistida con gases fríos).
• Proteja contra la pérdida de calor y las corrientes de aire • Shock, que conlleva disminución de la producción
• Mantenga al paciente en posición horizontal de energía.
• Evite los movimientos bruscos y la actividad excesiva En aquellos pacientes que parecen clínicamente muertos
• Monitorice la temperatura central, con un termómetro después de una exposición prolongada a temperaturas
capaz de registrar temperaturas de 35-25.5ºC. extremadamente frías, las maniobras de reanimación deben
• Monitorice el ritmo cardíaco prolongarse hasta que recuperen temperaturas centrales
• Administre O2 humidificado y caliente normales. Por tanto la decisión de suspender maniobras en
En los casos de hipotermia grave (<30ºC), el manejo este tipo de situaciones responde al juicio clínico del equipo
de la vía aérea y el traslado debe realizarse con de urgencias en el terreno intrahospitalario. (Guias 2005).
:: Apuntes
104 Emergencias Traumáticas: Hipotermia

Cuando manejábamos el PCR por FV del paciente determinamos una temperatura central de 28,2ºC
con nuestro termómetro de hipotermia. Esta situación explicaba el por que al moverlo presentó la
arritmia. Seguramente los lechos vasculares frios de la periferia se mivilizaron hacia central, provocando
el desorden cardíaco. Mientras intubábamos al enfermo, le solicitamos a carabineros que pidiesen en
algún domicilio cercano que entibiaran un par de matraces de SF en un microondas. Con esto y luego
de unos 35 minutos de maniobras pudimos llevar la temperatura del paciente a 35ºC. Aproximadamente
a los 50 minutos de reanimación avanzada el paciente retornó a circulación espontánea. Lo pudimos
trasladar estable al SU. Su recuperación fue rápida y al día siguiente estaba conciente sin deterioro
neurológico.
Preguntas. c) en hipotermias de 35 a 32,5ºC puede haber disartria,

escalofríos intensos, vasoconstricción periférica,
1. Se define hipotermia como: d) hay casos descritos de FV en pacientes que cursan
a) la condición en la cual la temperatura central está hipotermia luego de moverlos
por debajo de los 36,5ºC. e) un paciente con temperatura central < 30ºC se con-
b) la condición en la cual la temperatura central está sidera clinicamente fuera de alcance.
por encima de los 36,5ºC
c) la condición en la cual la temperatura central es de 3. Een cuanto al manejo prehospitalario de la hipotermia
36,5ºC es cierto que:
d) la condición en la cual la temperatura periférica está a) el paciente debe permanecer en posición horizon-
por debajo de los 36,5ºC tal, evitando que se mueva
e) ninguna de las anteriores b) la administración de fármacos pueden acumularse
hasta niveles tóxicos
2. Es falso que: c) Si la hipotermia es precedida por ahogamiento, el
a) En la hipotermia grave la temperatura central está pronóstico de la reanimación empeora.
por debajo de los 30ºC d) el recalentamiento de extremidades puede llegar a
b) La víctima puede parecer clínicamente muerta en la ser riesgoso
hipotermia grave e) todas son verdaderas
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Emergencias Traumáticas: Hipotermia 105

106 Emergencias Traumáticas: Hipotermia

Extricación e Inmovilización
Jorge Jara Celedón y Carlos Chacón.
:: Caso Clínico
“Siendo las 4 am, UD, es llamado por una colisión frontal entre un automóvil y un
camión en el kilómetro 35 de la carretera panamericana 5 norte. En ruta le informan
de una colisión de alto impacto y velocidad, hay 2 heridos se ignora gravedad de las
lesiones. La ambulancia demora 20 minutos en llegar al accidente.
En el lugar, efectivamente comprueba de una colisión de alto impacto, el vehículo
menor se encuentra muy deformado con un ocupante en su interior con compromiso
de conciencia, polipneico y pálido y el otro ocupante fuera del vehículo a 7 metros
de distancia inconsciente, decúbito prono.
OBJETIVOS DEL CAPITULO

Al finalizar el capítulo el alumno deberá se capaz de:
• Conocer las técnicas de extricación e inmovilización, al enfrentar un accidente automovilístico o de otro tipo.
• Determinar la seguridad de la escena del accidente antes del inicio de las operaciones.
• Describir la tecnica de inmovilización cervical.
• Conocer los equipos utilizados en la extricacion e inmovilización.
• Describir la tecnica de extricacion vehicular
• Describir las principales tecnicas de inmovilización.
• Conocer los elementos de ferulaje y su uso.
• Dscribir la tecnica de remosion de casco en un paciente motociclista.
Introducción. Otro hecho importante a considerar, es que muchas

En la era moderna, el trauma se ha convertido en una muertes o secuelas en los accidentes, se deben a
grave amenaza para la vida, especialmente en los acciones o procedimientos inadecuados, por tanto, un
menores de 45 años, cuya primera causa de muerte, la principio a respetar siempre por los reanimadores es “no
constituyen los accidentes vehiculares, a lo anterior hay causar más daño al paciente, del que ya tiene“.
que agregar todos aquellas personas que no fallecen pero El proceso de liberar al accidentado de un vehículo,
que quedan con daños severos permanentes o parciales, recibe el nombre de “extricación”, que significa
alterando la calidad de vida propia y la de sus familiares. desencarcelar. Existen 3 tipos de extricación :
Chile no es la excepción a ésta regla, constituyendo el Extricación básica: transferencia de un lesionado
trauma la tercera causa de muerte, con tasas de 71 por inmovilizado, desde el sitio del accidente hasta un centro
100.000 habitantes, aproximadamente 11% de todas las asistencial sin necesidad de practicar maniobras de liberación.
muertes del país y la primera en menores de 45 años, Extricación media: considera la participación de grupos
además es responsable del 10% de los ingresos de rescate equipados para maniobras de extricación e
hospitalarios anuales. inmovilización. La extricación debe ser rápida (el factor
Existe consenso mundial en señalar, que aquellas per- tiempo es fundamental para el pronóstico del paciente),
sonas que sufren accidentes, y no mueren de inmediato, y garantizar un lugar sin riesgos para completar las
tienen grandes posibilidades de sobrevivir, a pesar de maniobras de reanimación (seguridad de los
lesiones graves, siempre y cuando reciban atención reanimadores).
médica especializada y oportuna, inicialmente desde el Extricación pesada: procedimiento de alta complejidad
inicio del trauma, y en el lugar del accidente. Este período y/o peligroso, necesario para el manejo de severas
crítico se ha denominado “la hora dorada del trauma“, deformaciones estructurales, atrapamientos, derrumbe de
pasado éste lapso de tiempo, la mortalidad aumenta grandes edificaciones y/o catástrofes colectivas.
rápidamente, si no se realizan las intervenciones Requiere de elementos especializados, como
apropiadas. herramientas hidráulicas y otras.
Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización 107

Generalmente, se trata de situaciones que involucran solamente un simple confinamiento en un espacio

una gran cantidad de víctimas y ello obliga a priorizar la restringido.
atención. Durante todo el proceso de rescate y extricación La extricación no debe iniciarse o intentarse mientras
se debe mantener el control y la protección del paciente no se haya logrado una correcta estabilización del
para evitar daños secundarios. vehículo siniestrado en cuyo interior se encuentran las
víctimas; pueden ocurrir bruscos cambios de posición de
Principios de la extricación. toda la estructura debido a maniobras aparentemente
La extricación, es un proceso metodológico, por lo tanto, sencillas o por el ingreso de personal de rescate al inte-
se debe respetar una secuencia de trabajo: rior del espacio siniestrado.
Es necesario proceder a un correcto acuñado de ruedas
1. Seguridad de la escena: se debe dimensionar y cuan- o fijación con cuerdas si el móvil está volcado. Asegurarse
tificar el escenario de la emergencia, además de de- de que la llave de contacto se encuentre en posición
terminar la condición de seguridad, tanto para el pa- desconectada. A menudo los móviles de reanimación no
ciente, como para el reanimador. Si la escena es inse- cuentan con elementos como los señalados, por tanto,
gura, para la integridad del personal de salud, “ no es necesario solicitar apoyo de vehículos especializados
se debe intervenir “. En éste punto, además conside- en rescate vehicular.
rar el uso de elementos de protección contra sustan- La estructura de un vehículo se encuentra diseñada para
cias nocivas, protección térmica, protección biológica brindar seguridad y protección a sus pasajeros. En caso
y elementos de alta visibilidad y retrorreflectantes pa- de una gran deformación que impida el acceso al interior
ra el trabajo de noche. En las rutas de alta velocidad, será necesario que los equipos especializados de
poner mucho cuidado con el desplazamiento de los bomberos retiren algunas piezas (puertas o techo). Espe-
vehículos. Estar atento al derrame de combustible y cial cuidado se debe tener con los vidrios que se encuentran
al tendido eléctrico si lo hubiere, por la posibilidad indemnes pero sujetos a un marco deformado, ya que una
de estar en contacto con él o los vehículos acciden- ligera presión sobre ellos puede bastar para que estallen,
tados, y por el potencial riesgo de electrocución. Con- lanzando fragmentos en todas direcciones.
siderar el peligro de derrumbe de estructuras ines- Si el vehículo cuenta con Airbag y no se desplegó tras el
tables. impacto, es preciso tomar algunas precauciones. El airbag
2. Determinar y localizar a las víctimas: con el objetivo está diseñado para activarse frente a un impacto frontal (y
de organizar los recursos disponibles. no se despliega si la colisión es posterior, lateral o por
3. Estabilización del vehículo sinestriado: de modo de volcamiento). Durante el rescate, un movimiento brusco
evitar desplazamientos, que pudieran provocar daños puede provocar su despliegue con consecuencias graves
al paciente y/o a los reanimadores. Se deben desin- para víctimas y rescatadores, evite el área de despliegue
flar los neumáticos, poner cuñas, desconectar la bate- del airbag. Cuando la bolsa ha sido desplegada pequeñas
ría, etc. Medidas que quedan a cargo de personas partículas de polvo de hidróxido de sodio pueden causar
entrenadas y con equipos apropiados, en nuestro irritación ocular o contaminar heridas.
pais los bomberos. Las maniobras de liberación del conductor atrapado por
4. Acceso a las víctimas:: por el lugar más apropiado y la columna de la dirección, el tablero o los pedales, deben
seguro. La rapidez va a estar determinada por el po- ser ejecutadas por personal entrenado.
tencial peligro del lugar, tanto, para los pacientes co- Es vital recordar y reiterar que las maniobras de
mo para los reanimadores. extricacion e inmovilización vehicular solo deben ser
5. Atención a los lesionados: aplicar las medidas de realizadas por el equipo de reanimación solo si la escena
soporte básico (el ABC, y estabilización de columna es segura y si la victima no se encuentra atrapada, ya
vertebral), inclusive si estuvieran atrapados o en PCR. que los móviles de reanimación no cuentan con personal
6. Extricar a los pacientes: utilizando dispositivos ma- entrenado ni equipos para rescate vehicular por lo que el
nuales o mecánicos, según sean las circunstancias. apoyo multiinstitucional con bomberos es fundamental.
7. Transportar a los pacientes:: inmovilizados y con las Una vez estabilizado el vehículo y asegurado el entorno
medidas de soporte necesarias para su condición, del rescate, ingresa un rescatador al vehículo con dos
al servicio de urgencia más cercano o al centro más objetivos fundamentales: asegurar la columna cervical
resolutivo para la emergencia del paciente. En éste del accidentado y, si está consciente, darle apoyo y
punto, reevaluar el ABC, y realizar evaluación secun- tranquilizarlo. Si es posible, simultáneamente, realizara
daria. una evaluación primaria (ABC).
8. Informar al servicio de urgencia: número y condición La columna cervical se fija desde atrás colocando una
de o las víctimas. mano a cada lado de la cara, de modo que los dedos
meñiques queden bajo la barbilla, y los pulgares a nivel
Técnicas de extricación en accidente vehicular. de las orejas (Fig. 1). Esta posición no debe abandonarse
La situación más frecuente es el atrapamiento jamás, mientras la víctima no se encuentre debidamente
secundario a un accidente de tránsito. Puede haber inmovilizada sobre una tabla espinal o chaleco de
víctimas aplastadas por deformación de estructuras o bien extricación. En otras ocasiones y dependiendo del tipo
108 Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización

Figura 1.
de accidente la fijación de la columna cervical será necesario

realizarla desde el costado del vehículo por dentro o fuera
de él, o por delante si fuese necesario ( Fig. 2).
Figura 3:
paciente, evitando la movilización excesiva del lesionado.

Durante todo este procedimiento, el operador que
mantiene la columna cervical debe permanecer en su sitio,
sin dejar de mantener la fijación de la cabeza del paciente,
si no fuese posible, se debe transferir la fijación a otro
reanimador una vez puesto el collar cervical.
La tabla corta debe ser fijada con dos correas: una supe-
rior que pasa bajo las axilas sin presión excesiva, y una infe-
rior, que puede incluir o no los brazos, apretada con firmeza.
En la actualidad, una alternativa al uso de la tabla corta
es el uso del chaleco de extricación, tipo Kedrick, elemento
cada vez mas usado dado el mayor rango de inmovilización
que logra respecto a la tabla corta o de extricación.
El chaleco de extracción tipo kedrick fue ideado en la
década de los 70, el objetivo principal fue desarrollar un
sistema de inmovilización versátil que pudiese adaptarse a
las irregularidades y deformaciones de un espacio confinado
ya sea en el interior de un vehículo o en una estructura
colapsada, además de ser una herramienta capaz de
mantener las mismas virtudes de la primaria tabla corta
Figura 2:
tipo Ohio, así fue creado el chaleco de extracción, que
La columna cervical se asegura aplicando un collar además integro la posibilidad de arrastre de los pacientes o
cervical preformado de manera de darle una forma elevación por medio de polipastos o helicópteros gracias a
“fisiológica” desde el pecho del paciente hacia arriba (Fig. la estructura y disposición de sus correas de tracción.
3). El tamaño se elige midiendo desde la base del cuello
hasta una línea imaginaria que pasa a nivel del ángulo Procedimiento.
del maxilar. Unavez que el collar cervical está en Idealmente el chaleco de extracción debiera ser
posición, se procede a fijar el tórax con una tabla espinal aplicado por tres reanimadores, uno de ellos controlando
corta o chaleco de extricación. Estos elementos se la columna cervical en forma manual y los restantes en
introducen entre el respaldo del asiento y la espalda del su postura. El chaleco esta constituido por tres partes

Una vez inmovilizada la columna cervical, primero en forma

manual y luego con collar cervical, ( Fig. 5), se ubicará un
reanimador a cada lado del paciente, y luego en coordinación
con el que controla el cuello, uno de ellos, desplazará el
tórax del paciente hacia adelante dejando un espacio entre
la espalda y el asiento del vehículo (Fig. 6), el otro reanimador
Figura 4:
llamadas: alas cefálicas, alas torácicas y correas de

fijación, (Fig. 4).
Figura 6:
por el lado contralateral introducirá el chaleco, primero por

las alas cefálicas evitando mover o chocar con los brazos
del reanimador que fija el cuello (Fig. 7), y luego por las alas
torácicas, cuando el chaleco sea ajustado a la espalda del
paciente se volverá a la posición vertical, enseguida se
desplegarán las alas cefálicas a un costado de la cabeza y
Figura 5: Figura 7:

hacia arriba de tal modo que el chaleco quede ajustado justo

debajo de las axilas, realizada esta operación finalice el
ajuste de las correas aplicando presión suave pero firme,
en caso de mujeres embarazadas puede obviarse la correa
abdominal, y en caso de la mujer con pechos voluminosos
ajuste las correas torácicas superiores por sobre éstos.
A continuación, coloque la almohadilla detrás de la
cabeza del paciente (Fig. 9), recuerde que la mayoría
de la gente posee una anteropulsión de cabeza y cuello,
por lo tanto, al llevarlo a la posición de alineación el
cuello tenderá a alinearse provocando incomodidad y
eventualmente disyunción de alguna posible lesión
oculta, sobre todo en pacientes seniles. Ajustada la
almohadilla despliegue las alas cefálicas alrededor de
la cabeza y fije con las correas una por la frente y la otra
por el mentón (Fig. 10), en este momento UD puede
soltar el control de la cabeza.
Figura 8.
luego las alas torácicas a un costado del torax, para seguir

con el ajuste de las correas, desde la abdominal hacia la
torácica sin apretarlas al tórax (Fig. 8) Generalmente cada
correa tiene un color distinto con el objeto de evitar la
confusión en la zona de trabajo. Luego de ajustada la correa
torácica superior tome las alas torácicas y ejerza un tirón Figura 10.
Para terminar con la postura del chaleco de extricación,

dos reanimadores deben ajustar las correas inguinales (Fig.
11) , que son correas que deben pasar por el centro de los
glúteos, cara interna del muslo, en éste punto los
operadores deben intercambiarse las correas y efectuar
una tensión en dirección cefálica, terminado esto deben

devolverse las correas para finalmente rodear la zona in-

guinal y ajustarse en la parte inferior de las alas torácicas.
Sea usando tabla o chaleco de extricación, en éste
momento, el paciente se encuentra en condiciones de
ser retirado del vehículo o lugar en la forma más segura
para todos. Ello se puede hacer por la puerta del mismo
lado, del lado contralateral, por alguna puerta trasera o a
través de lunetas o parabrisas convenientemente
despejados. En todo momento debe mantenerse la
fijación de la columna cervical cuando se usa tabla corta,
y rotar a la persona de una manera que permita dejarla
en la posición más favorable para “depositarla” sobre la
tabla espinal larga. Luego, si es preciso, se le hace
deslizar hasta la posición definitiva. Cuando se usa
chaleco de extricación, la fijación manual de columna
cervical no es necesaria ya que una vez finalizada su
postura el sistema en sí está diseñado para dar estabilidad Figura 13.
a la cabeza y el tronco al realizar los movimientos de de asegurar la columna cervical al usar tabla de
rotación desde sus asas laterales (Fig. 12). extricación.
La víctima del accidente, debidamente “empaquetada”,
está ahora en condiciones de ser trasladada a un centro
asistencial para la evaluación secundaria (Fig. 14).
Figura 12.
Figura 14.
Especial cuidado se requiere respecto de las piernas:
un rescatador debe hacerse cargo de ellas, asegurando Extricacion Rápida.
que no queden atrapadas o se lesionen secundariamente Este es un procedimiento, en que el tiempo es de suma
al momento de rotar al accidentado. importancia, sea porque el paciente está en graves
Cuando use chaleco de extricación no olvide soltar ligera- condiciones y necesita atención rápida o porque la escena
mente las correas inguinales para no incomodar al paciente al es insegura o puede llegar a hacerlo, Ej.: Derrame de
adoptar la posición decúbito supino en la tabla larga. combustible, incendio del vehículo, etc. Se utiliza
Cuando la persona está bien posicionada, la “cabecera” inmovilización manual de columna cervical, postura de
de la tabla espinal corta debe quedar debajo de la almohadilla collar cervical, inmovilización manual de columna, postura
de fijación de los soportes laterales. Esto no siempre es en tabla larga, y empaquetamiento en lugar seguro, todo
posible de realizar, ya que puede implicar una movilización esto en el menor tiempo posible. No olvide nunca “usted
excesiva de la columna cervical. Si el equipo de reanimación soluciona el problema, no se hace parte de el”, en el
lo estima, y no es dañino para el paciente, la tabla corta prehospitalario no existen los héroes.
puede ser retirada, no así al usar chaleco de extricación, a .
menos que fuera imperioso usarlo en otro paciente. Extricación de salvataje.
Una vez que el accidentado está correctamente También conocido como “tirón de salvataje “, ésta es
inmovilizado sobre la tabla espinal, (Fig. 13) se traslada una maniobra de urgencia y sólo debe usarse en
a un lugar seguro, y allí se termina de fijar con el uso de determinadas circunstancias y por reanimadores
correas, se colocan las almohadillas de fijación cervical entrenados. No utiliza ningún tipo de dispositivo hasta sacar
laterales. Recién en ese momento, la persona que ingresó el paciente fuera del vehículo, por tanto, las posibilidades
al vehículo y se hizo cargo del accidentado puede dejar de movilización de segmentos dañados es mucho mayor.

Indicaciones:
1. Escena insegura o potencialmente insegura, tanto
para el paciente como para el rescatista.
2. Paciente inestable con lesiones graves que requieran
atención inmediata.
3. Cuando un paciente estable me impide llegar a otro
en estado grave.
Básicamente se describen 2 formas de extricación de
salvataje.
Tecnica 1.
• Una de las manos del reanimador fija la cabeza del
paciente.
• Al mismo tiempo, una de las mejillas del reanimador
se fija a una de la víctima.
• La otra mano del operador rodea la espalda del pa-
Figura 17.
ciente, pasándola debajo del brazo hasta alcanzar
la muñeca.
• Tomar la muñeca y llevarla contra el cuerpo del lesio-
nado inmovilizando el tronco.
• Fijar con el torax del reanimador un costado del pa-
ciente, luego traccionar del vehículo y arrastrar hasta
un lugar seguro.
• Sentar al lesionado en bloque y luego fijar la columna
cervical por anterior y posterior para llevarlo al decú-
bito supino (Figs. 15, 16, 17,18).
Figura 15.
Figura 18.
Técnica 2.
• Pasar ambos brazos del reanimador, bajo las axilas
del lesionado, fijando la cabeza con ambas manos.
• Fijar torax del operador a la espalda o costado de la
víctima.
• Traccionar desde las axilas del paciente realizando
movimientos en bloque.
• Sentar al lesionado en bloque, fijar columna cervical
por anterior y posterior para llevarlo al decúbito supino
Figura 16. y completar inmovilización (Figs. 19, 20,21).

Figura 19.
Figura 21.
de origen, debe estar bien ajustado a la cabeza, la visera
no debe estar rayada ni trizada, debe poseer ventilación
para que la respiración no empañe la mica, no ocupar
jamás un casco dañado.
Cuando se produce un accidente de motocicleta, el
casco puede salirse con el impacto, otras veces
permanece con el paciente, en éste caso y con el objetivo
de no provocar lesiones extras, es muy importante que
los reanimadores sepan y dominen la técnica de remoción
del casco.
Figura 20.
Accidentes de Motocicletas.
Sin duda los accidentes de motocicletas constituyen la
mayoría de las veces situaciones de mucha gravedad para
las víctimas debido a la inestabilidad propia del vehículo
como a las velocidades que alcanzan. En colisiones de
alto impacto y velocidad se agrega el mecanismo de
eyección, que provoca un aumento en el índice de
gravedad de los traumatismos recibidos por los ocupantes.
El casco, es sin duda, el elemento de protección más
importante para los motociclista, por tanto, debe cumplir
con ciertos requisitos: debe estar certificado por el país Figura 22.

Extracción del casco. Un segundo operador cortará los sistemas de fijación

Es primordial en la extracción del casco no perder de del casco (Fig. 24), no se debe perder tiempo en
vista que éste por su forma esferoidal es un elemento removerlos, luego posará una mano bajo el cuello
potencialmente inestable, debido a que su mayor evaluando su indemnidad y la otra fijará el reborde man-
radio ( torque ) facilita que cualquier movimiento altere dibular (Fig. 25), enseguida el primer reanimador tomará
su estado de estabilidad y lo haga girar, poniendo en
riesgo la indemnidad de la columna cervical.
Al acercarse al paciente, si sospecha compromiso de
conciencia o inconciencia, no le hable hasta que UD. fije
fuertemente el casco al suelo (Fig. 22). Realice A,B,C
primarios y proceda a tomar posición de cuclillas hacia
la cabeza del paciente, sostenga el casco con ambas
manos de tal modo que los dedos fijen la cabeza al
casco sobre el reborde mandibular. Los antebrazos
envolverán el resto del casco. Una vez realizada la toma,
proceda a alinear la cabeza si es que no existe
contraindicación (Fig. 23).
Figura 25.
la región lateral del casco y traccionará hacia fuera de tal
modo de dar espacio a las orejas para salir, con
movimientos de vaivén deslice el casco, cuando lleve
retirado el 50% gírelo en un solo sentido ascendente de
tal forma de seguir la curvatura del cráneo y evitar el
resalte que ocasiona el occipucio (Fig. 26). Retirado el
Figura 23.
Figura 26.
casco posiciónese nuevamente en la cabeza para tomar

control sobre ella con alineación manual (Fig. N½27), el
segundo reanimador dejara su posición para colocar
collar cervical.
Inmovilización.
La inmovilización (o empaquetamiento), también es un
procedimiento, que debe respetar una serie de reglas y
secuencias, debe ser realizado por personas idóneas, ya
que de esto va a depender, el evitar lesiones innecesarias
al manipular a un paciente que ha sufrido un trauma, sea
Figura 24. este accidente de tránsito, atropello, caídas, clavados, etc.

sitivos mecánicos, ajustando las correas, cuando sea

necesario.
6. Reevaluar el ABC y la respuesta neurológica.
Inmovilización manual de la cabeza.

Cuando existe sospecha de inestabilidad de la columna
vertebral o no es posible descartarla, es imperioso
practicar inmediatamente la inmovilización manual
alineada de la cabeza.
Se toma la cabeza con ambas manos y, suavemente,
siempre que no exista contraindicación, se moviliza hasta
alinearla con el eje del cuerpo (Fig. 28). Se mantiene en
Figura 27.
Los mecanismos específicos de daño, que provocan
lesión de columna son: carga axial, flexión o Figura 28.
hiperextensión excesivas, hiperotación, flexión lateral
súbita o excesiva y estiramiento. Las lesiones pueden posición neutral alineada ejerciendo mínima tracción,
presentarse en formas aisladas o combinadas, que es lo limitando los movimientos anteroposteriores, laterales y
más frecuente. rotacionales. Sólo en el paciente en posición sentado o
de pie debe hacerse tracción axial suficiente (para
Siempre debe sospecharse lesión de columna o descargar el peso de la cabeza sobre el eje cervical y del
extremidades, en las siguientes situaciones: resto de la columna).
1. Cualquier mecanismo con impacto violento sobre ca- Debe mantenerse la inmovilización manual hasta que
beza, cuello, tronco, pelvis o extremidades. se complete la inmovilización mecánica de la cabeza, del
2. Accidentes que impliquen aceleración, desacelera- cuello y del tronco.
ción o flexión lateral súbitas. Además de facilitar el procedimiento de traslado,
3. Caídas de altura significativas. movilizar la cabeza llevándola a la posición alineada
4. Volcamientos sin cinturón de seguridad, eyecciones representa un riesgo mucho menor que transportar al
en movimiento, o víctimas de explosión. paciente con la cabeza en posición angulada.
5. Clavados en agua poca profunda. Está absolutamente contraindicado movilizar la cabeza
El proceso de inmovilización debe realizarse idealmente hasta la posición neutra si esta maniobra provoca
en decúbito supino, sobre una tabla rígida y en posición cualquiera de los siguientes efectos:
neutral alineada de cabeza y cuello, tronco, pelvis y • Espasmo de los músculos del cuello
extremidades, todo ello con el fin de evitar, cualquier • Incremento del dolor
movimiento de columna que pudiese resultar en lesión • Aparición o aumento de signología neurológica: pa-
de médula espinal. restesias o adormecimientos, hormigueo, trastornos
La inmovilización del paciente debe respetar los de la motilidad.
siguientes principios: • Compromiso de la vía aérea o de la ventilación.
1. Evaluar seguridad de la escena. En cualquiera de estas circunstancias, la cabeza se
2. Determinar nivel de conciencia debe inmovilizar en la posición en que se encontraba al
3. Aplicar el ABC con control columna cervical momento de la primera evaluación.
4. Inmovilización manual alineada (siempre que se pue- La inmovilización manual de la cabeza puede realizarse
da). Postura de collar cervical. de diferentes modalidades según encontremos al
5. Inmovilización desde cabeza a pies, utilizando dispo- paciente:

Decúbito supino: la cabeza puede ser inmovilizada • Inmovilización por posterior: tome la cabeza con am-
desde posición cefálica (ver fig. 27) o caudal (ver fig. 28). bas manos, traccionela en sentido axial para descar-
Tome la cabeza con ambas manos en forma de abanico, gar el peso del cuerpo, luego aliniela con el eje del
siempre sobre superficies óseas, ejerza leve tracción y tronco. No suelte ésta posición, incluso después de
aliniela con el eje del tronco. la postura del collar cervical, sino hasta completar la
Decúbito prono: fije la cabeza por posterior con manos inmovilización en tabla larga (Fig. 30).
en abanico como muestra la figura 29, mantenga ésta • Inmovilización por lateral: con una mano fije la colum-
na cervical y cabeza posterior, con la otra fije la región
del maxilar superior, luego realice tracción axial y ali-
nie con el eje del tronco (Fig. 31)
Figura 29.
posición ejerciendo leve tracción axial, mientras se gira

al paciente en bloque hasta llevarlo a posición supina.
Posición bípeda o sedente: en esta posición la cabeza
puede ser inmovilizada, utilizando un abordaje anterior, Figura 31.
lateral o posterior.
• Inmovilización por anterior: fije la cabeza con ambas
manos abiertas en abanico sobre las regiones latera-
les, ubique los pulgares sobre los malares y los meñi-
ques sobre las mastoides o en dirección a ella, luego
traccione axialmente y alinie con el eje del tronco
(Fig. 32).
Collares cervicales.
Los collares cervicales no inmovilizan, pero protegen
la columna cervical de la compresión y contribuyen a
reducir el rango de movimientos de la cabeza. El mejor
collar es capaz de reducir en un 75% el rango de flexión
(otros movimientos sólo en un 50% o menos). Los collares
representan un elemento importante de la inmovilización,
pero siempre deben ser utilizados como parte de la
inmovilización manual o mecánica de la columna cervi-
cal (Fig. 33).
Los dispositivos prehospitalarios de inmovilización
(chaleco, tabla corta o larga) no consiguen evitar
completamente movimientos muy ligeros: aseguran
externamente al paciente, pero la piel y los músculos se
desplazan ligeramente sobre la estructura esquelética aún
cuando el paciente esté extremadamente bien inmovilizado.
Además, hay que tener presente que en la mayor parte
de las situaciones de rescate se suscitan movimientos al
trasladar la tabla y la camilla, así como debido a la
aceleración y desaceleración propias del trayecto a bordo
de una ambulancia.
Para que el collar cervical sea efectivo, debe colocarse
Figura 30. sobre la cintura escapular. No obstante, aún así permite

Asimismo, la porción rígida anterior del collar

proporciona un área de soporte firme y segura a nivel del
cuello para cruzar sobre ella la correa inferior de fijación
de la cabeza.
Es importante elegir la medida de collar y la presión de
cierre adecuadas para cada paciente. Un collar muy corto
no es efectivo, pues permitirá flexión significativa. Un collar
muy largo causará hiperextensión. Un collar flojo no es
efectivo para limitar el movimiento de la cabeza, y puede
cubrir la barbilla anterior, la boca y la nariz, obstruyendo
la vía aérea del paciente. Un collar muy apretado puede
comprimir las venas del cuello.
Un collar adecuado y bien aplicado debe permitir que
el paciente abra la boca y no debe entorpecer el adecuado
manejo de la vía aérea o de la aspiración de vómitos, si
fuera preciso.
El collar cervical se aplicará sólo después de que la
cabeza ha sido alineada a una posición neutral. Si el
paciente no se encuentra en una posición neutral
alineada, el uso de cualquier collar actualmente disponible
para uso prehospitalario es extremadamente peligroso y
está contraindicado.
Inmovilización del tronco.

Independiente del dispositivo que se utilice, el tronco
debe ser inmovilizado de tal manera que no pueda
desplazarse hacia arriba, hacia abajo ni hacia los lados.
El dispositivo se fija al tronco y éste al dispositivo, de
Figura 32. tal manera que la cabeza y el cuello queden fijos. Las
movimientos a nivel de C6, C7 y T1, pero previene la regiones torácicas, lumbares y sacras deben tener soporte
compresión de las vértebras. La cabeza se inmoviliza por adecuado y no se deben mover. El dispositivo debe, en
debajo del ángulo de la mandíbula. El collar cervical rígido primer lugar, fijarse al tronco, para así evitar angulación
permite que la inevitable carga entre la cabeza y el tronco en la columna cervical al ajustar las correas
sea eliminada de la columna cervical y transferida al collar, correspondientes al tronco.
minimizando casi completamente la compresión cervical. Existen diversos métodos para sujetar e inmovilizar el
dispositivo al tronco. La fijación debe establecerse tanto
a nivel del tórax y de los hombros como a nivel de la
pelvis, para evitar la compresión y el movimiento lateral
de las vértebras. Para el tronco superior, la fijación será
sobre los hombros y a través de las axilas o sobre el

tórax; para el tronco inferior, se aplicará una correa sobre lograr colocando almohadillas o sábanas enrolladas
las crestas ilíacas y correas en asa a nivel de ingles. El alrededor de ella y luego fijando todo en bloque con
dispositivo que se está utilizando en la actualidad son las vendas o con cinta adhesiva. En el caso de los chalecos,
correas llamadas tipo” pulpo”. la inmovilización se logra utilizando las “orejeras” laterales
Las correas tipo pulpo son un conjunto de correas que forman parte del chaleco.
unidas por una central (Fig. 34). Generalmente son 5 Las piezas laterales, las prefabricadas y las
correas en pares: cefálico, torácico, pélvico, femoral y improvisadas, se colocan a ambos lados de la cabeza y
podálico. La unión entre ellas permite que la transmisión se fijan con vendas. La cinta superior se apoya en la frente
de la carga en situación de posiciones forzadas, se directamente sobre el reborde orbitario superior,
transmita a todos las correas produciendo una repartición impidiendo la flexión. Se debe tensar firmemente.
de las fuerzas en todos sus brazos, limitando las La cinta inferior pasará sobre las piezas laterales y sobre
probabilidades de que alguna de ella se suelte por la porción anterior rígida del collar cervical, ejerciendo
sobrecarga. Mejora sustancialmente la fijación y contacto una presión suficiente como para limitar el movimiento
de sus cierres (velcros) con ello mejora la capacidad de pero sin comprometer la ventilación ni el retorno venoso.
inmovilizar e impedir movimientos en todos sus planos. No se debe utilizar nunca algún sistema de sujeción en
La postura obliga al equipo de reanimación a trabajar la barbilla ya que esto impide la apertura bucal (Fig. 35).
en una forma secuencial a cada lado del paciente
organizando por si sola la inmovilización.
Procedimiento:
Primero se pone el pulpo sobre el paciente, ubicando
sus correas a nivel de cada manilla de la tabla. La postura
se inicia por cefálico, un reanimador a cada lado del
paciente y en forma secuencial va colocando las primeras
correas, éstas tienen una disposición oblicua, y pasan por
sobre la cintura escapular, luego se continúa de la misma
forma con las torácicas, y así hasta alcanzar las podálicas.
Los brazos pueden quedar bajo las correas torácicas o
por sobre la primera correa adosada al tórax, y luego en el
retorno se fija el brazo al tórax., esta constituye la mejor
opción ya que permite liberar rápidamente el brazo para
algún procedimiento o control de presión arterial.
Colocado el pulpo se procede con los inmovilizadores
laterales, y no antes ya que si tenemos fija la cabeza
antes de fijar el tórax, y el paciente pudiera requerir
lateralizarse para vomitar su cabeza quedaría fija a los
laterales y el tronco quedaría desplazado en relación al
eje céfalo caudal del cuerpo provocando una disyunción
justo por debajo de C1 pudiendo provocar una eventual
lesión. Por el contrario si tenemos control manual de la
cabeza en esta situación se podrá regular ese
desplazamiento lateral junto con el tórax.
Para retirar el pulpo, se procede primero con los
laterales, luego se realiza control manual de la cabeza y
posteriormente se retiran las correas guardándolas Figura 35.
inmediatamente desde podálico a cefálico.
Inmovilización de las piernas y pies.
Inmovilización de la cabeza. El propio peso de los pies así como su centro de
Una vez que se ha inmovilizado el tronco, se debe gravedad determina que roten hacia fuera. La
asegurar la cabeza sobre el dispositivo utilizado. transmisión de este movimiento hacia la cadera puede
Debido a su forma cilíndrica, la cabeza no puede ser generar lesiones secundarias si existe una fractura en
estabilizada sobre una superficie plana solamente con pierna o en cadera. Para evitar el movimiento rotatorio,
correas, vendas o cinta adhesiva, pues ello no impedirá los pies se fijan uno contra otro una vez que el paciente
ciertos movimientos rotatorios y laterales. Asimismo, se encuentra sobre la tabla larga y antes de fijar las
debido al ángulo de la frente y a la naturaleza deslizante piernas.
de la piel húmeda y del pelo, no es confiable la sujeción Las piernas se inmovilizan a la tabla con dos o más
con sólo una correa o venda. correas: una proximal a las rodillas (a nivel del tercio medio
La inmovilización adecuada de la cabeza se puede de los muslos), y otra distal a la rodilla.

Para que las piernas mantengan su posición, se

pueden fijar con una cinta que las rodee o colocando
sábanas o rollos laterales entre las piernas y los bordes
de la tabla larga (Fig. N½36).
Figura 36.
Inmovilización de los brazos.

Los brazos se fijan aplicando una correa a nivel de los
antebrazos, pero no deben incluirse dentro de las correas
que pasan sobre las crestas ilíacas o las ingles, pues Figura 38.
podrían comprometer la circulación de las manos. Por
otra parte, se corre el riesgo de que estas correas no
proporcionen inmovilización adecuada ni de tronco ni de
brazos (Fig. 37).
Figura 37.
Técnicas de inmovilización.
Inmovilización desde posición decúbito supino (Fig. 38,
39,40,41,42,43,44,45).
• Seguridad de la escena
• Determine nivel de conciencia, al mismo fije manual-
mente la columna cervical Figura 39.
• Realice ABC
• Coloque el collar cervical desde el costado derecho una de sus manos sobre el hombro del paciente, la
al izquierdo del paciente, luego continúe fijando ma- otra a nivel de la pelvis o la muñeca contra el cuerpo
nualmente la columna cervical de la víctima. El otro operador coloca una de sus
• Evaluación secundaria manos a nivel de la cresta iliaca y la otra bajo la rodilla
• Los reanimadores que van a girar al paciente se ubi- • Girar al paciente en bloque. Recuerde que el opera-
can al lado contrario de la postura de la tabla larga. dor que controla la cabeza dirije y el que está a nivel
El operador que se encuentra a nivel del torax ubica del torax marca el ritmo de la maniobra

Figura 42.
Figura 40.
Figura 43.
Figura 41.
• Cuando el paciente se encuentra en decúbito lateral,

el operador que está a nivel del torax evalúa la colum-
na dorsolumbar en busca de lesiones
• Solicitar a una cuarta persona que ubique la tabla
espinal bajo el paciente, luego complete el giro en
bloque hasta depositar a la víctima en la tabla.
• Para alinear al paciente sobre la tabla, se debe tomar-
lo desde los hombros y la pelvis, realizando movimien-
tos deslizantes hacia caudal y cefálico.
• Completar empaquetamiento con postura de inmovili-
zadores laterales de cabeza, ajuste de correas, uso
de rollos y férulas cuando sea necesario. Figura 44.

Figura 47.
Figura 48.
Figura 45.
Inmovilización desde decúbito prono: (Fig. 46, 47, 48,
49, 50,51)
• Determine nivel de conciencia, al mismo tiempo fije
manualmente la columna cervical por posterior
• Realice ABC
• Llevar al paciente a decúbito supino sobre la tabla
larga con movimientos en bloque desde un costado
con dos operadores manteniendo siempre la inmovli-
zación manual de cabeza
• Postura de collar cervical
• Evaluación secundaria Figura 49.

pos para permitir al operador que tiene el control de

la cabeza poder reubicar sus manos
• Una vez en el piso alinear y completar empaqueta-
miento.
Figura 51.
• Alineación
• Completar empaquetamiento con el resto de los dis-
Figura 53.
positivos.
Inmovilización desde posición bípeda: (Fig. 52,53, 54,

55, 56,57)
• Determine nivel de conciencia, al mismo tiempo fije
cabeza manualmente desde atrás o por delante
• Realice ABC
• Postura de collar cervical
• Colocar la tabla larga por detrás del paciente, fíjela Figura 52.
con una de sus rodillas con una de sus caderas, y
con el pie en la base para evitar desplazamientos
• Tome la tabla por debajo del nivel de las axilas del
paciente por ambos costados
• Descienda la tabla lentamente, al menos en dos tiem-

Figura 55.
Figura 57.
Figura 56.
:: Apuntes

Caso clínico inicial: desarrollo

Una vez en el lugar, se determina que la escena es segura, se evalúa al paciente fuera del vehículo,
éste se encuentra en PCR asistólico con lesiones incompatibles. El segundo paciente está consciente,
habla y respira con dificultad, está agitado y desorientado, presenta sangramiento por nariz y cuero
cabelludo, tiene pulso radial débil. Se procede a la extricación, se aborda el automóvil por los asientos
posteriores y se inmoviliza manualmente la columna cervical, se coloca collar cervical adecuado a su
tamaño, se administra oxigeno al 100% por medio de mascarilla de no-reinhalación, se comprimen
sangramientos. Se inicia la inmovilización con chaleco de extricación, luego se moviliza en bloque
hasta ser puesto en una tabla larga, se aleja del vehículo y se completa el proceso de empaquetamiento
con las correas de sujeción tipo pulpo e inmovilizadores laterales. Finalmente se procede a la evaluación
secundaria, control de signos vitales y manejo avanzado. Se informa condición del paciente en ruta y
se solicita recuperador en hospital San José a 20 minutos.
Preguntas:
1. Lo primero que UD, realiza al llegar al sitio de un ac- c. Chaleco de extricación-inmovilización manual de co-
cidente automovilístico es: lumna cervical-collar cervical-Tabla larga.
d. Inmovilización manual de columna cervical-Collar
a. Determinar número de pacientes y condición de éstos. cervical-Chaleco de extricación-Tabla larga.
b. Evaluar la seguridad de la escena. e. Inmovilización manual de columna cervical-Chaleco
c. Inmovilizar manualmente la columna cervical de extricación-Tabla larga.
d. Evaluar según el ABC
e. Inmovilizar columna cervical con collar y aplicar Oxí- 3. La técnica llamada extricación de salvataje, es:
geno al 100%.
a. Una maniobra utilizada frecuentemente.
2. La secuencia lógica de técnica y uso de dispositivos b. Una maniobra que necesita dispositivos para ser utili-
de inmovilización al abordar una víctima en el inte- zada.
rior de un vehículo accidentado es: c. Una maniobra que puede realizar cualquier
rescatador.
a. Collar cervical-Chaleco de extricación-Tabla larga. d. Una maniobra que requiere más de un operador.
b. Inmovilización manual de columna cervical-collar cer- e. Una maniobra que sólo se realiza en situaciones de
vical-Tabla Larga-Chaleco de extricación. emergencia.
Bibliografía
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de Técnicos en Urgencias Médicas ( EUA ), PHTLS básico y
avanzado, Apoyo Vital Prehospitalario en Trauma, segunda
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7. www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Tecnicas%20operativas
%20extricacion.pdf
8. www.bomberos.gov.ec/contenido.aspx?gcid=vzrxt145lvgnhues
5ow2lz458sid=57
9. www.bomberos.cl/rescate.asp
10. www.fepafem.org.ve/Guia_de_Urgencias/Manejo_Prehospita-
lario/Inmovilizaciones.pdf


Intoxicaciones
Roberto Araneda Ortega
:: Caso Clínico
“Nos envían por un paciente masculino, de unos 45 años, con antecedentes de
depresión mayor, que según familiares estaría con compromiso de conciencia.
Cuando llegamos al lugar, la esposa nos hace pasar y tendido en el sofá de la sala
encontramos al paciente inconciente, con respuestas de descerebración al dolor,
polipneico, bradicárdico y sin pulsos periféricos palpables. Hay abundante sinología
húmeda pulmonar bilateral. Otro familiar nos refiere que durante días anteriores
expresaba ideación suicida, además durante ese día habría estado alegre y
extrañamente tranquilo, por unos minutos fue al patio, luego fue al baño donde
sintieron como él se desmayaba. Al observarlo describieron un cuadro convulsivo
generalizado
¿Cuál es su índice de sospecha?

¿Qué es lo próximo que usted haría con este enfermo?”
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar el entendimiento
de este capítulo le recomendamos
• Conocer el manejo general de las intoxicaciones en el ámbito consultar:
prehospitalario
• Describir los principales síndromes tóxicos que puede presentar el • Capítulo Evaluación Primaria
paciente intoxicado. y Secundaria.
• Analizar la evaluación primaria en el paciente intoxicado. • Capítulo RCP Avanzada.
• Analizar las principales intoxicaciones en el ámbito prehospitalario y • Capítulo Vía Aérea.
su manejo.
Introducción. intencional o autoingestión.

Una intoxicación se define como un conjunto de signos Dentro de los agentes causales, los medicamentos
y síntomas en relación a la presencia de una sustancia constituyen el 70% de las intoxicaciones, siendo las
exógena en el organismo, capaz de determinar benzodiacepinas el tóxico más frecuente, sin embargo
alteraciones anatomofuncionales y en algunos casos medicamentos como antidepresivos tricíclicos y
hasta causar la muerte. analgésicos han aumentado su ingesta.
Las intoxicaciones constituyen entre el 0,5 y el 1% de La principal vía de las intoxicaciones en Chile, igual
las consultas en los servicios de urgencia (1), siendo este que en todo el mundo, es la vía digestiva; la segunda
valor cercano al 7% cuando hablamos acerca del paciente vía, en frecuencia, es la inhalatoria y la tercera es la
pediátrico (fuente CITUC). Desde el punto de vista dérmica. La vía inhalatoria, a pesar de que la cantidad
epidemiológico, las intoxicaciones son más frecuentes de pacientes es baja, es muy importante, porque existe
en los niños que en las niñas, y en los adultos un contacto directo entre la ventilación y la perfusión
ampliamente en las mujeres. En general el número de pulmonar, de modo que los gases ingresan rápidamente
intoxicaciones durante el año permanece estable, sin a la sangre y al sistema nervioso central y estos pacientes
embargo hay cierta estacionalidad entre el agente causal mueren rápidamente. Por lo tanto, cuando hay una
y la época del año, teniendo una mayor cantidad de intoxicación por vía inhalatoria es necesario actuar mucho
intoxicaciones por monóxido de carbono en invierno, más rápidamente, por ejemplo, con monóxido de carbono,
plaguicidas en primavera y verano. Durante la primavera el ácido sulfhídrico y los gases, en general. Los gases
se aumenta la cantidad de intoxicaciones de origen tóxicos pueden matar en cosa de minutos, y en el caso
Emergencias Traumáticas: Intoxicaciones 127

del monóxido, que se demora algunas horas o minutos caracteriza por presentar una taquicardia refleja seguida
en actuar, la acción es mucho más rápida que por la vía de bradicardia secundaria a el efecto colinérgico
de la ingestión o dérmica. muscarínico o nicotínico que se desencadena, que es la
que pesquisamos en el prehospitalario. Pueden
Enfrentamiento del paciente intoxicado. presentarse además salivación, diaforesis, lagrimeo,
Lo primero es sospechar el diagnóstico; de lo contrario, incontinencia urinaria, broncorrea, bronconstricción,
muchas intoxicaciones van a pasar desapercibidas. Por edema pulmonar, vómitos, fasciculaciones musculares,
lo mismo, se hace fundamental el índice de sospecha calambres GI, miosis. En suma el paciente desde el punto
antes de llegar al lugar y encontrarse con el paciente, ya de vista nemotécnico se encuentra muy “jugoso” por la
que incluso nuestras vidas pueden depender de ello. pérdida de líquidos corporales secundaria a la
intoxicación.
Por lo tanto el pilar de la atención prehospitalaria
de el paciente intoxicado es la seguridad de la escena, 3. Sindrome Opiodealcoholico.
la cual pospondrá cualquier acción, por imperiosa que Se caracteriza por depresión del sistema nervioso cen-
esta sea. tral, asociado a bradicardia, hipotensión e hipotermia. Es
producido principalmente por las benzodiazepinas, la
Ante la sospecha de intoxicación es importante morfina en dosis toxicas, los barbitúricos, la codeína y
considerar: en general todos los derivados de los opioides incluyendo
• Agente sospechoso en este grupo al alcohol etílico. Otra de sus características
• Vía de ingreso del agente es que el paciente se encuentra deprimido y con miosis
• Tipo de dosis o tiempo de exposición marcada.
• Hipótesis de diagnóstico diferencial
• Mecanismo de acción del agente 4. Sindrome Catecolaminergico.
Aquí se produce un exceso de producción o de
Evaluación Inicial. circulación de catecolaminas (adrenalina,
Una vez evaluada la seguridad del equipo de noradrenalina), que desencadena una respuesta
intervención, el enfrentamiento del paciente muchas autonómica caracterizada por taquicardia, hipertensión,
veces se hace complicado por varias razones: En alucinaciones, dolor anginoso, hipertermia, convulsiones
ocasiones la información obtenida puede ser mínima, e incluso fibrilación ventricular. Ante este cuadro se debe
parcial, inadecuada o no confiable, especialmente en sospechar la posibilidad de ingesta de cocaína,
pacientes con intento suicida o adictos, en otras anfetaminas. El SINDROME SEROTONINERGICO
simplemente se desconoce con claridad el agente puede ser un derivado del síndrome catecolaminérgico,
causal. presentándose fundamentalmente por la ingesta de
Se hace necesario agudizar el ojo clínico y mantener fármacos como la sertralina, flouxetina o cualquier
un alto índice de sospecha: Un rápido y completo exa- mezcla que contenga inhibidores de la MAO. Los signos
men físico nos conducirá a importantes “pistas” sobre la pueden ser desde mioclonías, hiperreflexia, rigidez
naturaleza del tóxico, en especial cuando se desconoce muscular, temblor, agitación, coma, diaforesis, fiebre,
totalmente la sustancia a la cuál se expuso el paciente. HTA, midriasis, enrojecimiento facial, diarrea, salivación,
Dentro del examen físico podemos definir 4 grandes dolor abdominal, cefalea, insomnio, alucinaciones, hasta
síndromes o toxidromes los cuales pueden ser el pilar al la muerte.
momento de sospechar el tóxico ya que se asocian a Si bien es cierto la larga lista de signos y síntomas
determinadas sustancias químicas y/o medicamentos. presentados, pueden hacer parecer engorroso el
Entre ellos tenemos: enfrentamiento y el análisis del paciente durante su
atención, siempre hay que tener presente que:
1. Sindrome Anticolinergico.
Es producido por aquellos medicamentos que tiene el “La inotxicación debe ser sospechada en todo
prefijo anti, como por ejemplo antihistamínicos, paciente que presente compromiso sistémico
antiespasmódicos, antiparkinsonianos, relajantes (Depresión Respiatoria, Alteración Hemodinámica y/
musculares y antidepresivos tricíclicos, teniendo todos o Neurológico) hasta que se pruebe otra causa”.
ellos efectos atropínicos. Por lo tanto el paciente
presentara: Fiebre, taquicardia, íleo, piel seca y
enrojecida, retención urinaria, visión borrosa, midriasis, Manejo prehospitalario de las intoxicaciones.
Mioclonos, psicosis tóxicas con alucinaciones, El principal objetivo es mantener con vida al paciente.
convulsiones y coma. Lo más importante es tratar al paciente y no al tóxico, ya
que como se mencionó muchas veces desconocemos el
2. Sindrome Colinergico. agente causal. Aquí un eficiente manejo del ABC de la
Es producido fundamentalmente por Organofosforados, reanimación le dará tiempo y posibilidades de una buena
Carbamatos, Pilocarpina. En etapas iniciales se sobrevida al paciente.
128 Emergencias Traumáticas: Intoxicaciones

ABC de la Reanimación. manejo del ABC de la reanimación, podremos abocarnos

al Abc de las Intoxicaciones.
1. Evalúe respuesta: si el paciente esta con alteración Este ABC se enfoca en 4 principios los cuales son:
del sensorio, controle hemoglucotest. • Evitar la absorción del tóxico.
2. A: El paciente intoxicado puede tener los reflejos pro- • Favorecer la adsorción del tóxico.
tectores abolidos o ser incapaz de mantener una vía • Aumentar la eliminación del tóxico.
aérea permeable por si solo. No dude en proveerla • Antagonizar el tóxico.
y protegerla, sobre todo si piensa en realizar a pos- Desde el punto de vista prehospitalario, los tres
terior lavado gástrico o aspiración gástrica en un pa- primeros principios pueden ser manejados en el lugar o
ciente inconciente. durante el transporte, sin embargo no hay que olvidar el
3. B: buena respiración, aporte oxígeno a la más alta norte de la atención del paciente, que es la atención
concentración. Recuerde que las complicaciones rápida, eficiente y con un transporte estable desde el
respiratorias son la principal causa de morbimortali- punto de vista fisiológico.
dad del paciente intoxicado. Un número importante
de tóxicos causan una directa falla respiratoria. En- 1. Evitar la absorción del tóxico.
tre ellos tenemos los que provocan: • descontaminación de piel y fanerios: Es importante
• parálisis de los músculos respiratorios: como por esta medida en pesticidas del tipo de los organofos-
ejemplo los órganos fosforados y carbamatos, forados, así como en ciertos hidrocarburos, especial-
la estricnina y la toxina botulínica. mente en los aromáticos (tolueno, xileno, benzeno y
• depresión del centro respiratorio: fundamental- trementina) y en los derivados del petróleo (kerosén,
mente los barbitúricos, neurolépticos, antidepresi- líquido de encendedores, éter de petróleo y bencina
vos tricíclicos, opiáceos y el etanol. blanca o bencina común). Varios de estos compues-
• hipoxia por distintos mecanismos: ya sea alteran- tos pueden además producir quemaduras de primer
do la capacidad de transporte de oxígeno como grado, lo que aumenta la posibilidad de su absorción.
el CO2; disminuyendo la concentración de oxíge- La acción mas critica es el lavado profuso y rápida-
no en aire ambiental como los gases inertes; alte- mente con abundante agua, por lo menos durante
rando la relación ventilación-perfusión como en 10 minutos a fin de evitar el efecto corrosivo u otro.
las intoxicaciones por beta bloqueadores, antide- Los antídotos químicos no deben usarse, ya que al
presivos tricíclicos o cualquier antiarrítmico que liberar calor, por las reacciones químicas pueden au-
pueda generar un EPA cardiogénico; generando mentar el daño.
neumonía fundamentalmente por aspiración de • El método más importante para prevenir la absorción
contenido gástrico, por quemaduras de la vía aé- es remover la sustancia antes que sea absorbida.
rea extra e intratorácica; broncoespasmo secun- Aunque la evacuación gastrointestinal es más efec-
dario a inhalación directa o a tóxicos sistémicos tiva si se hace poco después de la ingestión, algunas
Y por ultimo alterando la respiración celular como drogas pueden permanecer en el estómago hasta
en las intoxicaciones por cianuro, monóxido de 48 horas después de ella. Por eso, salvo contraindi-
carbono, metahemoglobinemia. caciones específicas, se debe efectuar una pronta
4. C: evalúe y trate la circulación. Monitorice al paciente. evacuación gástrica por lavado. Es de gran valor si
Los pacientes intoxicados pueden presentar arritmias se efectúa dentro de las primeras 2 horas después
por varios mecanismos, entre ellos: de la ingestión. En el paciente consciente se debe
• Efectos simpaticomiméticos directos o indirectos: introducir una sonda nasogástrica gruesa (32-36 F).
generan un aumento del automatismo de otros Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, la son-
marcapasos. da se coloca por vía nasal. Para confirmar su correcta
• Efectos parasimpáticomimeticos: generando dis- ubicación se ausculta epigastrio mientras se inyecta
minución de la frecuencia cardíaca, pudiendo 30 a 50 ml de aire. Deben usarse volúmenes peque-
presentarse ritmos de escape ventricular o su- ños (entre 200 y 300 cc por ciclo), Volúmenes mayo-
praventricular, así como bloqueos AV de diverso res podrían facilitar la distensión gástrica, disminu-
grado. yendo el volumen pulmonar, produciendo colapso
• Depresión de membrana: enlentecen la deporali- vascular y favoreciendo el vaciamiento gástrico hacia
zación y reporalización, manifestándose por au- el intestino, aumentando la superficie de absorción
mento del intervalo QT y ensanchamiento del QRS. del tóxico. En total se pueden utilizar cerca de 2.000
cc o hasta que el líquido introducido salga limpio. No
5. D: los puntos mas importantes en la evaluación neu- es necesario agregar aditivos al líquido de lavados.
rológica de un paciente intoxicado son: Las principales contraindicaciones del lavado gástri-
• Nivel de conciencia co son en la ingestión de cáusticos y algunos autores
• Alteraciones conductuales mencionan también los hidrocarburos, puesto que
• Patrón respiratorio hay un riesgo muy alto de estos últimos de ingresar
Luego de una exhaustiva pero rápida evaluación y a la vía aérea del paciente. En general el resto de

las complicaciones se asocian a las complicaciones aparecen habitualmente entre la primera y la segunda
propias del procedimiento en un paciente que no es hora post exposición, sin embargo pueden desarrollarse
capaz de tener su vía aérea protegida, por lo que se hasta varias horas más tarde. Los OF son eficientemente
hace necesario en el paciente inconciente, primero absorbidos por ingesta, inhalación y vía dérmica. Algunos
proteger y proveer la vía aérea y luego proceder al OF (fenthion) son altamente lipofílicos y se almacenan
lavado gástrico. en tejidos grasos lo cuál puede conducir a una toxicidad
retardada y persistente hasta varios días después de la
2. Favorecer la adsorción del toxico. exposición. Las dosis tóxicas son bastantes variables y
En este contexto tenemos al carbón activado como el dependen de la vía de exposición, de la absorción y de si
principal agente a utilizar adsorbente de materiales tóxicos se requiere o no activación metabólica.
se da a beber o por SNG en dosis de 1 - 3 gr/kg/dosis, Su tratamiento esta enfocado al ABC de la reanimación,
(30 gr. en 240 cc de agua). Actúa primariamente y en específico a retirar la ropa, lavar la piel con abundante
adsorbiendo el producto tóxico antes que deje el agua y jabón si el contacto es por vía dérmica. En caso
estómago e intestino delgado. Es útil en intoxicaciones de ingestión siga esta indicado el lavado gástrico y
por barbitúricos, digitálicos, carbamazepina, teofilina, además carbón activado.
metrotrexato, imipramina, sulfas, morfina, atropina, ácido El antídoto incluye un agente antimuscarínico como la
salicílico, anfetaminas, cianuro y otros. En drogas de atropina que puede ser utilizada incluso como dosis de
liberación retardada, con circulación enterohepática prueba para verificar la cuantía de la intoxicación: al
(tricíclicos, carbamazepina, digitálicos, teofilina) o administrar 1 mg de atropina si el paciente no tiene signos
productos altamente tóxicos se recomienda utilizarlo en de atropinización (midriasis, taquicardia, piel seca y rojiza)
dosis múltiples: significa que estamos en presencia de una intoxicación
(Cada 4 horas a una dosis de 0,5 gr /kg por 24 a 48 severa. La dosis de tratamiento en adultos es de 2-5 mg
horas). Las contraindicaciones en general no existen ev y en niños de 0,05 mg/kg en niños i.v y repetir la dosis
salvo intoxicaciones por álcalis o ácidos, ácido bórico, cada 10 - 15 minutos hasta logra signos de atropinización.
cianuro, etanol, metanol, fierro.
Hidrocarburos (HC).
3. Aumentar la eliminación del tóxico. En este grupo la toxicidad de los hidrocarburos alifáticos
En este sentido tenemos al lavado de piel, a la irrigación se relaciona con su viscosidad; es decir a mayor viscosidad
ocular continua y al apoyo de la ventilación como las menor volatilidad y menor riesgo de aspiración, el cual es
herramientas útiles que disponemos en el prehospitalario. su principal daño. El petróleo es su principal fuente, el cual
Se puede aumentar la eliminación, por variación del pH por destilación genera productos como parafina, gasolina,
urinario o aumentado la filtración glomerular y el flujo bencina blanca y diluyente entre otros, los que tienen
urinario utilizando bicarbonato, sin embargo no es un características muy parecidas: son líquidos volátiles,
tratamiento de norma en el terreno prehospitalario y su insolubles en agua y de baja tensión superficial.
utilidad esta restringida a los ácidos débiles como los El mecanismo de acción tóxica es de tipo irritante de
barbitúricos y salicilatos u otros analizando caso a caso piel y mucosas y tal como se mencionó, irritante de la vía
sus contraindicaciones. respiratoria. Los HC alifáticos son pobremente absorbidos
en el tracto GI y no causan toxicidad sistémica apreciable.
4. Antagonizar el tóxico. Los signos de irritación y dificultad respiratoria son el prin-
Desde el punto de vista prehospitalario, por una cipal índice de sospecha que debemos tener presente al
cuestión de disponibilidad y costos el único antagonista evaluar al paciente.
del que siempre disponemos es el oxígeno. El resto de Su tratamiento luego del ABC de la reanimación es
los antagonistas habitualmente se encuentran en el retirar la ropa contaminada y lavado con agua y jabón si
contexto intrahospitalario, a excepciones del flumazenil la vía es dérmica. Si la ingestión es oral la Emesis,
(antagonista de las benzodiazepinas) que en dosis de Lavado Gástrico y Carbón activado no están
0,01/kg/dosis logran un efecto antagonista importante. recomendados por el riesgo de aspiración. Proteja
rápidamente la vía aérea del paciente si este se encuentra
Principales intoxicaciones y su manejo. inconciente. Algunos autores proponen aspiración
gástrica y carbón activado por riesgo de daño renal de
Organofosforados (OF). algunos hidrocarburos alifáticos, sin embargo su uso aun
Este grupo de insecticidas corresponde químicamente es controversial. En pacientes con signos clínicos de
a esteres del acido fosforito. Su mecanismo de acción neumonitis química se podría utilizar hidrocortisona por
neurotóxica es la inhibición irreversible por fosforilación vía i.v sin embargo su uso aun esta en discusión.
de la acetilcolinesterasa, lo que genera la sintomatología
colinérgica. Los signos clínicos se relacionan con el Benzodiazepinas (BZP).
toxidrome colinérgico, asociado a la historia de ingestión Raramente producen toxicidad importante y casi nunca
y/o exposición del agente, recordando que los signos y se observa que una sobredosis provoque la muerte del
síntomas de intoxicación aguda por organofosforados paciente. Inducen una depresión menor del SNC, con

poco efecto sobre otros órganos. Pocos pacientes péuticas y los síntomas más problemáticos durante
pediátricos llegan al coma y la depresión respiratoria es la sobredosis
muy rara. La depresión del SNC y depresión respiratoria La toxicidad de los ATC es principalmente debido a
son las complicaciones más serias en sobredosis, la sus efectos en el miocardio, SNC y vasculatura peri-
severidad depende de la cantidad ingerida, tipo de BZP férica. En intoxicaciones leves puede aparecer se-
y coingesta con otras drogas. Su tratamiento esta basado quedad de boca, visión borrosa, midriasis, retención
en el ABC de la reanimación y se puede utilizar Flumazenil urinaria, agitación, hipertermia, hiperreflexia.
(Lanexat®) el cual es un inhibidor competitivo en los Cuando la intoxicación es moderada a severa el cua-
receptores de BZP, revirtiendo rápidamente el coma y la dro se caracteriza por arritmias graves, hipotensión,
sedación. convulsiones, shock y coma.
Dosis: 0.2-0.3 mg IV a pasar sobre 15 seg. Repetir SOS La Toxicidad cardíaca incluye anormalidades de la
al minuto, estas dosis pueden repetirse a intervalos hasta conducción como Prolongación del PR, Prolongación
un máximo de 1 a 3 mg. La contraindicación de este del QT, Ensanchamiento del QRS (> de 100 mseg
antídoto esta dada principalmente en Pacientes en terapia claro riesgo de convulsiones, > de 160 mseg presen-
crónica con BZP para el control de convulsiones y en cia de arritmias), y arritmias tales como Taquicardia
pacientes con ingesta asociada de sustancias que se Sinusal, Bloque AV, Taquicardia y fibrilaciones ventri-
conoce que provocan convulsiones. culares.
Antidepresivos tricíclicos (ATC). Toxicidad.

Son los agentes mayormente involucrados junto con 10 -20 mg/kg v.o. de cualquier antidepresivo tricíclico
las benzodiazepinas en las intoxicaciones con ideación se considera una intoxicación moderada a severa. En
suicida. Se absorben rápidamente en el intestino delgado. niños dosis de 15 mg/kg pueden ser letales.
Su distribución es amplia gracias a su unión mayor del El tratamiento se basa en el ABC de la reanimación y
85% en las proteínas plasmáticas, la cual es dependiente de las intoxicaciones. Dentro de esta última esta el uso
del ph, lo que explica que a mayor sea el ph, hay mayor del bicarbonato de sodio a dosis de 2me/kg si hay signos
unión a proteínas plasmáticas y su disponibilidad en los de toxicidad cardíaca.
tejidos se hace menor. El peak plasmático se alcanza
generalmente después de una hora de su ingesta. Monóxido de carbono (CO).
Su mecanismo tóxico esta dado fundamentalmente por: El monóxido de carbono es producido por la combustión
1.Inhiben los canales de sodio, con lo que se prolonga incompleta del carbón. También se produce por la
la fase cero de la despolarización, esto se refleja co- combustión incompleta del gas usado en calefactores de
mo un QRS ancho. agua, sobre todo cuando éstos están ubicados en el in-
2. Bloquean los canales de potasio prolongando la du- terior de baños mal ventilados. El gas de balón no
ración de los potenciales de acción en la mayoría de contiene CO; en cambio el gas de “cañería” contiene un
las células cardiacas. 18% de CO2 y un 11% de CO. Ésta es una de las
3. Bloquean la recaptación de norepinefrina, dopamina, intoxicaciones más frecuentes y con mayor mortalidad
y serotonina en las terminaciones presinápticas cen- en el país. Los síntomas iniciales son cefalea y polipnea
trales, este bloqueo resulta en incremento de las con- leve, a lo que posteriormente se agregan: náuseas,
centraciones de neurotransmisores en el espacio irritabilidad, aumento de la cefalea y polipnea intensa,
sináptico. Durante las sobredosis con ATC el incre- dolor torácico, confusión y cianosis. La exposición
mento periférico de norepinefrina puede contribuir a prolongada y en concentraciones elevadas causa
la taquicardia sinusal y a una hipertensión inicial inconsciencia, insuficiencia respiratoria y muerte si la
transitoria. El incremento de las concentraciones car- exposición dura más de 1 hora. (> 1000 ppm o 0,1%).
diacas de catecolaminas puede también contribuir El tratamiento, siempre enfocado al ABC de la
al desarrollo de arritmias ventriculares. reanimación, se enfoca en abrigar al enfermo, oxigeno a
4. Los ATC son antagonistas de los receptores colinér- la más alta concentración posible de inmediato. Las
gicos muscarinícos, alfa adrenérgicos, serotoninér- complicaciones como convulsiones y arritmias se tratan
gicos, histamínicos H1 y H2 y los receptores GABA. según protocolo.
El bloqueo colinérgico y alfa adrenérgico son respon- El gas de ciudad o antiguamente llamado gas de
sables de los molestos efectos adversos a dosis tera- cañería tiene igual presentación clínica y tratamiento.

Luego de confirmar que el lugar era seguro para todos, permeabilizamos la vía aérea del paciente y
apoyamos la ventilación con O2 a presión positiva con bolsa-máscara. Se constata hemoglucotest
normal, se administra un bolo de 250 cc de suero fisiológico por vía endovenosa y administramos
Atropina 0,5mg para revertir la bradicardia sinusal de 35 lpm que cursaba. Se asegura y protege la vía
aérea con tubo endotraqueal que se llena de secreción mucosa abundante y de un olor especial. Por
último le preguntamos a su esposa si existía en el domicilio algún tipo de veneno o pesticida. “…tenemos
un veneno que mi marido ocupa para echárselo a los árboles frutales que tenemos…”. Cuando lo trajo
refiere que le falta una porción importante del contenido. El envase nos dio la respuesta:
ORGANOFOSFORADO. Antes de llegar al servicio de urgencia se administra atropina en altas dosis
(total de 25 mg ev)buscando mantener una frecuencia cardiaca sobre 100 y midriasis en el paciente.
Preguntas. confuso, confusión, estupor, coma, apnea, delirio o

1. Paciente masculino joven que ingresa al SU. en AVDI alucinaciones” corresponde a las características del
V presentando Tº de 39,5taquicárdico y refiere visión cuadro clínico de:
borrosa. Al examinarlo usted lo nota con la piel enrojecida, a) Síndrome serotoninérgico
deshidratada, y con dolor abdominal infraumbilical que b) Síndrome sedante-hipnótico
podría ser por globo vesical. A ratos refiere alucinaciones. c) Síndrome anticolinérgico
Su hipótesis es: d) Síndrome narcótico.
a) Paciente esta presentando un toxidrome de tipo coli-
nérgico 3. En relación al lavado gástrico, es cierto que:
b) Paciente esta presentando un toxidrome de tipo sero- a) Es de gran ayuda dentro de las 4 primeras horas de
toninérgico ingesta del toxico.
c) Paciente esta presentando un toxidrome de tipo anti- b) Es pertinente realizarlo cuando hay ingesta de para-
colinérgico. fina o bencina blanca.
d) El paciente esta presentando un toxidrome de tipo c) Una de sus complicaciones es la aspiración de con-
narcótico. tenido gástrico en vía aérea.
d) Puede realizarse en cualquier tipo de intoxicación
2. “Sedación con deterioro progresivo del SNC, por vía digestiva.
letárgica, ataxia, parestesias, visión borrosa, hablar
Bibliografía
1. Borguel L, Brantes J, Briones G, “Protocolos para el manejo del
paciente intoxicado”organización panamericana de la salud- go-
bierno de Chile; editorial organización panamericana de salud,
2001; capt. 1, 2, 3, 4, 5, 7.
2. “Toxicology in ECC”, Circulation. 2005; 112:IV- IV-132
3. Paris E, MEDWAVE, edición marzo 2005 Curso FUDOC Modulo
V: tratamiento general de las intoxicaciones.
4. Manual curso de atención prehospitalaria avanzada APHA.
Octubre 2002.
:: Apuntes

Incidentes con Materiales Peligrosos

Francisco Zúñiga.
:: Caso Clínico
Su equipo es enviado, en apoyo, a un incendio de una fábrica de espumas, en
donde se encuentran varios voluntarios de bomberos y trabajadores “con principio
de asfixia”. A una cuadra del lugar visualiza gran cantidad de humo, y a personal de
bomberos y carabineros que le indican que ingrese a la fábrica en donde se
encuentran los lesionados.
¿Que haría usted en esta situación?
Se espera que el alumno a través de este capítulo: • Capítulo de Evaluación

• Conozca la definición de Incidente con Materiales peligrosos. Primaria y Secundaria
• Sea capaz de identificar una situación como un incidente con • Capítulo de Cinemática
materiales peligrosos.
• Conozca el rol del equipo de rescate sanitario frente a un incidente
con materiales peligrosos.
• Tenga el conocimiento necesario para evitar que su equipo pase a ser
parte de las víctimas de un incidente con materiales peligrosos.
• Sea capaz de integrarse a un equipo multidisciplinario para enfrentar
un incidente con materiales peligrosos en forma coordinada.
Introducción. la evacuación de los pacientes hacia los centros asistenciales.

En los últimos años en nuestro país se han presentado
en forma creciente incidentes con materiales peligrosos Rescate Sanitario:
de distintos orígenes y tipos, como; Unidad de atención Prehospitalaria, destinada a la
• Incendios de industrias o fábricas de productos quí- atención de las posibles víctimas del incidente, una vez
micos. que hayan sido descontaminadas y se encuentren en un
• Fuga de productos químicos desde su almacena- sector alejado del incidente.
miento, ya sean de grandes industrias como también
pequeños lugares como laboratorios de colegios. Definiciones de Materiales Peligrosos.
• Derrames de materiales peligrosos posterior a colisio- Definición nacional de materiales peligrosos.
nes o choques de sus medios de transporte, etc. Son aquellas materias, sustancias o elementos que por
su volumen o peligrosidad implican un riesgo alto y cierto,
En el contexto de un incidente con materiales peligro- más allá de lo normal, para la salud, los bienes y el medio
sos, claramente podemos encontrar 3 instituciones que ambiente durante su extracción, fabricación, almacena-
presentan roles específicos en la intervención de esta: miento, transporte y uso. Norma Chilena 382 of. 70.
Bomberos: Materiales Peligrosos:

Específicamente Bomberos HAZMAT (Hazarous Material; “Es una sustancia o material capaz de poseer un riesgo
Materiales peligrosos), unidad especializada de bomberos, irrazonable para la salud, seguridad y propiedad, cuando
con entrenamiento y equipamiento adecuados para el es transportada.”
manejo y contención de sustancias peligrosas, además de Definida por; Departamento de Transporte de EE.UU.
la evacuación y descontaminación de las posibles víctimas. Sección 171.8 -1975- DOT, CFR tit.49 parte 100 a 199
(49 CFR 100-199).
Carabineros:
Institución encargada de establecer un perímetro de Sustancias Peligrosas
seguridad alrededor del incidente, con la finalidad de evitar “Es cualquier material que puede producir un efecto
desmanes, permitir el trabajo de bomberos HAZMAT y facilitar adverso sobre la salud o seguridad de las personas
Emergencias Traumáticas: Incidentes con Materiales Peligrosos 133

expuestas.” identificación (ID/UN) pueden estar escritos en los

Definida por; EPA, DOT y OSHA, además de la documentos de embarque o manifiestos de carga. Su
regulación federal relacionada, incluyendo el Decreto de mayor utilidad en caso de accidentes es la visualización
Confiabilidad Compensación y Respuesta de a distancia de estos números, los cuales se encuentran
Emergencias Comprensiva CERCLA de 1980. impresos dentro de un rectángulo de color anaranjado,
en cada costado del vehículo.
Sistemas de Identificación.
Dada la importancia que tiene el saber los efectos Norma NFPA 704 para identificación de materiales
nocivos o la interacción de una o más sustancias peligrosos.
involucradas en un incidente con materiales peligrosos, Es un sistema estandarizado que utiliza números y
es fundamental y vital la identificación de las sustancias, colores para definir peligros básicos de un Material
con la finalidad de poder realizar una atención adecuada Peligroso. Es utilizado únicamente en instalaciones fijas
y rápida en el lugar del incidente. como fábricas, depósitos, bodegas y también en embalajes
no voluminosos, pero no se emplea en transporte.
Sistemas de identificación formales. Consiste en una placa con la figura de un rombo dividido
Todos aquellos sistemas normalizados de en cuatro cuadrantes o secciones cada una con un código
características similares y de uso masivo, que incorporan de colores que indica lo siguiente:
información suficiente para la identificación de materiales • Cuadrante rojo superior, para los peligros de inflama-
peligrosos. bilidad.
• Cuadrante amarillo de la derecha, para los peligros
Sistema de identificación de Naciones Unidas de reactividad.
(ONU) . • Cuadrante azul a la izquierda, para la salud.
La ICS (International Cassification Syste) de la • Cuadrante blanco inferior, para indicaciones especiales.
organización de las Naciones Unidas, ha establecido un Cada sección de colores tiene un número que indica el
sistema de identificación para los materiales considerados grado de riesgo que va desde cero (menor riesgo) a cuatro
peligrosos. Este consiste en la agrupación de nueve (mayor riesgo).
clases y cada clase posee varias subdivisiones. La prin-
cipal característica de este sistema, muy difundido por el Sistemas de identificación no formales
Departamento de Transito de los Estados Unidos, es su Son aquellos que permiten detectar la presencia de
fácil utilización y su contenido que radica en orientaciones materiales peligrosos por medio de la apreciación de las
y ayudas básicas para personal no especializado. formas estructurales, colores y diseños de los
contenedores, ya sean fijos o de transporte, su ubicación
Guía Norteamericana para Respuestas a y uso.
Emergencias. Cada vez que una unidad de rescate sanitario se vea
Elaborada en 1966 por el Departamento de Transporte involucrada en un incidente con materiales peligrosos la
de los Estados Unidos (DOT), Secretaría de necesidad de conocer el tipo de sustancias con la cual
Comunicaciones y Transporte de México (SCT) y por se verá enfrentado se torna una necesidad primordial, la
Transporte Canadá (TC), su uso está destinado a perso- identificación informal, más que una forma de conocer
nas que prestan la primera atención en incidentes con específicamente la sustancia, le ayudará a identificar los
Materiales peligrosos, es decir la identificación (en lo posibles riesgos que se puedan originar en el incidente.
posible) y el aislamiento de la zona involucrada, basados A través de la observación, a una distancia de
en la observación a distancia que permita la identificación seguridad, se podrán identificar:
de rótulos, formas o los números de las Naciones Unidas • Tipo de vehículo involucrado en el incidente.
(UN/NA). El libro contiene 3000 apuntes químicos, • Estructura y forma del contenedor o recinto de alma-
tratando de abarcar, en términos muy generales, todas cenaje.
las situaciones que se podrían encontrar con cada • Letreros de advertencia o de peligro.
producto, utilizando básicamente: • Colores o marcas corporativas.
• Número de identificación o número UN/NA. • Uso de los sentidos como; olores, irritación de la vista,
• Número de guía. el gusto.
• Nombre de la sustancia o material.
Riesgos Potenciales Asociados.
Número de las Naciones Unidas o número UN/NA. Contenedores, vagones o estanques de gases licuados
Corresponde a una serie de números compuestos por comprimidos
cuatro dígitos, cuya finalidad es identificar a través de Si se encuentran sometido a calor excesivo (como un
ellos una sustancia o un grupo de sustancias peligrosas. incendio de este o a su alrededor) o se encuentra
Su origen se encuentra en la tabla de materiales deformados (producto de un accidente de transito), puede
peligrosos del Departamento de Transito de los Estados provocar el aumento de la presión interna y la liberación
Unidos (DOT), 49 CFR 172.101. Estos números de de su contenido a gran fuerza, proyectando partes de su
134 EmergenciasTraumáticas: Incidentes con Materiales Peligrosos

estructura, provocando lesiones traumáticas, Preparación del Sector Salud y Acciones de Res-
quemaduras, esto es sin considerar los efectos tóxicos puesta Médica en las Emergencias Químicas.
o no, propios de su contenido. Dr. Diego González Machín, Asesor en Toxicología,
Contenedores, vagones o estanques de productos CEPIS (Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y
químicos y/o corrosivos. Ciencias del Ambiente) y OPS (Organización
Si se encuentran sometido a calor excesivo (como un Panamericana de la Salud), 1999.
incendio de este o a su alrededor) o se encuentra
deformados (producto de un accidente de transito), puede Educación y entrenamiento de los profesionales de
provocar el aumento de la presión interna y la liberación la salud.
de su contenido a gran fuerza, proyectando partes de su Se recomienda especialmente una adecuada educación
estructura, provocando lesiones traumáticas, y entrenamiento en accidentes mayores en general y en
quemaduras, además puede existir la filtración parcial de accidentes químicos en especial, debido a sus
su contenido que puede provocar irritación, quemadura, características particulares, esta educación debe contar con:
o toxicidad al medio ambiente y las personas a su • Acceso a las fuentes de información.
alrededor. • Tipos de equipos de protección y directivas de cómo
Contenedores o vagones de productos sólidos y/o usarlos.
mixtos. • Cuando y como debe realizarse la descontaminación.
Si se encuentran sometido a calor excesivo (como un • Educación especial sobre los efectos en la salud de
incendio de este o a su alrededor) o se encuentra los productos químicos en causa.
deformados (producto de un accidente de transito), • Tratamiento general y antídotos.
pueden provocar la liberación de su contenido y la mezcla • Conocimiento del manejo del impacto psicológico
de estos, produciéndose reacciones químicas sobre las víctimas y el personal.
desconocidas, potencialmente nocivas. • Como manejarse con el público.
• Como manejarse con los medios de comunicación.
Recomendaciones de Organismos Internacionales. Capacitación y Adiestramiento en Prevención,
Existen diversas recomendaciones entregadas a la Preparación y Respuesta de Accidentes Químicos
preparación y manejo de los incidentes con materiales Dra. Eva Fogel de Korc, CIAT (Centro de Información y
peligrosos desde un punto de vista del sector salud, Asesoramiento Toxicológico), Uruguay, 1993.
algunas de estas son:
Atención Prehospitalaria en un accidente con mate-
Características propias de los accidentes químicos. riales peligrosos.
Se hace necesario primero conocer las características La atención médica prehospitalaria constituye una de
propias de un accidente químico que lo diferencia de las etapas más importantes en la organización de la
cualquier otro accidente que habitualmente nos atención médica en caso de desastres químicos.
encontremos en nuestro trabajo diario: Las características del trabajo en un foco de
• Pueden estar confinados a un sector como expandir- contaminación química exigen la protección del personal
se a toda una comunidad. de rescate, la descontaminación de las víctimas, la
• Sus efectos pueden variar dependiendo de; la con- inmediata clasificación (Triage) y evaluación de los
centración, la susceptibilidad individual, el estado de afectados y la rápida asistencia médica calificada y
salud previo, etc. especializada de los pacientes. El manejo de las víctimas
• Puede haber una zona tóxica, en donde sólo se podrá por accidentes con materiales peligrosos necesita la
entrar con equipo de protección personal, las ambu- coordinación de numerosos sectores públicos y privados.
lancias y el personal médico no deben entrar. Las funciones de cada uno de estos sectores varían de
• Las víctimas expuestas a químicos pueden contami- acuerdo con los planes específicos que existen en cada
nar al personal de rescate, por lo que es necesaria región de acuerdo con sus características. Generalmente
una descontaminación previa a su atención. los primeros en llegar al lugar del accidente son los
• Ante la posibilidad de que los hospitales o las vías oficiales del cuerpo de bomberos y de la policía, los cuales
de acceso se encuentren bloqueados por estar dentro pueden obtener una valiosa información sobre las
de la zona tóxica, se debe estar preparado para im- posibles sustancias químicas involucradas. Ellos deben
plementar instalaciones médicas transitorias en otros crear el puesto de comando y designar un jefe para el
lugares, como colegios, centros deportivos o tiendas manejo de las operaciones en el sitio del desastre.
de campaña. Las funciones esenciales que desempeña el puesto de
• Deben existir centros de información toxicológicos a comando son:
los cuales poder acceder en forma oportuna y rápida, • Evaluar en forma preliminar la magnitud del desastre.
para obtener una información más completa. • Identificar lasa sustancias químicas o materiales peli-
• Deben existir laboratorios capaces de poder realizar grosos involucrados en el accidente.
estudios toxicológicos ya sea a las personas o al me- • Delimitar el área afectada, establecer las medidas
dio ambiente. de seguridad y regular el tráfico en la zona.

• Coordinar la atención médica de emergencia. el equipo de rescate.

• Establecer comunicación inmediata con el centro de Una vez identificada la sustancia, la Guía
Control de Intoxicaciones, Centro de Respuesta a Norteamericana de Respuesta en Caso de Emergencia
Emergencias Químicas y el hospital responsable de brinda una orientación básica de las medidas de
la atención médica. seguridad a seguir.
• Establecer una red coordinada de comunicación de
emergencia y un puesto de información pública. En el lugar del accidente:
Las unidades especiales para el manejo de materiales Podemos encontrarnos con dos posibles situaciones:
peligrosos deben estar disponibles y acudir de inmediato 1. Existe presencia de personal especializado y la
al lugar del accidente. Estas unidades deben identificar sustancia es conocida:
los materiales peligrosos y realizar con sus equipos la • Ubicarse en el lugar y a una distancia de seguridad
descontaminación del ambiente y las víctimas afectadas. indicado según el tipo de sustancia, siempre mante-
Los servicios de emergencia y el personal de las niendose a favor del viento.
ambulancias transportarán a las víctimas que han sido • Establezca contacto con Bomberos HAZMAT y Poli-
descontaminadas y les prestarán la atención médica cía para iniciar la coordinaci{on entre instituciones.
requerida durante la evacuación hacia el hospital. • Esperar que las víctimas sean evacuadas por el per-
El personal de los servicios médicos de emergencia sonal indicado una vez que hayan sido descontami-
que presta la atención prehospitalaria nadas según el tóxico al que fueron expuestos.
en accidentes con materiales peligrosos tiene como
objetivo: 2. Se desconoce el tipo de sustancia y no hay presencia
• Garantizar su propia protección y la de otras perso- de equipo especializado:
nas de la exposición a las sustancias tóxicas en el • Mantener una distancia de seguridad de al menos
sitio del accidente. 100 metros.
• Obtener información precisa sobre la identificación • Estar siempre a favor del viento.
y los efectos que producen sobre la salud los mate- • No intervenir en el área de riesgo.
riales peligrosos involucrados. • Solicite la presencia de Bomberos HAZMAT y policía.
• Realizar una apropiada evaluación y atención prehos- • Evitar que curiosos entren al ´´area de riesgo”, pedir
pitalaria de las víctimas. apoyo a carabineros o designar a un grupo de peso-
• Reducir al máximo el tiempo de exposición de las nas para que eviten el ingreso de curiosos.
víctimas a las sustancias tóxicas, así como la conta- • Desde un lugar seguro, intente identificar, si es posi-
minación secundaria del personal de la salud. ble, el tipo de sustancia y las condiciones que la ro-
• Garantizar la descontaminación de las víctimas an- dean (forma del contenedor, camión o estanque, pre-
tes de su transportación al Departamento de Emer- sencia de rótulos, colores, números, letras o figuras).
gencia del hospital.
• Garantizar una adecuada atención médica prehospi- Si existen víctimas:
talaria de emergencia. Pedirles a aquellas víctimas que puedan desplazarse
• Prevenir la contaminación innecesaria de los vehícu- por sus propios medios, que salgan del área de riesgo
los de transporte. hasta un sitio donde puedan cambiarse de ropa y, si es
Organización General de la Atención Médica en preciso, ducharse. Luego, realizar la atención en la
Desastres Químicos ambulancia.
Programa de preparativos para situaciones de Aquellas víctimas impedidas de movilizarse por sus
emergencias en casos de desastres químicos. Asistencia propios medios deberán esperar la llegada de personal
Prehospitalaria y hospitalaria”. Dr. Rafael Pérez Cristiá. especializado para su evacuación y posterior
CENATOX (Centro Nacional de Toxicología). descontaminación.
Conductas recomendadas a seguir en la Atención

Prehospitalaria. El personal de rescate no debe perder el control de
la situación convirtiéndose en una nueva víctima.
En ruta:
Se debe pedir la mayor información posible sobre las
caraterísticas de las sustancias involucradas: Desarrollo del caso.
• Daños o efectos potenciales que se pueden esperar En ruta al procedimiento solicite información básica:
en las víctimas. • Presencia policial en el lugar, si no solicítela.
• Antagonistas o procedimientos necesarios a realizar • Presencia Bomberos HAZMAT, si no solicítela.
en la atención de las víctimas. • Identificación de las sustancias involucradas en el
• Riesgo de contaminación e intoxicación del personal incendio.
de rescate. • Efectos tóxicos de estas sustancias para las víctimas
• Elementos de protección personal adecuados para probables.

Al visualizar a distancia el lugar del incidente: • Coordine con personal de policía la identificación
• Detenga el móvil a una distancia de seguridad, depende las rutas de evacuación más expeditas para las
diendo de las sustancias involucradas, si se descono- ambulancias.
cen las sustancias involucradas, utilice la distancia
de máxima seguridad, siempre a favor del viento. Zona de seguridad para la ambulancia:
• Establezca contacto con personal encargado de los • Manténgase siempre a favor del viento, recuerde que
equipos de Bomberos HAZMAT y Policía, este puede cambiar de dirección.
• Inicie coordinación para la identificación de las zo- • Si están identificadas las sustancias involucradas en
nas de seguridad y la ubicación segura de la ambu- el incidente, solicite información radial para la obten-
lancia (Bomberos HAZMAT) para la espera de la eva- ción del apoyo médico adecuado para las probables
cuación de las posibles víctimas una vez que hayan víctimas y los centros asistenciales a donde derivar.
sido adecuadamente descontaminada, si correspon- • Realice Triage para optimizar la atención y la evacua-
de según las sustancias involucradas en el incidente. ción de las víctimas.
Cuando llegábamos al lugar, nos percatamos de una nube negra de muy grandes dimensiones, por lo
cual determinamos posicionarnos a favor del viento, aproximadamente a unos 100 metros del incidente.
No seguimos las indicaciones de ingresar al lugar, en cambio nos pusimos en contacto con quienes
estaban a cargo de los otros equipos de intervención en el lugar (el oficial de Bomberos y el oficial de
Carabineros). De este modo dispusimos un plan de contingencia. Una vez realizado el Comando
Conjunto, se nos informó que efectivamente la nube de humo era tóxica y no se podía ingresar sino
con equipamiento especializado. Determinamos la presencia de alredor de 15 persionas con dificultad
respiratoria de diferente cuantía. Solicitamos la presencia de más ambulancias, entre estas por lo
menos una de alta complejidad. Dispusimos una zona de seguridad para realizar el Triage.
Estubimos aproximadamente 30 min en el evento, desde la llegada, hasta que el último móvil tomó
rumbo al SU. Así la situación sanitaria, quedó por completo controlada.
Preguntas. b) Determinar la zona de seguridad en donde ubicar el

móvil, ya sea en coordinación con los otros equipos
¿Cuál es la descripción más completa de Sustancia o involucrados o en su defecto por si mismos.
Material Peligroso? c) Solicitar que los lesionados sean llevados tal cual se
a) Toda sustancia o material capaz de dañar sólo a los encuentran directamente la ambulancia.
seres vivos.
b) Toda sustancia o material que necesita interactuar ¿Que acciones debe tomar el equipo de rescate
con otro elemento para ser nociva. sanitario, si en el lugar del incidente no se encuentran
c) Toda sustancia o material que por si sola o en interac- Bomberos ni Policía?
ción con otra puede provocar daño a los seres vivos a) Ingrese al lugar del incidente para ayudar a la evacua-
y a su entorno. ción de las personas involucradas.
d) Sólo sustancias o materiales químicos capaces de b) Organice a las personas presentes para que realicen
reac-cionar en el medio ambiente. una evacuación rápida de los lesionados.
c) Quédese en un lugar alejado y seguro a la espera
¿Que es la primero que debe hacer un equipo de de la llegada de Bomberos y Policía.
rescate sanitario al llegar a un incidente con materiales d) Desde un lugar seguro, solicite presencia de Bombe-
peligrosos? ros y Policía, evite el ingreso de nuevas personas al
a) Priorizar la atención de las víctimas mediante el Triage. interior del incidente.
:: Apuntes

Bibliografía
Fogel de Korc Eva, “Capacitación y adiestramiento en prevención, Incidents”, 2002 Edition.
preparación y respuesta de accidentes químicos, 1993, páginas 134 a
137. Organización Panamericana de la Salud, “Accidentes Químicos,
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de ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS), Octubre 1999, Internet:
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Haddad Edson, “Descontaminación de las víctimas de un accidente www.es.osha.ev.int/.
químico”, Programa de preparativos para situaciones de emergencia y www.disaster.info.desastres.net/quimicos/ops-oms.htm
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Pag. 180-192. www.toxicologia.cl
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National Fire Protection Association (N.F.P.A.). “Standard for www.nfpa.org
Competencies for EMS Personnel Responding to Hazardous Materials

Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado

César Bravo Badilla.
:: Caso Clínico
“ Masculino 16 años cae desde torre de alta tensión por golpe eléctrico, cuando
intentaba recuperar volantín, aprox. 7 mts. de altura, con compromiso de conciencia,
Glasgow 8, presenta aumento de volumen occipital, quemaduras AB y B en cara,
manos, tronco y extremidades, presenta además dificultad respiratoria, pulso radial
filiforme.
¿ cuáles serían las primeras medidas tomadas por usted?
¿ cuál sería la superficie corporal quemada?
¿ cuál ó cuáles serían las lesiones que tendrían prioridad en el tratamiento?“
General. Para mejorar la comprensión del

Prestar la atención requerida por un paciente victima de quemaduras capítulo, se recomienda revisar
de cualquier tipo en el lugar del accidente y durante el transporte a un conceptos tales como·
centro asistencial en forma oportuna y adecuada.
• Cinemática del trauma
Específicos. • Shock
• Identificar los diferentes agentes causales y su mecanismo lesional. • Evaluación primaria
• Enumerar signos y síntomas de sospecha de quemaduras de la vía y secundaria.
aérea.
• Clasificar las quemaduras de acuerdo al espesor de la piel com-
prometida.
• Aplicar correctamente la regla de los nueve para pacientes adultos y
niños.
• Enumerar factores que determinan la gravedad de una quemadura.
• Enumerar las zonas especiales.
• Conocer y aplicar la formula de Parkland.
• Enumerar criterios de derivación a centro especializado.
Introducción. líquidos calientes se dá más frecuentemente en

En Chile el paciente quemado constituye una importante preescolares, en cambio las quemaduras por llama se
causa de morbimortalidad e incapacidad, sin embargo el ve más en niños mayores, en los adultos en cambio los
desarrollo de la atención prehospitalaria con la aplicación principales agentes lo constituyen el fuego, químicos,
de medidas simples y de los principios básicos de metales fundidos y la electricidad.
reanimación inicial en conjunto con desarrollo de terapias Las quemaduras se producen habitualmente en forma
especificas en centros especializados y en alguna medida accidental, un porcentaje pequeño se debe a intentos
las campañas de prevención, han permitido disminuir la de suicidio o agresiones de terceros.
mortalidad en casi todos los grupos etarios especialmente En nuestro país el accidente se produce en 2/3 de
en los menores de 5 años. los casos en el hogar (más del 50% se produce en la
A pesar de esto los egresos hospitalarios muestran un cocina), algo menos de un tercio en el trabajo y el resto
aumento lineal significativo en los mayores de 60 y en la vía pública.
menores de 5 años en el último tiempo. Existe una clara relación entre pobreza, hacinamiento,
Con respecto al agente causal varÍa de acuerdo al grupo alcohol, y accidentabilidad.
etario involucrado, por ejemplo las quemaduras por Es por eso que al final de este curso esperamos que
Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado 139

usted quede capacitado para manejar una variedad de Fisiopatología.

lesiones y condiciones producto de quemaduras. Definiremos las quemaduras como lesiones de continuidad
de la piel causadas por diferentes agentes: térmicos,
Recuerde: eléctricos, radiantes, químicos y biológicos que pueden ir
Frente a todo paciente quemado: una vez asegurada desde un simple enrojecimiento o eritema hasta la destrucción
la escena y detenido el proceso de la quemadura, use el completa de la piel y tejidos subyacente. La cantidad de
método A B C D E para la evaluación y manejo de la energía involucrada, el tiempo de acción y las características
víctima, al igual que cualquier paciente traumatizado. de la zona afectada determinan el tipo de lesión.
Anatomía de la Piel. Fenómenos Locales.

La piel, el órgano más grande del cuerpo, está • Vasodilatación.
compuesto de tres planos tisulares : la epidermis, la der- • Alteración de la permeabilidad: aceleramiento de la
mis, y el tejido subcutáneo. plasmaféresis a los 10 minutos de producida la que-
La epidermis esta formada por células epiteliales sin madura y llega a su máxima velocidad dentro de las
vasos sanguíneos. La dermis está formada por un marco primeras dos horas. La recuperación se produce alre-
de tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos, dedor de las 48 hrs. de iniciado el proceso.
terminaciones nerviosas, glándulas sebáceas y • Coagulación intravascular: puede afectar al plexo
sudoríporas. El tejido subcutáneo es una combinación dérmico superficial, dérmico profundo y/o vasos
de tejido fibroso y elástico, así como de depósitos mayores.
grasos.
Alteraciones Generales.
• Producción de edema en el resto de los territorios.
• Estados de shock por falla de la microcirculación.
El shock producido por la quemadura aparece tardía-
mente. El shock precoz se produce por hipovolemia,
hipoxia severa por lesión pulmonar o alguna otra
causa: no por la quemadura!!!
Por lo tanto si al llegar al lugar del evento encuentra
un paciente quemado en shock, maneje al paciente
como si tuviera un shock hipovolémico. En un pacien-
te anciano puede estar presente la posibilidad de
daño miocárdico, por lo que no debe sobrecargarse
con fluidos.
• Hipoxia mantenida lleva a una intensa acidosis y fi-
nalmente falla orgánica funcional múltiple.
Clasificación de las Quemaduras.
CONVERSE-SMITH
• Quemaduras de 1° Grado: comprometen la epider-
mis, existe enrojecimiento e hipersensibilidad.
• Quemaduras de 2° Grado: comprometen la epider-
Figura 1: La piel. mis y parte de la dermis, aparece la flictena y el edema.
Como afecta las terminaciones sensitivas pueden
Funciones de la Piel. ser muy dolorosas. Estas se dividen en 2° grado su-
• Barrera protectora contra el medio ambiente externo, perficial y en 2° grado profundo.
previniendo las infecciones. • Quemaduras de 3° Grado: destrucción de las 2 capas
• Previene la pérdida de líquidos. de la piel en forma completa, el aspecto generalmen-
• Regular la t° corporal. te es blanco o marrón y acartonado. Están destruidas
• El plano dérmico contiene terminaciones nerviosas todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay
que conducen estímulos entre el cerebro y el cuerpo. analgesia. La quemadura profunda de la piel forma
El conocimiento del área de superficie que una escara (fig. 3).
representan las diferentes partes del cuerpo es
importante en la estimación del tamaño del área Clasificación de Benaim.
quemada. La regla de los nueve es bastante segura y • Tipo “A” ó Superficial: se pueden considerar dos for-
simple para esta determinación, y a su vez, ayudará mas, la eritematosa y la flictenular. La primera es la
en la decisión de la cantidad de fluidos a reponer que quemadura solar, no hay efracción de la piel, sólo
requiera el paciente. presenta enrojecimiento. La segunda, puede llegar
140 Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado

Revestirán mayor gravedad, desde el punto de vista

funcional, estético y psicológico, las quemaduras de
cualquier tipo que involucren las denominadas áreas
críticas: cara, cuello, articulaciones, manos, genitales
periné y los pies.
• Edad del Paciente: los pacientes en edades extremas
responden muy pobremente debido a sus condicio-
nes fisiologicas.
• Lesión Pulmonar: el humo inhalado, que contiene
Figura 3: Profundidad de Quemaduras. particulas de combustion incompleta, son la princi-
pal causa de trauma pulmonar, es una forma de daño
a comprometer la membrana basal, pero nunca afec- quimico a las celulas de recubrimiento de bronquios,
ta la dermis; es una lesión que cura espontáneamen- alvéolos y capilares pulmonares produciéndose:
te entre 10 a 15 días. disminución de la actividad ciliar, eritema, hipersecre-
• Tipo “AB” ó Intermedia: compromete además la der- sión, edema, ulceración de la mucosa, incremento
mis, puede evolucionar hacia “AB A” y curar en forma del flujo sanguíneo y espasmo de bronquios y bronquíolos.
espontánea o bien evolucionar como “AB B” profun- La sobrecarga de fluidos en un paciente con lesión
dizándose y requerir de un autoinjerto. por inhalación agrava el daño pulmonar ensombre-
• Tipo “B” ó Profunda: compromete todas las capas ciendo el pronóstico si se asocia a piel quemada.
de la piel y siempre necesita de un autoinjerto. Mientras más precoz es la manifestación de sínto-
mas, más severo es el daño producido, pero estos
Factores que determinan la Gravedad de las pueden no manifestarse hasta 12 ó 36 horas después.
Quemaduras. Usted no debe ingresar a un area inundada de humo!!
• Profundidad: relación directamente proporcional, de- • Quemadura de Vía Aérea: el calor seco generalmen-
pende de la temperatura y del tiempo de exposición te sólo afecta a la vía aérea superior. Las quemadu-
a la fuente de calor constituye sólo una estimación, ras de vía aérea inferior son causadas por vapor el
dado que puede tomar días antes que se delimite la cual puede transportar suficiente temperatura a la
profundidad. nariz y boca para producir una quemadura.
• Area de Superficie Corporal Involucrada: puede efec- La obstrucción de la vía aérea superior puede progre-
tuarse una estimación aproximada utilizando la Regla sar muy rapidamente, ante la sospecha, este pacien-
de los nueve (ver fig. 2 ) o utilizando la palma de la te debe ser intubado precozmente.
mano del paciente( sin considerar los dedos) lo que • Presencia de otras Lesiones: ej. TEC, fracturas, trau-
corresponde al 1% de la superficie corporal total. ma raquimedular, trauma toracoabdominal, fractura
de pelvis, etc.
Recuerde que la aparición temprana de signos y sín-
tomas de shock no son causa de la quemadura.
• Quemaduras Químicas: el agente químico debe eli-
minarse lo antes posible con importante cantidad de
agua, si es en polvo debe cepillarse y luego lavar
profusamente. Retire la ropa contaminada. Las lesio-
nes oculares se tratan con irrigación permanente de
suero fisiológico.
La gravedad de una quemadura química está deter-
minada por: el tipo de agente, la concentración, el
volumen y la duración del contacto.
• Quemaduras Eléctricas: el grado de daño tisular en
una quemadura eléctrica dependerá de la intensidad
de la corriente, poder de la corriente, tipo de corriente,
Figura 2: Regla de los nueve. resistencia de los tejidos, y patrón de contacto.
Sistema Lesión
Neurológico Alteración de consciencia, convulsiones, edema cerebral
Cutáneo Quemaduras de diferente tipo, extensión y profundidad
Cardiovascular PCR, arritmias
Respiratorio Paro respiratorio, quemaduras vía aérea
Musculoesquelético Rabdomiolisis, quemaduras periósticas, fracturas
Renal Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria
Tabla 1: Principales lesiones asociadas al paso de corriente eléctrica.

Evaluación Secundaria.
Recuerde:
No se haga parte del circuito, asegurese que el A. Vía Aérea.
paciente fue desconectado de la fuente de Busque signos de lesión por inhalación: quemaduras de la
eelectricidad. cara y el tronco alto, vello facial y cejas chamuscadas, esputo
Maneje al paciente de acuerdo al ABC de la carbonáceo, ronquera, estridor o quemaduras alrededor de
reanimación: si el paciente está en PCR inicie RCP,si la nariz y boca (Fig. 4); el edema labial debe ser considerado
está en fibrilación ventricular, desfibrile. similar al que pueden presentar las cuerdas vocales.
Intoxicación por humo, por CO y las lesiones respiratorias,
Sobre la base de la extensión y profundidad Benaim son altamente probables si existe antecedente de pérdida
categorizó a los pacientes en cuatro grupos: de conciencia, si la víctima fue rescatada de lugar cerrado, o
Profundidad Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
Leve Moderado Grave Crítico
“A” Superficiales Hasta 10% 11 a 30% 31 a 60% Más de 60%
“AB” Intermedias Hasta 5% 6 a 15% 16 a 45% Más de 45%
“B” Profundas Hasta 1% 2 a 6% 6 a 30 % Más de 30%
Tabla 2: Grupos de gravedad de Benaim.
Evaluación y Manejo. si no se pudo apartar del lugar de la emanación ej: bebes en
cunas, niños pequeños, pacientes ancianos, pacientes
Seguridad, Escenario y Situación. postrados o bajo el efecto de alcohol y/o drogas.
En el lugar del accidente las situaciones de riesgo para Manejo.
el paciente o el personal debieran estar identificadas y Si el paciente está inconciente permeabilice, provea y
manejadas por personal de bomberos. No intente si es necesario proteja la vía aérea, no olvide inmovilizar
rescates para lo cual no ha recibido entrenamiento la columna cervical, si existe además el antecedente de
específico, ni tiene equipamiento necesario. No se trauma asociado.
transforme en una nueva víctima, esto agravaría la En víctimas conscientes y que no presentan trauma
situación. No crea o presuma nada. asociado, manténgalo en posición sentado.
Es necesario formarse una exacta impresión de las Si sospecha quemadura de la vía aeréa, esté preparado
circunstancias y características físicas del lugar en que para el manejo avanzado de esta bajo secuencia rapida.
se produjo el accidente,del agente etiológico,mecanismo La succinilcolina esta contraindicada después de las
y tiempo de acción. primeras 24 a 48 hrs.por ser liberadora de potasio,
Informe con anticipación de la situación. generando la posibilidad cierta de fibrilación ventricular.
El etomidato sería la mejor alternativa, o fentanyl en altas
Evaluación Primaria. dosis más una benzodiazepina.
Es igual que en cualquier paciente traumatizado, es La intubación endotraqueal debe ser realizada por la
decir, utilice el ABC: persona más calificada en el lugar del accidente, pero
• El paciente responde? no demore el traslado a centro especializado o a la unidad
• Esta ventilando? de emergencia apropiada si la causa del deterioro es otra.
• Tiene pulso? Recuerde que la vía aerea en los niños es de menor
calibre lo que lleva a que se obstruya mas rápido que
en el adulto.
B. Ventilación.
Todo paciente, consciente o inconsciente, estable o
inestable, con trauma térmico y/o sospecha de inhalación
de humo, debe ser tratado con oxígeno a altas
concentraciones. vigilar y monitorizar la ventilación, debe
ser su prioridad. Evalúe: expansión torácica, ausculte los
campos pulmonares y verifique la frecuencia respiratoria.
La quemadura circunferencial y profunda del torax puede
requerir escarotomía a la brevedad, dentro de las tres primeras
horas, o inmediata para mejorar o lograr la expansión torácica
respectivamente. Por lo tanto, no demore el traslado.
C. Circulación.
La resucitación circulatoria debe apuntar a mantener
la función vital de todos los órganos y evitar las
Figura 4. complicaciones de una insuficiente o excesiva hidratación.

D. Evaluación Neurológica.
Determine el nivel de consciencia utilizando la escala
AVDI ó Glasgow; el paciente quemado está inicialmente
alerta y orientado,si no es así piense en inhalación de
humo,intoxicación por CO, lesión asociada,paciente bajo
el efecto de alcohol y/o drogas.
E. Exposición.
Retire o corte las ropas del paciente,retire todos
aquellos elementos que retienen calor,o que pudieran
impedir una adecuada circulación. Si hay ropas muy
adheridas no las retire. Haga una estimación de la
superfie corporal quemada total
Coloque al paciente sobre una sábana estéril. Proteja
al paciente de la hipotermia.
Todos los miembros del equipo deben estar protegidos
de las secreciones producidas por el paciente quemado.
Criterios de Derivación al Centro Especializado.

Figura 5.
• pacientes con quemaduras AB con más del 10% de
Verifique pulsos periféricos, realice monitoreo ECG y la superficie corporal
controle la presión arterial. • quemaduras de cualquier tipo que involucren las zo-
nas especiales
Manejo. • quemaduras tipo B de cualquier extensión
• Idealmente instale 2 vías venosas periféricas de grue- • quemaduras por electricidad
so calibre en zonas no quemadas. • quemaduras por químicos
• Considere acceso intraoseo en niños • pacientes con lesión inhalatoria
• Si no fuera posible se puede usar la vía femoral. • pacientes con patología concomitante
• Inicie la administración de ringer lactato el cual con- • pacientes con quemaduras y trauma asociado,en el
tiene una menor cantidad de potasio. cual la quemadura tiene mayor morbimortalidad
Adultos: ringer Lactato 2 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ • niños quemados que estén en un hospital que no ten-
Niños: ringer lactato 3 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ ga una unidad pediátrica especializada en quemados
La mitad se administra en las primeras 8 hrs., • pacientes que tengan antecedentes psiquiátricos,
considerando que la hora de inicio corresponde al emocionales y problemas para su rehabilitación.
momento en que ocurrió el accidente. La mitad restante
se administra en las siguientes 16 hrs.del primer día. Lesiones por Radiación.
Sólo administrar cristaloides, evite la administración de • Respuesta orgánica a diferentes dosis de radación
coloides. (Ver Tabla 3).
La hiperhidratación debe ser cuidadosa en pacientes con • Respuesta de la piel a la radiación (Ver Tabla 4).
antecedentes de enfermedad cardíaca, pulmonar, en los Las prioridades en el tratamiento del paciente son
mayores de 50 años y niños menores de 2 años de edad. • Salvar la vida
Dosis Total Recibida Respuesta

20 a 100 RADS Disminución de leucitos circulantes
200 a 400 RADS Mayor Severa disminución de leucocitos, náusea, vómitos y posible muerte en 2
meses
600 a 1000 RADS Destrucción médula ósea, diarreay 30% de mortalidad al mes
1000 a 2000 RADS Ulceraciones gastrointestinales. Muerte en dos semanas
2000 RADS o más Muerte en horas por lesión del Sistema Nervioso Central
Tabla 3: Respuesta orgánica a diferentes dosis de radiación..
200 a 300 RADS Descamación

300 Eritema
1000 a 2000 RADS Lesión dérmica de superficial a profunda
2000 RADS o más Necrosis completa
Tabla 4: Respuesta de la piel a la radiación.

• Prevenir lesiones futuras periorificiales. Las lesiones son idénticas a quemaduras

• Descontaminar al paciente intermedias.
• Minimizar la exposición del grupo tratante NET TIPO I se debe a las toxinas producidas por el
• Evitar la diseminación de los elementos contaminantes Stafilococcus aureus; ocurre más frecuentemente en niños,
• Prevenir de daños al equipamiento hospitalario es de buen pronóstico y una mortalidad menor al 5 %.
NET TIPO II o Síndrome de Steven-Johnson, compromete
Necrosis Epidérmica Tóxica (NET). la epidermis y parte de la dermis, similar a una quemadura
LA NET es una dermatitis exfoliativa que compromete intermedia, presenta una mortalidad del 25 al 30%.
mucosas, conjuntivas y tracto gastrointestinal. Etiología
diversa: reacción a drogas o toxina de stafilococcus aureus. Manejo Prehospitalario.
Inicialmente la lesión principal tiene una flictena cen- • ABC
tral con reacción eritematosa periférica. • No administrar corticoides.
Es común la aparición de edema facial y lesiones • Administrar líquidos según fórmula.
Las primeras medidas a tomar por usted, una vez asegurada la escena y analizado la cinemática del
trauma, serían:
Proveer, permeabilizar y proteger la vía aérea del paciente con un adecuado control e inmovilización
de la columna total por el antecedente de caída de 7 mts. altura.
Los antecedentes de éste caso nos permiten pensar que la causa del compromiso de conciencia, la
taquicardia y la disnea se deben fundamentalmente al traumatismo asociado, ya que el shock precoz
y el compromiso de conciencia en el paciente quemado no son por causa de la quemadura, sino que
por hipovolemia asociada.
Al aplicar la regla de los 9, nos daría aproximadamente una superficie corporal quemada del 60%.
En este caso tendrían prioridad de tratamiento un tec complicado asociado, un posible traumatismo
tóracoabdominal y/o un traumatismo del anillo pélvico, ya que sería una de éstas lesiones la que
ponen en riesgo la vida del paciente, por la tanto debiera ser recibido en un centro en donde puedan
manejar todas y cada una de estas lesiones, para posteriormente trasladarlo a un centro de quemados.
Preguntas. sigue bajando al igual que su GCS. Al respecto podemos

1. Ingresa al S.U un masculino trabajador que recibe mencionar:
descarga electrica de alta tension con posterior caida de a) Las alteraciones del ritmo demuestran un daño mio-
altura de 7 mts, hace unos pocos minutos atras. Tiene cardico.
cerca del 60% de SCC. Al evaluarlo esta taquicardico, su b) Rapidamente hay que manejar la via aerea del pa-
P/A es de 80/60, FR de 30, SAT. 91%. GCS de 10. En ciente por riesgo de quemadura de via aerea.
relacion al cuadro clinico, se puede decir que: c) La alteración de conciencia puede estar dada por el
a) El shock que presenta el paciente esta claramente trauma asociado y ademas por quemadura de la ma-
dado por su calidad de gran quemado. sa encefalica.
b) La prioridad del tratamiento es la hidratación precoz d) Todas las anteriores.
por la superficie corporal quemada comprometida.
c) El shock esta dado por algun otro trauma que presen- 3. Ingresa al S.U un masculino quemado a lo bonzo.
ta el paciente, y no por la quemadura. Tiene quemaduras de AB en cara, brazo izquierdo, torax
d) El paciente probablemente esta cursando un shock por posterior y genitales. La superficie de area corporal
distributivo. quemada estimada es:
a) 37% SCC.
2. Al monitorizar al paciente anterior, usted visualiza un b) 36% SCC
ritmo sinusal con extrasistoles ventriculares frecuentes. c) 27% SCC.
Ademas la saturación de oxigeno luego de instalar MAF d) 35% SCC.

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:: Apuntes


Traumatismo Encefalocraneano (TEC)

Claudia Blachet Gómez, José Gómez L y Dr. Enrique Hess M.
:: Caso Clínico
“11:30 AM: Niño de 2 años que cayó desde un segundo piso. A la llegada, menor en
supino, D (AVDI), respiración ruidosa, pálido y taquicárdico. Sin sangramientos
evidentes. Glasgow 8, pupilas iguales y reactivas a la luz. Tórax y pelvis estable.
Abdomen algo resistente a la palpación. Extremidades sin desformidades evidentes.
Presenta aumento de volumen frontal, observación de fractura. Tiempo de llegada
al SU: 20 minutos.
¿Cómo manejaría este paciente?

Al final del capítulo el alumno será capaz de: Para mejorar la comprensión del
• Evaluar y manejar un paciente que está cursando un TEC en el medio capitulo, se recomienda revisar
prehospitalario. conceptos tales como·
• Explicar la fisiopatología de la injuria primaria y secundaria.
• Describir las medidas pre-hospitalarias que permitirían reducir la • Evaluación primaria y
injuria secundaria. secundaria
• Identificar la necesidad y los beneficios de la intubación precoz en • Manejo básico y avanzado de
pacientes con TEC grave la vía aérea.
• Explicar la importancia de la reanimación circulatoria en pacientes con • Secuencia rápida de
TEC y shock. intubación.
• Cinemática del trauma
Introducción. lesión cerebral que ha sido denominado daño axonal

El TEC se define clínicamente como un golpe en la difuso. En este caso el trauma directo (golpe) no juega
cabeza asociado a alteración de conciencia. El golpe en papel importante.
cráneo puede ser evidenciado por una laceración del
cuero cabelludo o de la frente. El evento recién descrito Epidemiología.
produce una la lesión y/o deterioro funcional del cerebro El TEC es la primera causa de muerte por trauma en
debido a un intercambio brusco de energía (Jenet, Lan- la población en edad laboralmente activa y la tercera
cet 1977). causa de muerte a nivel mundial. Sus principales causas
Se describen dos mecanismos principales: son accidentes de tránsito, asaltos y accidentes laborales.
1. El impacto que recibe el cráneo y su contenido al ser Y afecta con mayor frecuencia a los hombres. En USA es
golpeado por un elemento contundente mientras está en responsable del 76% de las muertes entre los 15 y 24
reposo, lo que produce una lesión en cuero cabelludo, años (145.000) y representa un 70% de las causas de
hueso, duramadre y parénquima cerebral. Se origina una muertes en pacientes politraumatizados. Además, la
onda de presión con severo aumento de la presión incidencia de fracturas de columna en TEC grave alcanza
intracraneal y cambios en la barrera hematoencefálica, a un 4 a 5%, la mayoría entre C1 y C3 [6,9]. Del total de
la sustancia reticulada y los centros del bulbo raquídeo pacientes admitidos con Glasgow menor o igual a 8, en-
que pueden ocasionar paro respiratorio y cardiovascular. tre el 56% y el 60% sufrirán lesiones en uno o más órganos
La aceleración y desaceleración genera lesiones del y, un 25% tendrá lesiones “quirúrgicas” [6,9]. En las
encéfalo, de sus vasos y de los nervios craneanos. últimas 3 décadas se ha observado una tendencia a la
2. Las lesiones resultantes de la aceleración y disminución en la morbimortalidad asociado a una mejoría
desaceleración rotacional durante las cuales se en la atención pre-hospitalaria, un diagnóstico más rápido
producen fuerzas lineales y especialmente rotacionales y eficaz (TAC) y avances en la resolución quirúrgica de
sobre el encéfalo, dando lugar a un tipo específico de las complicaciones
Emergencias Traumáticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC) 147

Fisiopatología. hasta lesiones más severas que pueden implicar pérdida

Desde el punto de vista fisiopatológico se describen de la conciencia con crisis transitoria de rigidez, y que
tres estados: preinjuria o condición basal, la injuria eventualmente pueden recuperarse y quedar sin
primaria y la injuria secundaria. secuelas.
La condición basal se refiere fundamentalmente a la La injuria primaria tiene como consecuencia una serie
edad y a los antecedentes mórbidos del paciente que de trastornos fisiopatológicos: alteración de la barrera
pudieran influir en su evolución. hematoencefálica; liberación de neurotransmisores
La injuria primaria es consecuencia directa del trauma excitatorios (aspartato, glutamina) con la consecuente
y no es susceptible de ser evitada, salvo a través de actividad enzimática citolítica; pérdida de la
programas de prevención. Entre ellas se encuentran: las autorregulación vascular cerebral aumentando la
erosiones de cuero cabelludo, scalp, fracturas, susceptibilidad del encéfalo a la hipoxia; desequilibrio
hundimientos, contusión cerebral y exposición del tejido hidroelectrolítico e hipoperfusión.
cerebral. Este tipo de lesiones, si son leves, sólo se La injuria secundaria es consecuencia de la evolución
traducen en alteraciones funcionales y no son objetivables de la injuria cerebral primaria o del agravamiento de
por ningún medio diagnostico, imagenológico ni funcional. condiciones tanto locales como sistémicas. La tabla 1
Las lesiones graves van desde contusiones muestra los mecanismos sistémicos e intracerebrales que
parenquimatosas, hematomas intracerebrales, participan en el desarrollo de la injuria secundaria.
Mecanismos Sistemáticos Mecanismos Intracerebrales

Hipotensión arterial, Dolor Hematomas intracerebrales
Hipoxemia Hematomas extradurales
Hipercarbia Hematomas subdurales agudos
Anemia Convulsiones
Hipertermia Edema Cerebral
Hiponatremia Isquemia cerebral
Acidosis
Alteraciones de la glicemia
Tabla 1: “Mecanismos sistémicos e intracerebrales de la injuria secundaria”.
hemorragia subaracnoídea, laceraciones entre sustancia El 30% de los pacientes que ingresan a los centros
blanca y corteza o núcleos de la base hasta el daño ax- hospitalarios con TEC grave presentan una PaO2 menor
onal difuso. de 60 mmHg [1,9]. En el pre-hospitalario existen dos
La concusión cerebral se produce al golpear el encéfalo situaciones que condicionan la aparición de hipoxemia:
contra el cráneo en el sitio directo del impacto o por 1) una falla en la mecánica respiratoria o una falla en el
contragolpe. Habitualmente son múltiples, bilaterales y intercambio gaseoso (alteración en la B del ABC del
se ubican en la cara basal del lóbulo frontal y temporal. trauma) y, 2) una disminución del aporte sanguíneo al
La contusión implica lesión del parénquima cerebral de cerebro producto una hipotensión arterial ligada
origen traumático sin lesión de la piamadre, porque si principalmente a la pérdida de volumen (alteración de la
ésta se lesiona, como ocurre con las heridas perforantes, C). La pérdida de volumen determinará una anemia
se produce una laceración cerebral. Los síntomas son secundaria. El 13% de los pacientes están hipotensos.
diversos y dependen tanto de la región afectada como Por lo tanto, el aporte de O2 es fundamental en el manejo
del tamaño de la contusión, del edema y de la compresión pre-hospitalario.
sobre estructuras vecinas. Pero, por lo general, se El aumento de la presión intracraneana (PIC) es la regla
caracterizan por compromiso de conciencia leve, cefalea, en pacientes con lesiones encefálicas agudas severas.
convulsiones y focalización neurológica. En ocasiones, Normalmente existe un equilibrio entre el líquido
por su tamaño y localización pueden producir hipertensión cefalorraquídeo (LCR), parénquima cerebral y volumen
intracraneana y coalescer formando verdaderos hemato- sanguíneo. En el TEC grave este equilibrio se pierde,
mas intracerebrales. produciendo aumento de la PIC y disminuyendo así la
El daño axonal difuso se caracteriza, micros- perfusión cerebral. Al disminuir la perfusión, la hipercarbia
cópicamente, por desgarro y disrupción axonal con secundaria condiciona una vasodilatación
formación de pequeñas hemorragias en el tallo cerebral. compensatoria, aumentado el volumen sanguíneo,
Lo que se traduce clínicamente en un compromiso de elevando aún más la PIC por un efecto hiperémico y
conciencia inicial que no mejora a pesar de un manejo favoreciendo el edema.
pre-hospitalario adecuado. A diferencia de la situación En muchas ocasiones, cuando la magnitud del trauma
anterior, estos pacientes no focalizan. El cuadro puede es grave, la pérdida de la autorregulación vascular cere-
ser muy variable, desde una simple concusión cerebral bral determina que la perfusión cerebral dependa
148 Emergencias Traumáticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)

directamente de la presión arterial media, esta es una el consecuente mal pronóstico. Si al aumento de la PIC y
segunda razón de por qué estos pacientes deben corregir la hipercarbia descrito más arriba se suma la hipotensión
rápidamente situaciones de hipotensión. En términos arterial aparecerá la isquemia y la hipoxia.
prácticos, la PIC normal es entre 10 a 20 mmHg y la Los hematomas extradurales se presentan en una
presión arterial media (PAM) alrededor de 90 mmHg, esto relación de 4:1 entre hombres y mujeres. Son raros entre
quiere decir que se requiere como mínimo una presión los menores de 2 y los mayores de 60 años. La causa
de perfusión cerebral (PPC) sobre 70 mmHg. principal (85%) es la ruptura de la arteria meníngea me-
dia secundario a una fractura de calota. Clínicamente se
PPC = PAM - PIC. presenta con un compromiso de conciencia menor a 5
minutos, seguido por un período de lucidez y luego
Resulta útil en el manejo del TEC conocer las cuatro obnubilación, hemiparesia contralateral y dilatación
etapas evolutivas de la hipertensión intracraneana (HIC) pupilar ipsilateral.
en el adulto. En la primera etapa se observa una Los hematomas subdurales agudos son secundarios
modificación del volumen intracraneal a expensas de a traumas de mayor energía, se dan en todos los grupos
desplazamientos del LCR y/o de la sangre. No se etarios y se producen por sangramiento de las venas
observan variaciones cuantitativas de la PIC, y, si se puentes y la posterior acumulación alrededor del
producen de forma paulatina, pueden ser asintomáticas. parénquima lesionado. La clínica es similar, salvo que
La segunda etapa se caracteriza por una elevación el compromiso de conciencia se presenta desde el
paulatina de la PIC y la aparición de bradicardia e inicio, aunque también puede existir un intervalo de
hipertensión, esto último como consecuencia de la lucidez.
resistencia a la entrada de sangre al lecho vascular cere-
bral. La insuficiencia de los mecanismos reguladores para Evaluación.
compensar las variaciones del la PIC y la formación de Como en todo tipo de eventos pre-hospitalarios,
herniaciones definen la tercera etapa. La etapa final, especialmente en aquellos de origen traumático, evalúe
cuarta, coincide con los niveles bulbares de la siempre en primer lugar la seguridad en la escena.
degradación rostrocaudal y traducen irreversibilidad del Luego evalúe la cinemática del trauma buscando
proceso. Las manifestaciones clínicas en esta etapa, determinar básicamente si se enfrentará sólo con un
evidencian la agonía del control de las funciones paciente con trauma de cráneo o existe posibilidad de
autónomas y del tronco cerebral. Algunas de las más otro trauma asociado.
relevantes en pre-hospitalario son: 1) cefaleas: propio del Interrogue a los testigos para establecer si hubo período
proceso expansivo, de difícil manejo analgésico, de de alteración de conciencia y cuánto duró, presencia de
predominio matinal y con variación de intensidad frente a vómitos y cefalea, consumo de alcohol y/o drogas y
cambios posturales; 2) vómitos explosivos: son aquellos presencia de patología secundaria.
sin naúseas previas en respuesta a la estimulación del Mientras obtiene la historia, si la escena es segura,
centro del vomito en el tronco cerebral producto del acérquese al paciente, fije la columna cervical y luego
proceso expansivo; 3) signos autonómicos: también por evalúe el nivel de respuesta utilizando la escala de AVDI.
compresión del troncoencéfalo, se describe una variación Si el paciente está alerta (A) valorice el ABC y luego
del patrón respiratorio (atáxico), bradicardia e inmovilícelo según corresponda. Si responde a la voz (V)
hipertensión. Estos hallazgos son conocidos como tríada administre oxígeno y continúe con el ABC. Si la víctima
de Cushing y no necesariamente implican enclavamiento responde al dolor (D), permeabilice la vía aérea, instale
del paciente, al contrario, si se logra corregir la injuria se oxígeno al 100%, evalúe el ABC y el Glasgow rápidamente
podría evitar su evolución hacia al enclavamiento; 4) para determinar la necesidad de manejo avanzado de la
midriasis homolateral: por compresión del III par craneano vía aérea. Finalmente, si está inconsciente (I), valorice
y 5) signos de herniación: el aumento de la PIC “empuja” inmediatamente la respiración (MES), si no respira, evalúe
el tejido nervioso que busca una salida a través de los la viabilidad de las lesiones más importantes e inicie
espacios que deja la duramadre. Generalmente, no protocolo de SVB.
provocan gran semiologia y ésta depende de la estructura Si el paciente está alerta o responde a la voz, deter-
comprometida. La herniación más importante es la mine la orientación temporo-espacial con preguntas como:
transcallosa, en la cual el tejido nervioso sale por el ¿dónde está?, ¿qué sucedió?, ¿qué año es?
agujero magno, comprimiendo el bulbo (enclavamiento) Al evaluar la respiración (B) recuerde valorizar la FR y
los que deriva en signos autonómicos, depresión el trabajo respiratorio, le ayudará a decir el manejo
respiratoria y PCR. avanzado de la vía aérea. Descarte compromiso
Entre los mecanismos intracerebrales (tabla 1) que hemodinámico, descarte y contenga sangramientos
participan en la injuria secundaria se encuentran los que importantes (C) que pudieran agravar la hipoxemia cere-
describimos a continuación, la lesión isquémica cerebral bral. Recuerde que aunque no encuentre un compromiso
se encuentra en el 90% de los casos fatales [9] y si no se importante de la B o no sospeche fuertemente de
corrige rápidamente, será responsable del presencia de hipovolemia, el aporte O2 al 100% ayudara
empeoramiento de las lesiones encefálicas primarias y a mantener la oxemia cerebral.

Una vez concluido el ABC del trauma realice la Si bien el GCS escapa a individuos intoxicados, se
evaluación secundaria siempre y cuando el TEC no sea estima que la evaluación de pacientes bajo efectos del
la lesión principal. En este caso, invierta el orden de la alcohol entregaría un falso positivo en dos puntos por
evaluación. bajo la condición real del sujeto. De cualquier modo, sea
La evaluación neurológica pre-hospitalaria (D) comprende cual sea la causal de deterioro neurológico, un score
principalmente la escala de Glasgow (GCS) y el tamaño y menor o igual a 8 puntos implica una pérdida de
reacción pupilar. El GCS (tabla 2) es un sistema adoptado mecanismos protectores de la vía aérea exigiendo una
por consenso, cuya variabilidad inter-observador es de 3%, manejo avanzado de la vía aérea (Tabla 2).
tiene un alto nivel pronóstico y es de gran utilidad para tomar Para la evaluación pupilar utilizamos la sigla PIRRL y
decisiones y valorar la evolutividad del compromiso una luz intensa. Cualquier alteración en el tamaño,
neurológico. La aplicación de la escala debe considerar simetría, reactividad a la luz o en la oculomotilidad debe
siempre la mejor respuesta y describir siempre las considerarse urgencia extrema hasta que el paciente sea
observaciones que pudieran condicionar la misma, por evaluado en el servicio de urgencia. Deben consignarse
ejemplo: paciente intubado, sedado, ebrio, etc. En el TEC los medicamentos utilizados que pudieran alterar la
pueden presentarse respuestas incompletas o solo una respuesta pupilar: atropina (midriasis); opiáceos (miosis),
tendencia a un patrón en particular, estas respuestas se barbitúricos (disminución del reflejo fotomotor), etc.
obtienen con estímulo doloroso y representan daño grave. Busque además fracturas faciales (Lefort) y signos
La respuesta motora es la conducta evaluada que mejor se de fracturas de base de cráneo: ojo de mapache o he-
correlaciona con el outcome. Puede ser voluntaria o matoma periorbitario, signo de Battle o equimosis
adecuada en forma espontánea, o tras un estímulo verbal, retroauricular, hemorragia subconjuntival, rinorraquia,
táctil o doloroso. Los pacientes agitados deben ser evaluados otorraquia o hemotímpano. Ya que traducen un
con 4 puntos máximos en la parte motora porque ellos no mecanismo de daño más violento por lo que cabría
son capaces de localizar. La rigidez de decorticación se esperar una mayor incidencia de complicaciones
observa posterior a una lesión córtico-subcortical donde el intracraneales. Por último, podría evaluar la presencia
paciente adopta una postura en flexión y aducción de de signo de Babinski.
extremidades superiores más extensión y rotación interna La aparición de dilatación pupilar uni o bilateral, una
de las extremidades inferiores. En cambio la rigidez de reacción asimétrica a la luz, sinergias de descerebración
descerebración se asocia a daño troncal mesencefálico. En o decorticación y el deterioro progresivo del estado
este caso, hay hiperextensión de extremidades superiores neurológico indican un aumento clínico de la PIC. La
con aducción y pronación además de hiperextensión de tabla 3 muestra una clasificación de severidad del TEC.
extremidades inferiores y rigidez plantar. (Tabla 3).
Conducta Respuesta Lactantes Respuesta Adultos Puntaje

Apertura ocular Espontánea Espontánea 4
Al hablarle A la voz 3
Al dolor Al dolor 2
Ninguna Ninguna 1
Respuesta verbal Balbuceo Orientada 5
Llanto irritable Cofusa 4
Llanto al dolor Inapropiada 3
Quejido al dolor Incomprensible 2
Ninguna Ninguna 1
Respuesta motora Espontánea Obecede órdenes 6
Retira al tocar Localiza 5
Retira al dolor Retira al dolor 4
Flexión anormal Decorticación 3
Extension anormal Descerebración 2
Ninguna Ninguna 1
Tabla 2. “Escala de coma de GLasgow (GCS) en adultos y lactantes”.
Severidad Clínica
TEC leve GCS 14 ó 15 con pérdida de conciencia <5 minutosGCS 15 con deterioro de la alerta o la
memoria
TEC moderado GCS 9 -13 con pérdida de conciencia <5 minutosGCS 14 ó 15 con déficit neurológico focal
TEC severo GCS 5 – 8.
TEC crítico GCS 3 – 4.
Tabla 3: “Severidad clínica del TEC”.

Manejo. Inmovilice correctamente al paciente recuerde que si

Mientras evalúa el ABC, instale el collar cervical y no está intubado, puede necesitar girarlo con la tabla
permeabilice la vía aérea ya sea en forma manual o frente a la presencia de vómito explosivo.
mecánica, si es necesario. Determine la necesidad de Considere el uso de analgésicos, sedantes y/o
O2 suplementario, aunque de acuerdo a la fisiopatología relajantes. Pacientes con lesiones severas del cráneo o
revisada, recomendamos su administración siempre, aún del macizo facial requieren sedación como medida de
frente a la sospecha de TEC. protección a fin de minimizar la injuria secundaria
Considere el ABC más el GCS para decidir la necesidad provocada por el aumento de la PIC. Una evaluación
de manejar la vía aérea de manera artificial o avanzada. inicial estricta y confiable no contraindica la sedación.
Recuerde que el GCS igual o <8 en el paciente con TEC Ventilación asistida e hiperventilación. La
e igual o <10 en el politraumatizado es indicación de hiperventilación busca bajar la PCO2, provocando una
intubación. El manejo básico de la vía aérea, la secuencia vasoconstricción cerebral que disminuye la PPC y el
rápida de intubación (SRI): medicamentos y dosis, así volumen sanguíneo cerebral, contrarrestando así la
como la técnica de intubación ya se discutió en el capítulo hipercabnia secundaria y la vasodilatación compensatoria
de Vía Aérea. Nosotros abordaremos el uso de la lidocaína que se produce en los TEC graves (ver fisiopatología).
en el manejo de la vía aérea del paciente con TEC. La caída de la PCO2 bajo 30 mmHg aumenta el riesgo
Es sabido que tanto la instrumentalización laríngea de isquemia localizada por vasoconstricción excesiva en
(aspiración) como la intubación endotraqueal se asocian zonas que conservan intacta la autorregulación cerebral,
a un aumento transitorio, pero marcado, de la PIC, lo que aunque también es cierto que esta medida es efectiva en
puede reducir la perfusión cerebral, aumentando así, la evitar herniación cerebral y compresión troncal
injuria secundaria. En este sentido, los pacientes con TEC secundaria. Lo que queda claramente fuera de discusión
grave que requieren intubación se consideran un grupo es la hiperventilación extrema, es decir, PCO2 <25mmHg,
de alto riesgo. La literatura existente en el tema es con- ya que es francamente deletérea. La mantención de la
troversial tanto en sus efectos y resultados como en su PCO2 entre 30 y 35 mmHg disminuye la PIC entre un 25
mecanismo de acción, pero en general sugiere el uso - 30% efecto que comienza antes de los 30 seg,
lidocaína IV en dosis de 1 – 1.5 mg/kg previo a la SRI. A alcanzando su máximo efecto a los 8 minutos con una
pesar de que análisis recientes de la literatura publicada duración no mayor a 15 minutos [1,2,3,4,6,9]. Recuerde
[12] concluyen que no existe evidencia suficiente para que la suspensión debe ser gradual para evitar “efectos
apoyar el uso de la lidocaína previo a la SRI en pacientes rebote” de la PIC y que en el TEC grave la autorregulación
con TEC grave, nosotros mantendremos la misma postura vascular se altera y la hiperventilación puede no tener el
que la mayoría los cursos de Vía Aérea Avanzada, es beneficio esperado pues altera el retorno venoso
decir, recomendamos su administración en la dosis arriba aumentando la PIC. Por lo tanto, la recomendación es la
indicada. Utilizando la clasificación del ACLS, diremos hiperventilación moderada, en lo posible, después de las
que es un medicamento de clase indeterminada, o sea, 24 hrs de ocurrido el TEC por la alteración importante de
no tiene efectos nocivos, pero tampoco beneficios los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral
evidentes. Sin embargo, cuenta con un sustrato vistos en las primeras horas [11]. Basados en esto no
fisiopatológico que lo avala. Finalmente, el uso de la recomendamos la hiperventilación profiláctica en el pre-
lidocaína tópica y en spray ha mostrado ser eficiente en hospitalario.
suprimir la respuesta refleja local de la vía aérea[13]. En el manejo general del aumento de la PIC se
Instale vías venosas y realice reanimación circulatoria recomienda: elevar la cabeza en 30-45 grados para
si la evaluación primaria así lo determina. Al enfrentar un favorecer el retorno venoso cerebral. Mantener el cuello
paciente con TEC y shock hipovolémico surge la en posición neutra y no comprimir la yugulares con la
disyuntiva entre el uso de grandes volúmenes y la fijación del TET. Evite la hipotensión (PAS<90) manejando
repercusión sobre el edema cerebral y el aumento de la el shock hipovolémico. Disminuya el riesgo de hipoxia
PIC. Si bien el uso de coloides es menos deletéreo, en manteniendo la vía aérea permeable, aportando O2 en
pre-hospitalario se recomienda el uso de soluciones concentraciones altas y decidiendo en forma precoz y
cristaloides isotónicas. Considere que todo paciente con oportuna la intubación. Mantenga al paciente sedado: en
TEC podría tener asociado un traumatismo raquimedular un paciente agitado hay mayor probabilidad de aumento
y un shock medular, en el cual la reposición violenta de de la PIC.
volumen puede llevar a un edema pulmonar si no se El manitol es un poderoso agente osmótico que pro-
acompaña del uso de drogas vasoactivas. Por el contrario, duce disminución de la PIC por: 1) expansión plasmática
si después del ABC concluye que el paciente no requiere inmediata, reduciendo el hematocrito y la viscosidad
reanimación circulatoria, en pre-hospitalario igual se sanguínea (mejora la reología de la sangre), lo que a su
recomienda mantener una vía venosa permeable, podría vez aumenta el flujo sanguíneo cerebral y el transporte
necesitarla para el manejo avanzado de la vía aérea u de oxígeno. Esta reducción de la PIC se produce pocos
otra complicación. Ejemplo: una convulsión. minutos (1-5) después de iniciada la administración del
Monitorice el ritmo cardiaco, la oximetría de pulso y la fármaco y alcanza su peak entre los 20 y los 60 minutos.
capnometría durante y después de la intubación. 2) un efecto osmótico, el aumento de la tonicidad sérica

extrae el líquido del edema del parénquima cerebral. Tarda medida de rutina en los casos de TEC, excepto en los
entre 15 y 30 minutos en establecer los gradientes. 3) pacientes en los que se verifique una disminución de las
Mejora de la microcirculación secundario al cambio en la hormonas suprarrenales. No actúan sobre el edema ce-
reología de la sangre y 4) captador de radicales libres. rebral citotóxico presente en el TEC y pueden tener
Debe usarse en bolos para mantener intacta la barrera efectos colaterales importantes.
hematoencefálica, en dosis de 1 mg/kg en 30 minutos, Es bien conocido que la hipertermia puede precipitar la
requiere paciente con volemia normal con cuantificación aparición de lesiones secundarias en el contexto de los
de la diuresis. Está contraindicado en pacientes pacientes con un TEC, puede alterar los mecanismos de
hipovolémicos y, se debe utilizar con precaución cuando autorregulación cerebral y que es una causa evitable de
se asocia a corticoides y fenitoina, ya que pueden llevar HIC. Por el contrario, la hipotermia puede prevenir estos
a un estado hiperosomolar no cetósico problemas. La hipotermia moderada reduce las demandas
La furosemida se ha recomendado en casos de HIC, metabólicas cerebrales y sistémicas; protege de la acción
pero existe poca literatura que avale su uso. de los radicales libres; no altera el control metabólico del
Probablemente disminuya el edema cerebral al aumentar flijo sanguíneo cerebral (FSC), por lo que un descenso
la tonicidad sérica. Actúa en forma sinérgica con el del consumo metabólico cerebral de oxigeno no sería
manitol. seguido de una disminución del FSC, del VSC y de la
No se recomienda el uso de glucocorticoides como PIC [3-6-7].
• Fijar columna cervical y evaluar respuesta.

• Abrir la vía aérea, instalar cánula OF y evaluar si no la rechaza.
• Administrar O2 100% por mascarilla de no recirculación mientras prepara intubación por GCS <8.
• Instalar vía venosa.
• Controlar signos vitales, SatO2 e instalar monitor cardiaco.
• Administrar pre- medicación: lidocaína (1 mg/kg) y atropina (0.1 – 0.2 mg)
• Administrar SRI: midazolam y succinilcolina.
• Pre-oxigenar con bolsa y máscara.
• Intubar con técnica a 4 manos + PADA si es necesario
• Mantenga una buena SatO2; evite la Hipoxemia.
• Realizar capnometría, verifique y fije el TET.
• Inmovilice estrictamente.
• Iniciar reanimación circulatoria, recuerde que el abdomen podría evolucionar y el paciente caer en
shock.
• Trasladar con cabeza en 30°, cabeza en línea media y cuide de no comprimir las yugulares.
• Utilice sedación. La agitación y el dolor aumentan la PIC.
• Reevalúe en ruta: signos vitales, GCS, pupilas, SatO2 y no demore el traslado.
:: Apuntes

Preguntas. II Le cuesta respirar

1. Niño de 11 meses que se cae de los brazos de su III Amnesia del evento
abuelita. Presentó compromiso de conciencia por lo cual IV Hipotensión
es llevado al servicio de urgencia donde se le ordena un
radiografía de cráneo, la cual muestra una extensa a) I y II
fractura temporoparietal derecha. El niño evoluciona con b) II y III
vómito explosivo, llanto irritable, tendencia al sopor y no c) I y III
obedece órdenes. Además hay una anisocoria del mismo d) II, III y IV
lado. El manejo inmediato de ese niño es: e) I, II y III
I Oxígeno en altas concentraciones.
II Obtener una via intravenosa 3. La evaluación secundaria de la paciente anterior
III Realizar intubación precoz destaca: abdomen tenso y probable fractura de pelvis.
IV Solicitar un TAC ¿Cuál (es) de las siguientes conductas adoptaría para
manejar esta asociación de TEC y shock hipovolémico?
a) I y II I Iniciaría carga con manitol para disminuir la PIC.
b) I y III II Iniciaría reposición de volumen para mantener la PAM
c) I, II y III y la perfusión cerebral.
d) III y IV III No iniciaría reposición de volumen para no favorecer
e) Ninguna de las anteriores el edema cerebral.
IV Establecería vía aérea avanzada para contrarrestar
2. Mujer de 35 años, atropellada a alta energía. la hipoxemia.
Eyectada. A la evaluación, responde al dolor, presenta
dificultad respiratoria moderada. Taquicardia de 120 lpm a) II y IV
y PA de 80/50. además tiene un aumento de volumen b) I y III
occipital. ¿Cuál (es) de ellos le harían sospechar que el c) Sólo IV
paciente evoluciona con un TEC? d) II y III
I Presencia de un aumento de volumen occipital.. e) I, III y IV
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Trauma Abdominal
Julio Barreto Altamirano.
:: Caso Clínico
“Colisión alta energía por lateral de dos vehículos. A nuestra llegada el área ya
asegurada por bomberos. Un paciente en el lugar el conductor varón de 61 años sin
cinturón de seguridad, reactivo a estímulos verbales, levemente pálido y verbalmente
refiere gran dolor costal y cadera del lado izquierdo. Durante la extricación y al
efectuar el paso a la tabla larga refiere intenso dolor en su parrilla costal izquierda
baja, se torna pálido y se compromete de conciencia.
¿Qué sucedió con el lesionado?
¿Por qué el repentino compromiso de conciencia?”
• Comprender el concepto de trauma abdominal desde el punto de vista conceptos tales como·
prehospitalario.
• Determinar diferencias clínicas y fisiopatológicas de los distintos tipos • Evaluación Primaria y
de trauma abdominales y sus correspondientes manejos Secundaria
prehospitalarios • Cinemática
• Comprender el concepto de índice de sospecha del trauma abdominal • Shock
• Conocer el manejo de estas patologías desde el punto de vista
prehospitalario.
El aumento de los accidentes vehiculares y de la violencia 1. La cavidad peritoneal, la cual se subdivide en:
relacionada con el uso de armas blancas y de fuego ha • Abdomen superior: intratorácica, región ubicada por
causado un efecto directamente proporcional al incremento debajo del diafragma y la parrilla costal donde se lo-
del trauma abdominal prehospitalario, elevando la morbi- caliza el hígado, estómago, bazo, diafragma, y el
mortalidad de la misma. Los pacientes implicados en este colon transverso. El diafragma puede llegar hasta el
tipo de lesiones especialmente los cerrados o contusos cuarto especio intercostal en una espiración profunda
de alta energía pueden resultar difíciles de evaluar por teniendo las vísceras abdominales riesgo de ser le-
varias razones: se acompañan de consumo de alcohol, sionadas en un trauma torácico bajo mas frecuentes
cursan con traumatismos craneoencefálicos o lesiones en los traumatismos penetrantes. Las fracturas costa-
multisistémicas que complican una impresión diagnóstica les inferiores pueden afectar fácilmente el hígado,
certera, entrando en el contexto general de un paciente bazo y riñones.
POLITRAUMATIZADO. • Abdomen inferior: están el intestino delgado y el resto
Es siempre importante relacionar la disposición anatómica del colon intraabdominal.
de las estructuras abdominales con el área lesionada de tal 2. El espacio retroperitoneal donde se localizan la aorta,
manera que nos permita mantener un ALTO NIVEL vena cava inferior, páncreas, los riñones y sus uréteres,
SOSPECHA desde la visual prehospitalaria. Las vísceras el duodeno, y varias porciones del colon.
que mas frecuentemente se lesionan son el bazo (26%), 3. La pelvis, que contiene el recto, la vejiga, la próstata,
riñón (24%), intestino (15%) le siguen el hígado, páncreas, órganos genitales femeninos y los vasos ilíacos.
pared abdominal, retroperitoneo, mesenterio, diafragma,
tanto por trauma contuso como penetrante. Tipos de Trauma Abdominal.
El abdomen se divide en tres compartimientos o Trauma abdominal cerrado (contuso): Epidemioló-
regiones anatómicas principales: gicamente los accidentes automovilísticos representan
Emergencias Traumáticas: Trauma Abdominal 155

un 75% de las lesiones abdominales cerradas siguen Trauma de pelvis.

las caídas de altura accidentes en motocicletas o La pelvis también se constituye como parte de la
bicicletas, deportes y agresiones. cavidad abdominal y su traumatismo produce una elevada
Las lesiones intraabdominales se producen por: morbimortalidad así las fracturas cerradas de pelvis tienen
• La compresión que causa una lesión por aplastamien- una mortalidad entre un 10 a un 20%, la fracturas
to: caídas de altura expuestas o abiertas sobrepasan el 50%. Se producen
• Un abrupta fuerza cortante que provoca desgarros en accidentes de alta energía, con mayor frecuencia:
de órganos o de pedículos vasculares. Movimientos accidentes vehiculares, atropellos, lesiones por
de aceleración y desaceleración aplastamiento y caídas de altura.
• Un súbita elevación de la presión intraabdominal, co- Una de las complicaciones más frecuentes y causa de
mo ejemplo en los accidentes automovilísticos el cau- muerte de las fracturas pélvicas es la hemorragia intensa
sante de este tipo de lesiones es el uso incorrecto (la pelvis en su parte retroperitoneal puede almacenar de 3
de los cinturones de seguridad ocasionando la rotura a 4 litros de sangre) y esto es debido a que posee una rica
de vísceras huecas. red venosa así como importantes vasos arteriales (arterias
El trauma abdominal cerrado: puede pasar y venas ilíacas, sacra lateral, circunfleja ilíaca, ramas glúteas,
desapercibido en su evaluación inicial hasta en un 20% obturatriz, pudendas, hemorroidal media, y en la mujer (ar-
o en pacientes que han sufrido otro traumatismo severo teria uterina y ovárica) y órganos reproductores.
como por ejemplo un trauma cráneo-encefálico. El manejo de la fractura de pelvis va dirigido a la
Las fracturas de la 9ª, 10ª y 11ª costillas izquierdas inmovilización rigurosa del segmento pélvico (con el chaleco
frecuentemente se asocian con trauma cerrado del de extricación por ejemplo), reposición controlada de
bazo lo mismo sucede en el lado derecho con lesión soluciones endovenosas, para tratar la hipovolemia
hepática. La incidencia de lesiones esplénicas y (prevalece el concepto de “hipotensión permisiva”), previo
hepáticas en caso de fracturas costales oscila manejo del ABC ,descartar otros traumas acompañantes,
alrededor de un 11%. inmovilización correcta con tabla espinal y un traslado
Las lesiones del retroperitoneo tienden a permanecer urgente y seguro pues la solución del problema se encuentra
ocultas y se hacen evidentes en evaluaciones en el área en el escenario intrahospitalario; no demore el traslado.
intrahospitalaria, importante recalcar la reevaluación
permanente para detectar una lesión intraabdominal. Trauma y embarazo.
Trauma abdominal penetrante o abierto: Las heridas Corresponde a una de las mayores causas de muerte
por armas cortopunzantes o de fuego, esquirlas no obstétricas del embarazo. El mecanismo de lesión es
explosivas que producen penetración a través del el mismo que en cualquiera de los anteriores, sumado a
peritoneo no resulta difícil su diagnóstico y debemos que el útero se expone a sufrir lesión incluso su ruptura.
sospechar lesión de órganos intraabdominales de Los cambios en la mujer durante su gestación y las
acuerdo a su localización anatómica. En las lesiones de severas consecuencias del trauma sobre el feto, hacen
vísceras huecas la extravasación de su contenido a la que su atención deba realizarse en forma inmediata,
cavidad peritoneal produce irritación del peritoneo (peri- priorizando la reanimación materna y su traslado hacia
tonitis), que a la palpación se traduce en intenso dolor un centro especializado.
que se incrementa con los movimientos, gran resistencia Importante es destacar que los cambios
muscular (abdomen en tabla) en tanto que las heridas anatomofisiológicos durante el embarazo pueden
en órganos sólidos como el hígado y el bazo dan lugar a enmascarar o simular patología.
grandes hemorragias que se reconocen por los signos y El volumen plasmático se duplica permitiendo que la
síntomas de Shock hipovolémico que pueden llevar a la embarazada pierda casi un tercio de su volemia sin
muerte. presentar signos de shock. Los glóbulos rojos también
Las heridas por debajo del 4to espacio intercostal aumentan. El pulso esta más acelerado normalmente (15
al igual que en el trauma cerrado deben ser pulsaciones por minuto), la presión arterial es levemente
considerados como trauma toracoabdominal por menor (especialmente durante el segundo trimestre)
cuanto se refieren al compartimiento superior del ab- pudiendo simular un trauma de mayor gravedad.
domen. El consumo de oxígeno se incrementa y sumado a esto
Las heridas sobre el abdomen inferior que afectan que el útero grávido disminuye la capacidad torácica al
la aorta, vena cava inferior, zonas inguinales desplazar los órganos intraabdominales, se produce una
localización de los vasos ilíacos producen hemorragia taquipnea compensatoria que no debe interpretarse como
importante (shock hipovolémico grado III a IV) y fatal. indicador de lesión torácica.
Comúnmente se encuentran heridas y lesiones El útero grávido alcanza distintos niveles dependiendo
combinadas en las diferentes regiones del abdomen por de su edad gestacional, ejemplo hasta la 12ª semana se
lo cual DD Trunkey ha planteado que el torso debe ser encuentra intrapélvico (más susceptible en trauma
considerado como una unidad, como un cilindro con una pélvico) a la 20ª llega a la altura del ombligo y a la 36ª
capa muscular externa que protege los órganos y vísceras alcanza el reborde costal, todas estas modificaciones
en su interior (Tovar & Toro 1997). hacen al útero más susceptible al trauma. En casos
156 Emergencias Traumáticas: Trauma Abdominal

severos cuando no hay respuesta a la vigorosa estesia que nos indiquen signos de irritación perito-
maniobras de resucitación se debe considerar la cesárea neal,
de emergencia post-mortem por equipo capacitado • auscultación se puede realizar si se dan las condicio-
incluso en el área prehospitalaria. Se consideran varios nes de aislamiento de ruido.
factores de predicción de la sobrevida fetal: El examen físico es difícil en el paciente con trauma
cerrado y sus resultados pueden resultar equívocos,
(1) edad fetal > 28 semanas, especialmente en aquellos con compromiso del sensorio
(2) tiempo transcurrido entre la muerte materna y sean estos por trauma craneoencefálico o por consumo
el parto de drogas o alcohol.
(3) ausencia de hipoxia prolongada, En la evisceración (salida del contenido abdominal a
(4) calidad de la resucitación materna. través de un orificio de la pared) más frecuentemente
intestinal, nunca tratar de regresar las vísceras hacia la
“El mejor tratamiento para el feto es el tratamiento cavidad abdominal porque favorecería más la
adecuado a la madre”. contaminación y se podría producir alguna lesión de tipo
La evaluación y manejo no difiere mucho del trauma iquémica por la estrechez del orificio. Primero se deben
abdominal de la no embarazada. En el examen físico no mojar, con abundante suero fisiológico las vísceras (en
debemos demorar en nuestra evaluación el tratar de caso de contaminación evidente) y luego cubrir con
escuchar ruidos fetales por la contaminación acústica apósitos empapados en solución salina isotónica y revisar
existente y además se considerará viable el feto siempre periódicamente durante el traslado la vitalidad de las
hasta que se demuestre lo contrario en el hospital, y mismas (coloración rosada idealmente).
aunque la madre falleciera el feto aun tienen En el trauma penetrante por cuerpo extraño -
probabilidades de sobrevivir. empalamiento- , no se deberá remover el mismo por
En la reanimación de fluidos realizar una precoz, ningún motivo, si es necesario se cortarán los extremos
reposición controlada de soluciones endovenosas, para del cuerpo extraño para facilitar la movilización del
tratar la hipovolemia (prevalece el concepto de lesionado (ayuda de bomberos) y luego fijar lo que quede
“hipotensión permisiva”). de este objeto con apósitos o similares de manera que
El traslado debe realizarse en decúbito lateral izquierdo se acolchone y evitar así movimientos que podrían
si es posible, o en decúbito supino y con la tabla inclinada generar otros daños secundarios.
por lo menos a 30º cuando se sospecha lesión espinal. El En resumen el manejo del paciente con trauma abdominal:
útero grávido comprime en la posición supina la vena cava
inferior disminuyendo el retorno venoso aproximadamente A. Vía aérea permeable con control de la columna cer-
un 25% por lo cual se recomiendan estas maniobras. vical. (manejos básicos y avanzado de la VA)
B. Buena ventilación. Descartar lesiones que compro-
Evaluación Inicial. metan la ventilación y resolverlas. Administración de
Antes de realizar cualquier procedimiento debemos O2 por dispositivos , mascaras de alto flujo, bolsa
garantizar la seguridad del área, la nuestra (equipo de de resucitación (Bolsa-máscara)
protección biológica) y luego la de la (s) víctima (s) C. Evaluación circulatoria y control de hemorragias. Si
La evaluación inicial tiene como objetivo inmediato; detectan hemorragias externas abdominales es el
evaluar y manejar el A – B - C instante de tratarlas con compresión directa. Si se
El examen abdominal se deberá realizar en la detectan hemorragias internas no retrase el traslado,
evaluación secundaria con un paciente estable la solución está en el intrahospitalario. Reponga volu-
hemodinámicamente. men en la medida que controle las hemorragias. Si
Un buena historia clínica, mas la evaluación de la estas no son contenibles adopte el concepto de hipo-
cinemática del trauma nos aporta un gran porcentaje de tensión permisiva.
apreciación diagnóstica del suceso. D. Evaluación neurológica, determinar el estado de con-
ciencia (AVDI - Escala del coma de Glasgow), pupi-
En el examen físico: las, etc.
• inspección, una vez expuesto el abdomen observa- E. Exposición determine otros sitios lesionados, mané-
ción cuidadosa y rápidamente en busca de lesiones jelos y evite la hipotermia.
diversas como equimosis, hematomas, contusiones,
laceraciones, heridas por proyectil (buscar orificio de Control de signos vitales, de acuerdo a condiciones del
entrada y salida) por arma blanca. Revisar rápida- paciente.
mente el dorso en maniobra coordinada y en bloque. Colocar dispositivos de inmovilización (collar cervical,
En caso de heridas sangrantes compresión directa férulas, tabla espinal, etc.)
sobre la misma. Inicio de la evaluación secundaria, evaluación céfalo -
• palpación del abdomen es la maniobra más infor- caudal, mantener una reevaluación constante y traslado
mativa dentro de la evaluación del trauma abdomi- rápido y seguro al hospital adecuado.
nal, palpar gentilmente en busca de zonas de hiper- Siempre mantener un alto índice de sospecha.

En el móvil sus signos vitales nos indican una PA de 80/35 mmHg. pulso 110 por minuto FR: 26 por
minuto, Sat O2:95% Fio2 ambiental, está muy sudoroso, su palidez es generalizada de piel y mucosas,
más comprometido de conciencia reacciona a estímulo doloroso y habla con dificultad. En la
evaluación secundaria destaca: Tórax leve disminución del murmullo pulmonar campo pulmonar
izquierdo y dolor intenso en parrilla costal baja, no soporta el decúbito supino. Abdomen intensamente
doloroso con resistencia muscular marcada en hipocondrio izquierdo. Nos llamó la atención una
marca erosiva en el abdomen similar a la parte inferior del volante del vehículo. En ese momento
nos explicamos la complicación que vivenciamos; al principio el paciente cursaba por un estado de
shock compensado por lesión intraabdominal quizás esplácnica, pero al moverlo la poca respuesta
hemodinámica que lo sostenía no soportó tal acción, por lo cual el enfermo se descompensó.
Idealmente debimos haber instalado no sólo O2 al paciente en el interior del vehículo, sino además
accesos vasculares para administrar discretamente una cantidad de solución salina y así mantener
la presión arterial durante las maniobras de extricación. Rápidamente instalamos O2 al 100% por
mascarilla de no reinhalación, una vía endovenosa mientras comenzábamos a desplazarnos y sin
esperar solicitamos urgente el box de reanimación del Servicio de Urgencias que nos esperaba por
medio del Centro Regulador, pues claramente teníamos en nuestras manos una lesión grave
intraabdominal, de resolución quirúrgica. La situación de este enfermo no podría ser solucionada en
el Prehospitalario. Nuestro objetivo se concentró en un traslado rápido y seguro, inmovilizarlo
adecuadamente, optimizar la oxigenación y mantener una hemodinamia controlada, a fin de permitir
una perfusión cerebral aceptable pero sin llegar a aumentar tanto la presión arterial que provoque
aumento de la hemorragia interna subyacente.
El paciente llegó estable al Servicio de Urgencia, alerta, con presiones arteriales de 95/56 mmHg.,
pulso de 112 ppm, FR 25 rpm, Sat O2 100%. Pasó prácticamente directo al pabellón.
:: Apuntes

Preguntas. b) Lavar con suero fisiológico y tratar de introducirlo

cuidadosamente
1. Un paciente con posible trauma cerrado de abdo- c) Solo cubrir con apósito seco
men con signos de cinturón de seguridad marcado en d) Lavar con suero fisiológico y cubrir con apósito hú-
su abdomen, que víscera más frecuentemente medo
sospecharíamos lesionada: e) No tomamos acción alguna
a) Hígado
b) Bazo 3. Cual es la razón de utilizar la posición de decúbito
c) Intestinos lateral izquierda en una mujer embarazada (2do o 3er
d) Riñón trimestre) que ha sufrido un trauma importante:
e) Ninguno de los anteriores a) Descomprimir la aorta para mejorar la precarga
b) Descomprimir la vena cava inferior y mejorar el retor-
2. En un paciente con trauma penetrante de abdomen no venoso
por arma blanca, que al examen físico evidencia c) Descomprimir los vasos intestinales
evisceración intestinal, que debemos hacer: d) Mejora directamente la circulación uterina
a) Lavar con suero fisiológico y cubrir con un apósito e) Ninguna de las anteriores
seco y estéril
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Blunt Abdominal Trauma During Pregnancy


Trauma Espinal
Hernán Acuña Cruz y Josué Basoalto Sandovoal.
:: Caso Clínico
“Se concurre a un procedimiento, en el que la información inicial aportada por testigos
es: colisión en vía de alta velocidad, cuatro vehículos involucrados con tres pacientes,
todos inconscientes.
Al llegar al lugar se observan tres vehículos seriamente dañados y un cuarto con
desperfectos mecánicos.
Vehículo (1) impactado por anterior posterior y costado del conductor, vehículo (2)
impacto anterior con rotura de parabrisas, vehículo (3) impacto anterior con pérdida
de líquido del motor.
Existen tres pacientes, ninguno de ellos inmovilizados y contamos con un móvil
básico extra. Todos los pacientes conscientes, todos usaban cinturón de seguridad.
a) Paciente femenino 44 años acompañante en vehículo (2) con sangramiento
activo en cara y cuero cabelludo por vidrios del parabrisas, con antecedentes de
HTA con PA 198/100, pulso 100 por minuto regular.
b) Paciente femenino 19 años conductora vehículo 1, que se baja por sus propios
medios del vehículo, reconoce estar muy “nerviosa”, sin lesiones evidentes, con
dolor región cervical, hormigueo de EEII PA 90/50, pulso 60 por minuto regular, sin
antecedentes de patología previa.
c) Paciente masculino 38 años, conductor que refiere intenso dolor en ambas
muñecas y tobillo derecho, también refiere dolor cervical. Sin patología
conocida PA 120/80 y pulso 110 por minuto regular”.
• Recordar aspectos generales de la anátomo fisiología de la columna conceptos tales como·
espinal
• Comprender lo efectos cinemáticos que lesionan la columna espinal • Neuroanatomía columna
por trauma espinal
• Describir los mecanismos lesionales que afectan la columna espinal • Capítulo Cinemática
por trauma • Capítulo Shock
• Conocer el manejo prehospitalario de las lesiones en la columna espinal
por trauma
Introducción. una lesión medular es irreversible. Las consecuencias

El trauma espinal, de no ser reconocido y manejado de movilizar a un paciente con una lesión medular no
adecuadamente en el sitio del accidente, puede resultar detectada, o permitir que un paciente se mueva pueden
en daño irreparable y dejar al paciente paralizado de por ser devastadoras. Inmovilizar inapropiadamente una
vida. Algunos pacientes sufren una lesión medular fractura de columna trae consecuencias mucho más
inmediata como resultado del accidente. Otros pueden graves que no inmovilizar adecuadamente una fractura
sufrir una lesión de columna que no dañe inicialmente la de húmero por ejemplo.
medula espinal; la lesión ocurre después al movilizar la La lesión medular conlleva profundas alteraciones para
columna. El Sistema Nervioso Central no es regenerable, quienes las sufren tanto en lo fisiológico, como en estilos
Emergencias Traumáticas: Trauma Espinal 161

de vida y costos. En lo fisiológico, el uso de sus Anatomía y Fisiología.

extremidades y otras funciones serán limitadas a Aproximadamente el 55% de las lesiones espinales
consecuencia del daño neurológico. La actividad diaria afectan la región cervical, 15% en la región torácica, 15%
realizada por tanto se vera disminuida, afectando el nivel en la charnela toraco-lumbar y 15% en la región lumbo-
de independencia. Los costos involucrados, en el sacra.
tratamiento inicial como en el manejo de por vida se Cada vértebra soporta cada vez mas peso en la medida
estiman en aproximadamente $1.25 millones de dólares. que bajan en la columna. Se estima que desde C3 hasta
En los EEUU de Norte América, ocurren anualmente L5 cada vértebra es más grande que la anterior para
entre 15,000 y 20,000 lesiones medulares. El principal poder absorber el peso extra.
grupo etario está entre los 16 y 35 años al verse estos Músculos y ligamentos recorren y sujetan la columna
involucrados en actividades más violentas y de mayor desde la base del cráneo hasta la pelvis. Estos ligamentos
riesgo. Dentro de estos, la mayor incidencia está entre y músculos forman una trama que envuelve toda la parte
los 16 y 20 años, seguido por el grupo entre 21 y 25 ósea de la columna sujetándola en su alineación normal
años. Las causas más comunes son accidentes y permitiendo el movimiento. Si estos músculos y
automovilísticos (48%), caídas (21%), lesiones ligamentos son desgarrados, se puede producir excesivo
penetrantes (15%), lesiones deportivas (14%) y lesiones movimiento de una vértebra sobre otra, luxando dos
de otro tipo. (2%). vértebras lo que puede comprometer el espacio del ca-
Al actuar una fuerza súbita y violentamente sobre el nal espinal, comprometiendo la médula por compresión
cuerpo, puede desplazar la columna mas allá de su rango o sección.
normal de movimiento, impactando la cabeza en el cuello La cabeza humana pesa en promedio entre 7 y 10 ki-
o moviendo el tórax, en cualquier sentido, bajo la cabeza. los, el mismo peso de una bola de boliche. El peso y la
Cuatro conceptos ayudan a imaginar el efecto sobre la posición de la cabeza sobre el delgado cuello, las fuerzas
columna al momento de evaluar una potencial lesión: que actúan sobre la cabeza, el tamaño pequeño de los
• La cabeza es como una bola de boliche sujeta al músculos cervicales y la falta de costillas u otros huesos
cuello, y su masa puede moverse en distintas direc- hacen a la columna cervical particularmente susceptible
ciones en relación al tórax, resultando en poderosas de sufrir lesiones. A nivel de C3, el canal espinal es
fuerzas aplicadas al cuello (columna cervical y/o mé- particularmente angosto y la medula más ancha. En este
dula espinal). punto la médula ocupa el 95% del canal espinal y sólo
• Objetos en movimiento tienden a permanecer en mo- quedan 3mm libres entre la médula y la pared del canal.
vimiento y objetos en reposo tienden a permanecer En este punto, mínimas luxaciones pueden producir
en reposo. compresión de la médula espinal. Los músculos
• Movimientos bruscos y violentos en las extremidades cervicales posteriores son fuertes y permiten hasta un
inferiores desplazan la pelvis, resultando en bruscas 60% del rango de flexión y 70% del rango de extensión
fuerzas sobre la columna baja. Debido al peso y la de la cabeza sin comprometer la médula. Sin embargo
inercia de la cabeza y el tórax, fuerzas en una direc- cuando actúan movimientos bruscos y violentos de
ción opuesta se aplican a la columna alta. aceleración, desaceleración o fuerzas laterales sobre el
• Ausencia de déficit neurológico no descarta lesión cuerpo del paciente, pueden exceder la fuerza muscular
ligamentosa u ósea de la columna, ni condiciones de sujeción, excediendo los rangos de movimiento,
que lleven a la médula espinal al límite de su tolerancia. lesionando la médula espinal.
El 40 % de los pacientes accidentados con déficit
neurológico tendrán una lesión medular transitoria o Fisiopatología.
permanente. El restante 60% de los pacientes con déficit
neurológico se deberá a lesiones locales o lesiones de Mecanismo lesional.
extremidades no asociadas a lesión medular. Cualquier La columna vertebral puede normalmente soportar
paciente que haya sufrido una lesión sugerente de carga fuerzas de hasta 1350 Joules de energía. Viajes a alta
axial, elongamiento, trauma sobre el nivel de las velocidad y deportes de contacto pueden exceder
clavículas, trauma contuso severo en el tórax, TEC con notoriamente el nivel de energía aplicado a la columna.
compromiso de conciencia o caída de altura, debe ser Incluso en una colisión automovilística de baja a
tratado como portador potencial de una lesión de columna moderada energía, el cuerpo de una persona no fija de
con o sin daño medular. El 15% de los pacientes con 70 kilos puede ejercer fácilmente 4000 a 5500 Joules de
trauma importante sobre el nivel de las clavículas tendrá energía contra la columna al azotar la cabeza contra el
lesión medular. parabrisas o techo. Fuerzas similares se generan cuando
Muchas de las lesiones medulares se deben a un motorista es eyectado al frente de la moto o cuando
manejos inadecuados. Por lo tanto, y debido a las un esquiador choca con un árbol.
potenciales consecuencias de esta lesión es que el prin-
cipal énfasis planteado es la adecuada evaluación con Cinemática del trauma.
la consiguiente sospecha de lesión y protección Tres tipos de mecanismos de lesión se utilizan para
correspondiente. evaluar posibles lesiones medulares:
162 Emergencias Traumáticas: Trauma Espinal

1. En un mecanismo lesional positivo, las fuerzas apli- fácilmente causar el elongamiento y sección de la médula.
cadas sobre el paciente son altamente sugerentes Es común en lesiones de ahorcados y niños pequeños.
de lesión espinal. El personal prehospitalario debe Aunque uno de estos mecanismos será el que
asumir que este paciente sí tiene lesión medular y prevalece en una determinada situación, generalmente
manejarlo como tal. Un ejemplo de mecanismo lesio- estará involucrada una combinación de los anteriores.
nal positivo son los accidentes de tránsito a alta velo- Como guía, la presencia de lesión espinal y columna
cidad. inestable debe ser sospechada en las siguientes
2. En un mecanismo lesional negativo, las fuerzas in- situaciones:
volucradas no son sugerentes de lesión espinal. Un • cualquier mecanismo que impacte violenta y brusca-
ejemplo seria una lesión de partes blandas en una mente sobre la cabeza, el cuello, tórax o pelvis. (aso-
mano hecha con un cuchillo. ciados con movimientos bruscos de la columna).
3. En un mecanismo lesional incierto, no esta claro sin • Situaciones que producen bruscamente aceleracio-
las fuerzas involucradas sugieren lesión medular o nes, desaceleraciones o lateralizaciones.
no. Debe manejarse como si existiera lesión, inmovili- • Caídas de altura (de cabeza o de pie) resultando en
zando adecuadamente la columna vertebral hasta carga axial y compresión.
que pueda practicarse una exhaustiva evaluación • Caídas en las que una parte del cuerpo fue frenada
del paciente que descare una lesión. bruscamente.
Los mecanismos de lesión mas frecuentes en adultos • Ocupantes de un vehículo, sin cinturón de seguridad,
son: en un volcamiento, personas eyectadas desde un
• accidentes de tránsito, en automóviles. automóvil o víctimas de una explosión.
• zambullidas en aguas de poca profundidad. • Cualquier víctima de un accidente en aguas poco
• lesiones en motoristas. profundas.
• otros accidentes y caídas. Otras situaciones que se asocian comúnmente con
En pediatría las causas más frecuentes son distintas: lesiones de columna vertebral son:
• caídas de altura (dos a tres veces la altura del pa- • Lesiones en la cabeza con compromiso de consciencia.
ciente) • Presencia de daño en un casco.
• caídas de triciclo o bicicleta. • Lesiones contusas significativas en el tórax o sobre
• atropello por automóvil. las clavículas.
• Impactamiento u otras lesiones por desaceleración
Mecanismos lesiónales específicos que causan en las piernas o caderas.
lesión espinal. • Lesiones significativas localizadas en el área de la
Los mecanismos específicos que producen trauma columna vertebral.
espinal son: carga axial, hiperextensión, hiperrotación, El uso apropiado del cinturón de seguridad ha
flexión lateral, disrupción y cualquier combinación de demostrado reducir significativamente la incidencia de
estos. lesiones en la cabeza, cara y tórax. Sin embargo, el uso
Carga axial puede ocurrir de distintas maneras. La más apropiado de este no exime categóricamente de presentar
frecuente ocurre cuando la cabeza golpea un objeto en una lesión espinal. En colisiones frontales, donde actúan
sentido axial (caídas de cabeza, golpes contra el fuerzas de desaceleración, el tórax sujeto frena
parabrisas en un choque, etc.). En las caídas de altura bruscamente pero la cabeza, que está suelta no, contin-
de pie, la fuerza se transmite hasta la columna lumbar uando hacia delante. Sujeta por los fuertes músculos
causando la lesión a este nivel. (20% de las caídas sobre cervicales posteriores, la cabeza puede sólo moverse
7 metros llevan asociada una fractura de columna lum- ligeramente hacia delante. Si las fuerzas de
bar). Durante estos intercambios extremos de energía, desaceleración son lo suficientemente fuertes, la cabeza
la columna exagera su forma de S normal, comprimiendo rotará hacia abajo, golpeando el mentón sobre la pared
sus lados convexos y abriendo sus lados cóncavos. anterior del tórax. Esta rápida hiperflexión y rotación del
Hiperflexión, hiperextensión e hiperrotación, pueden cuello puede resultar en fracturas por compresión de las
causar lesión ósea y desgarro de músculos y ligamentos, vértebras cervicales o luxaciones de los procesos
resultando en lesión espinal. articulares con compresión o elongación de la columna
En la flexión lateral se requiere de mucho menos vertebral. Diferentes mecanismos también pueden
movimiento para que ocurra una lesión. Durante un lesionar a ocupantes con cinturón que participan en una
impacto lateral, el tórax y la columna torácica se mueven colisión lateral o posterior. La cantidad de daño o
lateralmente. La cabeza tiende a quedarse en su lugar deformidad del vehículo, sumado a las otras lesiones del
hasta que el cuello la tira, tendiendo la cabeza a rodar paciente son la clave para determinar la necesidad de
lateralmente causando lesión ósea, ligamentosa y inmovilización.
potencialmente medular. La capacidad de caminar no debería ser un factor que
Disrupción por sobre elongación de la columna. Ocurre influya en la determinación de si tiene o no lesión espinal
cuando una parte de la columna está fija y el resto se y la necesidad de inmovilizar a un paciente. Alrededor
mueve en sentido longitudinal. Este mecanismo puede del 20% de los pacientes que requieren cirugía para

estabilizar una lesión vertebral fueron encontrados seccionadas y todas las funciones medulares dístales a
caminando en el sitio del accidente o llegaron caminando la lesión están abolidas. Debido al efecto del edema, la
a un servicio de urgencia. Una columna inestable sólo determinación de la abolición de las funciones medulares
puede ser descartada mediante estudios radiológicos o debe esperar hasta 24 horas después de la lesión. La
falta de mecanismos lesionales positivos. mayoría de las secciones medulares totales resultan en
cuadriplejia o paraplejia.
Lesiones óseas. En lesiones medulares incompletas, algunas vías
Los tipos de lesiones que pueden ocurrir son variados: motoras o sensitivas conservan sus funciones. El
1. Fracturas por compresión de una vértebra que pue- pronóstico de recuperación es sustancialmente mejor.
den producir un aplanamiento del cuerpo vertebral. Entre los tipos de sección medular incompleta se cuentan:
2. Fracturas que producen fragmentos óseos pequeños 1. Síndrome cordonal anterior. Es el resultado de la pre-
que pueden estar en el canal espinal cercanos a la sencia de fragmentos óseos o presión sobre las arte-
médula. rias espinales. Los síntomas incluyen pérdida de la
3. Subluxaciones (dislocación parcial de una vértebra función motora y sensación táctil superficial, térmica
de su alineación normal). y sensitiva. Sin embargo algo de sensación táctil su-
4. Sobre estiramiento o sección ligamentosa o muscu- perficial, movimiento, posición y vibración se conser-
lar, produciendo una relación inestable entre las vér- van.
tebras. 2. Síndrome cordonal central. Ocurre generalmente
Cualquiera de estas lesiones puede significar una como consecuencia de hiperextensión de la región
inmediata sección medular irreversible, o pueden estirar cervical. Los síntomas incluyen debilidad y parestesia
o comprimir la médula. En muchos casos, sin embargo, de extremidades superiores, conservándose intacta
la lesión resulta en una columna inestable sin producir en extremidades inferiores. Además causa grados
una lesión medular inmediata. variables de disfunción vesical.
La ausencia de focalización neurológica no descarta la 3. Síndrome de Brown-Séquard. Causado por lesiones
existencia de una lesión ósea o una columna inestable. penetrantes e involucran hemisección medular com-
Por otro lado, si asegura la indemnidad medular hasta prometiendo solo un lado de la medula. Los síntomas
ese momento. Un número importante de pacientes con incluyen sección medular completa y pérdida de la
lesiones vertebrales inestables no presentan déficit función medular en el lado afectado (motora, vibra-
neurológico. cional y posicional) con pérdida de la sensación dolo-
rosa y térmica en el lado contrario a la lesión.
Otros tipos de lesión medular. El shock secundario a lesión medular representa un
Lesión primaria se llama cuando la lesión ocurre en el hallazgo adicional. Shock neurogénico y espinal son
momento del impacto o en el momento en que fue causados por diferentes mecanismos resultantes del
aplicada la fuerza y puede causar compresión medular, déficit neurológico producido por lesión medular. El shock
lesión medular directa (generalmente por fragmentos neurogénico secundario a trauma espinal bloquea fibras
óseos filosos) y/o interrumpe la irrigación sanguínea. vasorreguladoras, fibras motoras y fibras sensoriales. El
Lesión secundaria ocurre después del daño inicial y bloqueo de las fibras vasorreguladoras produce pérdida
puede incluir edema, isquemia, o movimiento de del tono simpático de los vasos sanguíneos o
fragmentos óseos. Concusión medular resulta en la vasodilatación. La piel estará seca y caliente, el pulso
disrupción momentánea de las funciones medulares disminuye y la presión también. Cuando la médula se
distales a la lesión. Contusión medular involucra hemato- secciona, los mecanismos simpáticos compensatorios no
mas o sangramiento en la médula, lo que también puede son capaces de mantener el tono muscular en las paredes
resultar en una disrupción momentánea de las funciones de los vasos sanguíneos más abajo de la lesión. Producto
medulares distales a la lesión. La contusión medular de esta vasodilatación generalizada se produce una
generalmente es causada por lesiones penetrantes o por hipovolemia relativa y pérdida parcial de la resistencia
fragmentos óseos. La severidad de la lesión se relaciona vascular periférica. Este tipo de lesión mantiene una
directamente con el tamaño de la lesión. La lesión por frecuencia cardíaca normal o levemente disminuida al
compresión medular se debe a isquemia por edema y contrario de la taquicardia esperada en la mayoría de los
aumento de las presiones con la respectiva disminución shocks.
del flujo sanguino. En algunos casos requiere de El shock neurogénico resulta de la vasodilatación y
descompresión quirúrgica para evitar lesiones causa hipoperfusión. El shock espinal se refiere al shock
irreversibles. La laceración medular ocurre cuando la que aparece frente a la sección medular completa, y
médula es desgarrada o seccionada. Esta lesión puede después se recupera la función.
ser reversible si la médula ha sufrido una lesión parcial y
leve, sin embargo, la mayoría de las veces resulta en Evaluación.
lesión irreversible por sección completa de todas las vías. La evaluación del trauma espinal, al igual que otros
La sección medular puede ser dividida en total e traumas, debe ser hecha en el contexto general del
incompleta. En la sección total, todas las vías están paciente, así como en el contexto de la presencia de otras

lesiones. Vía aérea, ventilación y circulación son primero. Los síntomas y signos que indican la necesidad de
Sin embargo, en algunas oportunidades estos puntos no manejo de trauma espinal incluyen:
pueden ser evaluados sin mover al paciente. Por lo tanto, • Dolor en el cuello o espalda.
una rápida evaluación de la escena, la situación y la historia • Dolor a la movilización del cuello o espalda.
de lo sucedido permitirán sospechar o no una lesión espinal. • Dolor a la palpación de la cara posterior del cuello o
Si una lesión de columna cervical puede existir debido a un la línea media de la espalda.
mecanismo de trauma positivo, se debe sospechar dicha • Cualquier deformidad de la columna vertebral.
lesión y manejar como tal, hasta que se descarte por los • Contracturas musculares del cuello o espalda.
métodos radiográficos apropiados. Esta suposición también • Déficit neurológico.
se considera en los casos de lesión incierta. Por lo tanto la • Signos y síntomas de shock neurogénico.
columna del paciente debe de protegerse manualmente. • Priapismo (en varones)
La cabeza debe posicionarse en línea media y mantener la
posición hasta ser reemplazada por un dispositivo de Criterios clínicos versus mecanismo lesional.
inmovilización de columna. Después de evaluar la escena, la evaluación inicial del
paciente se basa únicamente en el mecanismo lesional.
Evaluación de Mecanismos de lesión. La estabilización de la columna debe mantenerse
El mecanismo de lesión se utiliza como determinante manualmente hasta que la evaluación se complete.
para la utilización de inmovilización espinal. Pacientes Pacientes con mecanismos lesionales positivos deben
con un mecanismo lesional positivo son siempre considerarse como portadores de lesión medular y
manejados como portadores de una lesión espinal. En- manejarse como tal. Pacientes con mecanismos
tre los mecanismos lesionales positivos se cuentan lesionales evidentemente negativos no necesitan
accidentes de tránsito de moderada y alta energía, inmovilización espinal. Sin embargo pacientes con
caídas de más de tres veces la altura del paciente, mecanismos lesionales inespecíficos necesitan una
lesiones cercanas a la columna (por arma blanca o mayor evaluación para determinar o no la necesidad de
proyectil), lesiones deportivas, etc. En algunas inmovilización espinal. Siempre en caso de duda debe
situaciones el personal prehospitalario determinara que ser inmovilizado y trasladado para evaluación médica.
la lesión no es indicativa de lesión espinal; por ejemplo
una caída con hiperextensión de la mano y fractura de Confiabilidad del paciente
colles. Mecanismos lesionales inespecíficos son Un paciente confiable esta calmado, coopera y esta
situaciones en que las fuerzas que actuaron causando sobrio. Un paciente no confiable es cualquier paciente
la lesión son poco claras o cuestionables. En estas ansioso con una reacción aguda por stress, con una
situaciones son los criterios clínicos los que contusión craneana (TEC), intoxicado, con un estado
determinarán la necesidad de inmovilización espinal. Los mental alterado, distraído por la presencia de otras
criterios clínicos para sospecha de lesión espinal son lesiones o con barreras comunicacionales.
un set de directrices utilizadas durante el proceso de Reacciones agudas por stress son respuestas
evaluación para determinar la necesidad de temporales del sistema nervioso autónomo. Reacciones
inmovilización espinal en situaciones lesionales agudas por stress simpáticas son las respuestas de “pelea
inespecíficas. o indiferencia” en que las funciones corporales aumentan
La existencia de otras lesiones en el paciente también y se enmascara el dolor. Reacciones agudas por stress
debe ser considerada al momento de evaluar el parasimpáticos disminuyen las funciones corporales y
mecanismo lesional y las fuerzas involucradas. Cualquier puede resultar en síncope.
herida contusa de cuero cabelludo, cuello o tórax puede Lesiones craneales, contusiones y TEC pueden resultar
resultar en compresión o movimientos súbitos de la co- hasta en alteraciones de la consciencia y deben ser
lumna más allá de su rango normal de movimiento. Por tratados como con lesión espinal. En algunos casos,
ejemplo cualquier lesión en la cabeza con suficiente agitación o comportamiento poco cooperador pueden ser
fuerza para causar inconsciencia (o daño en el casco) la única señal de lesión.
se debe asumir como con suficiente fuerza como para Pacientes intoxicados, aquellos bajo la influencia de
producir movimientos violentos de la cabeza con el alcohol o drogas también son considerados como no
impacto correspondiente sobre la columna. Son signos confiables. Estos deben ser considerados como
de lesión espinal el dolor, el dolor a la movilización, puntos portadores de lesión espinal hasta que se encuentren
sensibles, contracturas musculares o deformidades. Son calmados, cooperadores y sobrios.
signos neurológicos la parálisis, (hemiplejías o Pacientes con estados mentales alterados, incluidos
paraplejías), paresias, parestesias y shock medular pacientes psiquiátricos, Alzheimer, o post trauma deben
neurogénico bajo el nivel de la lesión. En varones el ser tratados como portadores de lesión espinal e
priapismo puede ser otro signo neurológico de lesión inmovilizados según protocolo.
espinal. Debe tenerse siempre presente que la ausencia Lesiones distractivas son lesiones dolorosas,
de estos signos no descarta la existencia de lesión sangrantes que evitan que el paciente de respuestas
espinal. confiables durante la evaluación.

Barreras comunicacionales incluyen idiomas, sordera, inmovilizada desde un principio y permanentemente.

edad precoz o pacientes muy distraídos por la situación Desde el momento en que se le encuentra hasta que
como para responder eficazmente. Estos factores pueden queda mecánicamente sujeto a una tabla espinal larga.
evitar una respuesta confiable. Técnicas y equipamientos como inmovilización manual,
La confiabilidad del paciente debe ser tablas espinales cortas, chalecos de extricación, camillas
permanentemente reevaluada en todas las fases de la scoop, técnicas de rodada, de extricación rápida con
evaluación. Si en cualquier momento el paciente da señal inmovilización manual exclusiva son sistemas utilizados
de los signos y síntomas recién mencionados, debe ser para proteger la columna mientras permiten el seguro
manejado como portador de una lesión espinal y movimiento del paciente desde la posición en que se
manejado como tal. encontró hasta la completa inmovilización en posición
supina sobre una tabla espinal larga y sujeto
Manejo. mecánicamente a esta.
El manejo de un paciente con sospecha de lesión espinal Demasiado énfasis se pone a veces sobre un método
es la inmovilización en posición supina sobre una tabla de inmovilización en particular sin una comprensión
espinal rígida alineado neutralmente. La cabeza, cuello, adecuada de los principios de la inmovilización y de cómo
tórax y pelvis, deben cada uno ser inmovilizados en línea modificarlos de acuerdo a la realidad de cada paciente y
en posición neutra para prevenir cualquier movimiento de situación. Aparatos específicos y métodos de
la columna inestable que podría resultar en lesión medular. inmovilización sólo pueden ser utilizados de forma
La inmovilización de la columna sigue el principio común adecuada con una comprensión clara de los principios
de inmovilizar la articulación sobre y bajo la fractura. Debido anatómicos que son comunes a todos los métodos y
a la anatomía de la columna vertebral y al tipo de fuerzas equipos. Cualquier sistema inflexible de utilización de
que actúan sobre ella, este principio debe simplemente una técnica o aparato no satisfacerá la múltiple variedad
ser extendido. La “articulación por sobre” la columna de situaciones que se presentarán en los distintos
significa que la cabeza debe ser inmovilizada y la escenarios. Sin importar el aparato o la técnica a usar, el
“articulación bajo” significa lo mismo sobre la pelvis. La manejo de un paciente con sospecha de columna
flexión o extensión anterior moderada de los brazos no inestable debe seguir estos principios generales:
causa movimiento significativo del hombro. • Alinear e inmovilizar manualmente.
Cualquier movimiento de angulación de la pelvis resulta • Evaluar la vía aérea, ventilación y circulación primero.
en movilización del sacro y de las vértebras unidas a el. Luego evaluar función sensitiva, motora y circulatoria
Por ejemplo, el movimiento lateral de ambas piernas jun- en las cuatro extremidades.
tas puede resultar en angulación de la pelvis y flexión • Examinar el cuello e inmovilizar con collar cervical.
lateral de columna. • Inmovilizar el tórax a un sistema que impida que este
El cuerpo es considerablemente más ancho a nivel de se mueva hacia arriba, abajo, izquierda o derecha.
la pelvis que en los tobillos. Si una persona se lateraliza • Acolchonar según sea necesario: bajo la cabeza en
y se permite que las piernas permanezcan en el suelo, adultos y bajo el tórax en pacientes pediátricos.
estas se desalinean, lo que puede angular la pelvis • Asegurar la cabeza al sistema.
movilizando la columna baja y media. Por lo tanto, en • Una vez en la tabla espinal larga, fijar los brazos y
pacientes con sospecha de lesión medular, las piernas piernas a esta.
deben mantenerse en línea con el resto del cuerpo. • Reevaluar la vía aérea, ventilación y circulación. Lue-
Métodos que ruedan al paciente y que involucran elevar go reevaluar función sensitiva, motora y circulatoria
un brazo por sobre la cabeza o métodos que no en las cuatro extremidades.
consideran mantener las piernas elevadas en línea no En la medida que una persona se desarrolla hasta su
son recomendados pues pueden movilizar la columna adultez, ocurren cambios músculo esquelético y
cervical y lumbar. posturales que sitúan la parte posterior de la cabeza más
Fracturas de una región de la columna están anteriormente que la parte posterior del tórax. En muchos
comúnmente asociadas a fracturas en otras regiones de adultos, una posición alineada neutral, genera un espacio
la columna. Por lo tanto la columna completa debe ser entre la parte posterior de la cabeza y la tabla espinal.
tomada como una unidad, inmovilizando esta Cuando esto ocurre, se debe acolchar o rellenar este
completamente. La posición supina es la más estable al espacio para mantener la alineación de la columna. En
asegurar un soporte continuo durante el manejo y niños se da la situación opuesta. La cabeza es mas
transporte del paciente. Además proporciona al personal grande y la musculatura no esta bien desarrollada. Por
prehospitalario el mejor acceso para el posterior manejo lo tanto el espacio se genera bajo el tórax y es allí donde
y desarrollo de procedimientos y reanimación. Cuando se debe rellenar.
el paciente está en posición supina es fácil acceder El collar cervical por si solo no inmoviliza
simultáneamente a la vía aérea, tórax y abdomen. adecuadamente, solo ayuda a estabilizar el cuello y evitar
Los pacientes por lo general se presentan en una de cierto grado de movimiento. Generalmente los collares
cuatro posturas: sentados, semiprono, supina o de pie. cervicales solo logran inmovilizar como máximo un 50%
La columna del paciente debe ser protegida e en las tres direcciones (anterior/posterior, flexión lateral

y rotación). El collar cervical no debe usarse por si solo nes que pueden sólo ocurrir frente a grandes o brus-
como un sistema de inmovilización. Es la tabla espinal cas fuerzas actuando sobre el cuerpo o frente a sínto-
larga el “gold standard” para inmovilización de columna mas y signos de lesión medular.
cervical. 5. Lesiones óseas de las vértebras no son siempre
evidentes. Si no ha ocurrido lesión medular inicial-
Resumen. mente, no habrá déficit neurológico evidente aunque
1. La columna vertebral se compone de 33 vértebras exista una columna inestable. La presencia de cual-
separadas, apiladas una sobre otra. Su principal fun- quier indicador, sin importar la ausencia de los de-
ción es soportar el peso del cuerpo y permitir el movi- más, hace sospechar una columna inestable y debe
miento. ser manejada como tal.
2. La médula espinal está encerrada dentro de la co- 6. La inmovilización de las fracturas de columna, al igual
lumna vertebral y es vulnerable a movimientos y posi- que otras fracturas, debe ser inmovilizada incluyendo
ciones anormales. la articulación por sobre y por debajo de la lesión.
3. Cuando el soporte de la columna vertebral se ha per- En el caso de la columna la articulación por sobre es
dido debido a lesión de las vértebras, músculos o la cabeza y el cuello y la articulación por debajo es
ligamentos que soportan la columna, se puede lesio- el tórax y la pelvis.
nar la médula espinal. Ya que el tejido nervioso no 7. El aparato utilizado para la inmovilización debe inmo-
se regenera, puede ocurrir una lesión irreversible vilizar la cabeza, el tórax y la pelvis en una posición
(permanente), frecuentemente involucrando parálisis. alineada neutral sin causar ni permitir movimiento.
4. La sospecha de lesión medular y la necesidad de in- El “gold standard” de la inmovilización de columna
movilizar al paciente puede determinarse o por el vertebral es la utilización de tabla espinal larga.
mecanismo lesional o por la presencia de otras lesio-
Se inmovilizan todos los pacientes involucrados pues es una colisión de alta energía, paciente a y c
trasladado por móvil básico y paciente b por móvil de reanimación avanzada, con especial énfasis
en inmovilización, desplazamiento constante del móvil, evitando aceleraciones y desaceleraciones
bruscas, con vía venosa permeable y monitoreo PA periódico, buscando signos de mayor compromiso
o focalización neurológica (paresias, parestesias, plegias, características de la piel, etc.) Se pide
recepción rápida para esta paciente.
(Esta paciente recibió el impacto de los otros dos vehículos, uno de ellos impactó el lado del conductor
y finalmente fue detenida por la barrera de contención, se mantuvo hipotensa bradicardia, a pesar
de su reconocido “nerviosismo” era probable que estuviese cursando un shock neurogénico. Además
en su evaluación segmentaria se descubre parestesia de EEII).
:: Apuntes

Preguntas. a) Dolor a la movilización de cuello o espalda.

1. Algunos signos y síntomas de shock neurogénico b) Contracturas musculares del cuello o espalda.
son: c) Fractura de muñeca y esguince de tobillo.
a) Hipotensión, taquicardia y alteración cualitativa de d) Priapismo.
conciencia.
b) Dolor en región cervical, piel fría y sudorosa. 3. El principio común de la inmovilización de columna
c) Hipotensión, bradicardia, piel seca y caliente. es:
d) Ninguna de las anteriores. a) Si no se conoce el mecanismo, no se inmoviliza.
b) Se inmoviliza la articulación sobre y bajo la fractura.
2. ¿Cuál de los siguientes signos y síntomas no indica c) Todo paciente intoxicado se inmoviliza.
necesidad de manejo de trauma espinal? d) todo niño se inmoviliza.
Bibliografía
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Ernest Ruiz, Ronald L. Krone. Cuarta edición. tebral
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2. Medicina de Urgencias: Guía diagnostica y proto- 6. Manual de urgencias medicas. Lorenzo cubillos,
colos de actuación. L. Jiménez Murillo, F. J. Mon- Ricardo Espinoza. Tercera edición Capitulo 37.
tero Pérez. Segunda Edición.Capitulo 79, aten- Pautas del manejo inicial del paciente politrauma-
ción inicial del paciente politraumatizado. Capitulo tizado.
80,Traumatismo craneoencefálico. Capitulo 85,

Trauma de Tórax
Pablo Cantú Dedes.
:: Caso Clínico
“Julio, 2004. Sábado, 23.50 horas, llueve desde hace 6 horas, se le indica desde el
Centro Regulador del SAMU Metropolitano, una clave de atropello, en la intersección
de Av. Santa Rosa con Alameda, se le informa que un microbús de locomoción
colectiva, habría impactado a un transeúnte y lo habría lanzado a unos 3 metros, y
aparentemente habría otro paciente fallecido en el mismo accidente.
Al llegar al lugar usted encuentra a un hombre, de 40 años aproximadamente, tendido
boca arriba cerca de la cuneta, notoriamente agitado, respiración ruidosa, con sangre
en la cara, el cuello y el tórax por su parte anterior.
En la evaluación primaria se constata: Vía aérea permeable, no hay lesiones de
cráneo y máxilo faciales evidentes, paciente con hálito alcohólico, muy quejumbroso,
con una respiración francamente rápida y superficial, pálido, sudoroso.
En la evaluación secundaria se constata: FR de 40 por minuto, superficial, FC de
120 por minuto, regular, PA de 100 / 60 mmhg, con PAM de 73 mmhg, pálido sudoroso,
quejándose de mucho dolor en la porción anterior derecha del tórax. Donde además
se observa un movimiento paradojal de ese hemitórax con relación a la mecánica
ventilatoria del lado opuesto.
¿Cuál es el estado de la vía aérea de este paciente?

¿Está el paciente con una mecánica ventilatoria adecuada?
¿Creé usted que este paciente esta estable desde el punto de vista hemodinámica?
¿Que es lo próximo que desea realizar con este paciente?”

• Sospechar e identificar las posibles lesiones torácicas. conceptos tales como·
• Reconocer y tratar las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida.
• Manejar el trauma torácico, sus variantes, desde la visión del Pre • Semiología respiratoria.
Hospitalario. • Fisiología y anatomía
respiratoria.
• Cinemática del trauma.
Introducción. principios en el diagnóstico y tratamiento comparten los

El trauma del tórax es el responsable del 25% de las pacientes con trauma cerrado y penetrante, hay algunas
muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes que diferencias que tener en cuenta:
mueren, las lesiones torácicas contribuyen de manera • En trauma cerrado:
importante a su deceso. *Carta Quirúrgica Fundación Santa • Hay fracturas costales múltiples (excepto en niños).
Fe de Bogotá. Las lesiones por trauma cerrado tienen una • Puede haber hemo o neumotórax tardío (> 24 horas
mayor mortalidad que aquellas causadas por trauma del trauma).
penetrante por comprometer usualmente múltiples órganos. • El trauma de vía aérea superior se manifiesta como
Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde el estenosis.
surtimiento del los Sistemas de Atención de urgencia Pre • El trauma de aorta torácica puede tener manifesta-
hospitalarios, a escala mundial. Aunque muchos ción tardía.
Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax 169

• El trauma de diafragma produce estallido del mismo La mortalidad del TT en pediatría es de 4 a 12 %,

y herniación. aumentando con la lesión de otros órganos o sistemas.
En trauma penetrante: El 65 % de los traumatismos torácicos en niños son
• Puede no haber fracturas costales. contusos, mientras que el 35 % son penetrantes.
• Hemo o neumotórax inmediato. El Traumatismo de Tórax incluye todo traumatismo
• El trauma de vía aérea cursa con gran escape aéreo. sobre pulmones, caja torácica, así como sobre el corazón,
• El trauma de grandes vasos y corazón es exsangui- grandes vasos intratorácicos y el resto de estructuras
nante. mediastínicas. Las costillas más frecuentemente
• El trauma de diafragma son pequeños defectos que comprometidas van desde la 5 ta a la 9 na y suelen
producen herniación tardía. lesionarse a nivel de sus arcos anteriores y laterales,
El traumatismo torácico es un problema médico mientras que las lesiones de las dos primeras suelen
quirúrgico que encontramos con frecuencia, y en donde asociarse a trauma grave de tórax.
las lesiones que se presentan pueden ir desde una simple La hipoxia es la consecuencia más importante de los
contusión de la pared torácica hasta amplios destrozos traumatismos torácicos y es lo que en primer momento
parietales con lesiones de múltiples órganos. debemos combatir por sobre cualquier otra situación
Las alteraciones fisiopatológicas que acontecen como acompañante. La mayoría de las lesiones graves se
consecuencia de los efectos producidos por la pérdida diagnostican por la semiología. Las lesiones costales
de la integridad de la pared torácica, acumulación de son poco comunes y el tórax inestable cede su frecuencia
líquidos en la cavidad pleural, obstrucción de la vía aérea, a las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas
disfunción pulmonar o cardiaca, se originan por de la jaula torácica.
complicaciones del traumatismo torácico, dadas por La biomecánica o interpretación de las lesiones según
lesiones de la pared torácica, lesiones plurales, lesiones el mecanismo y energía que la producen es un concepto
pulmonares y lesiones mediastínicas frecuentes en que cada vez debe de imperar más en la interpretación
trauma cerrado de tórax. En traumatismo torácico abierto del traumatismo torácico ya que como veremos según el
se dan complicaciones específicas en las que no se mecanismo de lesión podemos esperar lesiones
pueden descartar inicialmente lesiones cardíacas, específicas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos
vasculares, de la cavidad pleural y lesiones de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente
diafragmáticas por asociación a trauma abdominal. al diagnóstico e incluso descartar determinadas lesiones.
Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumas Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados
torácicos están asociados a otras lesiones (contusos) y abiertos (penetrantes). Directamente desde
preferentemente craneoencefálicas, ortopédicas o la pared torácica, o a través de la vía aérea.
abdominales; lo que aumenta su complejidad y Los traumatismos no penetrantes de la pared torácica
priorización en cuanto a procedimientos de manejo inferior, son frecuentemente asociados a lesiones
diagnóstico y tratamiento. abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee
El manejo exitoso del trauma de tórax es una historia una porción peritoneal intratorácica superior. También
realmente reciente: A mediados del siglo XIX (Guerra de estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello
Crimea), la mortalidad por heridas de tórax era del 79% y y columna cervical.
del 62.5% en la Guerra Civil Americana (1861 -65). A Los traumatismos abiertos, poseen como agente
finales del siglo se desarrolló la intubación endotraqueal etiológico las lesiones por arma blanca, arma de fuego y
que comenzó a hacer posible la cirugía torácica y en 1904 Misceláneas (elementos externos o migración de
Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemán, diseñó una elementos internos). Hay que tener en cuenta el Grado
cámara quirúrgica de baja presión que permitía la de penetración: No penetrante, cuando la pleura parietal
supervivencia del paciente con el tórax abierto durante indemne, penetrante, cuando penetra la pleura y queda
cirugía. Esto permitió que durante la I Guerra Mundial la dentro de la cavidad torácica y perforante, cuando el
mortalidad bajara al 24.6% y al 12% durante la II Guerra objeto entra y sale de la cavidad torácica.
cuando ya se tenía claros conceptos de su manejo. Traumatismos torácicos cerrados o contusos pueden
Cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax ser por golpe directo o mecanismo indirecto: Compresión
producirá un trauma de tórax. 8 de cada 100000 son letales - Alteraciones de la velocidad (aceleración -
(LoCicero y Mattox, epidemiología del trauma de tórax, Surg. desaceleración vertical, caída de altura) u horizontal
Clin. North. Am.1989.) Según estos mismos autores las (detención brusca) - Torsión - Deslizamiento entre 2 zo-
principales causas de traumatismo torácico van asociadas nas de distinta fijación (stretching) - Inmersión (ascenso
a: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios y descenso en medio líquido).
(22%.) El trauma constituye la primera causa de muerte en En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente
los menores de 45 años y la tercera en la mortalidad gen- por accidente de transito, los penetrantes son por arma
eral, precedida solo de enfermedades cardiovasculares y blanca, aunque en la ultima década han aumentado las
cáncer. La mortalidad por traumatismos torácicos ha heridas por armas de fuego.
descendido en los últimos quince años en chile por la El North American Major Trauma Outcome Study
aparición de los sistemas de atención pre hospitalaria. (MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesión
170 Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax

contusa constituía el 70%, penetrantes 30%, con lesión externo, instalación de dos vías venosas periféricas
cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y grandes proximales de grueso calibre para alto flujo, reposición
vasos el 4% y esófago el 0,5%. de volumen y uso de fármacos endovenosos, analgesia
En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 % y sedación, monitorización cardíaca.
de los lesionados con trauma de tórax cerrado requieren D Déficit neurológicos.
tratamiento quirúrgico y que entre el 15 y el 30 % de los E Exposición corporal y abrigo.
traumatismos penetrantes requerirán cirugía.
Lesiones torácicas letales.
Atención y Manejo prehospitalario. Estas son las más letales y corresponde al profesional
La buena atención de esta fase radica del área Pre Hospitalaria, identificarlas y tratarlas
fundamentalmente en la eficacia que tengan los sistemas inmediatamente, se hará en el lugar lo justo y necesario,
de emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta sin demoras ni distracciones. Por ello nos extenderemos
telefónica, desplazamiento rápido, por vías adecuadas, en las características clínicas para reconocerlas y su
la capacitación del personal adecuado en manejo básico manejo en el momento adecuado.
y avanzado, control médico permanente, y la posibilidad • Obstrucción de la Vía Aérea.
de traslado rápido a un centro asistencial con las • Neumotórax a Tensión.
posibilidades técnicas y profesionales adecuadas. • Neumotórax Abierto.
Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio del • Hemotórax Masivo.
accidente, contribuirá o empeorará la situación vital del • Tórax Inestable.
paciente, es por ello que se requiere de una permanente • Taponamiento Cardíaco.
capacitación del personal de atención prehospitalaria y
de la población. Obstrucción de la Vía Aérea.
¿Qué nos sugiere la gravedad en un Trauma Torácico? La OVA superior se puede producir por compromiso
• Impactos de alta energía: de conciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre.
• Caída mayor a 6 metros. Constituye una urgencia máxima, y su resolución será
• Impactos de alta velocidad. inmediata.
• Pasajeros despedidos del vehículo. Su manejo prehospitalario consiste fundamentalmente
• Atropello. en la permeabilización manual de la vía aérea, la
Evidencia de lesión grave: intubación oro o naso traqueal, la cricotiroidotomía por
• Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen punción si es que con las medidas iniciales no hemos
o región inguinal. tenido éxito.
• Dos o más fracturas proximales de huesos largos.
• Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten Neumotórax a Tensión.
cara o vías aéreas. Las causas más comunes son la VM (ventilación
• Tórax inestable. mecánica) con PEEP (presión positiva al final de la
espiración), el Neumotórax espontáneo con escape
Atención y Manejo Avanzado en el Prehospitalario. persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión
pulmonar no cierra.
Evaluación primaria. Se produce por escape de aire en una sola dirección,
Se realizará la evaluación y el tratamiento de forma ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en
paralela y simultánea al momento en que se avanza en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo
el examen del paciente, esto es ir resolviendo los el colapso del pulmón ipsilateral.
problemas vitales en la medida que los vamos Al examen clínico podemos encontrar un hemitórax sobre
encontrando, y siempre en este orden y no otro. expandido, hiperesonoridad a la percusión, Murmullo
A Vía aérea y control de columna cervical. Pulmonar ausente o disminuidos, desplazamiento traqueal
Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la vía aérea y del mediastino al lado contrario al neumotórax
(eventual IOT), aspiración de secreciones, fijación de co- (comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria
lumna cervical firme y segura, cricotiroidotomía por aguja por parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso),
si no es posible ventilar al paciente y estamos frente a un Taquicardia, hipotensión, ingurgitación yugular y cianosis
OVACE. tardía. En paciente intubado o ventilado con bolsa mas-
B Respiración. cara, aumenta la resistencia a la ventilación, constituyendo
Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación el signo clínico más precoz en esta entidad.
asistida, oclusión de heridas torácicas abiertas, El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en
toracocentesis. 2° espacio intercostal en línea media clavicular del
C Circulación y control de hemorragias. hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la
Compresión directa de los sitios de hemorragia, 3° costilla. Esta debe tener insertado un dedo de guante
evaluación de los pulsos (el paciente hipovolémico puede de látex, con objeto de quedar como una válvula
no tener pulsos femoral y radial), masaje cardíaco unidereccional. (ver Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3 y Fig. 4)

Figura 3: Colocación de la aguja.
Figura 1: Ubicación delpunto de punción.
Figura 4: Equipo de toracocentesis in situ.

El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con
un apósito grande o plástico, de forma que tome toda la
extensión de la lesión. Este parche rectangular se debe
sellar por tres de sus bordes, dejando el último libre para
que escape el aire, (“parche en tres puntas”). Nos queda
por continuar con el manejo del ABCDE de la
reanimación, garantizando Vía Aérea, ventilación y
circulación estables. (Fig. 5)
Figura 2: Colocación de la aguja.

Neumotórax Abierto.
Al producirse una herida en la pared torácica cuyo
diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea,
el aire penetrará preferentemente por la herida al
igualarse las presiones intratorácica y ambiental,
ofreciendo menor resistencia al paso del aire por la herida.
Este paciente se presenta clínicamente con una
impresionante herida que sopla ruidosamente al compás
de la respiración desde la pared torácica, el paciente
estará taquicárdico, quejumbroso con mucho dolor si está
conciente, en insuficiencia respiratoria severa,
sangramiento espumoso rosado desde el sitio de la lesión. Figura 5: Parche en tres puntas.

Hemotórax Masivo. Kussmaul). La disociación electromecánica al monitor en

Es el resultado de la acumulación de sangre en la ausencia de hipovolemia y de neumotórax a tensión, es
cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal sugerente de taponamiento cardiaco.
causa es la lesión de vasos hiliares y mediastínicos En el tratamiento, la pericardiocentesis por vía
generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente subxifoidea es de elección en el prehospitalario, para
es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. descompresionar el pericardio, basta extraer 15 – 20 ml,
Clínicamente encontrará un paciente en shock, con pero es una medida extrema y temporal. No debe hacerse
colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a
ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, llegar a una unidad de emergencia que este a más de 10
hipóxico, ausencia de murmullo pulmonar en el hemitórax minutos de distancia, o la preparación del pabellón. La
dañado y matidez a la percusión. En el área de atención reparación definitiva será de forma puramente quirúrgica.
Pre hospitalaria, sólo podemos limitarnos a realizar una
apreciación diagnóstica y control del ABCDE de la Lesiones torácicas potencialmente letales.
reanimación. Su manejo se realizará simultáneamente con Estas son lesiones inmediatas y ocurren como
reposición de volumen y traslado rápido, ya que su consecuencia directa del primer impacto, sus
resolución es eminentemente intrahospitalaria. manifestaciones serán más tardías, también altamente
letales y corresponde al profesional del área Pre
Tórax Inestable. Hospitalaria, sospecharlas, asumir que el paciente podría,
Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias según cinemática, presentar alguna de ellas. En el lugar
costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la nada se puede hacer, solo sin demoras y sin
pared con movimiento paradojal y alteración de la mecánica distracciones, manejaremos el ABCDE de la reanimación.
respiratoria, con la consiguiente hipoxia. En otras palabras, En estas lesiones lo importante y los que se debe esperar
un segmento de la pared torácica se desprende del resto de los profesionales de la Atención Pre Hospitalaria, es
de la caja torácica quedando solamente sujeta de esta por que sospechemos e informemos al equipo que reciba a
partes blandas. La gravedad de la lesión es directamente nuestro paciente, para que se tenga presente a la hora
proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar del manejo futuro. Por ello nos extenderemos en las
(contusión pulmonar subyacente), en combinación con el características clínicas para reconocerlas y su manejo
daño de la pared. Clínicamente puede no ser detectado en en el momento adecuado.
primera instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, y • Contusión Pulmonar.
por los movimientos del tórax. • Contusión Cardiaca.
El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena • Lesión Aórtica.
ventilación. El manejo de este paciente constituye una • Lesión Diafragmática.
de las pocas indicaciones excepcionales de Manejo • Lesiones del Árbol Traqueobronquial.
invasivo de la vía aérea con paciente traumatizado con
un escore de Glasgow superior a 8 puntos, siempre y Contusión Pulmonar.
cuando este paciente esté en insuficiencia respiratoria Esta se puede presentar con o sin tórax inestable, la
moderada a severa o usted determine un deterioro falla respiratoria se presenta de forma tardía, lenta,
inminente de su condición ventilatoria o hemodinámica. progresiva y muy sutil. Por ello se requiere de monitoreo
constante y reevaluación permanente, algunos pacientes
Taponamiento Cardíaco. requerirán ventilación asistida y otros sólo con suplemento
Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría, de oxígeno por mascarilla, lo cual también dependen de
pero también puede aparecer por lesiones de los vasos las enfermedades concomitantes, de los antecedentes
pericárdicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo del paciente y la magnitud de las lesiones.
cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca
elasticidad por ello pequeñas cantidades de sangre (50 Contusión Cardíaca.
ml) pueden provocar un taponamiento. Desde el punto de Difícil de diagnosticar clínicamente, subvalorada por el
vista clínico debemos sospechar esta entidad, en cualquier personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusión
paciente con una herida penetrante de tórax, que desarrolla y el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por alto. La
hipotensión y taquicardia y aumento de la presión venosa sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG,
central, después que ha descartado y tratado el como, arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardia
neumotórax a tensión (“tríada de Beck”, que consiste en sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente
el hallazgo de aumento de la presión venosa central, un infarto, y una historia compatible.
disminución de la presión arterial y apagamiento de los
ruidos cardiacos). La ingurgitación yugular como muestra Lesión Aórtica.
de aumento de la presión venosa central puede no Es causa de muerte súbita, como resultado de
manifestarse por hipovolemia. Ingurgitación yugular con traumatismos cerrados, por laceración o arrancamiento
la inspiración en un paciente ventilando espontáneamente de los puntos de fijación de la Aorta, pocas posibilidades
es signo inequívoco de taponamiento cardiaco (signo de tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido

en cuestión de segundos. En aquellos donde la ruptura a 12ª costillas, se asocian a traumatismos abdominales.
no es completa, sólo el índice de sospecha podrá
facilitarnos la evaluación, (clínicamente las fracturas de Resumen.
1ª y 2ª costillas, desviación de la traquea a la derecha). El trauma del tórax es el responsable del 25% de las
Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente, muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes que
pero siempre la clínica manda y el índice de sospecha mueren, las lesiones torácicas contribuyen de manera
muy valioso. El tratamiento es quirúrgico intrahospitalario. importante a su deceso. Las lesiones por trauma cerrado
tienen una mayor mortalidad que aquellas causadas por
Ruptura Diafragmática. trauma penetrante por comprometer usualmente múltiples
Clínicamente no existe forma de saber en el momento órganos. Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde
del accidente o fuera del hospital, son quizás los el nacimiento del los Sistemas de Atención de Urgencia Pre
traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego hospitalarios, a nivel mundial. El traumatismo torácico es
que a veces pasan inadvertidos, los que nos podrían un problema médico quirúrgico que encontramos con
orientar a la sospecha de esta entidad. frecuencia, y en donde las lesiones que se presentan pueden
ir desde una simple contusión de la pared torácica hasta
Lesiones del Árbol Traqueobronquial. amplios destrozos parietales con lesiones de múltiples
Laringe, traquea y bronquios: la ronquera, enfisema órganos. Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumas
subcutáneo y crepitación palpable de fractura, son hechos torácicos están asociados a otras lesiones preferentemente
diagnósticos. Los pacientes que se presentan con craneoencefálicas, ortopédicas o abdominales; lo que
hemoptisis y enfisema subcutáneo, un neumotórax a tensión aumenta su complejidad y priorización en cuanto a
con gran escape de aire es sugerente de lesión bronquial. procedimientos de manejo diagnóstico y tratamiento.
Otras lesiones torácicas: La hipoxia es la consecuencia más importante de los
• Enfisema subcutáneo. traumatismos torácicos y es lo que en primer momento
• Lesión por aplastamiento. debemos combatir por sobre cualquier otra situación
• Neumotórax simple. acompañante. La mayoría de las lesiones graves se
• Fractura de clavícula. diagnostican por la semiología. Las lesiones costales son
• Fracturas costales. poco comunes y el tórax inestable cede su frecuencia a
• Fractura esternal. las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas
• Cuerpo extraño intra torácico. de la jaula torácica.
• Empiema traumático. La biomecánica o interpretación de las lesiones según
el mecanismo y energía que la producen es un concepto
Lesión por aplastamiento. que cada vez debe de imperar más en la interpretación
Se manifiesta por plétora del tronco superior, facial y del traumatismo torácico ya que como veremos según el
de los miembros superiores con petequias. Puede cursar mecanismo de lesión podemos esperar lesiones
con edema cerebral. específicas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos
de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente
Neumotórax simple. al diagnóstico e incluso descartar determinadas lesiones.
Traumatismos cerrados y penetrantes pueden Durante el enfrentamiento con traumatismos de este
ocasionarlo. El cuadro clínico es similar, menos violento tipo en la urgencia Pre hospitalaria, lo más importante
que en un neumotórax abierto o a tensión. será reconocer y tratar las lesiones torácicas que ponen
en peligro la vida:
Fractura de clavícula. • Neumotorax a tensión
Se manifiesta como potencial daño a vasos subclavios, • Neomotorax abierto
su angulación hacia interior puede provocar neumotórax • Tórax inestable
o dañar el plexo braquial. El evaluar perfusón distal puede • Hemotorax masivo
ayudar a mejorar su índice de sospecha. • Taponamiento cardíaco
manejando de forma adecuada estas lesiones y sus
Fracturas costales. variantes, desde nuestra perspectiva de atención
La fractura costal simple, generalmente tiene relación habremos cumplido con el objetivo profesional que se
directa con el sitio de impacto y cursa con gran dolor, las nos ha encomendado.
fracturas costales múltiples son generalmente Recuerde que la adecuada Evaluación de la Escena,
secundarias a impacto de alta energía, estas acompañan junto a un análisis minucioso de la situación Biomecánica
a una contusión pulmonar o Volett subyacente, las Y Cinemática del evento, nos entregaran en gran medida
fracturas de 1ª costilla, va asociada a fractura de clavícula las herramientas, para mejorar la condición del paciente,
puede dañar vasos del cuello. En todas ellas, lo indicado y el ABCDE en la Evaluación Primaria y Secundaria y
será sospechar lesiones de columna cervical, tratar el la reanimación, constituyen la principal, importante y única
dolor y las lesiones asociadas. Las lesiones costales no ayuda que podemos ofrecer a un paciente victima de
se inmovilizan, sólo se trata el dolor. Las fracturas de 7ª alguna de estas lesiones.


Una vez asegurada la escena, junto con inmovilizar la columna cervical, determinamos que su vía
aérea estaba permeable y mantenible por sí sola. Sin embargo, a pesar de la administración de O2 al
100% por mascarilla, se mantenía con apremio ventilatorio importante. Efectivamente comprobamos
inestabilidad de la pared costal derecha, con abolición prácticamente del MP de ese lado, ingurgitación
yugular, cierto grado de abombamiento y saturación de 87%. Al percutirlo fue imposible discriminar si
había hipersonoridad o no por el ruido ambiental de ese momento. Pese a esto el índice de sospecha
de un neumotórax hipertensivo era definitivamente alto, por lo que y considerando su condición
hemodinámica límite, decidimos realizar en el mismo lugar del accidente una Toracocentésis por Punción.
Luego de establecer un acceso vascular y definir que no hubiese más lesiones, puncionamos con
nuestro equipo previamente preparado en el sitio ya definido. El paciente a pesar de estar consciente,
expresaba su alivio luego de que el émbolo completo de la jeringa de 10cc. se desplazaba por la
presión extrema de ese espacio intrapleural. Con el paciente ya estabilizado, menos disneico y saturando
99%, su traslado al SU fue rápido y sin más complicaciones.
Preguntas. d) La descompresión del hemitórax lesionado se realiza

en la unidad de emergencia o pabellón quirúrgico.
1. En el neumotórax a tensión, los signos clínicos que
usted deberá buscar para proceder a un diagnostico I. Solo a, c y d son correctas.
adecuado serán: II. Solo a y c son correctas.
a) Insuficiencia respiratoria, hemitórax sobre expandido, III.Solo a, b y c son correctas.
hiperesonoridad a la percusión, Murmullo Pulmonar IV. Todas las anteriores son correctas.
ausente o disminuidos.
b) Desplazamiento de traquea y mediastino al lado con-
trario al neumotórax. 3. Son lesiones torácicas letales y constituyen una
c) Taquicardia, hipotensión, ingurgitación yugular. urgencia máxima las siguientes:
d) Herida soplante de tórax, con sangre rosada y espu- a) Neumotórax a Tensión, Neumotórax Abierto, Hemo-
mosa. tórax Masivo, Enfisema subcutáneo, Tórax Inestable
e) Paciente se presenta en shock y con los ruidos car- y Lesión por aplastamiento.
diacos apagados. b) Tórax Inestable, Neumotórax a Tensión, Neumotórax
simple, Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo,
I. Solo a, c y d son correctas. Fractura de clavícula, Fracturas costales y Fractura
II. Solo a y c son correctas. esternal.
III. Solo a, b y c son correctas c) Contusión Pulmonar. Neumotórax a Tensión, Neumo-
IV.Todas las anteriores son correctas. tórax Abierto, Tórax Inestable, Taponamiento Car-
diaco y Contusión Cardiaca.
d) Obstrucción de la Vía Aérea, Neumotórax a Tensión,
2. Sobre las siguientes afirmaciones con relación al Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo, Tórax Ines-
hemotórax masivo: table y Taponamiento Cardiaco.
a) Es el resultado de la acumulación de sangre en la e) Obstrucción de la Vía Aérea, Neumotórax a Tensión,
cavidad pleural y clínicamente el paciente esta en shock. Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo, Tórax Ines-
b) El paciente está hipóxico, con ausencia de murmullo table, Lesión Aórtica, Lesión Diafragmática.
pulmonar en el hemitórax dañado y matidez a la per-
cusión de este mismo lado. I. Solo a, c y d son correctas.
c) Realizaremos un diagnostico precoz y manejaremos II. Solo a, b y c son correctas.
el ABCDE de la reanimación, garantizando un trans- III. Solo a, b, c y e son incorrectas.
porte rápido a la unidad de emergencia adecuada. IV.Todas las anteriores son correctas.
:: Apuntes

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Emergencias No Traumáticas
Emergencias Respiratorias
1. Emergencias Respiratorias
Emergencias Cardiovasculares
2. Electrocardiografía Prehospitalaria
3. Arritmias
4. Edema Pulmonar Agudo
5. Hipertensión Arterial
6. Sindrome Coronario Agudo
Emergencias Neurológicas
7. Accidente Vascular Encefálico
8. Convulsiones
Emergencias Metabólicas
9. Hipoglicemias e Hiperglicemias
Emergencias Obstétricas
10. Emergencias Obstétricas
Emergencias Psiquiátricas
11. Trastornos Mentales
Emergencias No Traumáticas: Emergencias Respiratorias 177

178 Emergencias No Traumáticas: Emergencias Respiratorias

Emergencias Respiratorias
Edison Montes Morales, Lilian Ortega Moreno y Marco San Martín Avello.
:: Caso Clínico
“Una mujer de 70 años que estaría cursando con disnea y dificultad respiratoria
desde hoy por la mañana, la cual ha ido en aumento.
A la llegada paciente decaída. En el transcurso de la tarde dificultad respiratoria ha
aumentado rápidamente. Con antecedentes mórbidos de tabaquismo y EPOC. Es
usuaria de Salbutamol inhalador y Prednisona.
A la evaluación reactiva al dolor, respirando con dificultad moderada a severa, tos
productiva, sibilancias audibles a distancia, polipneica (32 rpm), retracciones torácicas
(++), cianosis perioral, yugulares ingurgitadas (++) y ortopneica.
Cuál es su hipótesis diagnóstica?

Cuál es su enfoque terapéutico?“
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Recomendamos revisar los
siguientes temas previos a la
• Comprender el concepto de Insuficiencia Respiratoria Aguda. lectura de este capítulo:
• Conocer las causas que llevan a la falla respiratoria.
• Aplicar el concepto del ABC en las emergencias respiratorias. • Fisiología Respiratoria
• Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con laringitis • Capítulo de Evaluación
aguda obstructiva (LAO). Primaria y Secundaria
• Conocer el manejo prehospitalario del enfermo con crisis asmática. • Capítulo de Vía Aérea
• Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con síndrome
bronquial obstructivo (SBO).
• Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con neumonía.
• Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en los momentos
de agudización.
Introducción.
Una de las situaciones de emergencias médicas que Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA).
provoca mayor alarma es aquella que compromete La función principal del sistema respiratorio es
severamente la función respiratoria. La “falta de aire” o proporcionar el oxígeno necesario para el óptimo
el “ahogo”, son condiciones que generan gran angustia metabolismo celular, junto con remover el CO2. La IRA
al paciente, a su entorno e inclusive al personal de salud se define como la incapacidad de mantener dentro de
encargado de darle apoyo. límites normales las presiones parciales de O2 y CO2
Normalmente, la respiración es un proceso económico, es en la sangre arterial.
decir, implica un bajo consumo de oxigeno. Cuando se ve La IRA es de potencial gravedad vital, ya que
alterada, el consumo puede elevarse llegando a comprometer prácticamente no da tiempo para adaptaciones que
el aporte de oxígeno a los demás sistemas corporales. protejan a órganos vitales, siendo los mecanismos
Independiente de la causa, las manifestaciones de un compensatorios eficaces sólo dentro de ciertos límites.
deterioro en el nivel de los gases sanguíneos son En consecuencia, el tiempo entre sospecha diagnóstica
similares: aumento de la frecuencia respiratoria y y terapia inicial debe ser mínimo.
cardíaca, aparición de signos como la cianosis y Aunque la medición de los gases arteriales requiere
compromiso variable del sensorio. exámenes de laboratorio, puede estimarse a partir del

cuadro clínico, lo que resulta básico para la evaluación Respiratrias.

en el escenario pre-hospitalario La evaluación y manejo de las emergencias
Causas de Hipoxia. respiratorias debe continuar las directrices generales de
a. Oxigenación inadecuada por causas externas. la evaluación primaria y secundaria (ABCDE).
• Atmósfera pobre en oxígeno. A. Permeabilizar vía aérea. Medida fundamental. No se
• Obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño; caída podrá oxigenar ni ventilar adecuadamente a un pa-
de la lengua en el paciente inconsciente. ciente que tenga su vía aérea obstruida.
• Fracaso de la mecánica tóraco-pulmonar (tórax vo- B. Asistencia de la ventilación. Si la respiración espon-
lante). tánea es adecuada, administrar O2 en la más alta
b. Enfermedad pulmonar. concentración posible; especial atención merece el
• Hiperventilación, por aumento de la resistencia de paciente retenedor de CO2, en quien se recomienda
la vía aérea o por falta de adaptabilidad. concentraciones más bajas. En caso de respiración
• Alteración de la relación ventilación-perfusión (V/Q). inefectiva o ausente, ventilación asistida con bolsa
• Disminución de la capacidad de difusión a través de máscara con reservorio. Siempre oxigenar y ventilar
la membrana alveolocapilar. previo a la intubación endotraqueal.
c. Cortocircuitos arterio-venosos. C. Circulación. El apoyo de la función circulatoria estará
d. Transporte y entrega de oxígeno inadecuados. determinada por la evaluación inicial.
• Anemia, hemoglobina anormal. D. Estado Neurológico. Inicialmente usará AVDI y se-
• Deficiencia circulatoria general. cundariamente puede usar Glasgow como un orien-
• Deficiencia circulatoria localizada. tador de referencia.
• Edema tisular. E. Exposición y protección del medio ambiente. No
e. Inadecuada capacidad tisular para la utilización de se remita a sólo examinar el tórax de estos en-
oxígeno. fermos, observe si esta con livideces en piel,
• Intoxicación de enzimas tisulares (cianuro que blo- extremidades superiores e inferiores (edema,
quea la acción de la citocromo oxidasa). TVP, etc.).
• Capacidad metabólica celular disminuida. Emergencias Respiratorias Específicas.
Causas de Hipercapnea. Laringitis Aguda Obstructiva (LAO).

• Falla ventilatoria. Hipoventilación que determina una Inflamación aguda de la laringe, frecuentemente de
alteración tanto del O2, como del CO2 arterial. etiología viral, que provoca diversos grados de
• Falla circulatoria. Un déficit circulatorio determina una obstrucción. Se puede comprometer la epiglotis, glotis
hipercapnea menos severa que la hipoxemia, dado y más frecuentemente la región subglótica. De inicio
que el CO2 es 20 veces más difusible que el O2. generalmente nocturno y evolución rápida. Se presenta
• La hipercapnea produce inicialmente aumento de la más frecuentemente entre el año y los cinco años de
frecuencia respiratoria y de la profundidad de la vida.
respiración, acompañado de disnea. Mayores aumentos Escala de gravedad (según Norma Ministerial actual).
del CO2 provocarán letargia, coma y muerte (narcosis Grado I: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio leve e
por CO2). intermitente que aumenta con el esfuerzo.
Grado II: Disfonía, estridor espiratorio continuo, leve
Causas de la Falla Respiratoria. tiraje.
· Inadecuado esfuerzo respiratorio. Por un trastorno GradoIII: Disfonía, estridor inspiratorio y espiratorio,
neurológico o muscular, o por alteraciones en la estructura tiraje intenso, signos de hipoxemia, disminución del
torácica. murmullo pulmonar.
• Enfermedad intrínseca pulmonar: asma, SDRA, EPA, Grado IV: Fase de agotamiento, cianosis, palidez y
neumonía, SBO. somnolencia, hipotonía (signos de obstrucción
• Obstrucción de la vía aérea. Por cuerpo extraño, la- completa de vía aérea que anuncian el paro
ringoespasmo, epiglotitis, edema por quemadura de respiratorio).
vía aérea, etc. Actualmente se esta usando, alternativamente la
asignación de un score, denominado de Prendergast:
Evaluación y Manejo General de las Emergencias Tabla 2.
0 1 2 3
Estridor No Al agitarse Intermitente reposo Continuo, reposo
Retracción No Leve Moderada severa
Entrada de aire Normal Disminución leve Disminución moderada Disminución severa
Cianosis No No Al llanto En reposo
Reactividad Alerta Ansioso Ansioso-irritable Deprimido, confuso
Tabla 2: Am. J. Emerg. Med. 1994 Nov.:12(6):613-616..

Resultado score: Son importantes los antecedentes de asma familiar,

< 2 Ptos. Croup leve (equivalente a Grado I). asma crónica, deficiente respuesta al tratamiento, historia
2 – 9 Ptos. Croup moderado (equivalente a Grado II y III). de hospitalizaciones por crisis graves, etc. Estas
>9 Ptos. Croup severo (equivalente a Grado IV). circunstancias deben identificarse y considerarse para
evitar que una crisis asmática evolucione hacia una cri-
Tratamiento. sis severa o hacia un status asmático.
Grado I: Manejo ambulatorio. Indicación expresa de Crisis Asmática: es la exacerbación de los síntomas
volver a consultar en caso de progresión de síntomas. pese a medicación habitual del paciente, esta se clasifica
Grado II. según gravedad (Tabla 3).
Leve Moderada Grave Paro Resp. Inminente

Lenguaje Frases completas Frases Palabras No habla
Disnea Al caminar Al hablar En reposo Esfuerzo insp. débil
Frec. Respiratoria Hasta 20 rpm. 20-29 rpm. > 30 rpm.
Sibilancias Moderadas Intensas Intensas o Tórax silencioso
de dificil
auscultación
Frec. Cardíaca < 100 lpm. 100-120 lpm. > 120 lpm. Bradicardia
Musculatura accesoria No Frecuente Habitual Respiración
paradojal
Conciencia Normal Normal agitado Anormal Sopor, confusión
muy agitado
Actitud Corporal Puede caminar Prefiere estar Sentado Acostado
sentado hacia adelante
Tabla 3: Evaluación Clínica/Gravedad de la crisis.
• Tranquilizar al niño. Manejo de la crisis asmática.

• Hidratación adecuada. • Oxígeno a alta concentración, procurando saturacio-
• Vapor frío? Esta un tanto en discusión por cuanto nes > 90%.
puede agravar una crisis obstructiva o asmática. • Beta 2 agonista de acción corta: es el tratamiento
• Oxígeno altas concentraciones humidificado. de elección y de primera línea. Salbutamol inha-
• Nebulizar con epinefrina racémica (solución 2,25%) lador presurizado (actualmente con nuevo pro-
0.25 ml en < 6 meses; 0.5 ml en > 6 meses. Diluir pelente, hidrofluoroalkano 134 a, que logra partí-
hasta completar 4 ml de solución. Si no se cuenta culas más pequeñas y por tanto más efectivo)
con epinefrina racémica, se puede utilizar epinefrina con aerocámara 6 puff cada 20 minutos por tres
clorhidrato, 2 ml en <10Kg., 4 ml en > 10kg. También veces. Otra opción es la nebulización, aunque
diluir hasta 4 ml de solución con seuro fisiológico. esta en desuso debido a que el inhalador ha de-
• Corticoides: Dexametasona es la que tiene mayor evi- mostrado ser tan efectivo como la nebulización.
dencia científica, en dosis de 0.15 a 0.6 mg / Kg. / Se recomienda 0.5 a 1 ml de salbutamol diluido
dosis oral. Idealmente por vía oral, alternativamente en 3 ml de suero fisiológico cada 20 minutos,
puede usar la vía IM o IV, pero se evitan por cuanto repetidas por tres veces.
producen mayor descompensación del paciente. • Corticoides (ver Tabla 3):
Como alternativas, la hidrocortisona 10 mg/Kg./dosis Las alternativas son hidrocortisona 300 – 400 mg I.
IV o betametasona 0.5 a 1 mg/Kg./dosis, esta última V o prednisona 0.5 – 1 mg/Kg./dosis vía oral.
no tiene estudios que la validen en LAO. • Adrenalina subcutánea o I.V 0.1 a 1 mg/Kg. /min.,
Grado III: similar a Grado II. No retrasar el traslado. en casos que no respondan a tratamiento o ante
Grado IV: colapso cardiovascular.
• Traslado inmediato. Intubación endotraqueal con • Intubación endotraqueal si hay riesgo vital o el paro
T.O.T un número inferior al que le corresponde respiratorio es inminente.
• Oxígeno 100%.
• Corticoides intravenosos. Nuevas Terapias.
• Punción cricotiroídea si fracasa intubación. Sulfato de Magnesio: sólo se debe usar en al etapa
obstructiva aguda severa, en dosis 2-3 gr. I.V lento en
Asma Bronquial. 10-20 min. Este produce activación de la adenilciclasa
Enfermedad respiratoria crónica de la vía aérea baja, por medio de reemplazo del ión calcio.
con base inflamatoria, que causa episodios recurrentes Furosemida Inhalatoria: Sólo se debe usar en etapa
de obstrucción bronquial, caracterizado por tos, disnea y obstructiva aguda severa, en dosis de 20-40 mg en
sibilancias. nebulización durante 10 min. Con oxígeno a 8 LPM. Esta

Compuesto Potencia Vida Media* Latencia

Hidrocortisona 1 B 90 min.
Prednisona 4 I 200 min.
Metilprednisona 5 I 200 min.
Betametasona 25 P 300 min.
Dexametasona 30 P 300 min.
Tabla 4: * B: breve 8-12 Hrs. I: intermedio 12-36 Hrs. P: prolongada 36-76 Hrs.
produce un efecto modulador en las fibras no
adrenérgicas y no colinérgicas por inhibición de canales Neumonía.
de cloro. Inflamación aguda del parénquima pulmonar de origen
Sindrome Bronquial Obstructivo (SBO). infeccioso; considerar etiologías no infecciosas (inhalación
Es el conjunto de manifestaciones clínicas de de hidrocarburos, aspiración de contenido gástrico).
obstrucción aguda y reversible de la vía aérea El diagnóstico se sospecha en un paciente con tos y
intratorácica, caracterizado por sibilancias, tos, fiebre expectoración si se agrega lo menos uno de los siguientes
moderada, polipnea, taquipnea, uso de musculatura signos o síntomas: fiebre, dolor torácico, crepitaciones,
accesoria. Los menores de tres meses pueden cursar signos de condensación pulmonar, aumento de la
con episodios de apnea. Generalmente de etiología vi- frecuencia respiratoria.
ral, es más frecuente en los dos primeros años de vida. En el lactante predomina el compromiso del estado
La tabla 5 permite evaluación rápida del SBO y general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retracción
determina su terapia: costal, aleteo nasal.
En los pacientes de edad avanzada pueden no tener
Puntajes: fiebre o tos y frecuentemente presentan confusión, pérdida
* 1 a 5 puntos Obstrucción leve. del equilibrio o agravamiento de enfermedades crónicas.
* 6 a 8 puntos Obstrucción moderada. En pacientes adultos la presencia de ciertos antecedentes
* 9 a 12 puntos Obstrucción grave. de morbilidad asociados ensombrecen el pronóstico:
Frecuencia Respiratoria Sibilancias Cianosis Retacción

< 6 meses > 6 meses
0 <40 <30 No** No No
1 41-55 31-45 insp. o esp. con fonendo Perioral llanto +
2 56-70 46-60 insp. o esp. con fonendo Perioral reposo ++
3 >70 >60 Audibles sin fonendo General reposo +++
Tabla 5: Evaluación clínica del SBO.
***si no hay sibilancias audibles, por insuficiente entrada de aire debido a obstrucción severa, se asigna puntaje 3
Manejo del SBO. 1. AVE (secuela neurológica).

• Con score > 9 puntos usar oxígeno en altas concen- 2. Insuficiencia renal crónica.
traciones buscando saturación > 95%. 3. Desnutrición clínicamente evidente.
• Con score > 5 puntos usar B2 agonistas: salbutamol 4. Enfermedad hepática crónica.
inhalador presurizado, 2 puff cada 10 minutos hasta 5. Insuficiencia cardiaca congestiva.
5 veces en la primera hora (con aerocámara). 6. Limitación crónica del flujo aéreo.
• La nebulización no presenta ventajas sobre la inha- 7. Diabetes mellitus.
lación. Cabe considerarla durante el traslado. Salbu- 8. Neoplasia activa.
tamol solución 0.5%, 0.05 ml/Kg./dosis con tope de
1 ml diluído en suero fisiológico hasta completar 4 Tratamiento.
ml. No debe durar más de 10 minutos, usando oxíge- • Oxígeno a alta concentración, buscando saturacio-
no a un flujo de 6 a 8 LPM. nes > 95% en paciente pediátrico y > 90% en el adulto.
• Corticoides: hidrocortisona 10 mg/Kg. I.V. o predniso- • Vía venosa permeable.
na 1-2 mg/Kg. vía oral. • Intubación endotraqueal ante riesgo vital o paro respi-
• Score > 11 tiene indicación de hospitalización inme- ratorio inminente.
diata; iniciar tratamiento precozmente y en ruta al Criterios de hospitalización y traslado inmediato:
servicio de urgencia. Considerar intubación endotra- a. Todo menor de tres meses.
queal frente a riesgo vital o paro respiratorio inmi- b. Compromiso de conciencia.
nente. c. En adulto, presión sistólica < 90 mmHg.

d. Mayor de 60 años. En hombres es más relevante c. Exposición a contaminantes.

que en mujeres. d. Insuficiencia cardíaca izquierda.
e. Presencia de comorbilidad descrita (adulto). e. Tromboembolismo pulmonar.
f. Pacientes que no tengan una red de apoyo social f. Neumotórax.
que permita su control y tratamiento adecuado.
Tratamiento de las exacerbaciones.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). • Oxígeno: procurando una saturación > 90%.
Limitación crónica del flujo aéreo, usualmente • B2 agonista, salbutamol ( bromuro de ipatropio?) pre-
progresivo, de carácter irreversible. El término EPOC surizado con aerocámara 6 puff cada 20minutos du-
incluye el enfisema pulmonar, la bronquitis crónica y la rante la primera hora. Si no se dispone de salbutamol
enfermedad de las pequeñas vías aéreas. Su significado presurizado, usar nebulización de salbutamol 0.5 a
hace referencia a una limitación al flujo aéreo secundario 1 ml en 3 ml de suero fisiológico.
a una inflamación de las vías aéreas debido a partículas • Corticoides: hidrocortisona 200 – 400 mg I.V. O pred-
nocivas y gases (hábito tabaquito). nisona 0.5 mg/ Kg. oral.
El EPOC cursa con cuatro signos y síntomas • Intubación endotraqueal ante riesgo vital o paro res-
fundamentales: tos, expectoración, disnea y ruidos piratorio inminente.
sibilantes que pueden acompañarse de esputos Son criterios de hospitalización y traslado inmediato:
hemoptoicos o de dolor torácico. a. Signos de descompensación grave: cianosis, disnea
Otras causas de LCFA son el asma en fase irrevers- que dificulte el sueño o la alimentación, hipotensión
ible, secuelas de TBC, bronquiectasias, fibrosis quística, arterial, evidencias de fatiga de la musculatura res-
neumoconiosis y bronquitis obliterante. piratoria.
Se define EXACERBACIÓN como un aumento de la b. Comorbilidad.
disnea, tos o la expectoración que no responde al c. Tres o más tratamientos de urgencia en 48 Hrs.
tratamiento habitual. Las causas más importantes son: d. Condiciones sociales inadecuadas para tratamiento
a. Infecciones respiratorias agudas. domiciliario.
b. Tratamiento inadecuado o mal cumplido.
Fueron evaluados los siguientes parámetros vitales: a la auscultación MP disminuido con sibilancias
espiratorias bilaterales, crepitaciones ambas bases pulmonares. Saturaciones de 73% a oxígeno
ambiental y 94% con mascarilla con reservorio de no reinhalación.
La hemodinamia es: FC= 141 lpm, PA= 162/ 59. Al monitoreo hay una AC x FA. La glicemia= 256 mg/
dl. Temperatura axilar= 37.7ºC. Glasgow estado confusional reactiva al estímulo Verbal: V.
Primero permeabilizamos su vía aérea sacándole su prótesis dental y aspirando las secreciones de la
orofaringe y boca. Luego, en posición semisentada administramos O2 100%, con mascarilla de no
reinhalación. Obtuvimos un acceso vascular. Su condición nos llevó a pensar en un cuadro Obstructivo
severo por una descompensación de su EPOC, quizás por un cuadro infeccioso. De todos modos aquí
lo más importante era estabilizar su cuadro clínico.
Informamos de la situación al CR y comenzamos con una nebulización de Salbutamol en el móvil, para
no retrasar el traslado. Al determinar que su condición empezaba a mejorar emprendimos el traslado,
a la vez que administrábamos una dosis de Hidrocortisona ev. Nos mantuvimos también controlando el
nivel de estrés de la paciente de modo de mantener su trabajo ventilatorio controlado y así evitar el
sobre consumo de oxígeno. Además manejamos su estado febril con medidas físicas. Al llegar al SU
su condición clínica había mejorado ostensiblemente. Casi sin disnea su FR era de 21 rpm, su FC = 98
lpm, SatO2= 96%, MP presente con sibilancias espiratorias difusas y estertores escasos.
:: Apuntes

Preguntas. c) 80%
d) 100%
1. En una LAO Grado IV usted debe: e) 21%
a) administrar O2 a FiO2 del 50%
b) considerar el uso de B2 inhalados 3. En el terreno prehospitalario las neumonías deben:
c) administrar una dosis subcutánea de adrenalina a) ser diagnosticadas de acuerdo a su etiología
d) no retrasar la intubación orotraqueal b) ser clasificadas en bacterianas o virales
e) no perder tiempo y trasladar rápidamente c) manejarse rápidamente con antibióticoterapia agre-
siva
2. Ante una crisis asmática severa, administre O2 a Fi d) ser trasladadas precozmente para su tratamiento
O2 de: intrahospitalario
a) 35% e) ser manejadas de acuerdo a su severidad clínica
b) 50%
Bibliografía
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Mar.;7(1):42-47.

Electrocardiografía Prehospitalaria
Roberto Araneda Ortega.
:: Caso Clínico
“03:00 AM, nos llaman por un paciente masculino de 48 años hipertenso, con dolor
precordial intenso súbito asociado a sudoración; a la llegada paciente consciente,
angustiado, diaforesis moderada, refiere aun con dolor 4/10 pese a 2 TNT s/l que se
administro antes de nuestra llegada. Su frecuencia respiratoria es de 24 por minuto,
examen pulmonar sin ruidos agregados, con una presión arterial de 180/100 y una
frecuencia cardiaca de 110 por minuto regular. Estamos a 15 minutos del servicio
de urgencia más cercano.¿Que es lo próximo que realizaría Ud. Con este paciente?”
• Conocer los conceptos básicos de electrocardiografía prehospitalaria. conceptos tales como·
• Analizar las diferencias entre el monitoreo electrocardiográfico de 3
derivadas y la electrocardiografía de 12 derivadas y su valor en el • Electrofisiología cardiaca.
prehospitalario. • Anatomía coronaria básica.
• Conocer la técnica de toma de electrocardiograma de 12 derivadas. • Capitulo de síndrome
• Realizar un análisis básico de un electrocardiograma de 12 derivadas coronario agudo
desde el punto de vista prehospitalario.
• Correlacionar la anatomía coronaria con las derivadas examinadas en
un electrocardiograma de 12 derivadas.
Introducción. El sistema exitoconductor anatomofisiologicamente,

Si consideramos los principales objetivos en el manejo esta formado por:
del síndrome coronario agudo (SCA), que son el de • Nódulo sinusal, lugar en donde se genera el estimulo
reducir la necrosis miocárdica en el paciente con infarto en condiciones normales. Anatómicamente esta ubi-
en evolución, o el de prevenir las muertes por cado en la aurícula derecha, bajo la vena cava superior.
complicaciones inherentes al SCA, se hace fundamental • Nódulo aurículo ventricular, unido al nodo AV por fi-
el uso y manejo básico de la electrocardiografía bras delgadas situadas en las aurículas. Anatómica-
prehospitalaria, la cual esta claramente demostrada como mente esta ubicado subendocardicamente en el sep-
intervención clase 1 en los sistemas prehospitalarios tum auricular, delante del seno coronario. De ahí se
avanzados. La practica frecuente desarrolla una mejora continua con una estructura delgada llamada
en la evaluación del paciente y además acelera la • Haz de hiz, que atraviesa el anillo auriculoventricu-
atención en pacientes con IAM, favoreciendo el tiempo lar bajando por el septum membranoso. El haz en
de respuesta en el tratamiento de reperfusión. Además su porción distal se divide en dos ramas: una derecha
no esta demostrado que su practica demore la atención e izquierda que descienden y se subdividen forman-
final del paciente en el S.U. por lo tanto el realizar un do la
ECG de 12 derivaciones es practico, seguro y factible. • Red de Purkinje, ubicada fundamentalmente a nivel
ventricular (Fig. 1).
Conceptos básicos electrofisiológicos. La activación celular y la formación del impulso, generan
La electrocardiografía es un registro gráfico de las una serie de estímulos que pueden ser captadas gracias
fuerzas eléctricas del corazón que generan su capacidad a un monitor, generando ondas, complejos y segmentos
de bomba. Las células miocárdicas por una parte son que se han designado arbitrariamente como onda P,
capaces de actuar como sincisio generando el estimulo complejo QRS, la onda T. Los segmentos fundamentales
eléctrico, y por otra, transmitirlo, formando en su conjunto para nuestra evaluación son el segmento PR, el segmento
el sistema exitoconductor. QT y el segmento ST Entre otros.
Emergencias No Traumáticas: Electrocardiografía Prehospitalaria 185

de su frecuencia cardiaca, un intervalo QT superior a 0,45

segundos se considera patologico (Fig. 2).
El segmento ST por su parte, es fundamental para el
proceso electromecánico del corazón. Durante la
reporalización o relajación ventricular se generan
corrientes iónicas que producen un periodo vulnerable o
de cierta inestabilidad eléctrica. A este periodo se le
conoce como periodo refractario, el cual tiene
repercusiones fisiopatológicas, que serán analizadas en
el capitulo de arritmias.
Una vez revisados estos conceptos, estamos en
condiciones de introducirnos en la electrocardiografía,
pero para ello primero debemos conocer el aparato y la
técnica de registro del ECG.
Para captar la actividad eléctrica del corazón tenemos
2 alternativas: el ECG de 3 derivadas o monitoréo y el
Figura 1. ECG de 12 derivadas.
La onda p representa la desporalización de la aurícula, El monitoréo es un registro valioso en el prehospitalario,
la desporalización de los ventrículos genera el complejo ya que no sólo nos permite vigilar la actividad cardiaca
QRS y la reporalización ventricular es representada por del paciente, sino que además el de registrar y
la onda t. diagnosticar alteraciones del ritmo, que podemos
El segmento PR por lo tanto se extiende desde el inicio diferenciar ampliamente como ritmos lentos o
de la desporalización auricular hasta la desporalización bradiarritmias y ritmos rápidos o taquiarritmias.
ventricular. Su duración es de 0.12 a 0.20 segundos en En general los monitores registran en forma estándar
condiciones normales. el tiempo, en la velocidad de 25 mm/seg. Sin embargo
El complejo QRS, en condiciones normales dura entre no es posible analizar el voltaje, ya que se aumenta en
0.10 a 0.12 segundos; una duración mayor indicaría que relación asimétrica de 0.5x, 1.0x, 2.0x y 3.0x, por lo tanto
el impulso se genero en el ventrículo o en el tejido su- no se puede medir el segmento ST, ni diagnosticar
praventricular inmediato o que hay una falla en el sistema supradesnivel o infradesnivel con exactitud.
conductor ventricular. Las derivadas que se evalúan son las estándar o del
El intervalo QT representa el tiempo entre el comienzo plano frontal: d1-d2-d3 que se detallaran mas adelante.
de la despolarización ventricular y el final de la El enfrentamiento electrocardiogáfico al analizar un
repolarización. Un intervalo QT anormalmente largo, que trazado de 3 derivadas se puede basar en 3 preguntas:
supere el 10% de su duracion media a cualquier • El QRS es normal? : Con esto descartamos rápida-
frecuencia cardiaca, indica un enlentecimiento de la mente aquellos ritmos de colapso; complejo ancho
reporalización ventricular. La duracion del intervalo o angosto.
depende de la frecuencia cardiaca, por lo que para • Existe onda P? : Así podemos determinar el ritmo
calcular su duracion se debe “corregir” según la del paciente.
frecuencia cardiaca dividiendo el valor del QT por la raiz • Cuál es la relación de la onda p con el QRS? : Eva-
cuadrada del intervalo RR en segundos. Por lo general luamos y descartamos trastornos de la conducción
un intervalo inferior a la mitad del intervalo RR es normal como bloqueos AV.
y si es mayor se considera anomalo. Con independencia Cuando el paciente esta estable se puede modificar el
orden de prioridad de las preguntas.
• Existe onda p?
• El QRS es normal?
• Cuál es la relación de la onda P con el QRS?
electrocardiografía de 12 derivadas.
En la electrocardiografía de 12 derivadas debemos
comenzar con algunos conceptos:
Sabemos que la actividad cardiaca es factible de registrarse
como la diferencias de potenciales entre electrodos situados
en diferentes puntos de la superficie corporal. Esta activación
se representa por vectores que se orientan desde la zona
desporalizada a la zona inactiva, registrando una deflección
en el papel positiva cuando la activación se acerca al electrodo
Figura 2. explorador y negativa cuando se aleja.
186 Emergencias No Traumáticas: Electrocardiografía Prehospitalaria

El registro de 12 derivadas se obtiene mediante 4 debe colocar gel y esparcirlo en la placa que se ubica en
electrodos colocados en extremidades y uno que explora la cara interna de ella; ubique las pinzas a la misma altura
distintos puntos precordiales. entre las extremidades, privilegiando que la placa metalica
Estas derivadas son: abarque la mayor cantidad de tejido muscular.
Derivadas frontales o estándar: en las que los Retire del paciente objetos metálicas que pueden
electrodos exploran diferencias de potencial entre: generar artefacto y dificultar la lectura posterior del
• El brazo derecho y el izquierdo: d1 trazado.
• El brazo derecho y la pierna izquierda: d2
• La pierna izquierda y el brazo izquierdo: d3
Derivadas unipolares frontales aumentadas: en la cual
el electrodo explorador se ubica:
• Brazo derecho: AVR
• Brazo izquierdo. AVL
• Pierna izquierda: AVF
Las 6 derivadas anteriores se relacionan gracias a la
teoría de Einthoven (Fig. 3, Fig. 4)
Las 6 derivadas precordiales unipolares: en las que el
electrodo explorador se ubica en el tórax.
Figura 4.
Ubicación de electrodos en el tórax.

La ubicación de los electrodos torácicos es simple pero
muy importante, una correcta ubicación mejorara
claramente la visión de las paredes del corazón.
La ubicación anatómica es:
• V1: cuarto espacio intercostal derecho al lado del
esternón.
• V2: cuarto espacio intercostal izquierdo al lado del
esternón.
• V3: a mitad de distancia entre V2 y V4.
• V4: quinto espacio intercostal izquierdo y línea me-
dioclavicular
Figura 3. • V5: quinto espacio intercostal izquierdo y línea axilar
anterior.
Registro del ECG. • V6: quinto espacio intercostal izquierdo y línea axilar
El papel: tira cuadriculada milimetrada de 1x 1 mm, que media.
cada 5 mm las líneas se hacen mas gruesas formando En otras ocasiones, cuando necesitemos evaluar los
cuadrados grandes. El equipo debe tener un voltaje y vectores ventriculares derechos, es necesario registrar
una velocidad estándar para el papel; estas pueden tener derivadas derechas y específicamente las de mayor valor
distintos valores que se utilizan para fines específicos. en prehospitalario sonV3 yV4 derechas, conocidas como
En general utilizaremos un voltaje de 1mv = 10mm. Y V3r y V4r. Para ello podemos mantener la ubicación de
una velocidad de 25 mm/seg. Con lo cual cada cuadrado V1 yV2 y ubicar las restantes en el tórax derecho como
pequeño equivale a 0.04 seg. y mide 0.1mv o 1 mm. lo hicimos en el lado izquierdo:
Una vez que revisamos nuestro equipo, estamos en • V3r: entreV2 yV4r
condiciones de ubicar los electrodos. Cada electrodo de • V4r: quinto espacio intercostal derecho y línea medio
extremidades tiene una nomenclatura clara y especifica: clavicular.
R (right): brazo derecho Una forma practica para comenzar a ubicar los
L (left): brazo izquierdo electrodos es de ubicar el ángulo de Louis o la montura
F (foot): pierna izquierda del esternón que precisamente se ubica siempre en el
N (neutro): pierna derecha segundo espacio intercostal, esta forma de ubicación es
No trate de memorizar los colores, simplemente lea la bastante cómoda cuando se enfrenta con un paciente
letra del electrodo. Los equipos que utilizan pinza, se les obeso. De ahí se cuenta el tercer espacio y luego el cuarto

y listo! Ya tenemos la ubicación exacta. Donde buscar.

Ojo! No cuente bajo la clavícula como el primer espacio Se debe ubicar el punto j, que corresponde al final de
intercostal, sino que se perdera parte del ventrículo al la onda s, justamente cuando esta se hace isoelectrica.
analizar el trazado (Fig. 5). Al ubicar el punto j mas 0.04 seg. ( o un cuadrado
pequeño) es el sitio exacto en donde debemos medir la
altura en relacion a la linea de base isoelectrica (Fig. 6).
Figura 5.
Análisis del electrocardiograma.
El ECG de 12 derivaciones es el único elemento eficaz
en la sospecha de SCA junto con la clínica del paciente.
Considerando esto, tenemos que ser capaces de
pesquisar las alteraciones básicas en el trazado. Hay
varias maneras de interpretar un trazado, y este capitulo
no pretende ser un tratado de electrocardiografía. Sin
embargo el enfrentamiento prehospitalario a un trazado
electrocardiográfico debe como mínimo evaluar tres
puntos fundamentales que son:
• Reconocer el ritmo y frecuencia cardiaca Figura 6.

• Medición del segmento PR y complejo QRS
• Análisis del segmento ST Estratificacion del riesgo con el ECG.
Una vez evaluado el ECG, la american heart associa-
Reconocer ritmo y frecuencia: ritmo sinusal?, Acxfa? tion propone una etipificacion de los pacientes en 3 grupos
Por ejemplo. según el dolor toracico y el resultado electrocardiografico:
Para medir la frecuencia hay varios metodos, uno de • Pacientes que presentan elevacion del segmento ST:
ellos consiste en ubicar una onda r sobre una linea gruesa supradesnivel.
de referencia, luego marque la siguiente linea gruesa que • Pacientes que presentan depresion del segmento
corresponde 300, la siguiente es 150, 100, 75, 60 y 50 ST mayor o igual a 1 mm (donde tenemos iam no q,
susecivamente. Finalmente ubique otro complejo R y vea angina inestable)
en que linea gruesa se ubico. Por ejemplo si la siguiente • Pacientes que presentan alteraciones difusas del
esta sobre la marca de 100, tenemos que la frecuencia segmento ST y la onda T.
cardiaca es de 100 por minuto. Esta clasificacion es fundamental en la toma de
Otra forma es dividir 1500 por el numero de cuadros decisiones de reperfusion principalmente en el Ambito
pequeños entre R y R. hospitalario, sin embargo para nosotros su mayor valor
Ejemplo 1500/20 = 75 esta en la decisión de traslado a un centro que sea capaz
Medicion del segmento PR y complejo QRS: de observar y/o manejar en el tiempo la evaluacion del
descartamos las alteraciones mas significativas de la dolor toracico, considerando ademas los factores de
conduccion av o ventricular; importante si estamos en riesgo cardiovascular inherentes en cada caso. Las
presencia de un bloqueo de rama izquierdo no normas ministeriales que dictamina el plan auge, junto
diagnosticado previamente. con la evaluacion clinica y el ECG, categoriza a los
pacientes en 3 grandes grupos:
Analisis del segmento ST. • Pacientes con SCA (con o sin elevación del ST)
• Pacientes con dolor toracico de causa no cardiaca.
Que buscar. • Pacientes con dolor toracico de etiologia incierta.
Lo que buscamos es un supradesnivel mayor a 1 El analisis del flujograma ministerial, nos muestra que
mm, y ademas que este en 2 o mas derivaciones aquellos pacientes que presentan un ECG patologico (con
contiguas. supradesnivel o infradesnivel) deben ser pesquizados lo

mas oportunamente posible, recordando que el tiempo del ventriculo izquierdo y derecho.
es músculo cardiaco. • Ninguna derivacion evalua la pared posterior del ven-
triculo izquierdo, sin embargo se consideran cambios
Definiciones y cambios electrocardiograficos: reciprocos en V1 a V4( onda r alta, infradesnivel mayor
isquemia, lesion e infarto. a 2 mm), a esto se le denomina imagen en espejo.
El enfrentamiento actual del SCA, esta intimamente
ligado a la patogenesis y a su presentacion clinica y
electrocardiografica. Los terminos isquemia, lesion e
infarto es util recordarlos como una secuencia de eventos
en la patogenesis, y que ademas electrocardio-
graficamente podemos caracterizar como:
• Isquemia: es definida como desequilibrio entre el
aporte y el consumo de oxigeno en una region del
corazón. Al ECG se caracteriza como depresion del
segmento ST y cambios en la onda T. La depresion
del segmento ST es significativa cuando supera 1 mm
por debajo de la linea isoelectrica. El segmento ST
puede estar deprimido por sobrecarga del vi, (en pa-
cientes hipertensos de dificil manejo), hipertrofia ven-
tricular izq. Y otros trastornos clinicos.
En la isquemia, los cambios de la onda T son menos
especificos y estos pueden ser inversion de la onda
o tambien ondas T altas, picudas y simetricas. Figura 7: Infarto pared interior.
• Lesion o injuria: ya hay noxa del tejido miocardico
por isquemia mantenida en el tiempo. Al ECG la le-
sion se representa por el supradesnivel mayor a 1 mm.
• Infarto: la progresion de la lesion con muerte celular
se denomina infarto. Al ECG podemos encontrar apa-
ricion de ondas q patologicas, es decir mayores de
1 mm de ancho, y de una altura mayor del 25% de la
onda r en esa derivacion. Si a esta onda le agrega-
mos supradesnivel del segmento ST y/o T invertidas,
estamos en presencia de un iam agudo. Una onda q
patologica sin alteracion del segmento ST, se correla-
ciona con un iam de tiempo indeterminado.
SCA y su correlación anatómica con el

electrocardiograma.
Si un paso fundamental en el sca es su diagnostico
Figura 8: Infarto pared anterior.
precoz, su estabilizacion y traslado a un centro resolutivo,
tambien lo es el mantener un alto indice de sospecha de
las complicaciones fatales potenciales que pueden Resumen.
presentar los pacientes durante su estabilizacion y El valor de la electrocardiografia prehospitalaria cada
traslado. Estas complicaciones tienen directa relacion con dia se hace mas latente, por lo que su inclusion como
la localizacion de la injuria miocardica y la arteria coronaria arma diagnostica rapida, de bajo costo y de facil toma,
lesionada, lo que finalmente incide en su manejo mejora la calidad de atencion brindada al paciente en el
especifico. medio prehospitalario. La tecnica de toma del
La interpretacion del ECG sin duda tiene distintos electrocardiografia va mejorando mientras mas se realice,
enfrentamientos y que varian con la familiaridad que tenga por lo tanto no se desilucione si en sus primeros intentos
el operador con la electrocardiografia. Un enfoque demora mas alla de lo debido. Sigue adelante!!!
practico y esquematico es el de la evaluacion del trazado
según las paredes visualizadas; teniendo que:
• V1-V2: pared septal del ventriculo izquierdo.
• V3-V4: pared anterior del ventriculo izquierdo.
• V5-V6-D1-avl: pared lateral del ventriculo izquierdo.
• D2-D3-AVF: pared inferior del ventriculo izquierdo y
del ventriculo derecho.
• V4R-D2-D3-AVF: ventriculo derecho y pared inferior

Derivadas Area de Lesión Arteria Comprometida Complicaciones Potenciales

V1-V2 Septum -coronaria izquierda -bloqueo av
-descendente anterior izquierda -bloqueo rama
V3-V4 Pared anterior vi -coronaria izquierda -icc
-descendente anterior izquierda -shock cardiogenico
-bloqueo av
D1-AVL-V5-V6 Pared lateral vi -coronaria izquierda -icc
-circunfleja
D2-D3-AVF Pared inferior vi -circunfleja -icc
Pared inferior vd -coronaria derecha -bloqueo rama
-descendente posterior -bloqueo av
izquierda
V4r-D2-D3-AVF(V1-V2) Pared ventricular -coronaria derecha -shock
derecha -descendente posterior -disfuncion nodo sinusal
-circunfleja -bloqueo av
-bloqueo rama
Ninguna, analizar Pared posterior -circunfleja -icc
derivadas opuestas: -hbrd
V1-V2-V3 y ademas V4R
Tabla 1.
Al tomar el registro de monitoreo se observa una taquicardia sinusal con extrasistoles ventriculares
frecuentes, con un segmento pr y qrs normal. Al electrocardiograma de 12 derivadas se encuentra un
supradesnivel de 3 mm en v1-v2-v3-v4. Se administra mona, con buena tolerancia hemodinamica, los
extrasistoles disminuyen francamente por lo que no requieren de apoyo farmacologico. Se traslada al
servicio donde lo esperan para trombolisis. Ingresa aun con dolor 3/10 e hipertenso moderado
Preguntas. afectada según su indice de sospecha es:

1. Electrocardiograficamente podemos definir a) Pared anterolateral
complejos angostos y anchos. Estos ultimos se carac- b) Pared inferior
terizan por: c)Pared inferior y posterior
a) Ausencia de ondas p d)Pared inferoanteroseptal
b) Segmento pr mayor a 0.20 seg. e) Ninguna, este cuadro es compatible con un colico
c)Un qrs mayor a 0.12 seg. biliar.
d)Qrs mayor a 0.12 seg. Asociado a pr mayor a 0.20 3. Electrocardiograficamente podemos definir como nor-
e) Ninguna de las anteriores mal sus ondas y segmentos si tenemos:
a) Segmento pr entre 0,12 y 0,20 seg, qrs menor de
2. Ud. Va en apoyo de un sapu que atiende a un 0.12 y st isoelectrico.
femenino de 67 años, hipertensa, con disnea marcada y b) Segmento pr menor de 0.12 seg con qrs menor de
dolor abdominal de predominio epigastrio, irradiado a 0.12 y st isoelectrico.
espalda y hombros. El monitoreo ECG es taquicardia c) Segmento pr entre 0.12 y 0.24 seg con qrs entre
sinusal de 120 por minuto y su ECG de 12 derivadas 0.12 y 0.16 seg con st isoelectrico.
tiene un supradesnivel de 3 mm en ii-iii.avf-avl y un d)Ninguno de las anteriores
infradesnivel de 2.5 mm en v1-v2. La pared cardica
:: Apuntes

Bibliografía
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3. R. Huszar, “arritmias, guia practica para la intrepretacion y trata- 8. Atencion prehospitalaria avanzada” apha”, manual del curso,
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tulo 31; pags.547-556; segunda edicion, editorial mediterraneo.
1999.


Arritmias
Víctor Aguilera Silva y Roberto Poblete Martínez.
:: Caso Clínico
“ Paciente de 32 años femenino, confusa, inquieta, semisentada, pálida, que refiere
dolor torácico EVA 3/10 y palpitaciones, yugulares discretamente ingurgitadas,
ventilando simétrico crepitaciones finas bibasales , signos vitales P/A 100/60, FR
26x’, SatO2 98%, FC 192x’, a la monitorización usted encuentra ritmo muy regular,
complejo angosto, no se observan ondas P claramente. Se encuentra a 15 minutos
del servicio de urgencia.¿La paciente se encuentra en una condición hemodinámica
estable o inestable?¿Cuáles son las medidas terapéuticas a realizar con esta
paciente?“
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para la mejor comprensión del
siguiente capítulo se recomienda la
• Identificar los mecanismos de generación de las arritmias revisión de los siguientes temas:
• Reconocer las complicaciones más frecuentes de las arritmias
• Identificar criterios de estabilidad e inestabilidad. • Electrocardiografía básica
• Identificar los criterios electrocardiográficos característicos de las arritmias • Electrofisiología cardíaca
• Describir las medidas terapéuticas desde el punto de vista de la atención • Fármacos Antiarrítmicos
prehospitalaria.
Generalidades. condiciones claras de hacer una interpretación adecuada

Desde el punto de vista prehospitalario, nos vemos de la tira de ECG. Para así dar inicio a nuestra intervención
enfrentados a una gran cantidad de patologías que terapéutica.
requieren de una rápida intervención, haciendo uso de Otro factor a considerar al momento de realizar nuestra
los elementos técnicos y teóricos, sumando a ellos la intervención a nivel prehospitalario, es la condición de
experiencia clínica. Las arritmias por lo tanto son un gran estabilidad de nuestros pacientes, la cual está dada por
desafío para quienes trabajan en este ambiente, el la ausencia de signos de hipoperfusión sistémica, tales
correcto diagnóstico y la intervención terapéutica nos como alteración de conciencia, dolor torácico, mala
permitirán evitar las complicaciones que pueden poner perfusión distal, disnea, hipotensión, entre otros; los
en riesgo la vida del paciente, en este capítulo trataremos cuales cambiarán nuestra línea de acción. Importante es
los tipos de arritmias y los lineamientos terapéuticos desde destacar que la presencia de uno de estos signos, por sí
la perspectiva de la atención prehospitalaria. solo no da inestabilidad en nuestros pacientes, al menos
debe haber la confluencia de dos o más factores.
Interpretación básica de una tira de ECG.
Cuando nos enfrentamos a una tira de monitor Signos y Síntomas de Inestabilidad
electrocardiográfico, debemos tener claro qué es lo que Hemodinámicas.
buscamos en ella, para lo cual existen algunas preguntas
básicas que debemos plantear:
Signos Hipotensión, Shock, EPA, ICC, IAM
Síntomas Dolor precordial, Disnea, Alteración
• ¿Cómo es la frecuencia?
de conciencia
• ¿El ritmo es regular o irregular?
• ¿El QRS es de aspecto normal? Taquiarritmias.
• ¿Existe onda P visible? Las taquiarritmias, se definen como todo ritmo acelerado
• ¿Cuál es la relación entre la onda P y los QRS? por sobre lo esperado para la edad del paciente, en nuestro
caso será todo ritmo que supere los 120 latidos por minuto,
Al responder estas preguntas simples estamos en genere o no signos de inestabilidad.
Emergencias No Traumáticas: Arritmias 195

Figura 1: Taquicardia Sinusal.
Se clasifican en Supraventriculares y Ventriculares, ritmo de disparo mayor que el marcapasos verdade-

entendiéndose del lugar de donde se originan, ro, las causas que gatillan este mecanismo son au-
considerándose de mayor potencial letal las segundas, ya mento de las catecolaminas, intoxicaciones, adminis-
que rápidamente pueden progresar a un ritmo de colapso. tración de atropina, hipoxia, hipercapnia isquemia e
Dentro de las supraventriculares tenemos la Taquicardia hipocalemia entre otras.
Sinusal, Paroxística Supraventricular, Fibrilación Auricular, • Actividad desencadenada o foco ectópico: Las célu-
Flutter Auricular, Taquicardia Auricular, como las más las cardíacas, que tienen algún grado de alteración,
comunes. Las Ventriculares por su parte se encuentran se despolarizan más de una vez producto de un solo
representadas por la Taquicardia Ventricular y la Torsión estímulo, las causas son las mismas que en el meca-
de la Punta. nismo anterior, causante de extrasistolias y taquicar-
dias paroxísticas
Mecanismos de generación de las Taquiarritmias.
Existen tres mecanismos generadores de taquiarritmias Taquicardias Supraventriculares.
que se describen a continuación:
Taquicardia Sinusal.
• Fenómeno de Reentrada: Caracterizado por el blo- Este tipo corresponde a una respuesta fisiológica frente
queo del impulso en un segmento del aparato con- a algunos estímulos como puede ser la fiebre, el dolor, el
ductor cardíaco, manteniendo el resto de la conduc- sangramiento, la hipoxia o el estrés; se observa como un
ción de manera normal. Este puede ser anterogrado ritmo regular con complejos QRS de aspecto normal
o retrogrado, que causa la despolarización de las precedidos por ondas P. Su tratamiento se encuentra
células vecinas, además puede estar dado por la centrado en la corrección del o los factores
existencia de vías de conducción accesorias, este desencadenantes. En algunas ocasiones en las cuales
mecanismo tiene la particularidad de ser de inicio y no se logra disminuir esta frecuencia o bien esta
término brusco taquicardia se asocia a un proceso isquémico se
• Aumento del automatismo: Existen células marcapa- recomienda el uso de Beta Bloqueo, ya que la frecuencia
sos latentes que pueden aumentar la permeabilidad elevada aumenta la demanda de oxígeno y nutrientes
al sodio extracelular durante la fase 4 del potencial por parte del tejido miocárdico pudiendo incrementar la
de acción de las células cardíacas, generando un lesión (Fig. 1).
Figura 2: Taquicardia Auricular.
196 Emergencias No Traumáticas: Arritmias

Figura 3: Flutter Auricular.
Taquicardia Auricular. vista prehospitalario el manejo consiste en el control de la

Esta puede aparecer en pacientes con o sin alteración frecuencia cardíaca en pacientes estables, por sobre la
cardíaca previa, se asocia a algunas condiciones tales como conversión inmediata del ritmo debido a los riesgos de
alteraciones electrolíticas, EPOC, o posterior a un IAM. embolización. La cardioversión sincronizada con 50 julios
Además puede asociarse algún grado variable de bloqueo está indicada en aquellos pacientes en los cuales la
aurículo-ventricular (BAV). Su mecanismo de generación respuesta ventricular nos produce efectos claros de
es el aumento del automatismo. Clínicamente su grado de hipoperfusión e inestabilidad. (Fig. 3).
severidad se encuentra relacionado con la frecuencia ven-
tricular. Ya que su inicio puede ser brusco, pero su Fibrilación Auricular.
terminación gradual se denomina Taquicardia Supraventricu- Está causada por múltiples focos de reentrada o
lar No Paroxística. Las maniobras vagales no son de utilidad marcapasos ectópicos, con respuesta ventricular variable,
en esta. La frecuencia oscila entre 150 y 240 latidos por minuto se asocia a cardiopatías reumáticas, hipertensiva y
(lpm), el ritmo es regular, las ondas P pueden ser positivas o coronaria, tirotoxicosis. Es la principal taquiarritmia que
negativas, el PR es normal, y los QRS son de aspecto nor- encontramos en nuestra población adulta. Las ondas P
mal a menos que exista una alteración de la conducción in- son reemplazadas por ondas f (fibrilación) con una
traventricular previa. (Fig. 2). frecuencia auricular oscilante entre los 350 y 600 lpm, con
una repuesta ventricular compensada entre 80 y 90 lpm, y
Flutter Auricular. descompensada entre 160 y 180 lpm. El ritmo es irregular
Se origina por marcapasos ectópicos o circuitos de y los QRS son de aspecto normal a menos que exista una
reentrada, en el cual las ondas P adquieren el aspecto de alteración de la conducción intraventricular previa. La FA
sierra dentada. Dentro de las causas aparecen la puede ser intermitente o mantenerse en el tiempo, las
cardiopatía reumática, recambio valvular, cardiopatía aurículas no alcanzan el llenado óptimo lo que favorece la
coronaria isquémica, miocardiopatía dilatada, hipoxia, aparición de trombos intracavitarios, de ahí la importancia
pericarditis. Esta taquiarritmia puede llevar a una al igual que el Flutter que en el ámbito prehospitalario su
disminución del gasto cardiaca en un 25% debido al tratamiento es el control de la frecuencia cardíaca y
incompleto llenado ventricular. La frecuencia auricular solamente aquellos que presenten riesgo vital inminente la
oscila entre 240 y 360 por minuto, las ondas P son cardioversión sincronizada con 100 Julios (Fig 4).
reemplazadas por ondas F de aspecto de sierra dentada,
en estado compensado la frecuencia ventricular es Taquicardia Paroxística Supraventricular.
generalmente menor dando el aspecto de 2:1, 3:1, 4:1, Esta es causada por mecanismo de reentrada nodo AV
etc. El ritmo generalmente es regular, los QRS son de o SA, cuya característica principal es que es de inicio y
aspecto normal a menos que exista alguna alteración de término bruscos, puede durar segundos o mantenerse
la conducción intraventricular previa. Desde el punto de durante minutos, además pude repetirse en el tiempo,
Figura 4: Fibrilación Auricular.

tiene buena repuesta a maniobras vagales. Sus síntomas

son palpitaciones, dolor torácico, ansiedad. La mantención Taquicardia ventricular (TV).
de ésta en el tiempo nos puede dar origen a signos de Esta definida por la presencia de tres o más latidos de
hipoperfusión e inestabilidad en pacientes jóvenes puede origen ventricular consecutivos. No se observan complejos
ser bien tolerada. Electrocardiográ-ficamente se observa QRS de apariencia normal y el ritmo suele ser regular,
una frecuencia de 140 a 220 lpm, con un ritmo regular y excepto en taquicardias ventriculares polimorficas. La TV
QRS de aspecto normales, a menos que exista una puede generarse por aumento del automatismo del foco
alteración de la conducción intraventricular previa, las ondas ectópico ventricular o por mecanismos de reentrada. Solo
P no son identificables ya que se encuentran enmascaradas el 10% de las TV son de origen idiopático, la gran mayoría
y pueden ser de morfología variable (Fig 5). Su trata- esta asociada a cardiopatías estructurales (hipertensiva,
Figura 5: Taquicardia Paroxística SupraVentricular.

miento se basa principalmente en el enlentecimiento de prolapso válvula mitral), siendo la causa mas común la
la conducción a través del nodo AV, mediante fármacos cardiopatía isquemica.
como la Adenosina, Verapamilo, Propanolol o Suele ocurrir disociación auriculoventricular: el nódulo
Amiodarona. En pacientes con antecedentes de Wolff sinusal despolariza las aurículas normalmente o a un ritmo
Figura 10: Cardioversión farmacológica.
Parkinson White está contraindicada la utilización de menor de la frecuencia ventricular. En las TV rápidas es
Adenosina y Verapamilo, ya que estos fármacos sólo difícil reconocer las ondas P.
enlentecen la conducción a nivel AV y no a nivel del haz La características electrocardiográficas de la TV son
paraespecífico que genera la arritmia. En pacientes complejos QRS de 0,12 o mas seg. Y morfología alterada
inestables se encuentra indicada la cardioversión con y sin muescas; la frecuencia oscila entre 100 y 220 x`.
sincrónica con 50 Julios. Desde el punto de vista clínico, esta arritmia puede ser
Figura 6: Taquicardia Ventricular.

Figura 7: Torsión de la punta.

bien tolerada y encontrarse el paciente estable, como sincronizada en monitor bifásico, debe iniciarse con 50
también acompañarse de compromiso hemodinamico Joules, posterior 75, 100, 120, 150 y 200 J.
severo con riego vital (Fig. 6).
Torsión de la Punta.
Manejo. Forma de TV en la que los complejos QRS se observan
La American Heart Association postula que si el en un cambio constante. El nombre deriva del hecho de
paciente se encuentra estable esta indicado el uso de que la actividad eléctrica parece estar girando sobre su
AMIODARONA 150 mg. Ev en 10 minutos (clase IIa), eje, en forma de hélice, por la actividad de dos focos
pudiendo repetirse la dosis según necesidad, y si hay ectopicos ventriculares que compiten entre si, actuando
conversión se continua con una infusión de 1 mg/min con en forma alternada.
un máximo de 2.2 gr. en 24 horas. La alternativa En el ECG se observa un ritmo de complejo ancho,
terapéutica puede ser LIDOCAINA bolo de 0.5 a 1 mg/ monomorfo o polimorfo (variable), que cambian de
kg, repitiendo la dosis hasta 3mg/kg. si el cuadro revierte polaridad al rotar el eje del QRS (Fig. 7).
se mantiene una infusión de 2 a 4 mg/min. Entre las causas destacan intoxicación por
No esta recomendado el uso de ADENOSINA como medicamentos, reacción idiosincrásica a algunos
medio de diagnostico diferencial entre una TV y una antiarrítmicos (quinidina, procainamida) u otros agentes
taquicardia supraventricular con conducción aberrante, que alargan el intervalo QT, hipokalemia, hipomag-
dado que puede desencadenar colapso cardiovascular y nesemia y bloqueo AV completo.
posterior paro cardiorrespiratorio. La torsión de la punta puede ser no mantenida, con
En el paciente inestable, esta indicada la cardioversion una duración menor de 30 segundos o mantenida con
con 100 J iniciales monofasicos y bifásico. Toda taquiarritmia una duración superior a la anterior. Es frecuente de
inestable (complejo angosto o ancho) al cardiovertirla observar en relación a infarto, toxicidad por fármacos
Figura 8: Complejo ventricular prematuro bifocal.

Figura 9: Bigeminismo.
(hipoglicemiantes orales, betabloqueadores) y Complejos Ventriculares Prematuros.
desordenes metabólicos como la acidosis. La Son la desporalizacion en cualquier momento del
torsión de la punta mantenida es una entidad de ventrículo, antes del siguiente latido sinusal esperado. Puede
inicio brusco y que requiere maniobras de ser consecuencia de un foco automático o de una reentrada.
preanimación inmediata. Son de utilidad el Al trazado electrocardiográfico se visualiza un complejo
SULFATO DE MAGNESIO dosis de 1-2 gr con una QRS de duración mayor a 0.12 seg. Con diferentes
velocidad de infusión que va desde los 5 minutos a morfologías; pueden ser monofocales, multifocales (Fig.8)
1 hora. Esta velocidad estará dada por la condición o multiformes, en pares repetitivos (dupletas) o aislados
del paciente (menor velocidad a mayor estabilidad y repetitivos originando los llamados bigeminismos (Fig.
del enfermo). 9), trigeminismos, etc.
Cardioversión Sincrónica
• Explique el procedimiento al paciente de ser posible
• Administre Oxígeno en alta concentración, tenga a mano equipo para manejo avanzado de la vía aérea de
ser necesario
• Obtenga acceso vascular, mejore la presión arterial de ser posible
• Administre sedación
• Administre analgesia
• Sincronice el monitor observe la muesca que aparece sobre cada una de las R del los complejos en la
pantalla
• Coloque las paletas al igual que lo haría para desfibrilar (paraesternal derecha bajo la clavícula y línea media
axilar a la altura del 5º espacio intercostal izquierdo) aplicando previamente gel conductor.
• Cargue la energía acorde a la taquiarritmia a convertir
• Verifique que no exista nadie en contacto con el paciente
• Avise que va a proceder a la descarga
Tabla 1: Cardioaversión Sincrónica.

Manejo. Bloqueo AV de Primer Grado.

Si son aislados, observación y administración de El impulso eléctrico se genera en forma normal en el
oxigeno si la situación clínica lo requiere. nodo sinusal, pero se encuentra enlentecido su paso a
Si su frecuencia es superior a 12 por minuto o si son través del nodo auriculoventricular (AV) o en las fibras
multifocales, y no ceden con la administración de de His-Purkinje. Suele considerarse una arritmia sin
oxigeno inicial, esta indicado el uso de AMIODARONA significado clínico de importancia. Electrocardiográ-
150 mg. Ev en 10 minutos (clase IIa), pudiendo repetirse ficamente observamos un intervalo PR mayor a 0.2
la dosis según necesidad, y si hay persistencia se con- segundos, constante, seguidos por QRS generalmente
tinua con una infusión de 1 mg/min con un máximo de de aspecto normal a menos que exista alteración de
2.2 gr en 24 horas. La alternativa es LIDOCAINA con un conducción intraventricular previa. Dentro de las causas
primer bolo de 1 mg/kg, con un segundo bolo de 0.5 más comunes se encuentra el uso de Digoxina,
mg/kg y si hay persistencia se continua con una infusión Propanolol, Verapamilo. Hipotermia, Hipotiroidismo. La
de 2-4 mg/min. Es importante recordar que en caso de sintomatología, que puede provocar se encuentra
ICC, shock o hepatopatias, la dosis debe ser la mitad asociada a la disminución del gasto cardíaco (hipotensión,
que la dosis inicial. síncope). Para el tratamiento farmacológico se encuentra
Especial precaución se debe tener en pacientes indicada la administración de atropina (Fig. 12).
consumidores de alcaloides (cocaína, pasta base):
cuando presentan taquicardia ventricular o ritmos con Bloqueo AV de Segundo Grado tipo I.
extrasístoles ventriculares, estando contraindicado el uso En el Mobitz I los tejidos enfermos del nodo AV conducen
de Lidocaína, pues se produce sinergia con el alcaloide en forma retardada los impulsos a los ventrículos. Como
y pude desencadenar convulsiones. consecuencia de lo anterior los impulsos sucesivos llegan
cada vez más rápido al período refractario. Después de
Bradiarritmias. varios de estos impulsos existe uno que no se conduce.
Se define como todo ritmo cardiaco que nos de como Posteriormente a esto el ciclo vuelve a repetirse.
resultado una frecuencia menor a 60 latidos por minuto, Electrocardiográficamente observamos un intervalo PR que
esta es también conocida como bradicardia absoluta. Existe se alarga paulatinamente hasta llegar a encontrar una onda
otro tipo conocida como bradicardia relativa que se P no conducida, es decir no se encuentra seguida de un
encuentra presente en aquellos pacientes en los cuales QRS. La frecuencia cardíaca puede ser normal o
esperamos una frecuencia mayor a la que poseen, por encontrarse disminuida. Las causas son similares a las que
ejemplo un paciente febril que tenga una frecuencia car- originan el de primer grado y el tratamiento se encuentra
diaca de 80 por minuto. igualmente determinado por su sintomatología (Fig. 13A).
Bradicardia Sinusal. Bloqueo AV Segundo Grado Tipo II.

Representada por una frecuencia menor a 60 El Mobitz II es producido por un trastorno en la
latidos por minuto, donde los complejos QRS son de conducción del His Purkinje, lo que origina una conducción
aspecto normal, precedidos todos por onda P. La enlentecida o bloqueo de esta. En el ECG se observan R-
importancia de esta se determina por la presencia R regulares y PR iguales, normales o alargados, hasta
de síntomas de hipo- perfusión sistémica, el intervalo que una onda P no se conduce. Cuando el bloqueo
PR se encuentra dentro de límites normales. Dentro permanece constante observamos relaciones de 3:1, 4:1,
de las causas más comunes están el aumento del etc. La frecuencia cardíaca puede ser normal o enlentecida
tono vagal, tratamiento con beta bloqueadores, determinada con el grado de bloqueo. Los complejos QRS
simpático líticos, IAM de pared inferior. El tratamiento pueden tener aspecto normal si el bloqueo está originado
está determinado por su sintomatología asociada, en el haz de His, o ensanchados si es originado bajo el
siendo el fármaco de primera línea la Atropina. haz de His. Esta característica es fundamental para
Excepcionalmente se puede llegar a emplear determinar la línea de tratamiento a emplear (Ver algoritmo
marcapasos (Fig. 11). tratamiento de las bradicardias). (Fig. 13B).
Figura 11: Bradicardia Sinusal.

Tabla 1: Modificación algoritmo Taquicardias y Bradicardias
FA / Flutter
ESTABLE BORDELINE INESTABLE
Oxígeno Oxígeno Oxígeno

Vía venosa Bolo SF 250 cc x 2 veces. Sedación
Verapamilo Si mejora P/A Cardioversión sincrónica.

Propanolol Verapamilo
Amiodarona
Cedilanid Si Mantiene P/A
Cedilanid
Traslado
Bradicardia Inestable
Marcapasos
BAV 1ª grado BAV 2º grado Tipo I BAV 2º grado Tipo II BAV 3º grado
Oxigeno Oxígeno
Vía Venosa Vía venosa
ECG ECG
Monitorización Monitorización
QRS Angosto Estable QRS Ancho
Atropina 0,5-1 mg Atropina 0.5-1 mg
Oxígeno Oxígeno
Marcapasos Marcapasos
Vía venosa Vía Venosa
Dopamina 5- 20ug Dopamina 2-20ug
ECG ECG
Adrenalina 2-10ug Adrenalina 2-10ug
Monitorización Monitorización
Considerar Atropina Marcapasos

Marcapasos Dopamina 5-20ug
Dopamina / Adrenalina Adrenalina 2-10ug

Figura 12: BAV I Gradoo.
Figura 13A: BAV II Grado Tipo I.
en Mobitz II infra o supra haz de His y determinará las

Bloqueo AV de Tercer Grado. alternativas de tratamiento. En este bloqueo AV las ondas
El bloqueo completo AV se produce cuando ninguno P no tienen relación alguna con los complejos QRS. Las
de los impulsos originados en el NS alcanza a originar causas de tipo agudo pueden ser IAM de la pared anterior
actividad eléctrica en el Ventrículo. Esto nos da como o inferior, intoxicación con beta bloqueadores o
resultado la aparición de bradicardia absoluta con un ritmo bloqueadores de los canales del calcio (Fig. 14 y Fig. 15).
ventricular variable, que nos plantea la posibilidad de Consideraciones al uso de antiarritmicos.
asistolia. La frecuencia cardíaca oscila entre 25 y 40 latidos Los fármacos antiarrítmicos, al igual que cualquier otro
por minuto. La configuración de los QRS es al igual que elemento terapéutico tienen sus puntos a favor y en con-
Figura 13B: BAV II Grado Tipo 2.
Marcapasos Transcutáneo Transitorio.

Indicado para bradicardias y BAV con repercuciones hemodinámicas que no responden o se encuentra
contraindicado el uso de drogas
• Administre Oxígeno a altas concentraciones
• Obtenga acceso vascular
• Administre sedación y analgesia de ser necesarios
• Coloque los parches adhesivos en la misma posición que las palas para desfibrilar o bien anteroposterior.
• Programe la frecuencia a utilizar equivalente a la que debe tener el paciente de acuerdo con su edad
• Comience desde cero elevando la energía paulatinamente observando la respuesta del paciente
• Evalúe el porcentaje de captura del marcapasos.
Tabla 2: Instalación de Parches marcapasos.

Figura 14: Bloqueo AV Completo.

tra. Primero es necesario conocer a cabalidad el características anteriores puede ser empleada en
mecanismo de acción de cada uno de ellos, sus taquicardias supraventriculares como ventriculares,
contraindicaciones, interacciones, efectos colaterales, además en aquellas taquiarritmias de complejo ancho
etc. A continuación se entregará una descripción breve de origen no determinado. Dosis en pacientes adultos es
de los fármacos empleados en el tratamiento de las de 150 mg. , en caso de taquicardias estables. Administrar
arritmias. lento (10 minutos), pudiéndose repetir en una oportunidad
Antes de administrar cualquier medicamento debemos la dosis. La infusión EV es de 1 mg minuto. Contraindicada
considerar los siguientes factores: es su administración en pacientes con hipersensibilidad
• Identificar y eliminar los factores desencadenantes al yodo, pacientes inestables, hipotensos, intoxicación por
de la arritmia tricíclicos, y todos aquellos pacientes en los cuales exista
• Establecer el objetivo del tratamiento un alargamiento patológico del QT. Los efectos adversos
• Minimizar los riesgos de la administración del fár- pueden ser hipotensión, bradicardia, BAV, alargamiento
maco. del QT entre otros, la hipotensión está directamente
• “Los cocteles provocan dolor de cabeza“. relacionada con la velocidad de administración del
fármaco en pacientes estables.
Fármacos Antiarrítmicos. Atropina: Desde el punto de vista cardiovascular es un
Adenosina : Su efecto es el de retrasar la conducción a fármaco que inhibe la acción del sistema nervioso
través del nodo AV, interrumpiendo las vías de reentrada de parasimpático, mediante lo cual aumenta el automatismo
éste. Está indicada en TPSV estable (en inestable sólo si del nodo sinusal. Esto aumenta indirectamente la
vía venosa es inmediata) y se encuentra descartada como conducción AV, mejorando la frecuencia cardíaca. Se
medio diagnóstico para otras taquicardias (absolutamente encuentra indicada en bradicardias absoluta o relativas
contraindicada en taquiarritmias de origen ventricular o con sintomáticas de complejo angosto incluyendo los bloqueos
conducción aberrante, por la alta probabilidad de originar auriculoventriculares. Para bradicardias en el adulto se
ritmo de colapso refractario a tratamiento habitual). La dosis recomienda la administración de 0.5 a 1 mg ev, pudiendo
en adultos es de 6 mg EV en bolo rápido (1 a 3 seg.) seguido repetirse la dosis por una vez. Contraindicada en
de 20 ml. de solución fisiológica ya que es de rápida taquicardias, precaución en SCA y coronariopatías ya que
degradación, las dosis siguiente es de 12 mg. su administración aumenta el trabajo del músculo cardíaco
Contraindicaciones son la hipersensibilidad al fármaco, y por consiguiente los requerimientos de oxígeno, pudiendo
pacientes transplantados. Es esperable que los pacientes aumentar el tamaño de las lesiones existentes.
presenten rubor facial, disnea, dolor toráxico, bradicardias, Cedilanid: Digital que tiene como efecto aumentar la fuerza
asistolia transitoria y extrasistolias ventriculares transitorias. de contracción del músculo cardiaco, disminuye la
Contraindicado en SWPW. frecuencia de conducción del nodo AV por consiguiente la
Amiodarona: Efecto mixto actúa tanto en nodo sinusal respuesta ventricular. Puede administrarse en Fibrilación
como en el AV, aumenta la duración del potencial de acción Auricular, Flutter y TPSV, en los cuales los antiarritmicos de
y del periodo refractario de todas las células cardÍacas, primera linea estan contraindicados. Su efecto es alrededor
disminuye el automatismo del nodo sinusal. Por las de los 30 minutos posteriores a la administración. La dosis
Figura 15: Bloqueo AV Ancho.

a administrar es de 0.2 a 0.4 mg ev en 1 a 2 minutos. Verapamilo: Inótropo y cronótropo negativo, disminuye

Contraindicación absoluta es cardiopatía coronaria, ya que el consumo de oxígeno del músculo cardíaco. Indicado
el digital provoca vasoconstricción coronaria. en TPSV estable, siendo la segunda droga a administrar
Lidocaína: Mediante el bloqueo de los canales de sodio cuando la administración de adenosina no ha sido
la lidocaina reduce la frecuencia cardíaca, el efectiva, en fibrilación auricular y Flutter. Dosis es de 2.5
automatismo, la despolarización y la excitabilidad ven- a 5 mg ev/2 min. Contraindicado en hipotensión arterial,
tricular. Su dosis es de 1 mg/Kg y la infusión de 2 a 4 mg insuficiencia cardíaca congestiva, en pacientes usuarios
minuto. Contraindicada en bradicardias, BAV, de betabloqueadores orales, además se encuentra
hipersensibilidad al fármaco y ritmos idioventriculares post contraindicado su uso en ausencia de Calcio para
retorno a circulación espontánea. Las Guías 2005 administración endovenosa, ya que este es el único
recomiendan con mucho más fuerza a la Amiodarona tratamiento para sus efectos adversos como la bradicardia
pese a que los datos obtenidos son por extrapolación de extrema y la hipotensión arterial.
su uso en los adultos, sin embargo mantienen a la
Lidocaína como Clase Indeterminada. Por lo tanto si sólo Resumen.
cuenta con Lidocaína administre en bolo, 1 mg/Kg. cada Las Arritmias son un extenso grupo de patologías
5 minutos (máximo tres dosis) cardiovasculares cuyo eje común es que, de permanecer
Propanolol: Betabloqueador no selectivo, actúa tanto en en el tiempo, pueden desencadenar una serie de
músculo cardíaco como respiratorio, disminuye la frecuencia alteraciones hemodinámicas, pudiendo llevar a la
cardíaca, la presión arterial, la fuerza de contracción descompensación del paciente. Las dividimos en rápidas
miocárdica y el consumo de oxígeno miocárdico. Su y lentas, estables e inestables. Necesitarán una
indicación es en Taquicardias Supraventriculares, intervención rápida y efectiva, que va desde simples
taquicardias asociadas al uso de sustancias estimulantes y maniobras, hasta la corrección farmacológica y/o eléctrica
taquicardias post IAM. Dosis de 1 a 3 mg ev/ 2 a 5 minutos. de ellas. Importante es destacar que el tratamiento va a
Contraindicado en hipotensión, insuficiencia cardíaca ser más o menos agresivo dependiendo de la
congestiva, en pacientes con enfermedad pulmonar sintomatología que el paciente presente, más que de lo
obstructiva crónica, en SWPW y en taquicardia sobre 120 observado en el trazado electrocardiográfico, manteniendo
por minuto de origen por intoxicacion por alcaloides. así la premisa de tratar al paciente y no al monitor.
Receptores sobre los cuales actúan los fármacos antiarrítmicos

Fármaco Canales Receptores Bomba
Na+ Ca++ K+ Na/K
Rápidos Medios Lentos Alfa Beta M2 P
Adenosina ***
Amiodarona * * * * ** **
Atropina ***
Digoxina ** ***
Lidocaina *
Propanonol * ***
Verapamilo * * *
Tabla 3.
Paciente se encuentra con una Taquicardia Paroxística Supraventricular Borderline por lo cual las
medidas terapéuticas para ella son:
1. Oxígeno alta concentración

2. Vía venosa
3. Monitorización cardiaca y pulsioxmetría
4. Pasar bolo de 250 cc. de SF pudiéndose repetir en una oportunidad
5. Realizar maniobras vagales
6. Si no convierte con lo anterior, administrar Adenosina 6mg ev en bolo rápido
7. Si no convierte con lo anterior un segundo bolo de Adenosina 12mg rápido
8. Comience el traslado aun si no ha convertido el ritmo. Si el enfermo se mantiene estable se realizará
cardioversión eléctrica en el ambiente intrahospitalario.

A lgoritmo para las Bradicardias
Bradicardias 1
Frecuencia Cardíaca <60 lpm
e inadecuada para la condición clínica
2
• Mantener Vía Aérea del paciente; asistir ventilación si es necesario
• Dar oxígeno
• Monitorizar ECG (identificar el ritmo), presión arterial, oximetría
• Establecer acceso vascular
Determinar Signos y Síntomas de la

3
perfusión inadecuada causada por la
bradicardia (alteración de conciencia, dolor
torácico, hipotensión u otros signos de shock
4A Perfusión adecuada Perfusión inadecuada

Observar monitor
4
• Preparar para Marcapasos Transcutáneo; usar sin demora en
BAV IIG Tipo II o en BAV de IIIG
• Considerar Atropina 0,5 mg. ev. Mientras se pone el MTE. Se
puede repetir hasta una dosis total de 3 mg. ev. si es efectivo
comenzar MTE.
• Considerar Epinefrina (2 a 10 gg/min.) o Dopamina (2 a 10 gg/
kg./min.) dar la infusión en espera del MTC, o si el MTC es
inefectivo
Recuerde • Preparar para Marcapasos Transvenoso 5

• Tratar las causas
• Si se desarrolla un ritmo de colapso, manéjelo • Considerar el apoyo de un experto
con los Algoritmos de PCR
• Investigue y trate las causas:

• Hipovolemia
• Hipoxia
• Hidrogeniones (acidosis)
• Hipo/hiperkalemia
• Hipoglicemia
• Hipotermia
• Tóxicos
• Taponamiento Cardíaco
• Neumotórax a Tensión
• Trombosis (coronaria o pulmonar)
• Trauma (hipovolemia, aumento de la PIC).
Referencia Circulation 2005; 112:IV-67-77IV-

A lgoritmo para las Taquicardias
• Manejo del ABC

• Administre Oxígeno
• Evalúe ritmo, presión arterial, saturometría
• Identifique y trate causas reversibles
Paciente estable Paciente inestable
• Preparese para cardiovertir

• Establezca acceso venoso • Si el paciente está consciente, instale
• Obtenga EKG 12 Derivadas si es posible acceso vascular y administre sedación
• Evalúe complejo QRS • No retarde la cardioversión
QRS ANGOSTO QRS ANCHO

<0.12 seg. >0.12 seg.
Ritmo regular Ritmo irrregular
Ritmo regular Ritmo irrregular
• Intente Probablemente
maniobras vagales • FA
• Administre • Flutter auricular
adenosina 6-12-12* • Taquicardia de la
unión Probablemente • FA con conducción
Controle ritmo con: • TV aberrante
• Digitalicos Administre Controle ritmo
• Bloqueadores Amiodarona 150mg. EV • Síndrome de
canales del calcio en 10 minutos (máx. Prexitación: WPW
• Betabloqueadores 2.2gr. en 24 horas) Considdere:
• Consulte un experto Lidocaina 1 a 1.5 mg/kg. Amiodarona 150mg. EV
• TSV con conducción en la minutos
aberrante? No utilice agentes
NO Consulte a un experto bloqueadores avnodal
Se puede utilizar: • Torsión de la punta
¿Convierte? Amiodarona 150mg. EV Utilice
en 10 minutos Sulfato de Magnesio 1-
2gr. en infusión
SI
Durante la evaluación
• Asegure y maneje el ABC
• Alta probable TSV • Si el paciente se hace inestable no dude en cardiovertir
• Evalúe recurrencia • Consulte un experto
• Trate con Adenosina si se repite • Considere las 5H las 5T
el episodio o considere: *La última dosis de adenosina de 12mg. se estima no necesaria si un paciente
Bloqueador canales del calcio no ha logrado revertir ya con 18mg. Aquí considera usar Amiodarona o
Betabloqueadores Verapamilo.
Amioradona
Algoritmo adaptado Guías 2005 AHA.

Preguntas. 40, FC 36 por min, FR 16, cual es su línea terapéutica:

a) Oxígeno + vía venosa + marcapasos + dopamina
1. En la Fibrilación Auricular estable, el fármaco de b) Oxígeno + vía venosa + marcapasos
primera línea a administrar es: c) Oxígeno + Vía venosa + atropina + marcapasos +
a) Amiodarona ya que tiene la facultad de convertir el rit- Dopamina
mo además de controlar la frecuencia cardíaca. d) Oxígeno + vía venosa + traslado
b) Propanolol ya que no tiene ninguna contraindicación
absoluta 3. Paciente 38 años, dolor torácico, palpitaciones, disnea,
c) Verapamilo, siempre que cuente con Calcio para admi- compromiso parcial de consciencia, P/A 80/50, FC 196
nistración endovenosa por minuto regular al monitor complejo angosto, cual es su
d) Adenosina, porque permite hacer diagnóstico diferen- hipótesis diagnóstica y tratamiento:
cial. a) TPSV, Oxígeno + volumen + adenosina
b) Flutter, Oxígeno + Amiodarona
2. Usted encuentra paciente 60 años inconsciente, al c) TPSV, Cardioversión 100 julios + traslado
monitor BAV 2¾ grado tipo 2 complejo angosto, P/A 70/ d) TPSV, Oxigeno + sedación + Cardioversión 50 julios
Bibliografía
1. C. Castellano, m.a. Perez de Juan, J.S. Espinosa, “Electrocardio-
grafía Clinica”, Editorial Harcourt, España.
2. C. Castellano, m.a. Perez de Juan, Fauste Ettie, “Urgencias Car-

diovasculares”, Editorial Harcourt, España.
3. R. Huszar, “Arritmias Guía práctica para la interpretación y trata-

miento”. Tercera Edición, Harcourt. 2002
4. American Herat Association, “Recomendaciones 2000 para rea-

nimación cardiopulmunar y atención cardiovascular de urgen-
cias”, Manual de curso ACLS
5. Opie, Gersh,”Fármacos en Cardiología”. 5¾ Edición, Mc Graw

Hill. Mexico 2002
6. Collette, Bishop, Hendler, “ECG interpretación Clínica” 3ª edición.

Ed. Manual Moderno. Méxica 2001.
:: Apuntes

Edema Pulmonar Agudo

Roberto Araneda Ortega, Dennis González Valencia y Gullermo Villagra Morales.
:: Caso Clínico
“Nos llaman por una paciente de 67 años con antecedentes de HTA, con dificultad
respiratoria reciente de no más de 30 min. de evolución. Al llegar al lugar la paciente
se encontraba en su cama, en posición de trípode, se veía cianótica, con gran
apremio respiratorio, obnubilada. A distancia se escuchaban ruidos respiratorios
húmedos y sibilantes.
¿Cuáles serían sus acciones?”

• Comprender el concepto de Edema Pulmonar Agudo conceptos tales como·
• Entender el concepto fisiopatológico central del EPA
• Conocer la clasificación etiológica del EPA • Fisiología cardio-pulmonar
• Comprender la evaluación clínica del EPA • Capítulo de Emergencias
• Describir el manejo prehospitalario del EPA Respiratorias
• Capítulo de Hipertensión
Arterial
Introducción. intersticiales y posterior inundación alveolar.

El Edema Pulmonar Cardiogénico Agudo es una Algunas causas del edema pulmonar cardiogénico son:
emergencia clínica prehospitalaria que requiere una • Aumento agudo de la volemia ( Administración exce-
evaluación y tratamiento inmediatos. siva de líquidos endovenosos, Insuficiencia Renal)
Este término indica la acumulación de líquido en el • Arritmias
intersticio pulmonar, en los alvéolos, en los bronquios • Miocarditis
y bronquiolos; resulta de la excesiva circulación desde • Infarto del miocardio
el sistema vascular pulmonar hacia el extravascular y los • Insuficiencia ventricular izquierda
espacios respiratorios. El líquido se filtra primero al Edema pulmonar no cardiogénico. Asociado a
espacio intersticial perivascular y peribronquial y luego, alteraciones de la permeabilidad de la membrana
de manera gradual, hacia los alvéolos y bronquios. alveolocapilar. Entre ellas podrían incluirse las infecciones
Este paso de fluido provoca finalmente una reducción pulmonares agudas, aspiración de contenido gástrico,
de la distensibilidad pulmonar, obstrucción de la vía aérea síndrome de distrés respiratorio del adulto y pulmón de
y desequilibrio en el intercambio gaseoso. shock. Así también se describen el EPA de las grandes
alturas, EPA por sobredosis de narcóticos (Heroína y
Causas. Cocaína), EPA post cardioversión.
Para fines prácticos las causas que llevan a un edema
pulmonar se dividen en dos grandes grupos: el Evaluación Clínica.
cardiogénico (origen cardíaco) y no cardiogénico. El EPA es el síntoma más importante de la insuficiencia
cardíaca izquierda. El deterioro de la función sistólica o
Edema pulmonar cardiogénico. diastólica o cualquiera que sea la causa que eleve la
Es el edema pulmonar más frecuente y se debe a presión capilar pulmonar desencadena una disminución
disfunción cardiaca, especialmente asociado a insuficiencia del intercambio de oxígeno con la subsiguiente
ventricular izquierda, dificultando la salida de sangre desde disminución de la presión arterial de oxígeno.
el pulmón. Esto aumenta las presiones venosas pulmonares, Simultáneamente la disnea y opresión torácica intensifica
desencadenando la salida de líquido a los espacios el temor del enfermo, aumentando la frecuencia cardíaca,
Emergencias No Traumáticas: Edema Pulmonar Agudo 207

la PA, reduciendo aún más el llenado ventricular; el trabajo En shock cardiogénico: PAS d”90 mmhg y/o signos y
respiratorio aumentado sobrecarga el corazón, síntomas de shock.
generando más hipoxia y cerrando el círculo vicioso. El • Apoyo con O2 100% o manejo avanzado de la vía
cuadro clínico aparece en forma brusca con intensa aérea si el paciente lo requiere según evaluación
dificultad respiratoria, que se acompaña de ansiedad clínica respiratoria
marcada, tos y expectoración rosácea y líquido • Pruebas de volumen 250 x 1 o 2 veces según con-
espumoso. La respiración es ruidosa en ambos ciclos y dición hemodinámica y congestión pulmonar clínica.
existe una hiperestimulación simpática que se refleja con • Dopamina 10 µ/kg/min. ACLS dice: Administrar con
diaforesis difusa, vasoconstricción periférica y cianosis. precaución en el shock cardiogénico con ICC conco-
En la auscultación se perciben muchos ruidos agregados mitante.
con sibilancias, estertores gruesos y finos que aparecen
al principio en las bases pulmonares y que a medida que Shock Cardiogénico.
el cuadro se agrava se extienden en sentido ascendente Manifestación extrema de Insuficiencia Cardiaca, donde
hasta el ápex. La presión arterial estará elevada producto los mecanismos de compensación han resultado
de la excitación adrenérgica, a menos que exista un shock insuficientes para mantener el aporte sanguíneo
cardiogénico concomitante. adecuado (Fig. 1).
El diagnóstico diferencial más importante del EPA es la • En estricto rigor se considera Shock Cardiogénico
Crisis Asmática Severa, la cual clínicamente tiene una serie al secundario a una alteración primaria de la contra-
de signos y síntomas muy similares pero un tratamiento ctilidad miocárdica, como ocurre en:
bastante diferente. Ante esto en el terreno prehospitalario • Infarto Agudo al Miocardio
disponemos de las siguientes herramientas: • Miocardiopatías
Anamnesis: La historia clínica del paciente, tanto la • Insuficiencias Cardíacas graves 2ria. a cualquier
próxima como la remota es lo primero que nos ayuda a etiología.
orientar nuestra hipótesis diagnóstica. 1. Causas Cardíacas:
Auscultación pulmonar: En los cuadros puros de EPA • Perdida de la función contráctil del miocardio
se auscultan abundantes ruidos de características • IAM
húmedas, estertores, presentes tanto en la fase • ICC grave
inspiratoria como en la espiratoria y que además se • Lesión post cirugía cardiaca
modifican (disminuyen, aumentan o desaparecen) con 2. Factores cardíacos mecánicos
la tos. Mientras que los cuadros más puros de crisis • Insuficiencia aórtica o mitral agudas
bronquial obstructiva si bien se pueden auscultar ruidos • Rotura del tabique interventricular
húmedos, son más prevalentes los ruidos obstructivos, 3. Arritmias
sibilancias, de predominio espiratorio que se modifican • Para el diagnóstico de Shock Cardiogénico se
discretamente con la tos (tienden a aumentar). exige la presencia de los siguientes criterios clíni-
Expectoración: La expectoración en el EPA cuando ya cos :
existe inundación alveolar es de color rosado y espumosa. • Presión sistólica inferior a 90 mmhg.
Mientras que la expectoración de la crisis asmática es • Signos de hipo perfusión tisular reducida, depre-
de características mucosa (blanca) a francamente sión sensorial, diaforesis, cianosis , precordalgia.
purulenta (verde)
Estas entidades fácilmente pueden coexistir, siendo
incluso una causa de la otra. La experiencia, sin duda,
es una herramienta extra que facilita el enfrentamiento
prehospitalario.
Manejo Prehospitalario.
Edema Agudo de Pulmón asociado a Crisis Hipertensiva:
ABC.
Administración de oxígeno 100%
Manejo avanzado de la vía aérea según condición Figura 1.
clínica respiratoria del paciente
• Furosemida 0.5 a 1mg / Kg. ev en EPA con PAS 90-
100mmhg sin signos y síntomas de shock
• Trinitrina 0.6 mg sl si la PAS es “>100 mmHg”
• Morfina 2 a 4 mg ev, titular, si la PAS es >100 mmHg.
• Captopril 12.5 mg sl 2° línea. (ACLS AHA propone
usarlo en insuficiencia cardíaca clinica sin hipoten-
sión, que no responde a diuréticos)
208 Emergencias No Traumáticas: Edema Pulmonar Agudo

Algoritmo para EPA, Shock e Hipotensión
Signos Clínicos: Shock, Hipotensión, Insuficiencia Cardiaca

Congestiva, EPA
¿Cuál es la naturaleza del problema?
E.P.A. Problema de Volumen Problema de Bomba Problema Frecuencia
Furosemida Administre: Bradicardia Taquicardia

Morfina Fluidos-Cristaloides (Algorit.) (Algorit.)
Nitroglicerina
Oxigeno Considere el empleo ¿P.A.?
Vasopresores
P.A.Define
2da línea de
acción
Primero determinamos los siguientes signos vitales:

FR: 63 rpm
FC: 103 lpm
PA: 195/102 mmHg
Sat O2: 76%
Mientras averiguábamos los antecedentes mórbidos, administramos O2 FiO2 100%, por mascarilla
con reservorio y obtuvimos un acceso vascular. El monitoreo ECG mostraba una taquicardia sinusal.
Su patología previa consistía en HTA, en tratamiento con Enalapril 20mg x día y los había tomado en
forma irregular la última semana.
La auscultación reveló una abundante cantidad de ruidos pulmonares agregados, le pedimos que
tosiera y expectoró secreciones rosadas espumosas.
El ECG nos mostró una taquicardia sinusal irregular.
Administramos un comp. TNT sl y Furosemida 40 mg ev. Aproximadamente a los 15 min. del tratamiento,
su dificultad respiratoria mejoró discretamente. Su PA seguía elevada en 174/97, por lo cual comenzamos
el traslado al SU mientras administrábamos una segunda dosis de Furosemida 40 mg ev y una primer
dosis de Morfina 3 mg ev.
Al llegar al SU la paciente refirió una clara mejoría de su dificultad respiratoria, con una FR de 25 rpm,
Sat O2: 96%, PA 142/79 y FC 89 lpm. La auscultación pulmonar varió significativamente a un MP
conservado bilateral, con estertores aislados.
Emergencias No Traumáticas: Edema Pulmonar Agudo 209

Preguntas. nes pulmonares agudas, aspiración de contenido

gástrico, síndrome de distrés respiratorio del adulto
1. “Acumulación de líquido en el intersticio pulmonar, y pulmón de shock.
en los alvéolos, en los bronquios y bronquiolos”, es d) El diagnóstico diferencial más importante del EPA
definición de: es la Crisis Asmática Severa,
a) Insuficiencia cardíaca izquierda e) son todas falsas
b) Infarto agudo al miocardio
c) edema pulmonar agudo 3. Si usted está manejando a un enfermo con
d) hipertensión pulmonar características clínicas evidentes de EPA, pero con
e) tromboembolismo pulmonar hipotensión, sus medidas terapéuticas serían:
a) Apoyo con O2 100% - Pruebas de volumen-Dopa-
2. En relación al EPA es falso que: mina 10 µ/kg/min.
a) resulta de la excesiva circulación desde el sistema b) SIR – ECG de 12 Deriv. – TNT sl
vascular pulmonar hacia el extravascular c) Apoyo con O2 100% con bolsa máscara-Furosemi-
b) Edema pulmonar cardiogénico es el edema pulmonar da-Morfina
más frecuente d) Apoyo con O2 100% - SIR-Pruebas de volumen
c) causas de EPA no cardiogénico serían las infeccio- e) Apoyo con O2 100% - acceso vascular-traslado rápido
Bibliografía
1. Braunwald’s, Cardiología, 6ª Ed. Rev., Vol 1, Cap. 17, pag. 676-683.
2. Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional, 7ª Ed., Cap.
15, pag. 718-721.
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4. Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia (Consen-
so Científico Internacional). Agosto 2000. Parte 3, páginas I-23,
Parte 4, pág. I-61.
5. AHA-FIC. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopul-
monar y Atención Cardiovascular de Urgencia (Consenso Científi-
co Internacional). Agosto 2000. Parte 2, pág. I-17.
6. AVCA Manual para proveedores AHA-FIC, edición 2002, página
82. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar
y Atención Cardiovascular de Urgencia (Consenso Científico Inter-
nacional) AHA-FIC Agosto 2000. Parte 6, Sección 6 págs. I-129, I-130.
:: Apuntes
210 Emergencias No Traumáticas: Edema Pulmonar Agudo

Hipertensión Arterial
Edison Montes Morales.
:: Caso Clínico
“Medianoche fin de semana. CR envia por masculino cerca de 50 años, con cefalea
intensa, vomitos y alteracion de conciencia. Al llegar nos encontramos con un hombre
que relata no tener antecedentes morbidos conocidos y que hace una semana inicia
cuadro de compromiso del estado general, tinitus intermitentes asociados a cefalea
holocraneana. Al examen fisico destaca fotopsia, sensacion nauseosa abundante y
algo de disnea. Sus signos vitales son: P.A: 189/110, F.C de 95 por minuto, satura
98% y un examen fisico cardiopulmonar normal. No hay focalizacion neurologica.
Cual seria su conducta con este paciente?
Cual es su hipotesis en relacion al cuadro clinico de este paciente?”.

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
• Comprender los aspectos fisiopatológicos esenciales de la crisis hipertensiva

• Conocer el concepto de crisis hipertensiva
• Conocer el concepto de urgencia hipertensiva
• Conocer el concepto de emergencia hipertensiva
• Describir el manejo prehospitalario de la crisis hipertensiva
Introducción. Independiente de las cifras tensionales, clínicamente se

La hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermeda- distinguen tres situaciones que determinan conductas
des más frecuentes en todo el mundo y debido a la terapéuticas diferentes:
morbilidad y mortalidad asociadas constituye un importante
reto de salud pública. Durante las últimas décadas, la • Emergencia hipertensiva: la magnitud y alza de la PA
educación, la salud y el desarrollo de amplios programas o las circunstancias en las que la hipertensión se pre-
de atención primaria y secundaria ha permitido disminuir senta, implica un riesgo vital o un daño orgánico grave
notablemente las repercusiones de la hipertensión arte- lo que obliga a su control inmediato en minutos u horas.
rial. [2,7,16,18,21,22] • Urgencia hipertensiva: alza de PA que debe ser contro-
La hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable lada en forma rápida (días a semanas). En esta situa-
más importante en la enfermedad coronaria y en el acci- ción, la PA elevada es un riesgo potencial, pero aún
dente cerebrovascular (primera y segunda causa de muerte no ha causado daño orgánico agudo. [7,15,20,21]
en Chile, respectivamente), asi como en la insuficiencia • Hipertensión severa: la PA elevada aún no se ha tradu-
cardíaca congestiva, en la insuficiencia renal terminal y en cido en un daño significativo de los órganos blanco.
la enfermedad vascular periférica. [8,14,16] En estos pacientes, la hipertensión no necesariamente
Estudios recientes han demostrado que la hipertensión requiere tratamiento en el SU, pero obliga a un segui-
cursa frecuentemente con síntomas vagos e inespecíficos, miento médico estricto y a largo plazo. [2,7,15,19,21,
igualmente presentes en pacientes nomotensos. [2,3,7,22] 22]
Esto determina que el paciente hipertenso no se controla Como puede apreciarse, estas definiciones se basan en
o incumple el tratamiento, desencadenándose una crisis diferencias conceptuales sobre el riesgo que el alza ten-
hipertensiva cuando fracasan los mecanismos de sional representa para el paciente en su contexto clínico,
autorregulación. y no en las meras cifras tensionales. En efecto, no siem-
pre una cifra elevada de tensión arterial significa repercu-
Clasificación. sión orgánica y, en cambio, cifras relativamente menores
La crisis hipertensiva es un alza de la presión arterial pueden provocar daño secundario en determinados casos.
(PA) que obliga a un manejo rápido y monotorizado. Así por ejemplo, el portador de una HTA crónica con
Emergencias No Traumáticas: Hipertensión Arterial 211

Tabla 1. Emergencia y urgencia hipertensiva: forma clínicas, riesgo vital y manejo.

Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva
1. Hipertensión asociada a: 1. Hipertensión con PAD >130 mm Hg no complicada
a. Insuficiencia ventricular izquierda aguda 2. Hipertensión asociada a:
b. Insuficiencia coronaria aguda • Insuficiencia cardíaca sin EPA
c. Aneurisma disecante de la aorta • Angina estable
d. HTA severa más síndrome nefrítico agudo • Infarto cerebral
e. Crisis renal en la esclerodermia 3. Hipertensión severa en paciente trasplantado
f. Anemia hemolítica microangiopática
g. Hemorragia intracraneana
• Hemorragia subaracnoídea
• Hemorragia cerebral Urgencias de manejo intrahospitalario:
h. Cirugía con suturas arteriales 1. Hipertensión maligna
2. Encefalopatía hipertensiva 2. Pre-eclampsia con PAD >110 mm Hg
3. Eclampsia
4. Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros
aumentos de catecolaminas
5. Crisis hipertensiva post:
a. Supresión brusca de clonidina
b. Interacción de drogas y alimentos con inhibidores
de la MAO
c. Cocaína
6. Hipertensión severa previa a cirugía de emergencia o
en el postoperatorio inmediato
Manejo Manejo
• Riesgo vital y/o integridad de parénquimas • No hay riesgo vital u orgánico.
en riesgo. • Controlar PA en pocos días.
• Controlar PA en minutos u horas. • El tratamiento puede ser ambulatorio, pero con
• Manejo en hospital, muchas veces en UTI. controles frecuentes.
• Hipotensores parenterales. • Hipotensores orales de titulación rápida.
hipertrofia ventricular y engrosamiento de las paredes Las cifras de presión arterial varían con la edad, peso,
vasculares tolerará mejor cifras de PA elevadas que un sexo, estado emocional, ejercicio, ingesta reciente, postura
paciente con una HTA reciente secundaria a una glome- corporal, etc., factores que deben considerarse al momento
rulonefritis aguda. de evaluar y decidir un tratamiento.
Por consiguiente, el diagnóstico de urgencia o de Basado en recomendaciones del Sexto Reporte del Joint
emergencia hipertensiva dependerá de la historia evolutiva, National Committee of Prevention, Detection, Evaluation
de los hallazgos clínicos y de los exámenes de laboratorio and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI), la
en cada paciente, lo que permitirá una estimación del riesgo clasificación de PA (expresado en mm Hg) para adultos
de compromiso orgánico y funcional agudo (Tabla 1). >18 años es la siguiente: [2,7,15,16,19,21,22]
Los pacientes hipertensos crónicos, con cifras elevadas
Tabla 2. Cifras de PA: normotensión e durante tiempo más o menos prolongado, requieren un ma-
hipertensión. nejo diferencial en caso de crisis hipertensiva. En estos
Normotensión Arterial: casos, una HTA en etapa 3 ó 4 no constituye crisis
• Optima PAS <120, PAD <80** hipertensiva por sí sola, en ausencia de síntomas o amenaza
• Normal PAS <130, PAD <85 de daño rápidamente progresivo de órganos blanco.
• Normal alta PAS 130-139, PAD 85-89 En pediatría, los valores de PA varían con la edad. Se
Hipertensión arterial***: considera hipertensión arterial sobre el percentil 95 para la
• Etapa 1 PAS 140-159 ó PAD 90-99 edad, el sexo y el percentil de la talla (confirmado en las
• Etapa 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109 cuatro extremidades). Entre el percentil 90 y 95 se
• Etapa 3 PAS 180-209 ó PAD 110-119 considera cifra de PA normal alta (Tabla 3). [1,5,6,7,10,17]
• Etapa 4 PAS•210 ó PAD•120
Fisiopatología.
* PAS: presión arterial sistólica PAD: presión arterial diastólica
** La PA óptima con respecto al riesgo cardiovascular es inferior a La PA es producto del gasto cardíaco y de la resistencia
120/80 mm Hg. Sin embargo, PA menores deben ser evaluadas si vascular periférica. Además, resultan altamente relevantes
tienen significación clínica.
*** Basado en el promedio de 2 o más mediciones tomadas en cada la viscosidad de la sangre, las condiciones de la pared
una de 2 o más visitas después del diagnóstico inicial.
vascular y el efecto de la velocidad de flujo sanguíneo sobre
212 Emergencias No Traumáticas: Hipertensión Arterial

Tabla 3. Rangos normales de PA (sistólica/diastólica) en <16 años.

Edad Niñas Niños
(años) p50 Talla p75 Talla p50 Talla p75 Talla
1 104 / 58 105 / 59 102 / 57 104 / 58
2 105 / 62 107 / 63 106 / 61 108 / 62
4 108 / 69 109 / 69 111 / 68 113 / 69
6 111 / 73 112 / 73 116 / 74 115 / 75
8 115 / 75 116 / 76 116 / 77 118 / 78
10 119 / 78 120 / 79 119 / 80 121 / 80
12 123 / 80 124 / 81 123 / 81 125 / 82
14 126 / 83 128 / 83 128 / 82 130 / 83
16 128 / 84 130 / 85 134 / 85 136 / 86
la función vascular y endotelial. Por otro lado, los cambios de oxígeno, isquemia miocárdica e infarto miocárdico.
en la pérdida de elasticidad de la pared vascular implican • Aumento de la presión transmural: ruptura de aneuris-
una amplificación de la resistencia vascular periférica en ma intracerebral por pérdida de la autorregulación ce-
pacientes hipertensos y determina un reflejo de las ondas rebral, hemorragias intracerebrales (AVE), disección
de pulso hacia la aorta, incrementando la PAS. aórtica, encefalopatía.
[2,4,15,16,18,20] • Reacción vascular: vasoconstricción, hipovolemia, au-
Los órganos mayormente afectados por el incre-mento mento de la actividad adrenérgica y del sistema renina-
de la PA son el SNC, el sistema cardiovascular y el sistema angiotensina-aldosterona.
renal. e. Disfunción endotelial: daño endotelial, disminución de
la síntesis de óxido nítrico, aumento de la síntesis de
Sistema nervioso central (SNC). endotelina, exacerbación de la vasoconstricción, agre-
El SNC se ve afectado a medida que el incremento de la gación plaquetaria por incremento de la síntesis de
PA sobrepasa la autorregulación cerebral. En situaciones tromboxano, coagulación intravascular.
normales, ante un incremento de la PA, las arteriolas
cerebrales se vasocontraen y el flujo sanguíneo cerebral Causas.
(FSC) se mantiene constante. Durante una emergencia La situación clínica más común de emergencia
hipertensiva, la PA elevada sobrepasa el control arteriolar hipertensiva es un aumento rápido e inexplicable de la PA
mediado por vasoconstricción y la autorregulación del FSC, en un paciente con hipertensión esencial crónica.
produciéndose transudado capilar y daño arteriolar conti- Otras causas a considerar son hipertensión renovascu-
nuo, seguido de necrosis fibrinoídea y finalmente edema lar, eclampsia y pre-eclampsia, glomeru-lonefritis aguda,
de papila, signo patognomónico de hiperten-sión maligna. feocromocitoma, traumatismo encéfalo-craneano, tumores
El fracaso de los mecanismos de autorregulación lleva a la secretores de renina, hipertensión inducida por drogas,
encefalopatía hipertensiva. quemaduras, vasculitis, púrpura trombocitopénico,
hipertensión idiopática, hipertensión postquirúrgica y
Sistema cardiovascular. coartación de aorta.
El aumento sostenido del gasto cardíaco determina in-
suficiencia cardíaca que se acompaña de edema pulmonar Manifestaciones Clínicas.
agudo, isquemia o infarto de miocardio.
Anamnesis.
Sistema renal. La historia clínica permitirá estimar la presencia de daño
El alza de PA conduce a la arterioesclerosis, necrosis de órganos blanco, las circunstancias que rodean la
fibrinoídea y deterioro general de los mecanismos de hipertensión y su probable etiología.
autorregulación renal. Hay compromiso de la función re- Es importante conocer y precisar el uso de medicamen-
nal, con aparición de hematuria, formación de cilindros tos antihipertensivos, la adherencia al tratamiento, el
hemáticos, y/o proteinuria. consumo de drogas ilícitas, en especial el uso de agentes
La elevación de la presión arterial puede provocar un alfa-adrenérgicos como la cocaína. Asimismo, se debe in-
rápido aumento de la presión transmural, de la postcarga dagar la duración de la hipertensión, la evolución de los
y del trabajo cardíaco, acompañado de reacción vascular síntomas actuales y la presencia de otros trastornos
y aumento de las sustancias vasopresoras, todo lo cual médicos, por ej., enfermedad tiroídea, enfermedad de
tiende a perpetuar el alza tensional. Cushing, lupus sistémico, enfermedad renal
Es posible observar diversas complicaciones en relación descompensada, tensión emocional, etc.
directa a estos cambios fisiopatológicos: Las manifestaciones de compromiso del SNC son cefa-
• Aumento de la postcarga: insuficiencia cardíaca iz- lea intensa, visión borrosa de inicio brusco, pérdida de peso,
quierda y edema pulmonar agudo. náuseas y vómitos, debilidad y fatiga, confusión y cambios
• Aumento del trabajo cardíaco: aumento del consumo conductuales.

Las manifestaciones de compromiso cardiovas-cular son Están formalmente contraindicados fármacos como el
los síntomas propios de la insuficiencia cardíaca congestiva nifedipino sublingual que reduce la PA en pocos minutos y
(ICC): disnea, ortopnea y angor (evaluar su duración y cuyo efecto final puede ser hipotensión significativa con el
magnitud). consiguiente deterioro de la perfusión de los órganos nobles.
Manifestaciones de compromiso renal son hematuria y El manejo inicial del paciente con una emergencia
oligoanuria. hipertensiva incluye siempre oxigenación y monito-rización.
Examen físico. Meta de reducción de la PA.

A nivel del SNC, evaluar la presencia de focalización En los accidentes isquémicos se recomienda evitar la
neurológica, convulsiones y trastornos de conciencia terapia hipotensora en los 10 días post ACV, a menos que
(obnulación, confusión, estupor o coma). El examen de tenga alguno de los siguientes hallazgos: PAM >130 mm
fondo de ojo puede revelar edema de papila, hemorragias, Hg, PAD >120 mm Hg, PAS >200 mm Hg, ICC, sospecha
exudados o evidencia de glaucoma de ángulo cerrado. o presencia de disección aórtica, pacientes en quienes se
La auscultación pulmonar puede evidenciar signos de un plantee inicio de trombolisis.
edema pulmonar agudo; asimismo, podemos encontrar Una hemorragia cerebral parenquimatosa se debe tratar
signos de ICC, incluyendo tercer y cuarto ruido cardíaco con hipotensores si la PAS >170 mm Hg, y la meta es
(ritmo de galope), ingurgitación yugular y edema periférico; alcanzar una PAS de 140-160 mm Hg.
verificar la presencia de pulsos y de la PA , en ambos En la hemorragia subaracnoídea (HSA) el aumento de la
brazos, y con el paciente sentado y de pie. PA no debe ser tratado, salvo cifras de PAS >220 mm Hg
En abdomen, busque masas palpables y soplos en o PAD >130 mm Hg. Dado el intenso vasoespasmo que la
flancos; en piel, signos de sospecha de feocromocitoma, acompaña, la HTA aguda constituye un mecanismo
como sudoración y piloerección. compensador. [4,15,19,20]
En el resto de los pacientes la HTA contribuye a mantener
Tratamiento. un flujo sanguíneo apropiado en las zonas isquémicas en
Debe ser individualizado según la causa de la emergen- las cuales la autorregulación del flujo está alterada.
cia, las condiciones de perfusión de los órganos nobles y
la gravedad en los siguientes aspectos: [4,15,19,20] Velocidad de reducción de la PA.
• Medicamento a emplear: según el mecanismo de ac- Salvo situaciones en las que hay amenaza inminente
ción, los territorios preferentes de éste, la vía del meta- para la vida del paciente, como es el caso del EPA y la
bolismo, los efectos secundarios, la pedictibilidad del disección de aorta, la recomendación es disminuir la PA
efecto, la experiencia en su uso. en un 20-25% en las primeras 4 horas, y luego
• Meta de PA a lograr, para detener la repercusió orgáni- gradualmente hasta llegar a una PA de 140/90 mmHg a las
ca aguda conservando la autorregulación. 12-48 horas. [4,15,19,20]
• Velocidad de reducción de la PA, para permitir ajustes En los ACV isquémicos se debe ser especialmente
de la autorregulación. cuidadoso, pues se pierden los mecanismos de
En un paciente hipertenso crónico, la reducción rápida autorregulación de la perfusión cerebral y la irrigación del
de la PA puede significar una brusca caída de la perfusión área de penumbra se hace dependiente de la PA. Se
tisular. Por lo tanto, se debe tener siempre en cuenta la recomienda que el tratamiento antihi-pertensivo se reserve
velocidad de descenso tensional y la meta deseable. para pacientes con PAS >120 mm Hg, tratando de reducir
Asimismo, es importante vigilar los marcadores clínicos la PA un 20% en las primeras 24 horas. Si el paciente
de perfusión tisular, en particular la evolución neurológica presenta acentuación del compromiso de conciencia o
y electrocardiográfica. La perfusión renal no es evaluable neurológico las cifras tensionales deben aumentar.
en el ambiente prehospitalario ya que requiere tiempo para
medir la diuresis horaria y exámenes de laboratorio. Terapia medicamentosa.
Los ancianos y los pacientes con compromiso severo Una alternativa es el captopril (25 mg SL); tiene una
de la circulación cerebral y coronaria son particularmente latencia de 12-30 minutos, con una duración del efecto de
sensibles a reducciones rápidas o intensas de la PA. 2-6 horas. Considere las contraindicaciones para su uso.
También requieren especial cuidado los pacientes [4,15,19,20]
depletados de volumen por uso de diuréticos o restriccio- Utilice nitroglicerina (0.3-0.4 mg SL cada 5 minutos) en
nes de sal. casos en que la HTA esté asociada a dolor precordial o
Los pacientes con alza de PA asintomática no constitu- EPA. Si no hay una buena respuesta, utilice morfina (1-3
yen una emergencia o urgencia hipertensiva; deben ser mg IV, a pasar en 1-5 minutos).
tranquilizados y trasladados a un Servicio de Urgencia o
SAPU para observar la estabilización tensional por
mecanismos de autorregulación, evaluar la perfusión
periférica y PA de pie, y dar indicaciones de control en las
próximas 24-48 horas. Ocasionalmente podría utilizarse
sedación por vía oral, de preferencia benzodiacepinas.


Luego de determinar la seguridad del escenario, evaluamos antecedentes morbidos y de tratamiento
en relacion a su patología de base. Se constata abandono del tratamiento antihipertensivo hace 2
semanas, junto con una carga emocional importante. Se evalua presencia de dolor de tipo anginoso, a
lo cual paciente relata no haber presentado. Se toma ekg de 12 derivadas que resulta sin signos de
isquemia o lesion. Con todo lo anterior determinamos que el enfermo cursaba un cuadro de Urgencia
Hipertensiva, por lo que decidimos trasladarlo a un servicio de urgencia de mediana complejidad (SAPU),
para evaluación médica y optimizar su tratamiento antihipertensivo. En todo momento tranquilizamos
al enfermo, explicándole su situación y la razón de trasladarlo. Al llegar sus cifras tensionales fueron de
156/85, y clínicamente ya no sentía molestias.
Preguntas. c) tranquilice al paciente, y transportelo a un SAPU para

optimizar su terapia antihipertensiva cronica.
1. Si un paciente presenta nauseas, vómitos y confusión d) manejar al paciente en su domicilio reforzando terapia
temporoespacial, asociado a una alza hipertensiva, no farmacologica.
podríamos decir que se encuentra en una: e) inicie infusión de nitroglicerina a 10 gamas/min.
a) crisis hipertensiva
b) urgencia hipertensiva 3. en relacion a la crisis hipertensiva es cierto que:
c) emergencia hipertensiva a) la emergencia hipertensiva se define como cuadro de
d) emergencia neurológica cifras diastolicas sobre 120 mm/hg.
e) urgencia neurológica b) una urgencia hipertensiva requiere de hipotensores pa-
renterales para su manejo.
2. Al evaluar un paciente hipertenso conocido, usted c) el riñon es uno de los organos blancos en la emergen-
determina una presión arterial de 190/120 mm/Hg. El cia hipertensiva que aportan mayores datos para la
paciente refiere cefalea de predominio occipital. Al respecto evaluacion prehospitalaria.
usted d) la crisis hipertensiva asociada a EPA, requiere un ma-
a) baje rapidamente la presión arterial, por alto riesgo de nejo rapido para su estabilización hemodinámica.
ACV e) se puede administar nifedipino s.l, solo si no existe
b) maneje la crisis con TNT sublingual, hasta lograr cifras evidencia de deterioro neurologico en la crisis hiperten-
tensionales normales. siva.
:: Apuntes

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Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Santiago, Chile, 1999:

Síndrome Coronario Agudo

Marie Jessie CarrilloBarrera.
:: Caso Clínico
“Son las 4:00 hrs. de la madrugada. Recibimos una llamada del CR para concurrir a
un domicilio de un paciente masculino de 50 años de edad, hipertenso, que despertó
con intenso dolor precordial irradiado a mandíbula. A la llegada el paciente está
sudoroso, ansioso, frecuencia cardiaca de 120 por minuto ritmo sinusal regular,
presión arterial 160/100, paciente refiere dolor precordial 10 sobre 10”.
• Conocer la entidad clínica denominada Síndrome Coronario Agudo conceptos tales como·
• Describir el tratamiento prehospitalario del SCA
• Analizar las variables que deciden el lugar de traslado a los distintos • Capitulo de
eslabones de la red de urgencia de los pacientes con síndrome electrocardiografía
coronario agudo. • Angina Inestable
• Describir y analizar las complicaciones potenciales que presentan los • nfarto agudo al miocardio
pacientes durante el transporte primario y secundario.
• Conocer la terapia fibrinolítica en cuanto a:
• Indicaciones
• Técnica
• Manejo de complicaciones potenciales en el contexto
prehospitalario.
Introducción. Síndrome coronario agudo.

La alta prevalencia del dolor precordial, unida a la Comprende un amplio grupo de pacientes que cursan
educación comunitaria trae como consecuencia que con una serie de cuadros clínicos y que además pueden
exista un gran numero de llamados por dolor precordial tener distintas formas de presentación. La fisiopatología
(1), razón por la cual debemos estar entrenados para básica del síndrome coronario agudo se puede definir
poder tomar decisiones adecuadas que permitan el como un trastorno agudo ocurrido a nivel de una placa
traslado oportuno de estos pacientes a los distintos arteriosclerótica, la cual se desestabiliza, pudiendo
niveles de la red de urgencia ( SAPU, SERVICIO DE aparecer trombosis, inflamación y/o vasoespasmo,
URGENCIA) para pesquisar en forma temprana la instaurándose la entidad clínica denominada síndrome
evolución de un SCA. coronario. Esta situación puede suceder en un paciente
En el SCA según sus manifestaciones clínicas y con o sin síntomas previos o patología coronaria
electrocardiográficas podemos distinguir los síndromes conocida, es decir, puede un anginoso crónico evolucione
coronarios agudo con supradesnivel del ST, que en su enfermedad a desestabiliza de su placa
comprenden el infarto agudo de miocardio tipo Q y los ateroesclerótica, instalándose el síndrome coronario
síndromes coronarios sin supradesnivel que involucran agudo, o simplemente debutar con el cuadro clínico y el
a la angina inestable, al infarto agudo de miocardio no caso máximo es el paciente que fallece bruscamente sin
Q y además incluir la muerte súbita(ref.2) El infarto síntomas previos, por un accidente de placa y una
agudo de miocardio actualmente se define según la trombosis aguda de la arteria coronaria.
ACC/AHA con el incremento de las troponinas
cardiacas (ref.2)es decir durante nuestra atención A. Diagnóstico.
nunca vamos a poder decir que estamos frente a un La hipótesis diagnostica en atención prehospitalaria se
infarto. basa en antecedentes previos del paciente, cuadro clínico
Emergencias No Traumáticas: Síndrome Coronario Agudo 217

y electrocardiograma (EKG). Cuando un paciente tiene • Alteración de conciencia

una presentación clínica típica o es portador de una an- • Mala perfusión distal
gina definida, asociado o no a cambios • Cianosis central o distal
electrocardiográficos, la decisión sobre la conducta de • Tonos cardiacos apagados, soplos cardiacos, ritmo
traslado del paciente se ve facilitada, sin embargo, el de galope.
trabajo diario se ve enfrentado a una amplia variedad de • Hiperglicemia en el paciente diabético
pacientes con dolor torácico atípicos, por lo que una an- Es importante recalcar que todo paciente mayor de 70
amnesis y un alto índice de sospecha ayuda a tomar la anos con alteración de sus signos vitales con o sin
decisión correcta. cambios al EKG con dolor típico o atípico se manejara
Lo primero que se debe hacer al enfrentarse a un como SCA.
paciente con dolor torácico es responder las siguientes
interrogantes: 4. Electrocardiograma (EKG).
Es el examen de mayor utilidad en el prehospitalario.
1 .Características del dolor. Si existen alteraciones nuevas o evolutivas en relación a
Un dolor anginoso de 30 minutos de duración, opresivo electrocardiogramas previos del paciente tales cómo
que puede irradiarse hacia el epigastrio, el cuello, maxilar infradesnivel o supradesnivel del segmento ST en 2 o
inferior, brazos, especialmente el izquierdo y en algunas más derivaciones contiguas; T invertida y simétrica
ocasiones hacia el dorso, lo definimos como DOLOR (especialmente en derivaciones precordiales), el índice
TORACICO TIPICO. Sin embargo, no es infrecuente que de sospecha es altamente probable de SCA. Pero no
el paciente consulte por dolor de otras características o hay que esperar siempre alteraciones, ya que la
localización como en epigastrio, espalda, aisladamente probabilidad de IAM en pacientes con dolor precordial y
en la mandíbula, cuello o en la extremidad superior EKG inicialmente normal es aproximadamente de un 3%,
incluyendo la derecha, lo que llamamos DOLOR pudiendo variar entre el 1% al 17% cuando se consideran
TORACICO ATIPICO. Por lo tanto el tipo de dolor no los factores de riesgo antes mencionados. (Revise los
siempre es una pauta, si no que guía nuestro índice de trazados en el Capítulo de Electrocardiografía)
sospecha, por lo que en definitiva complementa los otros
parámetros de nuestra evaluación. Síndrome coronario agudo con supradesnivel ST.
Es la manifestación clínica de la oclusión trombótica
2 .Características del paciente. de una arteria coronaria, y constituye la causa directa de
Es un elemento esencial. Importa definir en la anam- muerte de aproximadamente un 8% de la población
nesis antecedentes mórbidos específicos y factores de Chilena. Hasta un 30% de los pacientes afectados fallece
riesgo cardiovascular: si es portador de coronariopatía antes de acceder a atención médica, en su mayoría por
crónica o tiene antecedentes de IAM previos, patologías fibrilación ventricular. Hay una relación directa entre la
crónicas como diabetes que generalmente presenta rapidez de la reperfusión precoz y la mejoría en la
cuadros solapados de angina; hipertensión arterial, sobreviva de estos pacientes(ref.3).por lo tanto el papel
tabaquismo crónico, uso de drogas duras; por lo tanto si prehospitalario es fundamental en la cadena de sobrevida
un paciente con algunos de estos antecedentes presenta en el paciente con SCA.
un dolor torácico atípico, siempre se va a tratar como un El IAM en aproximadamente 2/3 de los pacientes
SCA, hasta que se demuestre lo contrario, independiente presenta un cuadro clínico evidente caracterizado por
también del EKG y requerirá traslado a un centro que dolor anginoso típico de mas de 30 minutos de evolución,
disponga de los medios para evaluar la evolutividad del especialmente acompañado de síntomas neurove-
cuadro clínico. getativos (nauseas, sudoración fría, palidez) y un EKG
con elevación del segmento ST de mas de 1 mm en al
3 .Cuadro clínico. menos dos derivaciones contiguas, el tercio restante el
Es esencial para mejorar el índice de sospecha y diagnostico inicial no es evidente, (ref.4)
además definir el tratamiento a seguir. A la evaluación
podemos encontrarnos con un paciente que presente uno Criterios clínicos de mal pronostico de IAM.
o mas signos y síntomas tales como: • Edad avanzada (>70 anos)
• Dolor toráxico típico o atípico • Antecedentes de IAM previo o insuficiencia cardiaca
• Palidez • Diabetes mellitus
• Diaforesis, piloerección • Evidencia de hipotensión al momento del ingreso,
• Taquicardia o bradicardia especialmente si se acompaña de taquicardia>100
• Hipertensión o hipotensión latidos por minuto. Se debe descartar hipotensión
• Disnea por vagotonismo o hipovolemia
• Dificultad respiratoria, presencia de ruidos pulmona- • Presencia de insuficiencia cardiaca aguda. Los pa-
res anormales cientes Killip>1 tienen peor pronostico, aquellos en
• Ansiedad Killip IV (shock cardiogénico) tienen una mortalidad
• Sensación de muerte inminente cercana al 70%.
218 Emergencias No Traumáticas: Síndrome Coronario Agudo

• Sexo femenino: La mujer tiene prácticamente el doble de necrosis. Su uso esta especialmente indicado en
de la mortalidad de los hombres pacientes que desarrollan disfunción ventricular con
congestión pulmonar y crisis hipertensiva en el curso del
Criterios electrocardiográficos de gravedad de un IAM. IAM. La nitroglicerina esta contraindicada en pacientes con
• IAM cara anterior presión arterial sistólica menor de 90 mmhg, en pacientes
• Aparición de bloqueo completo de la rama derecha con frecuencia cardiaca bajo 60 o sobre 100 latidos por
o izquierda en el transcurso de un infarto de pared minutos, en sujetos con infarto ventricular derecho y en
anterior. aquellos pacientes usuarios de sildenalfil en las ultimas
• Aparición de bloqueo aurículo ventricular de segundo 24 horas. En nuestro ámbito se administra por vía SL,
o tercer grado o extensión a ventrículo derecho en repitiéndose dos veces a intervalos de 5 minutos.
un IAM de cara inferior
Aspirina.
Manejo de un paciente con SCA. Se ha demostrado que su empleo reduce la incidencia
El manejo del paciente con SCA c/SDST o s/SDST se de IAM y muerte en un 50%, tiene un efecto inmediato,
realizara de la misma forma. causando inhibición rápida y casi total de la producción
El objetivo del tratamiento debe orientarse a de tromboxano A2, esto reduce la reoclusión coronaria,
estabilización fisiología sistémica con el ABC, junto con se debe administrar una dosis de 160 a 325mg (hasta
el cuadro clínico, vale decir, aliviar los signos y síntomas 500 mg. Inclusive), y que el paciente lo mastique para
de la isquemia miocárdica y prevenir su progresión hacia favorecer la absorción sublingual, por ende no usar
el infarto del miocardio y la muerte, con un traslado precoz preparaciones recubiertas.
y seguro hacia un centro que realice la terapia final que
se puede resumir como el empleo de terapia Terapias Coayudantes en el Ambito Prehospitalario.
antitrombótica y antisquémica o reperfusión mediante Dentro de la estabilización fisiológica sistémica y en
angioplastía. paralelo al MONA o previo a el es necesario en algunas
El pilar fundamental del tratamiento es el MONA que oportunidades el manejo de complicaciones inherentes
es la nemotecnia de: al IAM. Comenzando muchas veces con el reposo del
M:morfina paciente, vale decir aunque el paciente deambule o lo
O:oxigeno solicite, no aumente el consumo de oxigeno del miocardio
N: nitroglicerina con el esfuerzo físico.
A: aspirina
Pese a su aparente simplicidad, es fundamental un Betablequeo.
acabado conocimiento de sus componentes ya que Su empleo durante las primeras horas del infarto re-
pueden presentarse complicaciones innecesarias si su duce la mortalidad, particularmente en hipertensos y
uso no es analizado. taquicárdicos; se cree que es por que el B-bloqueo en el
IAM causa una reducción en el consumo de oxigeno
Morfina. miocárdico, lo que provocaría disminución del dolor,
Alivia el dolor, por lo que disminuye la respuesta reducción de la proporción de pacientes que constituyen
adrenérgica secundaria. Eficaz y seguro cuando los el infarto y reduce el desarrollo de arritmias ventriculares.
pacientes no están hipovolémicos. Además reduce la Un meta análisis pretrombolisis demuestra que el bloqueo
precarga y los requerimientos de oxigeno miocárdico por ev-oral se asocia con reducción relativa en mortalidad y
venodilatación. Se administra ev.2 a 4 mg en bolo reinfarto no fatal de un 15%, pero aumenta la incidencia
Titulando en relación a la respuesta al dolor y los de insuficiencia cardiaca en un 3% y shock cardiogénico
parámetros hemodinámicos cada 10 a 15 minutos. Su 2%(LANCET1996:2:57-66) no hay estudios posteriores
uso debe tener precaución con el paciente hipotenso y de esta proporción, así que el grupo GEMI (grupo de
esta contraindicada en el IAM de ventrículo derecho. estudio multicéntrico del infarto en Chile) decidió en el
año 2000 incorporar el uso de Propanolol, tomando en
Oxígeno. cuenta sus contraindicaciones.
No se requiere hipoxemia para administrarlo ya que Uso: bolos de 1 mg. Cada 10-15 minutos hasta dosis
hay evidencia que el oxigeno reduce el grado de elevación máx. de 0.1mg/Kg. o frecuencia cardiaca entre 60 a 70
del ST, pero si no hay desaturación se usa por 6 horas. por minuto o PAS 100mmhg
Puede administrarse por naricera, mascarilla multivent o
mascarilla con reservorio. Contraindicaciones.
• Bradicardia sinusal (FC menor a 60x’)
Nitroglicerina. • PAS menor de 100mmhg
Por su capacidad de reducir la precarga ventricular y • Evidencia clínica de compromiso moderado o severo
de vasodilatar el árbol coronario arterial y venoso, tiene de la función ventricular
importantes efectos antianginosos. Disminuye el • Bloqueos aurícula-ventriculares
consumo de oxigeno miocárdico y podría reducir el área • Hiperactividad bronquial

Reperfusión Coronaria. aproximadamente el 0.4% de los pacientes tratados con

En el paciente que atendemos dentro de las primeras SK. La edad avanzada y la hipertensión arterial se asocian
12 horas de evolución, el objetivo consiste en reestablecer con un mayor riesgo de hemorragia.
el flujo coronario del vaso ocluido en la forma más rápida La hipotensión arterial, se presenta en aproximadamente
posible. La reperfusión coronaria precoz limita la un 15%, por lo que se recomienda controlar la presión
extensión del infarto y reduce el riesgo de muerte, tanto arterial del paciente cada 5 minutos durante los primeros
a corto como a largo plazo. En la actualidad existen tres 15 minutos de infusión de SK. Por lo general, la hipotensión
tipos de reperfusión coronaria: trombolisis Sistémica, responde rápidamente a la suspensión transitoria de SK y
Angioplastía primaria, cirugía de revascularización Nitroglicerina, administración rápida de suero fisiológico.
Coronaria. En atención prehospitalaria el transporte (El paciente antes de comenzar la infusión de SK debe
secundario de pacientes que comenzaron su trombolisis tener mínimo 2 vías).
sistémica en centros de atención primaria u hospitales
clasificación 2 es fundamental, por lo que debemos Signos de Reperfusión.
entender que pacientes van a requerir esta opción. Disminución significativa (50%) del dolor durante los
primeros 90 min. De iniciada la infusión de SK. Para poder
Trombosis Coronaria Sistémica. comparar los efectos de la terapia, debe hacerse una
La administración de trombo líticos en el paciente con graduación del dolor (escala de 1 a 10) al ingreso del
un síndrome coronario con SDST permite salvar aprox. paciente, inmediatamente antes del inicio y cada 5 min.
30 vidas por cada mil pacientes tratados en el curso de Después de comenzada la infusión.
las primeras seis horas y 20 vidas por cada mil pacientes Caída del SDST en mas de un 50% dentro de los
tratados entre la séptima y doceava hora de evolución primeros 90 min. de comenzada la SK.
de síntomas, es decir todo paciente con SDST que se Inversión precoz (dentro de las primeras 24 horas) de la
presente en el curso de las primeras 12 horas debe ser onda T en las derivaciones electrocardiográficas del IAM.
considerado candidato para la fibrinolisis(ref. 4) Dada la La utilidad clínica de estos signos aumenta cuando
premura en iniciar la terapia ,la decisión de administrar coexisten tres criterios en forma simultánea. Las arritmias
trombo líticos debe basarse en criterios inmediatos como de reperfusión no son específicas ni sensibles como
la anamnesis, el examen físico y el EKG Cuando los tres parámetro de resultado de la trombolisis sistémica.
son concordantes, se procede de inmediato salvo
contraindicación de trombolisis. No se debe esperar a la Contraindicaciones a la trombolisis.
confirmación enzimática. Absolutas:
En pacientes con clínica sugerente de IAM, pero cuyo • Antecedentes de AVE hemorrágico
EKG demuestra bloqueo completo de rama izquierda, • Aneurisma disecante
los trombo líticos no están contraindicados. • Hemorragia digestiva en el mes precedente
En los casos en que el EKG no es característico debe • Cirugía o traumatismo reciente (ultimas 3 semanas)
descartarse las patologías que pueden simular un Relativas:
infarto (disección aórtica, pericarditis, úlcera péptica, • Tratamiento anticoagulante
etc.), por ende el paciente debe realizarse estudios • Hipertensión arterial refractaria.>180/110mmhg
intrahospitalarios. • Maniobras de resucitación cardiopulmonar prolongadas
Cuando el EKG no muestra SDST, la trombolisis no • Embarazo
esta indicada, puesto que ninguno de los grandes • Punción de vaso en sitio no compresible (vena subclavia)
estudios randomizados ha demostrado beneficio en este • AVE isquémico en los últimos 6 meses
subgrupo de pacientes ( 4).
Complicaciones Síndrome Coronario Agudo.
Modo de administración. La atención prehospitalaria del síndrome coronario
El fibrinolítico más ampliamente disponible en Chile es agudo implica el conocer y manejar todas aquellas
la Estreptoquinasa (SK): complicaciones que pueden presentar los pacientes que
Diluir 1500000 U.I. de Estreptoquinasa en suero cursan en forma inicial esta entidad clínica, o que ya han
fisiológico (250ml) sido tratados con terapia de reperfusión y que requieren
Infundir esta solución por vía endovenosa en un transporte secundario. Las principales son arritmias
aproximadamente 45 minutos, mas rápido aumenta la malignas, falla ventricular izquierda y shock cardiogénico.
incidencia de hipotensión.
Arritmias Cardíacas.
Precauciones y complicaciones Pueden ser una complicación frecuente del infarto y
La administración de fibrinolíticos se asocia con un precipitar severas arritmias comprometiendo aun más
riesgo de hemorragias mayores (que requieren de el estado hemodinámico del paciente. Son frecuentes
transfusión o cirugía) en 1% a 6de los pacientes. en la primeras 4 horas post reperfusión y su tratamiento
La complicación mas temida es el accidente vascular sigue siendo controversial. Es esperable que los
encefálico hemorrágico que se presenta en primeros 25 minutos post trombolisis se presenten

arritmias ventriculares, y aun su tratamiento durante este pared anterior, si ocurre en un IAM de pared anterior
tiempo es discutible. primero aparece un bloqueo de rama derecha y luego un
Entre ellas tenemos: bloqueo aurículo-ventricular completo de aparición brusca
con alta mortalidad en un 80%.
Extrasístoles ventriculares. Bloqueo de rama izquierda ocurre en un compromiso
de presentación frecuente, polifocales o monofocales, septal y con una alta probabilidad de bloqueo completo
corresponden a una extrasistolía potencialmente maligna aurícula-ventricular.
que puede conducir a Taquicardia o fibrilación ventricu-
lar. Solo frente a este contexto el tratamiento es Insuficiencia Cardíaca.
amiodarona 150 mg ev en 10 minutos seguido de una Se define como la incapacidad del corazón para aportar
infusión a 1 mg/min. También puede considerar Lidocaína el oxigeno necesario para satisfacer la demanda
1mg/kg en bolo, repitiendo la mitad de la dosis a los 15 metabólica o que no puede manejar el volumen expulsivo
minutos seguido de una infusión a 2-4 mg/min. En relación con presiones normales. Los determinantes que llevaran
a la Lidocaína su uso profiláctico ha sido eliminado estos a un paciente a presentar insuficiencia cardiaca son
últimos años por que hay estudios que demuestran que principalmente el tamaño del área infartada (la
la Lidocaína aumenta la mortalidad global en el paciente insuficiencia cardiaca que se manifiesta clínicamente se
infartado. observa con perdidas que superan el 25% de la masa
ventricular), Alteraciones de la distensibilidad ventricu-
Taquicardia ventricular. lar, Estado funcional del miocardio remanente,
Si existe una TV no sostenida ( menos de 30 segundos) Complicaciones mecánicas (ruptura músculos papilares)
suele ser premonitora de FV y se maneja igual que las y Trastornos del ritmo.
Extrasístoles ventriculares antes mencionadas. En caso Killip y Timbal realizaron una clasificación funcional de
de TV sostenida (mayor de 30 segundos) que causa los pacientes en base al grado de insuficiencia cardiaca,
hipotensión (PAS menor de 90mmhg) y angina, el que ofrece un muy buen valor pronóstico de la mortalidad
tratamiento es cardioversión. En caso que la TV sostenida en el IAM.
es bien tolerada o asintomática con frecuencia cardiaca Killip1: sin insuficiencia cardiaca. Mortalidad 5%
menor de 150 por minuto se puede intentar cardioversión Killip2: insuficiencia cardiaca moderada: auscultación
farmacológica. de ruidos pulmonares basales, disnea, oliguria, galope.
FV es común en IAM extensos, aumenta la mortalidad Mortalidad 10%.
intrahospitalaria, ya que mientras mas tardía se presente Killip3: insuficiencia cardiaca grave: Edema pulmonar
mayor es la mortalidad asociada. agudo. Mortalidad 40%.
Killip4: insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico.
Fibrilación auricular. Mortalidad 90%.
Ocurre en IAM extensos y es manifestación de isquemia El manejo general según la presentación clínica esta
auricular o de distensión de la aurícula, secundaria a falla dado por el ABC de la reanimación, considerando una
ventricular y puede causar deterioro hemodinámico si se rápida asistencia de la ventilación y la circulación sobre
presenta con frecuencia cardiaca elevada ( mayor de 150x’). todo en presencia de shock cardiogénico. Se sugiere
mantener una presión arterial media de 60 a 70 mmhg.,
Bradiarritmias. comenzando con cargas de volumen en bolos de 250cc
Bradicardia sinusal: signo mas común en infarto de de suero fisiológico con una evaluación estricta de la
pared inferior, si la frecuencia cardiaca es menor de 40por congestión pulmonar, intentando en forma primaria no
minuto o si el paciente esta sintomático se usa atropina iniciar drogas vasoactivas sin evaluar una respuesta a la
según protocolo. precarga, ya que estas aumentan el consumo de oxigeno
Bloqueo aurículo-ventricular de primer grado es del miocardio. Si la congestión pulmonar es severa, inicie
frecuente en el IAM de pared inferior no tiene implicancias infusión de drogas vasoactivas según protocolo.
pronosticas.
Bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado tipo 1, Infarto de Ventrículo Derecho.
de buen pronostico y el tratamiento solo es sintomático, Ocurre en el 90% de los casos de la oclusión proximal
habitualmente con buena respuesta a la atropina. de la coronaria derecha, antes del origen de las ramas
Bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado tipo 2 que irrigan la pared libre del ventrículo derecho. También
se asocia a infartos de pared inferior o IAM extensos de existe un infarto de ventrículo derecho como asociación
pared anterior, que progresa frecuentemente a bloqueo con un infarto anterior, 13% de los casos pero de poca
completo, que requiere tratamiento de marcapaso relevancia clínica, y solo un 3% con el ventrículo derecho
Transcutáneo. en forma aislada y solo aquí es más probable que se
presente una hipertrofia del ventrículo derecho.
Bloqueo completo. Lo importante para nosotros va a ser tratar los síntomas
Ocurre en el 5 a 10% de los IAM es mas frecuente en cuando vemos un compromiso del ventrículo derecho,
IAM de pared inferior pero también ocurre en IAM de esto es, cuando se produce la triada clásica:

1. presencia de ingurgitación yugular con el signo de Tratamiento.

Kussmaul (aumento de la presión venosa con la ins- Mantener una precarga adecuada, es decir, carga de
piración) volumen con cristaloides. Cuando el gasto cardiaco no
2. auscultación pulmonar sin ruidos congestivos. mejora luego de la administración de 1 a 2 litros de
3. hipotensión arterial volumen y la PAD no supera los 40 mmhg. Evalúe la
Estos signos se observan en un 25% de los necesidad de apoyo inotrópico. Recuerde que en estos
pacientes, también puede ocurrir la aparición de un casos dada la influencia de la precarga sobre la
tercer ruido y cuarto ruido derechos como en la hemodinámica del paciente esta contraindicado el uso
insuficiencia tricúspide. de nitratos (clase III).

Mantenemos al paciente semisentado. Explicamos que evaluaremos su problema de salud y lo
comenzaremos a tratar de inmediato según corresponda, buscando de esta forma su colaboración y
bajar lo más posible su nivel de angustia. Administramos oxígeno por mascarilla, se da aspirina 500
mg. a masticar. Realizamos una toma de ECG de 12 Derivaciones. El electrocardiograma muestra
SDST de 2 mm. en V2, V3, V4 y V5. Mantenemos una vía venosa permeable junto con administrar una
dosis de Trinitrina sl. Luego de unos 5 min. de evolución, el paciente nos refiere que continua con dolor
precordial, pero que ha disminuido a 8 de 10, su frecuencia cardíaca es de 98 lpm y su PA es de 143/
94. De este modo administramos otra Trinitrina sl, una primera dosis de Morfina 3 mg ev y se inicia el
traslado, avisando que el paciente necesita recepción rápida en el recuperador del centro hospitalario
al cual vamos.
Preguntas. hay ruidos agregados, yugulares ingurgitadas. ¿Cuál

1. Masculino de 85 años no hay antecedentes refiere serían sus acciones?
gran dificultad respiratoria y angustia frecuencia cardiaca a) Oxígeno-Trinitrina- Aspirina y si el dolor no cede
de 110 por minuto PA de 160/100 yugulares ingurgitadas Morfina
ambas, al monitor RSR .Si ud. es un reanimador del b) Oxigeno- pruebas de volumen de 100cc de SF- TNT
SAMU ¿Qué hace? c) Morfina – Aspirina - traslado rápido
a) OXIGENO, VVP, FUROSEMIDA d) Oxígeno – 500 a 1000cc de SF IV – Traslado
b) INTUBACION, VVP, FUROSEMIDA e) Oxígeno – no retrasar el traslado – en ruta Dopamina
c) OXIGENO, CAPTOPRIL, FUROSEMIDA 10g/Kg/min.
d) OXIGENO, NITROGLICERINA sl, ASPIRINA
3. En relación al caso anterior ¿Cual sería su hipótesis
2. Se solicita traslado desde un SAPU, a un paciente diagnóstica?
masculino 55 años que se quejó de dolor precordial y a) ave
luego compromiso de conciencia, al EKG SD del ST en b) neumotórax
AVF, D II, DIII y V4R. PA de 80/30 frecuencia cardiaca c) derrame pericárdico
de 64 por minuto, no hay mas antecedentes a la llegada d) IAM con compromiso de ventrículo derecho
paciente intubado, saturando 96% a la auscultación no e) IAM con compromiso de ventrículo izquierdo
:: Apuntes

Bibliografía
1. Drs.Jorge Yovanovich,Eugenio Marchant,Cardiología clinica, vol
13. numero 2,decisiones en el manejo de la angina inestable,
pag. 59 a 64
2. Guías de manejo de síndrome coronario agudo sin superdesnivel
ST, de ACC/AHA, Octubre 2002
3. Registro de Infarto Agudo del miocardio en Hospitales Chilenos,
2001, grupo GEMI
4. Pautas para el manejo de síndrome coronario según Sociedad
Chilena de Chilena de Cardiología,2000
5. Guías de manejo de síndrome coronario con SDST por ACC/AHA,
junio 2004.
6. American heart Association Guidelines for CPR and ECC 2005:
Stabilization of the patient with acute coronary syndromes. Circu-
lation 2005; 112:IV-89-IV110.
7. Ministerio de salud.Guía Clínica para el Infarto Agudo del Miocar-
dio y Manejo del Dolor Torácico en Unidades de Emergencia.
Primera ed., Santiago: MINSAL, 2005


Accidente Cerebrovascular (ACV)

Lucía Aguilera y Jeanette Ortiz López.
:: Caso Clínico
“Un hombre de 65 años, sin control médico regular, presenta brusco compromiso
de conciencia hace más menos 15 minutos. A la llegada de la ambulancia los
familiares describen que al levantarse no logra caminar y cae sobre la cama, su
lenguaje es incomprensible y no puede moverse. El paciente se observa somnoliento,
confuso, desorientado, déficit motor hemicuerpo izquierdo, desviación de la comisura
labial y asimetría facial.
Qué haría usted en esta situación?“.
• Reconocer signos y síntomas del ACV. conceptos tales como·
• Definir ataque isquémico transitorio, agudo y hemorrágico.
• Describir los puntos fundamentales del manejo prehospitalario del ACV. • Anatomía del sistema de
• Identificar y manejar las complicaciones derivadas del ACV que irrigación cerebral
ocasionen un riesgo vital. • Fisiopatología de las
• Describir la escala de Prehospitalaria de ACV de CINCINNATI enfermedad cerebrovascular
• Conocer el algoritmo para el manejo prehospitalario del ACV..
Introducción. disminuir la lesión neurológica y reduce la incapacidad

Las enfermedades cerebovasculares y la enfermedad mejorando el pronóstico del paciente, por lo tanto debe
isquémica representan en conjunto el mayor porcentaje ser considerado para todo paciente que llegue al hospi-
de mortalidad de las enfermedades cardiovasculares que tal y cumpla con los requisitos para ello.
a su vez son la primera causa de muerte en Chile. Los objetivos del tratamiento prehospitalario del
El ACV ocupa aproximadamente el 6% del total de las paciente con presunto ACV están orientados a la prioridad
hospitalizaciones de adultos y el 50% de de las patologías de respuesta, identificación rápida del ACV, evaluación,
neurológicas que se hospitalizan. Siendo la segunda y tratamiento inicial; así como el traslado rápido y en las
causa de hospitalización en mayores de 65 años. La mejores condiciones a un centro especializado.
letalidad intrahospitalaria varía entre un 20 y 40% y gran La evaluación inicial de la víctima de ACV se debe llevar
parte de los pacientes que sobreviven quedan con a cabo mediante la secuencia del ABC.
secuelas incapacitantes. Los objetivos del manejo prehospitalario del paciente
Las enfermedades cerebrovasculares son evitables en con ACV se pueden resumir en:
gran medida. La prevención está dirigida a evitar la • Identificación del ACV.
aparición de los factores de riesgo y a tratarlos a tiempo • Sostén de las funciones vitales
cuando ya están presentes. Así también a reconocer los • Traslado rápido de la víctima.
signos y síntomas en forma rápida y oportuna. Una vez que se evidencia el ACV el tratamiento
El tratamiento adecuado del ACV debe comenzar en el prehospitalario debe incluir el ABC de los cuidados
momento de producido el déficit neurológico y el objetivo críticos, ( vía aérea, respiración , circulación), la
es llevar inmediatamente al paciente a un centro para monitorización frecuente de los signos vitales y el manejo
iniciar su manejo. Aquello estará determinado por el de las complicaciones.
tiempo, severidad, causa y factores de riesgo individuales
e implicará a todo el equipo de salud como también a la Definición.
población en general para la reinserción del paciente al El ACV se produce cuando se interrumpe la irrigación
medio social y laboral. de una región del cerebro causando un deterioro
El tratamiento fibrinolítico brinda la oportunidad de neurológico. Se puede clasificar en dos tipos:
Emergencias No Traumáticas: Accidente Cerebrovascular (ACV) 225

ACV Isquémico. otros fenómenos neurológicos.

Ocurre debido a una oclusión de un vaso sanguíneo La educación en este sentido es responsabilidad del
que irriga el cerebro. Estas oclusiones son debidas a equipo de salud debiendo ser reforzada periódicamente.
coágulos sanguíneos que se desarrollan en la misma Dentro del cuadro clínico los signos y síntomas más
arteria cerebral (trombosis cerebral) o a coágulos que se frecuentes son:
forman en otras partes del organismo y migran al cerebro • Alteración del Sensorio: que puede ir desde el enlen-
(embolia cerebral). tecimiento hasta la ausencia total de respuesta (coma).
Un Accidente Isquémico Transitorio (AIT), es un • Asimetría Facial
episodio reversible de la disfunción neurológica focal que, • Pérdida de la Fuerza: de un segmento corporal, de-
típicamente persiste de algunos minutos a una hora. Sólo bilidad, torpeza o pesadez, falta de coordinación, pa-
puede clasificarse como transitorio si los síntomas rálisis unilateral, ataxia (equilibrio deficiente, torpeza
neurológicos desaparecen completamente dentro de las o dificultad para caminar).
24 horas, pero es un indicador significativo de alto riesgo • Alteración Sensitiva: que puede ir desde parestesias
de ACV. o sensibilidad anormal, hasta entumecimiento uni-
lateral.
ACV Hemorrágico. • Trastornos del Lenguaje o del Habla: puede presen-
Son causados por la ruptura de arterias cerebrales que tarse problemas del habla y la comprensión del len-
producen sangramiento en la superficie del cerebro guaje (AFASIA), o problemas en la emisión de soni-
(hemorragia subaracnoidea) siendo la causa mas dos o lenguaje farfullado (DISARTRIA)
frecuente, la ruptura de un aneurisma; o del parénquima • Trastornos Visuales: pérdida visual monocular o bino-
cerebral, (hemorragia intracerebral) siendo la causa más cular, pérdida parcial del campo visual, visión doble,
común, la Hipertensión Arterial. fotofobia.
• Cefalea: suele ser intensa de comienzo súbito y pue-
Factores de Riesgo no Modificables. de estar asociada a disminución del nivel de conciencia.
• Edad: es el factor de riesgo individual más importan- • Dolor Facial o Cervical
te, la incidencia de ACV aumenta después de los 55 • Vértigo: sensación de rotación o giro que permanece
años en reposo.
• Herencia: el riesgo es mayor en aquellas personas • Hipoacusia Unilatyeral.
que tienen antecedentes familiares y más aun si estos • Náuseas y/o Vómitos.
se suman a factores modificables relacionados con
estilos de vida Manejo ACV.
• Sexo: el riesgo es mayor para hombres que mujeres.
• Raza: los afro-americanos por ejemplo tienen un ma- Vía Aérea y Ventilación.
yor riesgo. El Manejo de la vía aérea, dependerá directamente del
grado de alteración de conciencia que presente el
Factores de Riesgo Modificables. paciente, que puede variar desde un estado de alerta
• Tabaquismo hasta un deterioro profundo con signos de hipertensión
• Hipertensión endocraneana.
• Hipercolesterolemia Si el paciente mantiene espontáneamente su vía aérea:
• Diabetes • Administre oxígeno con mascarilla de alta concentra-
• Obesidad ción.
• TIA • Observe frecuencia y características del patrón res-
• Enfermedad cardiaca piratorio
• Hipercoagulopatias • Traslade en posición de seguridad
• Reevalúe durante traslado AVDI, Glasgow, pupilas,
Reconocimiento del Accidente Cerebrovascular. y patrón respiratorio.
El reconocimiento precoz de los signos y síntomas de • Monitorice oximetría ,frecuencia cardiaca y presión
ACV es de vital importancia para la intervención y arterial
tratamiento. Por lo tanto estos deben ser enseñados a Si el paciente presenta compromiso de conciencia con
pacientes con riesgo alto y sus familias. Es de gran imposibilidad de mantener despejada la vía aérea
importancia contar con un eslabón entre la ocurrencia del (ronquido), vómitos y/o signos de hipertensión
evento y la asistencia inicial del sistema de emergencia. endocraneana (Tríada de Cushing):
La comunidad puede con el entrenamiento adecuado • Posicione la cabeza con maniobra frente mentón
reconocer la víctima que presente pocos síntomas pero • Aspire en caso de secreción o vómito.
claros y activar el sistema de emergencia. Pues se hace • Instale cánula orofaríngea (solo si el paciente no la
necesario un diagnóstico oportuno y preciso. Se requiere rechaza) .
la ayuda de una Tomografía Axial Computarizada en los • Aporte oxígeno por mascarilla de alta concentración.
primeros minutos del evento, siempre se deben descartar • Inicie preparación para secuencia de intubación rápida
226 Emergencias No Traumáticas: Accidente Cerebrovascular (ACV)

Secuencia de intubación* (ref. AVAP manual para tratamiento inmediato (IAM, EPA. Sospecha de Disección
proveedores, Pág. 361 “secuencia de intubación rápida”) aórtica). En la mayoría de los pacientes la presión arterial
disminuye al manejar el dolor, la agitación, el vómito y la
• Premedicación con Lidocaína al 2% 1a 2 mg/Kg. PIC (presión intracraneana) elevada. La terapia
2 a 5 minutos antes de la laringoscopia antihipertensiva puede disminuir la PIC y agravar el ACV.
• Sedación con 5 mg. de Midazolam.
Apertura de los ojos Puntaje
• Paralización con Succinilcolina 1mg/Kg.
Espontánea 4
Al Hablarle 3
Al Dolor 2
Circulación.
Ninguna 1
• Monitorice la frecuencia cardiaca, presión arterial y
Respuesta motora
ritmo electrocardiográfico
Obedece 6
• Obtenga un acceso venoso, limitando la administra-
Localiza 5
ción de volumen según la presión arterial.
Retira al Dolor 4
Flexión anormal 3
Déficit Neurológico.
Extensión anormal 2
La evaluación neurológica de emergencia debe incluir
Ninguna 1
una escala de evaluación rápida y fácil que permita al
Respuesta verbal
equipo acortar el tiempo en el lugar y facilitar el traslado
Orientada 5
inmediato del paciente. La escala de evaluación de CIN-
Confusa 4
CINNATI cumple estos requisitos (Fig.1) La escala de
Inapropiada 3
coma de GLASGOW (Fig.2) es útil para valorar la
Incomprensible 2
gravedad del daño neuronal inicial sobre todo en casos
Ninguna 1
de lesión por HIC y aumento de la PIC.
• Evalúe AVDI, Glasgow y pupilas Tabla 2: Escala de Coma de Glasgow.
• Si la situación y la estabilidad del paciente lo permiten En el ACV isquémico, el tratamiento antihipertensivo está
aplique escala de CINCINNATI. indicado para pacientes con marcado aumento de la
• Si el paciente presenta alteración de conciencia reali- presión arterial y aquellos que cumplan los criterios para
ce un test glicemia capilar recibir terapia fibrinolítica. No se debe administrar agentes
• Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes):

Normal: ambos lados de la cara se mueven en forma simétrica.
Anormal un lado de la cara no se mueve igual que el otro.
• Descenso del brazo: haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos hacia adelante
durante 10 segundos):
Normal: ambos brazos se mueven igual o no se mueven en absoluto (pueden ser útiles otros hallazgos, como
prensión de manos en pronación).
Anormal: un brazo no se mueve o cae con respecto al otro.
• Lenguaje Anormal: (haga que el paciente diga una frase de uso popular)
Normal: el paciente utiliza las palabras correctas sin farfullar.
Tabla 1: Escala Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Cincinnati.
Historia clínica del paciente: orales, ni parenterales a menos que la presión arterial
Obtenga antecedentes de: sistólica sea mayor a 220mmhg, la presión arterial diastólica
• Sintomatología, Tiempo y circunstancia en que se sea mayor 130 mmhg, o la PAM sea mayor a 150mmhg.
inició el evento. Deben utilizarse medicamentos fácilmente titulables como
• Ultima alimentación. el Captopril en dosis de 12,5 Mg sbl. El Nifedipino de acción
• Antecedentes alérgicos corta está contraindicado ya que puede producir un
• Otras patologías como Diabetes, Epilepsia, Intoxica- descenso brusco de la presión arterial y agravar el cuadro.
ciones, Daño hepático. La hipotensión debe ser activamente tratada para
• Enfermedades psiquiátricas, etc., para establecer un mantener una adecuada PPC (presión de perfusión ce-
posible diagnóstico diferencial. rebral). En todo paciente con PAM menor a 80 mmhg.
Administrar suero fisiológico para llevar la presión arte-
Manejo de la presión arterial en el paciente con rial a lo menos a este límite.
ACV.
La presión arterial elevada no constituye una emergencia Manejo de la Glicemia.
hipertensiva en el paciente con ACV a menos que el Estudios realizados en laboratorio muestran que la
paciente presente otras alteraciones que ameriten un hiperglicemia suele agravar la isquemia cerebral y las

soluciones hipotónicas pueden aumentar el edema. Es por depende de una adecuada perfusión. La presión de
esto, que en los pacientes con ACV solo deben administrarse perfusión cerebral depende de la PIC y la PAM (presión
solución fisiológica a goteo lento, a menos que el paciente arterial media) según se observa en la siguiente fórmula.
presente hipotensión. En todo paciente con sospecha de
ACV es indispensable obtener un test de glucosa. En el PPC= PAM -PIC
caso de constatarse una hipoglicemia (niveles de glucosa
menores a 50 mg. por dl ) ,se debe corregir inmediatamente. Los signos y síntomas que representan un aumento
En el caso de una hiperglicemia la corrección se realizara de la PIC son fundamentalmente la tríada de Cushing
en el nivel intrahospitalario y solo cuando el paciente que se caracteriza por:
presente niveles superiores a 300mg por dl. • Alteración del patrón respiratorio
• Bradicardia
Manejo de las Convulsiones. • Hipertensión arterial
Las convulsiones son una complicación frecuente del Un paciente con la PIC elevada puede agravarse
ACV, sobre todo cuando son recurrentes y pueden agravar rápidamente y caer en paro respiratorio en minutos. Las
el cuadro, arriesgar la permeabilidad de la vía aérea y pupilas son inicialmente pequeñas. La dilatación unilat-
producir lesiones músculo esqueléticas por lo cual deben eral se produce después (sugiriendo herniación del un-
manejarse oportunamente. Los fármacos de elección son cus). El desarrollo de una pupila dilatada que no responde
las benzodiacepinas como el diazepam, administrando a la luz es un signo ominoso que requiere de un manejo
de 5 a 10 mg. ev, con un máximo de 30mg, y el lorazepam inmediato para disminuir la PIC.
de 1 a 4mg ev. Si las convulsiones alcanzan las El medio más rápido para disminuir la PIC es actuando
características de un estatus convulsivo deben manejarse sobre la PCO2 y a su vez con La PAM mediante la
con Fenobarbital ev. intubación e ventilación controlada, logrando niveles
PCO2 de 30 mmHg, ya que niveles por debajo de este
Manejo del Aumento de la PIC (presión pueden inducir a isquemia cerebral. En la atención
intracraneana). prehospitalaria se debería ventilar al paciente con una
La hemorragia intracraneana u otras masas frecuencia respiratoria dentro de los límites normales,
generalmente aumentan la PIC Esto puede producir esperando mantener una capnometría entre 30 y 40
compresión de las estructuras normales cerebrales, y si mmHg.
el aumento de la PIC es muy importante puede llevar a la Una segunda forma de evitar aumentos significativos
muerte del paciente. La adecuada función cerebral de la PIC es la elevación de la cabeza del enfermo a 30°.

Evaluación Inicial:
A: Usted habla con el paciente verificando que su lenguaje es disártrico pero que la vía aérea se
encuentra despejada e inicia la administración de oxígeno.
B: Evalúa la ventilación constatando que existe una expansión pulmonar simétrica y la frecuencia
respiratoria es de 16 respiraciones por minuto sin alteración del patrón.
C: Evalúa la circulación donde la frecuencia cardiaca es de 90 latidos por minuto irregular y al monitorizar
encuentra un ritmo irregular de QRS angosto sin onda P definida sino una onda de Fibrilación auricular
La presión arterial es de 170/90 mmHg Obtiene un acceso venoso solamente por la eventualidad de
tener que utilizar algún medicamento. Obtiene un test de glucosa de 120mg/Dl
D y E: Evalúa la escala de Glasgow donde el paciente presenta una apertura ocular espontánea, la
respuesta verbal es confusa y moviliza espontáneamente el hemicuerpo derecho por lo que asigna un
puntaje de 14.
Al examen pupilar encuentra las pupilas isocóricas reactivas
Evalúa la escala de Cincinnati donde el paciente presenta una asimetría facial, disminución de la
movilidad en el brazo izquierdo y lenguaje farfullado.
Historia:
Revisa la historia clínica con los familiares que comentan que estuvo en control por algunos meses
hace 2 años por Hipertensión arterial y alguna vez le dijeron que tenia una arritmia benigna pero no
continuó su tratamiento.
Por la estabilidad del paciente usted inicia el traslado reevaluando la permeabilidad de la vía aérea
ventilación y circulación Conversa con el paciente quien intenta responder, pero su lenguaje no es
claro. Lo traslada con oxígeno, acceso vascular, en posición de seguridad con la camilla a 30° y
solicita al conductor que dentro de lo posible el traslado sea suave.

Preguntas. a) Lidocaína, Succinilcolina, Midazolam

b) Lidocaína y Succinilcolina 1mg/kg
1. ¿Como manejaría la tríada de Cushing y la anisoco- c) Midazolam 5mg
ria en un paciente con ACV? d) Captopril 12,5 mg titulando; con presión sistólica ma-
a) Usando medicamentos para bajar la PA yor a 220mmhg.
b) Intubación, ventilación
c) Disminuir la PIC. intubación, ventilación controlada. 3. ¿Qué parámetros evalúa la escala de Cincinnati?
d) Posición de seguridad 30¾ a) Descenso del brazo y asimetría facial
b) Aumento de la PIC
2. ¿Con que fármacos y en que niveles debe manejarse c) a y d son correctas
la Presión arterial en un paciente con ACV? d) Asimetría facial y lenguaje anormal.
Bibliografía
1. Pautas para el Manejo del Ataque Cerebrovascular Agudo. Edicio-
nes de la Soc. de Neurología, Psiquiatría y Necrología de Chile.
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cional. Fundación Interamericana del Corazón. American Heart
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3. AVB para el Equipo de Salud. Fundación Interamericana del cora-
zón. American Heart Association.
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Fundación Interamericana del Corazón. AHA 2003.
5. Epidemiología de la Enfermedad Cerebrovascular Aguda. Jover-
Sanez A,Parcel-Perez J,Vives-Soto M,Rubio –Caballero M.
6. La Epidemiología Cerebrovascular. Revista Española de Cardio-
logía 2000
:: Apuntes


Convulsiones
Claudia Concha Villa y Adriana Morales Toro.
:: Caso Clínico
20:00 HORAS
El Centro Regulador le informa radialmente que Usted y su equipo debe acudir al
domicilio de una madre que solicita ayuda porque su niño de 1 año de edad esta
presentando movimientos involuntarios de extremidades.
A la llegada al domicilio Usted evalúa paciente con convulsiones tónico - clónico
generalizada, con piel caliente y rubicunda. El domicilio se encuentra a 15 minutos
del Servicio de Urgencia Infantil, más cercano.
¿Que acciones realizaría usted con este paciente?
Al final de este capitulo el alumno será capaz de: Para una mejor comprensión del
· Reconocer a un paciente con convulsiones capitulo se recomienda revisar:
· Realizar una clasificación de las convulsiones · capitulo de manejo de vía
· Describir la fisiopatología aérea
· Enumerar las causas · anexo de fármacos de este
· Describir el manejo prehospitalario de las convulsiones texto
Introducción. principales: convulsiones parciales y convulsiones

La convulsiones la expresión clínica de una descarga generalizadas. Algunas convulsiones son difíciles de
eléctrica anormal a nivel del sistema nervioso centra tipificar y son consideradas como convulsiones no
(SNC), de tipo paroxística (brusca y violenta), in voluntaria clasificables.
(a diferencia de una reacción ansiosa), que puede
manifestarse con compromiso o perdida de la conciencia, 1. Convulsiones parciales:
trastornos de la función motora (movimientos anormales) Comienzan en un área focal de la corteza cerebral,
o fenómenos autonómicos tales como cianosis o estas pueden ser simples, complejas y secundariamente
bradicardia. generalizadas.
La probabilidad de sufrir al menos una convulsión a lo
largo de la vida es de un 9% y la posibilidad de ser 1.1. Convulsiones parciales simples:
diagnosticado como epiléptico es de 3%. Sin embargo la La clave para definir los elementos de una convulsión
prevalencia de epilepsia activa es de solo un 0.8%. parcial simple es la preservación de la conciencia. Muchos
Algunas personas tienen un umbral convulsivo más pacientes con convulsiones parciales complejas tienen
bajo, como es el caso de los lactantes en el caso de un un aura que los alerta de la convulsión, el aura es una
episodio febril, o de los pacientes epilépticos. Sin em- convulsión parcial simple. Existen muchos tipos de
bargo cualquier persona puede presentar una convulsión convulsiones parciales simples, incluyendo experiencias
dependiendo de la intensidad del estimulo (por ejemplo sensoriales, motoras, autonómicas y físicas.
ante una descarga eléctrica o un brusco descensote los Esencialmente, cualquier experiencia humana discreta
niveles sanguíneos de glucosa). que comprometa la corteza cerebral puede ser una
convulsión parcial simple. Este tipo de convulsiones
Clasificación. pueden durar segundos a minutos; sin embargo si el aura
En 1981 la Internacional league against epilepsy (ILAE) dura más de 30 minutos se considera u status convulsivo
clasifico las convulsiones epilépticas en dos entidades parcial simple.
Emergencias No Traumáticas: Convulsiones 235

1.2. Convulsiones parciales complejas: antes de despertar. A menudo se asocian a otras

La conciencia se altera durante una convulsión parcial alteraciones neurológicas.
compleja. En la práctica, evaluar si hubo o no alteración
de conciencia es difícil. La forma más común de evaluar 2.3. Convulsiones clónicas:
la preservación de conciencia es preguntándole al Movimientos motores rítmicos y rápidos asociados a
paciente si recuerda los eventos ocurridos. Típicamente compromiso de conciencia, estas también pueden tener
una convulsión parcial compleja comienza con una un origen focal con o sin compromiso de conciencia. Las
alteración conductual y es seguida de automatismos y convulsiones focales son clasificadas como parciales
confusión postictal. Frecuentemente los automatismos complejas. Típicamente las convulsiones clónicas
consisten en movimientos masticación, movimientos de generalizadas involucran tanto extremidades superiores
“chupeteoÓ de los labios, vocalizaciones ininteligibles o como inferiores.
movimientos complejos de las manos y sus dedos, como
pellizcarse la ropa, etc. Una convulsión parcial compleja 2.4. Convulsiones mioclónicas:
típica dura de 60 a 90 segundos y es seguida a menudo Movimientos motores arrítmicos, cortos y rápidos que
de una confusión postictal. Sin embargo la astenia, duran menos de un segundo. Las mioclonías
debilidad general y fatiga pueden durar varios días. generalmente cesan en forma espontánea dentro de unos
pocos minutos. Si evolucionan a movimientos rápidos y
1.3. Convulsiones secundariamente generalizadas: rítmicos, se clasifican como evolutivas a una convulsión
Estas convulsiones a menudo comienzan con un aura clónica. Las mioclonías no siempre son de origen
que evoluciona hacia una convulsión parcial compleja y epiléptico. Por ejemplo, los movimientos mioclónicos du-
luego a una convulsión generalizada tónico-clónica. Sin rante la fase 1 del sueño son un fenómeno de “liberaciónÓ
embargo una convulsión parcial compleja puede normal.
evolucionar a una convulsión generalizada tónico-clónica,
o un aura puede evoluciona hacia una convulsión 2.5. Convulsiones tónico-clónicas:
generalizada tónico-clónica sin que exista de por medio Comúnmente llamadas convulsiones de “Gran MalÓ.
una convulsión parcial compleja. Clínicamente clasificar Consisten en variados comportamientos motores que
una convulsión generalizada tónico-clónica como incluyen extensión tónica generalizada de las
secundariamente generalizada o primariamente extremidades de algunos segundos de duración, seguida
generalizada es muy difícil. En la mayoría de los casos, de movimientos clónicos rítmicos y prolongada confusión
mientras más severa sea la convulsión secundariamente postictal. Clínicamente, la única diferencia de
generalizada, más se asocia con amnesia para el aura. comportamiento entre estas y las secundariamente
generalizadas es que las primeras no tienen aura. Sin
embargo el aura que precede a la convulsión
2. Convulsiones Generalizadas: secundariamente generalizada a menudo es olvidada
Las convulsiones generalizadas comienzan debido a la amnesia postictal.
simultáneamente en ambos hemisferios cerebrales, se
clasifican en 6 subcategorías: 2.6. Convulsiones atónicas:
Se presentan en personas con alteraciones
2.1. Ausencias: neurológicas significativas. Consisten en una pérdida
Las ausencias son breves episodios de alteración de transitoria y breve del tono postural, que a menudo
conciencia sin aura o confusión postictal. Típicamente provoca caídas y heridas.
duran menos de 20 segundos y se acompañan de pocos
o ningún automatismo. Los automatismos faciales son 3. Convulsiones Febriles:
los más frecuentes, destacando el parpadeo repetitivo y Es el tipo de convulsión más común en la niñez. En un
rápido. Las ausencias a menudo son estimuladas por 30% de los casos, existe el antecedente familiar de
hiperventilación o foto estimulación. Clásicamente convulsión febril o de epilepsia. Ante un primer episodio
comienzan en la niñez o la adolescencia, pero pueden no es posible descartar un foco infeccioso del SNC y ello
persistir en la adultez. Un diagnostico de ausencia de obliga a descartar activamente una meningitis. Los
inicio reciente en la adultez es incorrecto en la mayoría estudios epidemiológicos distinguen 3 grupos:
de los casos. A menudo estos pacientes adultos tienen
convulsiones parciales complejas con automatismos 3.1. Convulsión febril simple:
menores. Ocurre en niños 6 meses y 5 años que están cursando
un cuadro febril con temperatura mayor a 38.5¾C rectal.
2.2. Convulsiones tónicas: La convulsión es única y generalizada, con una duración
Extensión o flexión tónica de inicio súbito de la cabeza, menor de 15 minutos. El niño no tiene alteraciones
tronco y/o extremidades, de varios segundos de duración. neurológicas al examen ni previo al episodio y su
Típicamente estas convulsiones ocurren en relación con desarrollo psicomotor es normal. La fiebre y la convulsión
somnolencia, justo antes de quedarse dormido o justo no son causadas por meningitis, encefalitis u otra
236 Emergencias No Traumáticas: Convulsiones

enfermedad que aféctela SNC. o en el paso de esta a un status convulsivo están aun por
conocerse.
3.2. Convulsión febril compleja:
La edad, el cuadro febril y el estado neurológico previo Causas.
al evento son iguales a los de la convulsión febril simple, En un tercio de los pacientes, el episodio convulsivo
pero la convulsión es focal, prolongada (más de 15 constituye la exacerbación de un trastorno convulsivo
minutos) o cursa con varias convulsiones muy próximas idiopático; sin embargo este debe un diagnostico de
entre si. exclusión tras un completo estudio.
En otro tercio de los casos, la crisis convulsiva o el sta-
3.3. Convulsión febril sintomática: tus convulsivo representa el primer evento de un trastorno
Es una convulsión febril simple que ocurre en un niño convulsivo; y se trata también de un diagnostico de
que tiene una alteración neurológica preexistente. Es el exclusión.
caso típico del lactante o niño epiléptico que a pesar de En el resto de los casos, ciertas condiciones pueden
recibir medicación anticonvulsivante en rangos precipitar un status convulsivo, tales como:
terapéuticos convulsiona debido a que la fiebre disminuye • Accidente cerebro vascular (ACV) antiguo o actual.
su umbral convulsivante. • Daño hipóxico isquémico.
• Tumores primarios del SNC o metástasis a nivel ce-
Status Convulsivo o Status Epilepticus. rebral.
Tradicionalmente, se define el status convulsivo como • Hemorragia subaracnoídea (HSA).
30 minutos de actividad convulsiva continua o una serie • Trauma.
de convulsiones sin recuperación de conciencia entre • Intoxicaciones (cocaína, teofilina, isoniacida, absti-
ellas. Sin embargo, los estudios fisiopatológicos sugieren nencia alcohólica, etc.)
que un periodo menor de actividad convulsiva causa daño • Alteraciones hidroelectrolíticas (hiponatremia, hipe-
neuronal y que el cese espontáneo es poco probable si rnatremia, hipercalcemia, encefalopatía hepática)
esta ha durado más de 5 minutos; por ello se sugieren • Infecciones (meningitis, absceso cerebral, encefalitis)
tiempos tan cortos como 4-5 minutos para definir status
convulsivo. Clínica.
En el contexto de nuestro trabajo prehospitalario, toda Anamnesis
crisis que no ceda espontáneamente dentro los 5 minutos Preguntar lo siguiente:
desde su inicio será considerada como una emergencia • ¿Es epiléptico?
neurológica, debido al alto riesgo de que se transforme • ¿Qué tipo de convulsiones presenta habitualmente?
en un status convulsivo, con el consiguiente daño neu- • ¿Cuándo y a que edad comenzaron las crisis?
ronal severo, e inclusive la muerte. • ¿Tuvieron relación con un accidente, un evento o una
enfermedad?
Fisiopatología. • ¿Cuan frecuentes son?
Los cambios fisiológicos que acompañan a una • ¿Existe un aura o presentimiento antes del episodio?
convulsión son el resultado del aumento de catecolaminas • ¿Existe algo que generalmente las precipite?
endógenas circulantes. Se presenta taquicardia, • ¿Puede describir la convulsión desde su inicio hasta
hipertensión arterial, arritmias cardiacas e hiperglicemia su final?
en forma inicial. La temperatura corporal puede aumentar • ¿Cuánto duro?
debido a la intensa actividad muscular que acompaña a • ¿Ha tomado correctamente su medicación anticon-
la convulsión, pero se debe descartar una etiología vulsivante?
infecciosa en los pacientes febriles. La acidosis láctica • ¿Ha ingerido otros fármacos o drogas durante las úl-
es común después de una única convulsión generalizada timas horas?
motora y se resuelve con el cese de la convulsión. • ¿Hay alguien en su familia que tenga algo parecido?
La demanda metabólica cerebral aumenta nota- Si el paciente es un lactante o un niño sospeche
blemente durante un status convulsivo, aunque el flujo activamente la presencia de maltrato, abuso o negligencia
sanguíneo cerebral (FSC) y la oxigenación cerebral se por parte de las personas a su cargo. En adultos mayores
mantienen preservados gracias a mecanismos de una simple caída puede precipitar una convulsión, y ser
autorregulación; inclusive, en la etapa inicial de la esta la primera evidencia de un hematoma subdural.
convulsión pueden estar elevados.
Si el status convulsivo se prolonga por más de una hora, Examen físico
se presenta hipoxemia, hipercapnia, hiperkalemia, Habitualmente, solo se observa el compromiso de
hipoglicemia, hipotensión arterial, acidosis respiratoria, conciencia debido a que la mayoría de las convulsiones
falla renal, edema pulmonar agudo, edema cerebral, han cedido antes de la llegada del equipo prehospitalario.
isquemia cerebral y finalmente, la muerte. Si las convulsiones están presentes aun, intente ser lo
Muchas convulsiones terminan en forma espontánea. más acucioso posible en la observación, para describir
Los procesos involucrados en el cese de una convulsión en la ficha de intervención sus características y duración.

Busque laceraciones en la lengua, perdida de piezas B. Ventilación.

dentarias, dislocaciones de hombro, trauma craneano, • Oxigeno 100%.
trauma facial, etc., hallazgos habituales en un paciente • Si ha cedido la convulsión y la mecánica ventilatoria
no fue protegido de la caída ni de objetos cercanos o al es deficiente, asista la ventilación con bolsa y máscara.
cual intentaron ponerle algo en la boca. • Si esto es insuficiente considere la intubación orotraqueal.
Sospeche status convulsivo subclínico en cualquier
paciente que no recupere conciencia dentro de los 20-30 C. Circulación.
minutos después de haber cesado la actividad convulsiva • Obtenga acceso vascular (vía venosa u osteoclisis)
generalizada. • Infusión de suero glucosalino.
• Considere como alternativa de acceso vascular, sólo
Manejo General de las Convulsiones. para ciertos medicamentos, las vías rectal e intranasal.
• Si la convulsión es prolongada o recurrente, obtenga
El manejo de una crisis convulsiva y del status la glicemia por método rápido (HEMOGLUCOTEST,
convulsivo comienza por el ABC. DEXTROSTIX, GLUCOMETER, ETC) y según resul-
tado administre suero glucosado el 10%.
• Considere siempre tratar probable hipoglicemia an-
A. vía aérea con control cervical tes de repetir la dosis de un anticonvulcivante.
• Aspirar secreciones. • Monitoreo permanente y control de signos vitales
• No usar la fuerza para abrir la boca. postconvulsión.
• Posición adecuada de la cabeza, idealmente en posi-
ción neutra, evitando que se golpee si todavía esta D. Evaluación secundaria.
convulsionando. • Vacíe el estómago, más aún si no tiene una vía aérea
• Si no hay evidencia de trauma, utilizar la posición decú- segura y el paciente este esté inconciente (SNG, SOG)
bito lateral para prevenir la aspiración de contenido • Corrija los factores precipitantes tales como hiper-
gástrico. termia, deshidratación, etc.
• Proteger al paciente: retirar objetos punzantes o cor- • Realice un examen físico y neurológico rápido, y dirija
tantes de su entorno. la historia clínica a lo relevante. Esto permite recono-
• Si existe sospecha o evidencia de trauma de cráneo cer las causas de la crisis convulsiva y decidir la pauta
o cervical, inmovilización adecuada y collar cervical de tratamiento (medicamento, dosis, vía de adminis-
una vez que cese la convulsión. tración).
• Considere la utilización de cánulas onofaríngeas si • Evalúe y busque activamente infecciones, traumatis-
el paciente está inconciente. mo, grado de hidratación, focalización neurológica,
• Si no hay trauma, el paciente está con compromiso tamaño, simetría y reactividad pupilar.
cualitativo de conciencia y tiene reflejos faríngeos, • Traslado con monitorización adecuada, una vez ini-
coloque una almohada bajo la cabeza. ciado el tratamiento medicamentoso (ver figura 1).
Figura 1.
Paciente
Convulsionado Postictal GCS 15
administrar benzodiazepina
evaluar ABC
evaluar ABC
5 a 10 minutos
convulsión continúa o recurre • oxigeno

Emergencia Neurológica • acceso vascular
repetir benzodiazepina • posición de seguridad
• traslado
5 a 10 minutos • considerar TOT en depresión
• respiratoria
convulsión no cede
Informar al centro regulador
Traslado

Tratamiento Farmacológico. al repetir la dosis de una hidantoína o un barbiturato se

requiere un intervalo de tiempo mayor que el necesario
El tratamiento farmacológico debe iniciarse para repetir una dosis de benzodiazepina.
simultáneamente con la evaluación y las medidas Si el arribo del móvil la convulsión ha cesado y fue de
generales propias del A B C. corta duración, considerar las medidas generales para la
estabilización del paciente, contactar el centro regulador
y estar preparados para administrar fármacos
Dependiendo de las características clínicas, de los anticonvulsivantes durante el traslado.
antecedentes y de la duración de la crisis, se usarán uno Para la administración por vía rectal (PR-per rectum),
o más medicamentos (tabla 1). se utiliza una sonda nélaton N¾ 8 cortada a 14 cm. e
Los objetivos son asegurar la oxigenación, y la introducida 5 cm. en el recto.
estabilización neodinámica y un aporte adecuado de Si las vías intravenosas, intraósea y rectal no están
glucosa (especialmente en el estatus convulsivo). accesibles, se puede administrar midazolam 0.3 mg/Kg.
Existen distintos protocolos para el manejo intramuscular (único anticonvulsivante seguro y con baja
farmacológico de las crisis convulsivas, aunque todos latencia por ésta vía).
concuerdan en iniciar el tratamiento con una Si aún así, la vía intravenosa (IV), intraósea (IO), rectal
benzodiazepina. Si el paciente sigue convulsionando es (PR) e intramuscular 7IM) son absolutamente inac-
posible repetir la dosis de benzodiazepina, o se puede cesibles, se puede utiliza midazolam 0.3 mg/Kg. intrana-
administrar una hidantoína o un barbiturato; si embargo, sal (IN), tomando la precaución de diluir la dosis en NaCl
Fármacos Dosis Observaciones

Diazepam Adulto:5-10 mg. c/ 5-10 min. EV; Breve latencia (1 a 3 minutos).
dosis máxima total: 30 mg. en 8 horas. Baja toxicidad.Efecto breve (15 a 20
Pediatría:0.3-0.5 mg/kg c/5-10 min. minutos).Debe ser seguido por la
EV/IO en 2-5 min.; 0.5 mg/kg PR; administración de un anticonvulsivante de
segunda dosis 0.25 mg/kg efecto prolongado.Puede provocar
después de 10 min.; depresión respiratoria y del SNC.
Lorazepam Adulto:1-4 mg c/10-15 min. EV en 2-5 min.; Tan eficaz como el diazepam, pero con
dosis máxima 8 mg por dosis.Pediatría:0.1 mayor latencia.Efecto más prolongado
mg/kg EV/IO/PR en 2-5 min.; se puede repetir (4-8 horas).No requiere otro anticonvulsi-
0.05 mg/kg a los 10-15 min. con un máximo vante de inmediato.Causa menor depre-
de 4 mg por dosis. sión respiratoria e hipotensión.
Midazolam Adulto:5-10 mg EV c/10-15 min.; dosis Latencia 3 veces mayor que el diazepam.
máxima 10 por dosis.Pediatría:0.1-0.2 mg/kg Esperar 2-3 min. para evaluar los efectos
EV/IO/PR c/10-15 min.; 0.2 mg/kg IM/IN sedantes antes de repetir la dosis.
c/10-15 min.; infusión: 0.2 mg/Kiev/IO/IM Contraindicado en hipotensión.
seguido de 1-1.8 mg/kg/min. EV/IO. Causa menor depresión respiratoria.
Fenitoína Adulto:Dosis de carga: 15-20 mg/kg EV Vida media de 8-12 horas.De elección en
a menos de 30 mg/min. Manutención: 100- status convulsivo postTEC; provoca
150 mg/dosis c/30 min. Pediatría: Dosis de menor alteración de conciencia.Puede
carga 18-20 mg/kg EV/IO a menos de 30 provocar hipotensión o arritmias. Requiere
mg/min. Manutención: 1 mg/kg/min. infusión lenta y bajo monitoreo (suspender
si aparece trastorno del ritmo o
hipotensión).Se inactiva con glucosa.No
usar intramuscular (absorción errática).
Fenobarbital Adulto:15-20 mg/kg EV en 10-15 min.; Latencia: 10-20 min.Vida media: 90 horas.
5-10 mg/kg c/20 min. PRN.Dosis máxima Droga muy segura y efectiva.
800 mg. Dosis máxima total: 1-2 gr. Inconvenientes: asociada a diazepam
Pediatría:15-20 mg/kg EV/IO en 10-15 min.; puede producir depresión respiratoria
5-10 mg/kg /15-30 min. PRN. Dosis máxima significativa.
total: 100 mg/kg.Infusion: 4-7 mg/kg/min.
Tabla 1: Fármacos anticonvulsionantes.

0.9% (la cantidad a instilar debe ser entre 5 a 8 ml). Si • Recuerde que si la crisis ocurre mientras el paciente
hay demasiadas secreciones nasales puede verse esté ingiriendo algún alimento, puede presentarse ade-
disminuida su absorción; en cambio la hiperemia común más una obstrucción de la vía aérea por cuerpo ex-
a todos los procesos virales altos facilitan su absorción. traño (OVACE).
Por esto constituye una buena alternativa mientras se • No efectúe RCP mientras el paciente este convulsio-
intenta un acceso vascular. nando, aunque parezca tener una respiración inefec-
tiva o ausente.
Importante: • Normalmente hay cianosis de piel y/o mucosas por
• No inicie el traslado durante la convulsión, a menos la tetanización de la musculatura respiratoria durante
que esta supere los 5 minutos de duración o el pala convulsión (apnea).
ciente este severamente comprometido. • Lleve al paciente a la posición de recuperación una
• Contacte al centro regulador (CR) previo al traslado. vez que cese la convulsión, siempre que no existan
• Proteja al paciente durante el traslado; use las baran- contraindicaciones (trauma evidente o sospecha de el).
das de su camilla, use almohadas y abríguelo si su • No permita que el paciente se levante.
piel esta fría. • Evite en lo posible el uso de sirena o bocina, y las
• No inserte instrumental en la boca del paciente mien- aceleraciones y desaceleraciones durante el traslado.
tras este convulsionando, a pesar de que se este mor- Transite rápido pero a velocidad constante.
diendo la lengua. No inmovilice al paciente, solo evite • Todo medicamento debe ser autorizado por el centro
que se golpee la cabeza y aleje los objetos peligrosos regulador.
cercanos a él. • Preserve la dignidad y la privacidad del paciente.
Resumen.
Para el adecuado manejo prehospitalario de las convulsiones es importante realizar la anamnesis y
examen físico del paciente, poniendo mayor atención en los antecedentes del paciente, si es epiléptico
o no, el tipo y duración de la convulsión que presenta, edad. Recordar que el manejo comienza por el
ABC en conjunto con el tratamiento farmacológico de acuerdo al protocolo establecido. Traslade al
paciente solo cuando haya cedido la convulsión con la excepción de aquellos casos de estatus convulsivo
o riesgo vital.

A la llegada encontramos al paciente que está en su cama acompañado por su madre, con convulsiones
tónico-clónico generalizadas.
Se obtiene acceso vascular, mediante el cual se administra anticonvulsivante, con lo que yugula la
convulsión.
A la evaluación de signos vitales destaca Temperatura axilar 38,5 ¾ C. Se realiza manejo de la fiebre
con medios físicos y antipiréticos.
Se realiza el traslado del paciente, aportándole Oxigeno, en posición de seguridad, con acceso vascular
permeable y monitorización continua.
:: Apuntes

Preguntas. 3. Desde el SAPU, del Sector, solicitan apoyo de móvil

avanzado SAMU, por un paciente masculino 36 años,
1. La convulsión tónico clónica generalizada se sin antecedentes claros, que ingresó hace 15 minutos
caracteriza por lo siguiente, excepto: convulsionado. En el SAPU han administrado, 20 mg de
Diazepam EV. A su evaluación, presenta una nueva
a) Son llamadas convulsiones del gran mal convulsión tónico clónico generalizada.
b) Presenta movimientos clónicos rítmicos. El manejo a seguir con el paciente es:
c) Presenta focalización en una extremidad.
d) Es seguida de confusión postictal prolongada a) Administrar 10 mg de diazepam EV
e) Presenta extensión tónica generalizada de algunos b) Considerar necesidad de Intubación Endotraqueal
segundos. con SRI
c) Administrar dosis de Fenobarbital y dejar en el lugar a
2. La convulsión febril simple se presenta en: cargo del médico SAPU.
d) Administrar carga de fenobarbital e iniciar el traslado
a) En niños de hasta 8 años de edad al SU
b) Sólo en paciente epilépticos e) Control de glicemia (HGT), entregar aporte de oxige-
c) En niños de hasta 5 años con Tº axilar sobre 40º C no con MAF y trasladar en posición de seguridad.
d) En niños entre 6 meses y 5 años y Tº Mayor o igual
e) La fiebre y convulsión siempre es causada por meningitis
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Hiperglicemia e Hipoglicemia
Claudia Cortés Bravo.
:: Caso Clínico
11:00 AM, Se recibe llamado por paciente masculino de 75 años con compromiso
de consciencia, hipertenso y diabético, a la llegada paciente reacciona levemente
al dolor, pálido, diaforesis moderada, se consulta a familiares por tipo de diabetes y
refieren que usan comprimidos orales para su tratamiento. Presenta una presión
arterial 160/90mmHg, una frecuencia cardíaca de 90 por minuto regular.
¿Qué es lo próximo que realizaría Ud. con este paciente?

Al final del capítulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
· Describir la fisiopatologia de la diabetes tipo I y la diabetes tipo II capitulo, se recomienda revisar
· Comprender la función de la insulina y los hipoglicemiantes orales en conceptos tales como:
el tratamiento de la diabetes · Fisiología y fisiopatologia del
· Identificar los aspectos clínicos de la hiperglicemia y la hipoglicemia sistema endocrino y concep-
· Describir el tratamiento prehospitalario de la hipoglicemia tos tales como glucosa e insu-
· Describir el tratamiento prehospitalario de la hiperglicemia. lina
· Conocimiento sobre la com-
posición de cada una de las
presentaciones del suero glu-
cosado al 5%, 10% y 30%.
Introducción complicaciones sistémicas a largo plazo.

La diabetes es una patología producto de una serie La insulina controla la concentración de glucosa en la
de anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, sangre al regular su producción y almacenamiento. En la
proteínas y grasas, que se deben a falta de insulina o a diabetes se reduce la capacidad del cuerpo para re-
disminución de la cantidad de esta hormona producida sponder a la insulina o el páncreas deja de producirla. Se
por el páncreas. Es una enfermedad crónica que muchos cree que el mecanismo operativo de la diabetes consiste
pacientes padecen y es una de las patologías médicas en la descarga de adrenalina, esta bloquea la secreción
que más se observan en el prehospitalario, motivo por el de insulina, estimula la liberación de glucagón, activa la
cual es imprescindible reconocer y tratar rápidamente al degradación de glucógeno y altera la acción de la insulina
paciente diabético, para disminuir al máximo sus en los tejidos efectores de forma que se eleva la
complicaciones a corto y largo plazo. producción hepática de glucosa y se reduce la capacidad
para eliminar la sobrecarga exógena de glucosa. La forma
Metabolismo de la glucosa más frecuente de clasificar la diabetes es Diabetes mel-
De toda la glucosa que entra a las células cerca del litus tipo I o insulino dependiente y Diabetes mellitus tipo
50% se transforma en lactato, antes de pasar al torrente II o no insulino dependiente.
sanguíneo por medio de un proceso denominado
Glucólisis. El proceso se completará en el hígado, cuando Diabetes Mellitus Insulino Dependiente.
mediante el proceso llamado Gluconeogénesis, el lactato Aquí hay una deficiencia marcada de la producción de
se vuelve a convertir en glucosa, con el aporte de energía Insulina por las células B del páncreas. Ocurre
en forma de ATP. hiperglicemia como resultado de la producción
desenfrenada de glucosa por el hígado, además de
Diabetes Mellitus. glucosa derivada de los alimentos, no se puede
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más almacenar, sino que permanece en el torrente sanguíneo.
frecuente, se caracteriza por anomalías metabólicas y Si la concentración de glucosa en la sangre es
Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia 243

suficientemente alta, los riñones no pueden reabsorber en la diabetes tipo I y tipo II respectivamente, el
todo lo que filtra y entonces ocurre glucosuria, cuando se diagnóstico diferencial entre ambos en la atención
excreta el exceso de glucosa por la orina, también hay prehospitalaria es difícil, pero su tratamiento inicial es
pérdida excesiva de líquidos y electrolitos(diéresis idéntico.
osmótica), como resultado de la pérdida elevada de líquidos
el paciente presenta poliuria y polidipsia. La deficiencia de Cetoacidosis Diabética
insulina también altera el metabolismo de proteínas y Suele ser una complicación de la diabetes insulino
grasas que conlleva a pérdida de peso; Los pacientes dependiente. Esta es causada por una combinación de
experimentan polifagia debido a que almacenan menos un déficit de insulina y un aumento relativo de la
calorías, Este tipo de diabetes se caracteriza por ser de concentración de glucagón, esto produce alteraciones en
inicio súbito y por lo regular antes de los 30 años de edad. el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas. Este
estado suele producirse al suspender la insulina o como
Diabetes Mellitus no Insulino Dependiente. consecuencia del estrés físico o emocional.
Aquí se presentan dos defectos fisiológicos Las tres características clínicas principales de la
• Resistencia insulínica, que es la disminución de la cetoacidosis son: Deshidratación, pérdida de electrolitos
sensibilidad de los tejidos a la insulina, por lo que y acidosis.
esta se vuelve menos eficaz para estimular la capta- Cuando falta insulina, la cantidad de glucosa que entra
ción de glucosa por los tejidos. en las células es reducida y además hay una producción
• La alteración de la secreción de insulina, por lo tanto irrestringida por el hígado, los dos factores conducen a
en este tipo de diabetes la concentración de glucosa hiperglicemia, al tratar de eliminar el exceso de glucosa,
esta disminuida. Este tipo ocurre con mayor frecuen- los riñones la excretan junto con agua y electrolitos (como
cia en personas mayores de 30 años y en obesos, Na y K), esta diuresis osmótica que se caracteriza por
los síntomas se dan en forma gradual (ver tabla 1). poliuria, produce deshidratación y pérdida marcada de
electrolitos. Otro factor de deficiencia insulina es la
Hiperglicemia degradación de grasas (lipolisis) en ácidos grasos libres
El coma hiperglicémico en el diabético puede ser y glicerol; El hígado convierte estos en ácidos y cuando
cetoacidótico o hiperosmolar no cetoacidótico que ocurre se acumulan en la circulación producen acidosis
Diabetes Mellitus Tipo I Diabetes Mellitus Tipo II

• Aumento de la sed • Aumento de la sed
• Aumento de la micción • Aumento de la micción
• Pérdida de peso, a pesar de un Aumento • Aumento del apetito
del apetito
• Fatiga • Fatiga
• Náuseas • Visión borrosa
• Vómitos • Infecciones que sanan lentamente
• Impotencia en los hombres
Tabla1: Manifstaciones clínicas de la Hipoglicemia.
Hiperglicemia Cetoacidosis Diabética

• Policipsia, polifagia, poliuria y pérdida de • Respiración de Kussmaul, el paciente presenta
peso hiperventilación con respiraciones muy profundas
pero no laboriosas
• Glucosuria del apetito • Olor a acetonas (como de fruta), de la respiración,
se debe a los niveles elevados de cuerpos
cetónicos.
• Debilidad general • Centonuria
• Vómitos
• La respiración del paciente es un intento del
cuerpo para disminuir la acidosis metabólica y
contrarrestrar el efecto de la producción de cetonas
• Los cambios en el estado mental, varían amplia-
mente entre cada paciente. Los sujetos pueden
estar alertas, letárgicos o comatosos, lo que
dependen gran medida de la osmolaridad del
plasma.
Tabla 2: Manifstaciones clínicas de la Hiperglicemia.
244 Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia

metabólica. Lo que no debemos olvidar que la o no existe, la hiperglicemia preexistente causa diuresis
liberación de ácidos grasos libres es directamente osmótica, lo que conduce a pérdida de agua y electrolitos.
estimulada por el déficit de insulina.
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico. El coma hiperosmolar aparece principalmente en per-
Se confirma en base a la historia clínica del paciente, sonas de edad avanzada, con promedio de 65 años, los
examen físico y hemoglucotest (ver tabla 2). síntomas más frecuentes son poliuria, polidipsia y en
ocasiones polifagia, taquicardia, hipotensión arterial,
La característica de la Cetoacidosis es: deshidratación grave junto con signos dependientes del
• Glicemias superior a 250 mg/dl SNC que oscilan desde disminución del nivel de
• Hipokalemia, aunque puede encontrarse normal o consciencia hasta coma, son comunes los signos focales
aumentada por la acidosis metabólica. del ACV, como el signo de babinski, que generalmente
• Cetonuria. remite con el tratamiento.
Tratamiento. Diagnóstico.
Esta dirigido a corregir tres problemas principales, que El diagnóstico se confirma en base a:
por motivo de tiempo no son resueltos en gran medida Laboratorio
en la etapa prehospitalaria y son deshidratación, pérdida • Glicemias superiores a 600 mg/dl
de electrolitos y acidosis. • Glucosuria positiva sin cetonuria
En la etapa prehospitalaria tenemos que tratar al • Osmolaridad sérica mayor de 330 mos mol/Kg.
paciente que cursa con cetoacidosis en forma similar a Anamnesis
un paciente con compromiso de conciencia y por lo tanto • Personas mayores de 65 años
evaluar y reevaluar el ABC. • Diabetes mellitus no insulino dependiente
• Posición supino o de seguridad
• Garantizar ABC Tratamiento.
• Permeabilizar vía aérea Al igual que en la cetoacidosis diabética en la etapa
• Administración de oxigeno, si hubiese compromiso prehospitalaria debemos dar énfasis en el ABC del
de conciencia y/o inestabilidad hemodinamica paciente y luego ser remitido a un centro hospitalario para
• Signos de hipoperfución: Instalar vvp, para iniciar la continuar su tratamiento.
rehidratación del paciente. Para mantener la perfu- Lo que no debemos olvidar es que la diferencia entre
ción tisular se administra solución salina a 0.9% síndrome hiperosmolar no cetónico y cetoacidosis es que
Adulto: 1000cc en la primera hora en el primero caso no hay cetosis ni acidosis. En la
Pediátrico: 20cc/Kg en 30 a 60 minutos, evaluando cetoacidosis casi no hay insulina por lo tanto ocurre
respuesta. degradación de la glucosa almacenada, proteínas y
• Controlar glicemia con Hemoglucotest para realizar grasas (Esta última ocasiona la producción de cuerpos
diagnóstico diferencial cetónicos y la cetoacidosis subsecuente).En el síndrome
El paciente con cetoacidosis debe ser remitido al cen- hiperosmolar el nivel de insulina no esta tan bajo, la
tro hospitalario más cercano, en donde continuará pequeña cantidad de insulina presente es suficiente para
el tratamiento . No debemos olvidar que lo más impor- evitarla degradación de grasas (ver tabla 3).
tante en la etapa prehospitalaria es garantizar la esta-
bilización fisiologica mediante el manejo del ABC. Hipoglicemia
• Buscar causa de descompensación diabética, que Se define como la reducción en el nivel de glucosa
sirva para orientar en el diagnóstico en la etapa pre- sanguínea capaz de inducir síntomas, esto significa que
hospitalaria como por ejemplo: disminución u olvido la cantidad de azúcar en su sangre no es suficiente para
de la dosis de la insulina, enfermedad o infección, la darle a las células del cerebro o a los músculos la energía
manifestación inicial de diabetes sin diagnóstico y que necesitan para funcionar.Se usa la triada de Whipple
sin tratamiento. para establecer el diagnóstico de hipoglicemia:
Glicemias menor de 50 mg/dl (Existe controversia acer-
Coma Hiperosmolar. ca del nivel de glucosa sanguínea necesaria para
Suele ser una complicación de la diabetes no insulino hacer el diagnóstico. En general se acepta valores
dependiente, caracterizada por deshidratación, menores a 50 mg/dl tanto para hombres y mujeres ).
hiperglicemia grave e hiperosmolaridad sin cetoacidosis. • Adulto: 50 mg/dl
El déficit de insulina y el exceso relativo de hormonas • Pediátrico: 40 mg/dl
con acción antagónica a la insulina como el cortisol y el • Neonatal: 40 mg/dl
glucagón, constituyen aspectos fundamentales de la Síntomas compatibles con hipoglicemia
fisiopatología del coma hiperosmolar, la consecuencia de • Reversión de los síntomas cuando el nivel de glucosa
esta interacción es la producción elevada de glucosa y retorna a su valor normal.
su poca utilización, al mismo tiempo la cetosis es mínima Los factores precipitantes son:

Tabla 3: Problemas de descompensación aguda del diabético.
Veanse los principios del tratamiento
Paciente muy grave

No aliento cetónica
sed discreta o o consciente Paciente grave
Aliento cetónico
Hipotensión
Solución salina a 0.9% por via Alteración de la consciencia
ev. 500 ev Alieinto cetónico
Oligoanuria
(valorización individual) Respiración Kussmaul
Sed importante
Deshidratado
Solución salina 1.000 ml.
Garantizar A, B, C
Solución salina 1.00 - 1.500 ml.
Mejoría NO
SI Traslado Evaluar bajo sostén vital
• Dosis excesiva de insulina o de hipoglicemiantes orales paciente y luego determinar su respuesta al tratamiento
• Retraso en la ingestión de algunas comidas y diferenciar que tipo de diabetes presenta el paciente, lo
• Ejercicio físico exagerado cual determina el traslado de este a alguno de los
• Mecanismos contrareguladores alterados por neuro- eslabones de la red de urgencia.
patias autonómicas
• Sepsis o ingesta de drogas que interfieren con la Tratamiento
contra regulación(alcohol, bloqueadores B) • Garantizar ABC
La disminución de los niveles de glucosa inducen la • Controlar glicemia con hemoglucotest
secreción de hormonas contrareguladoras (glucagon, • Paciente consciente: Se administra azúcar, carame-
epinefrina, norepinefrina, cortisol y hormona del los o bebidas que contengan azúcar
crecimiento), que actúan conjuntamente para restaurar • Paciente inconsciente o que no despierta tras los estí-
la normoglicemia mulos, se administra glucosa intravenosa.
• Administrar solución glucosada hipertonica endove-
Manifestaciones clínicas nosa en forma rápida
Los signos y síntomas de la hipoglicemia se clasifican Adulto: 25 a 50grs. De glucosa o 0.5 a 1gr/kg de solu-
en adrenérgicos y neuroglucopénicos, siendo los primeros ción glucosada al 30%, seguida de una infusión conti-
los que preceden en una hipoglicemia nua de solución glucosada al 10%
Niños: 25 a 50 grs de solución glucosada al 10%,
• Adrenérgicos: Sudoración, taquicardia y ansiedad seguida de una infusión continua de solución gluco-
• Neurológicos: Debilidad, fatiga, mareos, confusión, sada al 10%
visión borrosa, en casos extremos coma y muerte. Neonatal: 2cc/Kg de suero glucosado al 10% en un
El conocimiento del tiempo de inicio de los síntomas es bolo de 15 minutos, luego infusión de glucosa a 8mg/
crucial en la evaluación diagnostica. Debe ser Kg/minuto
rápidamente establecido midiendo la glicemia con un Es importante destacar el tipo de diabetes que presenta
hemoglucotest, una vez confirmado se debe tratar al el paciente, para que una vez recobrado su estado basal

de conciencia, determinar el traslado o no hacia un centro mellitus tipo II o no insulino dependiente que presentan
hospitalario. Los pacientes con diabetes mellitus tipo I o hipoglicemia causada por hipoglicemiantes orales, estos
insulino dependiente presentan varias causas que los son comprimidos usados para reducir el azúcar en la
llevan a presentar hipoglicemia, entre los cuales se sangre.
identifican: Los hipoglicemiantes orales se utilizan en la diabetes
• Mala técnica al administrar la insulina tipo II cuando los niveles de azúcar continúan siendo al-
• No administrar la insulina en los sitios de punción tos pese a la dieta y el ejercicio practicados por el paciente.
con mayor absorción a la hormona La clase más común de medicamentos orales para la
• No cargar bien la insulina diabetes es llamada Sulfonilúreas, estas reducen los
• Problemas con la dosis de la insulina niveles de azúcar en la sangre debido a que: Estimulan
• Los pacientes ancianos, que con frecuencia viven so- el páncreas para segregar más insulina y hacen que los
los no reconocen los síntomas de la hipoglicemia, la tejidos del cuerpo sean más sensibles a la insulina
disminución de la agudeza visual conduce errores producida, este es el motivo de que el paciente que cursa
en la administración de insulina. hipoglicemia por hipoglicemiantes una vez recuperado
Por todos estos motivos, después de evaluar el ABC su estado basal de conciencia debe ser trasladado a un
del paciente, su hemodinamia, su condición basal y estilo centro hospitalario, ya que la hipoglicemia no es causada
de vida podemos dejarlo en su hogar a cargo de sus por un agente externo, sino por un desbalance a nivel
familiares, tomando en cuenta que la hipoglicemia fue plasmático del fármaco, por lo que requiere de
producida por un evento externo, siempre procurando observación por lo menos durante 48 hrs. y además
que el familiar observe el comportamiento del paciente. ajustar la dosis de hipoglicemiantes orales.
Manejo especial ameritan los pacientes con diabetes
Tabla 4: Arbol de decisiones para el manejo de la

Hipoglicemia.
Sospecha clínica de Hipoglicemia
Garantizar ABC
Buscar causa:
Dosis excesiva de insulina o hipogliciantes orales
Ejercicios exagerados
Ingestión de bebidas alcohólicas
Omisión de comidas
Canalizar vias periféricas rapidamente

Evaluar conciencia Sensorio no conservado
Si no es posible y están las condiciones
creadas canalizar vena profunda
Sensorio conservado
Administrar 20 – 50 g de azucar
por via oral
Opciones terapéuticas
• Adulto
• Pediátrico
SI ¿Existe mejoría? • Neonatal
Ingreso domiciliario: cuando

el paciente sea
insulinodependiene NO Traslado centro hospitalario más cercano

Resumen.
La diabetes se origina por anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas, que
se deben a la falta de insulina o a disminución de la cantidad de esta hormona que produce el páncreas.
Es una enfermedad crónica que muchos pacientes padecen y es una de las patologías médicas que
más de observan en el prehospitalario, motivo por el cual es importante diagnosticas y tratar rápidamente,
para disminuir al máximo sus complicaciones a corto y largo plazo.

Se toma hemoglucotest el cual arroja 32 mg/dl, se garantiza ABC, se administra oxígeno por mascarilla
con reservario, se instala vvp administrando SG 30%, luego de un rato paciente con buena respuesta
al tratamiento, consciente, refiere que su última comida fue a las 20:00 hrs. del día anterior y hoy al
despertar se tomo sus medicamentos de costumbre, presenta buena hemodinamia, al examen pulmonar
sin ruidos agregados. se traslada al centro hospitalario para observación.
Preguntas b) 2cc/Kg de solución glucosada al 10%

1. El tratamiento de la cetoacidosis diabética esta c) Solucion fisiológica al 0,9%, bolo 250 cc.
dirigido a corregir tres problemas d) Solución glucosada 30%, 0,5 a 1 gramo por kilo de peso
e) Ninguna de las anteriores.
a) Deshitratación, hipoglicemia, alteraciones electrolíticas. 3. Asiste a un llamado por un paciente diabético,
b) Deshitratación, pérdida de electrolitos y acidosis. hipertenso, con compromiso de consciencia. A la llegada
c) Deshidratación, hiperglicemia y acidosis. del móvil ud. encuentra al paciente inconsciente, pálido,
d) Acidosis, compromiso de consciencia y alteraciones diaforético, frecuencia respiratoria 15 x min. Familiar
electrolíticas. refiere que desde el día anterior que no come y hoy en la
e) Hiperglicemia, acidosis, hipotensión arterial. mañana se administró insulina. ¿Cuál es su secuencia
de acción?
2. Se recibe llamado; paciente masculino 65 años, a) Hemoglucotest, control de presión arterial, adminis-
diabético tipo I. A la evaluación: Sudoroso, pálido, presión tración de fluidos
arterial 89/50 mmHg, hemoglucotest 24 mg/dl. b) Hemoglucotest, administración de fluidos, ABC
Ud administra: c) ABC, hemoglucotest, adminitsración de fluidos
d) Intubación endotraqueal, ABC, hemoglucotest
a) 2cc/Kg de solución glucosada al 30%. e) Ninguna de las anteriores
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Sitios web Rescatado 10 noviembre 2004.
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Rescatado 02 septiembre 2004
:: Apuntes

Emergencias Obstétricas.
Yerko Boniche Miranda y José Galaz Acevedo.
:: Caso Clínico
Mujer de 38 años, antecedente de 2 partos normales, cursando gestación de 37
semanas, con historia de contracciones uterinas de 3 en 10 minutos, sin pérdida de
líquido amniótico, refiere además sensación de pujo recurrente.
¿En qué período del trabajo de parto está la paciente? ¿Cuál sería su conducta?
Al final del capítulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
• Conocer los aspectos relevantes de la fisiología de la embarazada conceptos tales como:
para la atención pre hospitalaria • Fisiología del embarazo
• Describir una anamnesis obstétrica rápida • Capítulo de Trauma
• Reconocer a una paciente en trabajo de parto avanzado Abdominal
• Reconocer a una paciente en período expulsivo
• Conocer las maniobras de la atención del parto normal
• Conocer la conducta al enfrentarse a una procidencia de cordón
• Conocer las conductas a realizar frente a un parto podálico.
• Conocer el manejo de las metrorragias del embarazo y parto
• Conocer los cuadros de preeclampsia - eclampsia
• Describir el manejo de la preeclampsia - eclampsia
• Describir el manejo de una embarazada sometida a trauma y la
estabilización tanto materna como fetal.
Introducción. éste el útero grávido, se produce un aumento en el

Las emergencias obstétricas más frecuentes a nivel pre diámetro transversal del tórax, estando en uso reservas
hospitalario, se han agrupado en cuatro categorías. ventilatorias de la embarazada, lo que la hace más lábil
• Parto ante situaciones de mayor exigencia.
• Metrorragias( hemorragias obstétricas) A nivel de sistema digestivo se observa un
• Síndrome Hipertensivo del Embarazo enlentecimiento del tránsito intestinal secundario al efecto
• La embarazada sometida a trauma de la progesterona, lo cual es fundamental en el momento
de realizar apoyo ventilatorio, pues siempre se debe
Aspectos fisiológicos. considerar con estómago lleno.
En relación a los cambios fisiológicos de la embarazada Se hablará de primera y segunda mitad del embarazo
cabe destacar los cambios cardiovasculares, ventilatorios como división didáctica en función de la viabilidad fetal.
y digestivos.
Dentro de los cambios cardiovasculares se produce un I Parto.
aumento del gasto cardiaco que se ve sustentado por un
aumento en la volemia que puede llegar hasta un 30 a PARTO NORMAL. (95-96 % de todos los partos)
40% hacia las 34 semanas y por un aumento en la El parto es un proceso fisiológico y, por consiguiente,
frecuencia cardiaca. Existe además una menor sensibili- no requiere sino una correcta evaluación y medidas no
dad endotelial a sustancias presoras por lo que se observa invasivas de apoyo. Es importante disponer de la siguiente
una disminución en la presión arterial. información previa al parto:
El aumento del consumo de oxígeno llega hasta un • Edad gestacional.
20%, supliéndolo la madre con un aumento en la • Presentación del feto (cefálica, podálica).
frecuencia respiratoria y frente a la limitación mecánica • Embarazo gemelar.
que sufre el diafragma por la presión que ejerce sobre • Si es primípara o multípara.
Emergencias No Traumáticas: Emergencias Obstétricas 249

• Antecedentes de cesárea y su causa. ambas manos en puntos óseos malares y occipitales,

• Patologías durante el embarazo. sin comprimir la vía aérea. Facilitar la salida del hom-
bro anterior y posteriormente traccionar hacia arriba
1. Trabajo de parto avanzado. para completar la salida del otro hombro y luego el
El trabajo de parto dura más o menos 6-8 hrs. en la resto del cuerpo.
multípara y hasta 12-14 hrs. en la primípara. Un parto • Secar al RN con paños limpios, especialmente en la
avanzado se reconoce por: cabeza, manteniéndolo boca abajo hasta que llore
• Contracciones uterinas frecuentes (3 a 4 en 10 minutos). (para evitar aspiración de secreciones), y luego abri-
• Contracciones uterinas intensas (40 a 50 seg. de du- garlo, manteniéndolo siempre a nivel con la madre.
ración). • Si no se ha cortado el cordón clampear a 15–20 cms.
• Contracciones uterinas con sensación de pujo. del abdomen del RN con dos pinzas, separadas unos
• No se visualiza el feto. 2 cms., y cortar entre ellas.
• Puede o no existir pérdida de líquido amniótico. • La expulsión de la placenta (alumbramiento), es lenta
y no se debe forzar (dura entre 5 y 30 minutos), sin
Manejo: retrasar el traslado.
• Examen visual de los genitales en posición ginecoló- • Producido el alumbramiento, favorecer la contracción
gica, para verificar presencia de partes fetales. uterina con masaje pélvico-abdominal compresivo
• Traslado a maternidad en posición decúbito lateral (para la prevención de sangramientos).
izquierdo.
• Vía venosa permeable, con solución fisiológica de
mantención.
• Vigilar y controlar dinámica uterina, latidos cardiofeta-
les si posee la habilidad para auscultarlos y/o movili-
dad del feto.
• Persuadir para que no puje, concentrándose en una
respiración profunda durante las contracciones.
2. Período expulsivo.
Se reconoce por:
• 4 a 5 Contracciones uterinas en10 minutos.
• Contracciones uterinas de gran intensidad y 50-60
segundos de duración.
• Sensación de pujo intensa e incontrolable.
• Visualización del feto.
Figura 1: Protección manual del periné.
Manejo:
• Posición ginecológica.
• Cubrir con paños estériles o, en su defecto, limpios,
dejando espacio para la salida de feto.
• Guantes estériles.
• Vía venosa con solución fisiológica (goteo según he-
modinamia).
• Modular la expulsión de la cabeza protegiendo el ca-
nal blando del parto (prevención de desgarros vesti-
bulares o perineales y disminución del riesgo de he-
morragia intracraneana fetal).
• Tras la expulsión de la cabeza, verificar, y tratar si
procede, la circular de cordón (cordón umbilical alre-
dedor del cuello): reducir por encima de la cabeza, y
si esto no es posible, cortar el cordón entre dos clamps
de pinzas. Si existe más de una circular de cordón
se debe aislar un asa de cordón y cortar el cordón
entre dos clamps de pinzas reduciendo el resto de
éste del cuello fetal.
• En la mayoría de los casos, la cabeza rotará sola lle-
vando a los hombros a su posición fisiológica de sali-
da (diámetro anteroposterior pélvico). Traccionar sua-
vemente desde la cabeza hacia abajo, colocando Figura 2: Reducción de circular de cordón.
250 Emergencias No Traumáticas: Emergencias Obstétricas

Alteraciones en el Parto.
1. Procidencia de cordón.
Al visualizar los genitales, se constata presencia de
cordón umbilical. Si se produce en la primera mitad del
embarazo, la probabilidad de sobrevida fetal es nula.
Frente a esta situación es imprescindible tener certeza
de la edad gestacional, al enfrentarse a un embarazo en
su segunda mitad o que exista duda de su edad nuestra
conducta debería ser activa.
Manejo:
• Posición de trendelenburg, rodillas flectadas.
• Con una mano (con guante estéril) afirme la presenta-
ción fetal para liberar la presión de ésta sobre el cor-
Figura 3: Desprendimiento de hombro posterior. dón, contra la pelvis ósea materna..
• Verificar pulso del cordón.
• Vía venosa de grueso calibre.
• Traslado inmediato hasta pabellón de maternidad.
2. Presentación podálica.
La presentación podálica con una incidencia de 2,5 -4%
(1), tiene una alta tasa de morbi-mortalidad perinatal. La
norma ministerial sugiere la resolución por cesárea. La
atención por parto vaginal requiere gran habilidad del
operador y conocimiento de sus etapas (tiempos). Ante
una fase expulsiva inminente se sugiere:
• Vía venosa de grueso calibre.
• Traslado inmediato a pabellón de maternidad.
• Evitar la estimulación, tanto térmica como táctil, de
partes fetales.
• Persuadir a la paciente para que no puje.
II. Metrorragia durante el embarazo.

La hemorragia genital en la paciente embarazada es
Figura 4: Desprendimiento de hombro anterior. una causa importante de morbimortalidad materno-fetal.
El pronóstico está determinado por:
• La magnitud y la causa del sangramiento.
• Edad gestacional.
• Precocidad de diagnóstico y tratamiento.
El manejo de una metrorragia dependerá del momento
del embarazo en que se presenta: primera mitad, segunda
mitad o durante el parto y alumbramiento.
1. Metrorragia en la primera mitad del embarazo:

Aborto espontáneo: interrupción espontánea de la
gestación antes de las 22 semanas, con expulsión de un
embrión o feto de menos de 500 grs aproximadamente.
Las pérdidas fetales antes del segundo trimestre alcanzan
al 50% de los óvulos fecundados y detectados al décimo
día de la fertilización ( 2 )
Presentación clínica:
• Síntomas de aborto: sangramiento genital leve a mo-
derado, con o sin dolor pelviano (se supone feto o
embrión vivo).
Figura 5: Ligadura y corte cordón. Manejo:

traslado para su evaluación, habitualmente requiere • Tratar el shock hipovolémico.

tratamiento ambulatorio.
• Aborto en evolución o inevitable: sangramiento geni- 3. Metrorragia del parto o del alumbramiento.
tal abundante, con expulsión del contenido ovular a Inercia uterina: hemorragia abundante por contractilidad
través del cérvix dilatado. deficiente del útero después de la expulsión del feto y pla-
• Aborto incompleto: eliminación parcial del contenido centa. Es probablemente la causa más frecuente de
ovular a través del cérvix dilatado, con sangramien- hemorragia en el alumbramiento y post parto inmediato (6).
to genital en cantidad variable y un útero de menor
tamaño de lo previsto para la edad gestacional. Manejo:
• Oxigenación.
Manejo: • Vías venosas grueso calibre.
Administración de oxígeno. • Traslado inmediato.
Vía venosa, solución fisiológica (goteo según hemo- • Masaje abdominal enérgico, hasta sentir el útero re-
dinamia). traído y duro.
Traslado a servicio de urgencia.
Retención de placenta: hemorragia severa por ausencia
Embarazo ectópico roto o complicado: implantación del de alumbramiento tras el parto.
blastocito fuera de la cavidad endometrial (frecuen-
temente en la porción ampular de la trompa) presenta Manejo:
tendencia en aumento, en nuestro país es aproxi- • Oxigenación.
madamente de uno por cada 113 partos (3). Se asocia a • Vías venosas grueso calibre.
procesos inflamatorios pelvianos, infertilidad y cirugía • Traslado inmediato.
tubaria. Cursa con hemoperitoneo, resistencia muscular
abdominal, signo de Blumberg, compromiso hemo- III. Sindrome hipertensivo del embarazo.
dinámico. A nivel prehospitalario podríamos establecer
un índice de sospecha de esta patología en presencia de 1. Inducida por la gestación.
una mujer en edad fértil, con amenorrea que presenta un Preeclampsia: forma de hipertensión específica del
abdomen agudo además si se suma compromiso embarazo, que evoluciona con proteinuria y/o edema.
hemodinámico. Puede ser moderada o severa, afectando de preferencia
a primigestas jóvenes (<25 años), sin antecedentes de
Manejo: patología asociada; debuta en la segunda mitad de la
• Oxigenación. gestación y, característicamente, desaparece tras el parto.
• Vía(s) venosa(s) grueso calibre. Su incidencia es de 13.9 % como entidad pura y de 1.1
• Traslado inmediato. % sobreagregada a una HTA crónica (7).
Patogenia: el punto de inicio para el desarrollo de la
2. Metrorragia en la segunda mitad del embarazo. preeclampsia es la isquemia placentaria secundaria a
Placenta previa: implante placentario en el segmento defectos de placentación. Probablemente, es necesaria
inferior del útero ,incidencia 0,3-0,6 % en embarazos de la existencia de factores predisponentes maternos para
término (4); puede cursar con metrorragias severas con que las alteraciones placentarias ,a través de distintos
riesgo vital para la madre y el feto. elementos circulantes, provoquen la hiperactivación del
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: endotelio vascular y su propia lesión dando lugar al
es la separación de la placenta desde su sitio normal de cuadro clínico conocido por preeclampsia, caracterizado
implantación antes del parto, incidencia variable de acuerdo por HTA ,proteinuria y/o edemas). (8, 9 ,10 ,11, 13 , 14 ,
a la causa (5); se asocia con frecuencia a un aumento de 15, 16 ,17, 18, 19)
la contractilidad uterina y a hipertensión arterial. La
magnitud del sangramiento puede estar enmascarada por Criterios de Severidad:
ser retroplacentario. El compromiso hemodinámico será
más severo en el feto que en la madre. PA sistólica > 160 mm Hg.
Rotura uterina: poco frecuente, asociada a cicatriz PA diastólica > 110 mm Hg.
uterina (cesárea anterior), maniobras de compresión Edema Pulmonar Agudo
sobre el útero, trabajo de parto no controlado con Compromiso Neurológico
desproporción feto-pélvica. Puede cursar con Epigastralgia
sangramiento importante y compromiso hemodinámico .
Manejo:
Manejo: • Traslado para evaluación en S.U.
• Oxigenación. • Oxígeno
• Vías venosas periféricas. • Vía venosa
• Decúbito lateral izquierdo • Ante signos de severidad impregnación con sulfato

de Magnesio 4-5 grs. E.V. lento en 20 minutos IV. Trauma y embarazo.

Las causas de lesión por traumatismo durante el
Eclampsia: es la forma más severa de preeclampsia y embarazo, son casi las mismas que se presentan en la
evoluciona hacia una encefalopatía hipertensiva capaz población en general, siendo la contusión la más común.
de producir convulsiones y/o coma en ausencia de Con una frecuencia estimada de entre el 6% y el 7% de
patología neurológica previa. Un diagnóstico y tratamiento todas las gestaciones; incrementándose su incidencia a
adecuado de la preeclampsia mejoran su manejo y medida que progresa el embarazo.
pronóstico. Teniendo en cuenta que en relación con el trauma, la
causa más común de muerte fetal, es la materna (25, 26,
Manejo: 29) todas las acciones estarán apuntadas a asegurar la
• El parto es el tratamiento definitivo de la eclampsia. supervivencia de la madre; por lo tanto es de vital
• En caso de convulsiones, en general las crisis con- importancia recordar los cambios anatómicos y
vulsivas son autolimitadas y de corta duración, por fisiológicos de la gestante, que incidirán en la respuesta
lo cual es mejor asistir la crisis con las medidas clá- de esta frente a la lesión.
sicas y preocuparse de prevenir la recurrencia con
sulfato de magnesio. El diazepam induce compromi- Manejo prehospitalario :
so sensorial del feto potenciando la posibilidad de • ABC
depresión neonatal por lo que debería diferirse su uso, • Oxigenación: Teniendo en cuenta los cambios signifi-
si es necesario el uso de algún fármaco anticonvulsi- cativos de la función respiratoria materna, su incre-
vante debería utilizarse uno de acción ultracorta co- mento de consumo de oxígeno (27, 28) y la sensibili-
mo el midazolam.(20) dad fetal a la hipoxia , su uso suplementario es pri-
• Traslado en decúbito lateral izquierdo o con la pelvis mordial.
inclinada hacia izquierda. • Posicionar: En gestaciones del 2 y 3 trimestre posicio-
• Sulfato de magnesio, (4–5 grs. e.v. en bolo de impreg- nar en decúbito lateral izquierdo, (para descomprimir
nación a pasar en 20 minutos), para prevenir la recu- la vena cava y la aorta descendente); esta sola medi-
rrencia de la crisis convulsiva. (21) da permite aumentar en un 30% el gasto cardiaco y
• Administración de Volumen: comenzando con 500 cc asegurar perfusión placentaria adecuada. Por lo tan-
de coloides como infusion inicial continuando con to, si se sospecha trauma espinal, trasladar en tabla
cristaloides con un volumen máximo de 1500 cc. La con una inclinación de 15¾ a izquierda.
paciente pre-eclámptica cursa con hipovolemia y he- • Vía venosa de grueso calibre
moconcentración causada por alteración en la permea- • Reposición precoz de volumen: Dado que pérdidas
bilidad vascular por daño endotelial, bajo este mismo de hasta un 35% de la volemia materna pueden no
mecanismo el uso de cristaloides como primera op- tener repercusiones hemodinámicas clínicas, a ex-
ción puede gatillar edema cerebral por la fuga de lí- pensas de la vasoconstricción compensatoria útero-
quidos al extravascular. (22,23) placentaria. Manejo con soluciones fisiológicas y
coloidales según se menciona en el capítulo de shock.
2. HTA Crónica. • Se deberá tratar de evaluar la vitalidad fetal: Ya sea
Alza tensional detectada previo al embarazo o antes con la auscultación de latidos cardio-fetales o de ma-
de las 20 semanas de gestación y que persiste en el post nera indirecta, a través de la percepción materna de
parto tardío. En la mayoría de los casos, es una HTA movimientos fetales; pero sin que esto constituya un
esencial (sin causa demostrable). Un 15 a 30 % de estas retraso en el traslado y manejo materno que es lo
pacientes pueden a llegar una preeclampsia sobre- fundamental y primario.
agregada. (24)
En caso de crisis hipertensiva el manejo debería ser Traslado: Previa coordinación con el centro regulador,
expectante, es decir en DLI apoyo de oxígeno y un acceso a un centro de atención integral, tanto traumatológico,
vascular periférico. quirúrgico y neonatológico especializado.
La paciente según su clínica, se encontraría en la fase de trabajo de parto avanzado, por lo que
nuestro accionar estará orientado a un traslado precoz y a una conducta expectante durante el mismo,
dado a la eventualidad que inicie el periodo de expulsivo, por lo que debemos tratar de tranquilizar a
la madre y evitar que puje, manteniendo a la madre en decúbito lateral izquierdo.

Preguntas: Su prioridad será :

a) Determinar si la paciente está en trabajo de parto.
1. Primigesta de 17 años, cursando con un embarazo b) Dado su antecedente de cesárea, traslado precoz a
de 33 semanas, controlado en alto riesgo del consultorio la maternidad.
por un síndrome hipertensivo del embarazo. Hoy su pareja c) Lateralizar y auscultar latidos cardio-fetales.
refiere que presentó cefalea intensa y epigastralgia; d) Hacer una evaluación visual genital y descartar pro-
encontrada por este con alteración de conciencia. cidencia de cordón.
A su llegada confusa y bradi-psíquica P/A 150/100 pulso e) Trasladar decúbito lateral, tranquilizar a la madre evi-
100x minuto.” tar que puje.
Su manejo más adecuado sería:
3. Femenino de 26 años cursando con un embarazo
a) Oxigenar, auscultar LCF, obtener vía venosa y traslado. de 36 semanas de gestación, agredida con arma blanca
b) Oxigenar, lateralizar, vía venosa, administrar algún en hemi-tórax derecho. A su llegada gritando por ayuda;
anti hipertensivo. P/A 80/60, pulso de 110 x minuto, a la auscultación
c) Oxigenar, lateralizar, vía venosa, administrar volumen. pulmonar, hipoventila dicho campo.
d) Oxigenar, lateralizar, vía venosa, perfundir volumen, Su manejo inicial más adecuado será:
administrar sulfato de magnesio.
e) Oxigenar, lateralizar, vía venosa, diazepán y sulfato a) Intubar a la paciente, previa sedación, realizar pun-
de magnesio. ción pleural.
b) Aplicar oxígeno con mascarilla de alto flujo y realizar
2. Multípara de uno, embarazo de término con punción pleural.
antecedente de parto anterior por cesárea, que comienza c) Oxigenar con mascarilla de alto flujo, lateralizar hacia iz-
hace 3-4 horas con contracciones dolorosas cada 4-5 quierda y obtener acceso venoso para reponer volumen.
minutos, refiere además pérdida de líquido amniótico claro d) Obtener acceso venoso, sedar a la paciente, verificar
en forma abundante hace 20 minutos. P/A 120/60 , pulso vitalidad fetal.
de 90 x minuto.”
:: Apuntes
Bibliografía
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27. Changes affecting the initial evaluation and care of the pregnant
24. Obstetricia 2ª Edición. Pérez Sánchez. Editorial Mediterráneo trauma victim. Sherman HF.
47:535. 28. Management of moderate to severe trauma in pregnancy. Lavery JP.
25. Blunt Maternal Trauma. Rothenberg D. 29. Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. Mc
26. Trauma in the pregnant patient. Baker DP. Anena OJ.


Trastornos Mentales
Pablo Cantú Dedes, Dennis .González Valencia y Flora Sepúlveda Belmar
:: Caso Clínico
“Usted está en turno, cuando es gatillado por un procedimiento, a causa de un
varón de 32 años, quien estaría convulsionando según testigos. Al llegar, el paciente
estaba tendido de espaldas en el piso de su dormitorio. Al acercarnos el enfermo
nos ve y comienza con movimientos intensos de extremidades y tronco, golpeando
el suelo con los puños.“
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:

• Comprender las características generales y manejo prehospitalario de un paciente psíquicamente agitado.
• Comprender las características generales y manejo prehospitalario de un paciente Simulador, Somatizador.
• Comprender las características generales y manejo prehospitalario de un paciente con Riesgo Suicida.
• Comprender las características generales del traslado psiquiátrico.
• Comprender el Modelo del Abordaje prehospitalario del paciente con trastornos psiquiátricos.
Introducción. La aproximac)ión diagnóstica y terapéutica en estos

En este capítulo entregaremos algunos conceptos casos, debe ceñirse a normas bien delimitadas. (2)
teóricos y prácticos que consideramos indispensables • El personal de reanimación debe examinar el medio
para un adecuado enfoque pre-diagnóstico y terapéutico y la seguridad en la escena prioritariamente.
de la patología psiquiátrica en el ámbito de la Atención • Tanto el personal como el paciente deben tener ac-
Prehospitalaria. En general, resulta especialmente grave ceso a una puerta (salida, escape).
para el personal de salud, enfrentarse a una situación de • Personal de seguridad cercana y disponible. (carabi-
urgencia con un paciente que sufre psíquicamente. Nos neros)
confrontamos a una emergencia situacional, en el breve • Hablaremos de forma firme, enérgica, segura, con-
momento que estamos con el paciente debemos servando el autocontrol.
dimensionar que, a pesar de ser un sufrimiento individual, • Mostrar interés en el problema, darle seguridad al
implica cambios en el entorno afectivo y social. Teniendo paciente.
en cuenta todos los aspectos podremos conceder un • Mantener una distancia discreta del paciente.
especial cuidado a la atención del paciente y aliviar la • No tener en el lugar objetos manipulables que puedan
tensión y la confusión del mismo y sus familiares. servir para la agresión.
Nos limitaremos a describir y analizar algunos Elementos de sospecha de violencia inminente: (2,3)
síndromes situacionales gruesos, sin entrar en el • Tono del habla es grave, amenazante y vulgar.
diagnóstico exquisito de la patología psiquiátrica, además • Tensión muscular, se sienta en la punta de la silla o
de abordar sus formas de traslado y derivación. tensa los brazos.
• Hiperactividad, se pasea intranquilo.
1. Paciente agitado y/o violento. • Golpea puertas y muebles.
Recordemos que los individuos más violentos de En cualquiera de estos casos mantenga el autocontrol,
nuestra sociedad no son enfermos mentales y el no se enfrente al enfermo, aléjese a una zona de
tratamiento para ellos es la ley. (2) seguridad (ambulancia por ejemplo), contáctese con el
La violencia vista en el marco sanitario comprende CR en espera de personal especializado (ambulancia
aquellos individuos con enfermedad psiquiátrica psiquiátrica) y carabineros. No intente abordar solo a este
diagnosticable, aquellos que muestran un trastorno paciente. (5)
neurológico u orgánico que produce violencia, los que
perciben sus actos violentos con desagrado, los que 1.1 Manejo del Paciente Violento y/o Agitado:
están intoxicados o experimentan un síndrome de Se describen diferentes métodos y formas para
abstinencia. (1,2) controlar efectivamente a un paciente con un trastorno
Emergencias No Traumáticas: Trastornos Mentales 257

mental violento. Estas se pueden agrupar en tres pasos 2. Debe realizarse preferiblemente cuando el paciente
consecutivos de acción, de tal modo poder racionalizar esta distraído.
nuestros esfuerzos. Estos son: 3. Deben estar preparados los sedantes a utilizar en
• Contención Verbal caso que sean necesarios.
• Contención Física 4. Las ataduras de cuero son las más seguras. Deben
• Contención Farmacológica quedar ajustadas pero no apretadas.
5. Hay que explicar al paciente el motivo de la conten-
1.1.1 Contención Verbal. ción y la forma.
Las técnicas de contención verbal son un proceso de 6. Nunca retirar las ataduras si no hay suficiente per-
comunicación entre dos o más interlocutores por medio sonal para una nueva contención.
de la cual interactúan cada uno con sus propios objetivos, 7. Los pacientes intoxicados deben ser contenidos en
emitiendo simultáneamente mensajes verbales y no posición lateral para prevenir vómitos y con ellos la
verbales e influyéndose recíprocamente a lo largo de la aspiración. (2)
interacción. (6,7)
Ante todo los objetivos que nos hemos planteado son 1.1.3. Contención Farmacológica.
los que tienen que guiar y orientar nuestras acciones, Aún cuando tengamos al paciente indefenso,
constituyéndonos en personas dignas de confianza, ser inmovilizado ante nosotros y podamos administrarle un
recompensante ante actitudes positivas, establecer una medicamento para dormirlo o relajarlo, debemos intentar
buena alianza con el paciente implicándole activamente, siempre que se pueda, convencerlo para que nos dé
identificando sus competencias, cualidades y habilidades. permiso para administrárselo, manteniendo siempre una
Intentando producir sentimientos de autoeficacia, con lo actitud respetuosa ante su persona
que conseguiremos en el paciente el deseo de El único objetivo que debemos plantearnos ante una
comunicarse con nosotros. (2) reducción farmacológica es la posible complicación que
Evitar acusaciones, amenazas y/o exigencias así como supone el traslado de un paciente reducido
los mensajes “tu”. No cortar la conversación, ni poner mecánicamente y por tanto agitado, y las ventajas que
etiquetas ni generalizar (“siempre”), ni dar consejos para el paciente conlleva el ser trasladado dócilmente
prematuros o no pedidos; hablar con claridad sin emplear relajado o dormido, evitando incluso posibles lesiones.
palabras técnicas. Se debe escoger si es posible el mejor Pero dado que los fármacos que empleamos para lograr
momento y lugar para la conversación, escuchar este objetivo son potencialmente letales (básicamente
activamente, hacer preguntas abiertas y específicas, pedir haloperidol y benzodiacepínicos), es conveniente ir en
peticiones de parecer (que te parece, que podríamos hacer, un medio de transporte que disponga de medios y per-
me gustaría saber tu opinión sobre...), declaraciones de sonal preparado para afrontar las posibles complicaciones
deseos con mensajes “yo” ( me gustaría, deseo, etc.), yatrogénicas que puedan surgir.
aceptar críticas y porqué no, usar el sentido del humor
cuando creamos que el paciente lo aceptará. (6,7) Agitación leve:
En cuanto al mensaje no verbal, hay que tener cuidado • Lorazepam 1 – 2 mg. EV o IM, deltoides, cada 5-10 min.
con las manos y no movilizarlas en actitud amenazante, • Diazepam 5 – 10 mg. EV lento, cada 10 min.
respetar el círculo de seguridad del paciente, no hacer • En caso de reacción paradojal a Benzodiacepinas
movimientos rígidos, rápidos ni bruscos, y mantener con debe aplicarse Haloperidol, 5 mg, IM cada 20-30 min.
el cuerpo, el tono de la voz y la conversación un ritmo (1,8)
relajante. (6,7) Agitación severa:
• Lorazepam 2 – 4 mg, IM, deltoides, cada 3 – 5 min.
1.1.2. Contención Física. • Haloperidol, 5 mg, IM cada 20 – 30 min.
La reducción física debe de ejecutarla la autoridad • Estas drogas se potencian y su efecto es superior al
policial, el personal de la ambulancia psiquiátrica si la que ejercerían altas dosis de cada uno por separado.
hubiera, y en último momento el personal de reanimación, (1,8)
y siempre en colaboración con alguien, y no sólo por los Traslado rápido a SU adecuado, previa información al
peligros que conlleva la reducción en sí para la que no Centro Regulador.
estamos preparados al no conocer las distintas técnicas,
sino porque el personal de salud es el que va a tener que 2. Paciente somatizador, simulador.
ganar posteriormente la confianza del paciente y es
preferible no crear en él sentimientos animadversivos 2.1. Trastornos somatomorfos:
contra el estamento médico. (1,2,6) Grupo de trastornos que tiene como rasgos esenciales
Cuando el paciente advierte un número grande de per- síntomas físicos para los cuales no hay hallazgos
sonas dispuesto a reducirlo, por lo general se somete. orgánicos demostrables o mecanismos fisiológicos
conocidos, y en los que hay pruebas positivas o una fuerte
Consideraciones de la Contención Física. presunción de que los síntomas están vinculados a
1. Debe planificar plan de contención. factores o conflictos psicológicos.
258 Emergencias No Traumáticas: Trastornos Mentales

El Trastorno de Somatización o la antiguamente 3. Paciente suicida y riesgo suicida.

llamada histeria. Las personas manifiestan quejas El suicidio es particularmente trágico pues constituye
somáticas recurrentes y múltiples, las quejas se una de las principales causas de muerte en personas
presentan de forma espectacular o vaga, son jóvenes, es mayormente logrado por hombres e intentado
frecuentes la ansiedad y la depresión. El trastorno por mujeres. El suicidio genera una gran incertidumbre y
comienza antes de los 30 años y tiene un carácter malestar entre familiares y amigos de la victima. (1,2,4)
crónico y fluctuante, estos individuos consumen gran El suicidio es siempre predecible. Ningún factor o pre-
cantidad de medicamentos y consultan a muchos dictor de riesgo o combinación entre ellos es definitivo.
especialistas distintos. Su tratamiento esta dirigido a
no sobretratar al paciente y derivarlo a un médico gen- Suicidio auténtico:
eral. (1, 3) Se caracteriza por el empleo de un procedimiento eficaz
El Trastorno por Dolor o dolor psicógeno, el paciente y cuyo perfil tipo corresponde a un varón, entre los 40 y
mantiene un dolor por al menos 6 meses sin que exista los 60 años. Proporción varón / mujer para suicidio
causa orgánica o fisiológica que lo justifique, pueden consumado era de 3/1. (8)
describirse cambios sensoriales y motores, generalmente
tienen ganancia secundaria. (1,3) Parasuicidio:
El Trastorno de Conversión se diagnostica cuando Intento de suicidio, gesto autolítico o gesto suicida,
hay una pérdida o alteración funcional que sugiere sus procedimientos y motivaciones no están dirigidas
un trastorno físico, la persona no es consciente de a producir el suicidio, sino como un medio de demostrar
estar provocando el síntoma, estos aparecen de forma valentía o ira o es una forma de buscar un cambio en
abrupta y en el marco de un estrés psicológico, afectan su situación personal. Cualquier intento de suicidio
un único sistema en el episodio, pudiendo variar en debe ser considerado como forma de enfermedad y
otros episodios. (1,3,8,10) debe ser remitido para asistencia psiquiátrica. En
La Hipocondría es la interpretación no realista de consecuencia, todo caso de suicidio o intento de
los síntomas físicos como algo anormal. Esto suicidio es, por definición, un caso psiquiátrico que
determina la preocupación por el temor o la creencia nunca debe ser dado de alta sin ser evaluado por un
de padecer un enfermedad grave. Estos individuos psiquiatra. (2,4,8)
generalmente no sienten molestias físicas, pero
consultan innumerables ocasiones para poder 3.1. Factores de riesgo de suicidio: (2,8)
descartar la posible existencia de alguna enfermedad. • Depresión mayor.
(1,3,8) • Alcoholismo.
• Historia de intentos o amenazas de suicidio.
2.2. Trastornos de Simulación. • Sexo masculino.
Producción voluntaria de síntomas con ganancia • Edad avanzada.
secundaria, entiéndase evitar el trabajo, la persecución • Solteros o viudos.
legal, compensación económica, etc. • Desempleados y sin calificación.
Existen tres rasgos cardinales para el diagnóstico:1,3,10 • Enfermedades crónicas.
• Produce voluntariamente los síntomas psicológicos • Dolores crónicos.
claramente. • Enfermedad terminal.
• Los síntomas que produce, simulan o son objeto de • Tenencia de armas en casa.
queja que no se explica por otro trastorno mental o
físico. 3.2. En qué casos tendremos especial cuidado.
• El objetivo del individuo es asumir el papel de enfer- • Paciente que sobrevive a un intento suicida.
mo, con ganancia secundaria. • Paciente que se presenta con la queja de ideación
suicida.
2.3. Tratamiento y Manejo General de estas • Paciente que solicita estar acompañado.
entidades. (3,10) • Paciente que niega la idea pero se comporta demos-
• Primero establezca si existe un diagnóstico previo trándolo.
de alguna patología relacionada. • Paciente que estando deprimido mejora rápidamente.
• Actúe con firmeza y confianza en sí mismo.
• No se altere, no discuta con el paciente. 3.3. Recomendaciones para un índice de sospecha
• Aliéntelo y corríjale su actitud. elevado. (1,2,4)
• Sea amable con el paciente y sus familiares. • Tomar en serio toda amenaza, aunque parezca una
• Comuníquele al paciente y sus familiares el origen manipulación.
de su trastorno. • Conversar clara y abiertamente con el paciente acer-
• Ofrézcale opciones de ayuda. ca del suicidio.
• Si el paciente persiste en sus síntomas, trasládelo al • Si se niega a hablar sobre el tema, consultar a
SU. familiares y amigos.

3.4. Evaluación de riesgo suicida: (2,4,9) La conducta suicida puede surgir en cualquier categoría
• Grupo étnico: raza blanca, mayor riesgo. diagnóstica, desde los trastornos de personalidad hasta
• Sexo: varones, mayor riesgo. las psicosis, pasando por los trastornos orgánico-
• Presencia de ideas suicidas y realización de planes cerebrales y por lo tanto es importante explorar en todo
concretos con tal fin. interrogatorio acerca de pensamientos o intenciones
• Antecedentes de intentos previos o haber presentado suicidas. Si bien no hay predictores seguros, si hay
ideas suicidas de frecuencia diaria y duración supe- criterios indicativos de gravedad: (2,4)
rior a un mes. • Potencia letal del intento: A mayor agresividad del
• Antecedentes familiares de conducta suicida. intento peor pronóstico. ¿estaba convencido el pa-
• Trastorno depresivo, según criterios DSM-IV o CIE-10. ciente de que el método funcionaría? ¿Había hecho
• Trastornos de conducta. alguna maniobra financiera de despedida? (testa-
• Consumo de alcohol u otras sustancias de abuso, al mento, seguros de vida, donaciones de bienes, etc.)
menos tres veces por semana. • Posibilidad de rescate o ayuda: Si ingiere tabletas y
Cada ítems vale un punto: lo comunica inmediatamente resta importancia, por
• Inferior a 3, sin riesgo suicida. el momento, al intento.
• De 3 ó 4, riesgo moderado, no precisan intervención • Historia familiar o personal de conducta suicida. Esto
urgente, derivar a atención psiquiátrica ambulatoria. empeora el pronóstico.
• Superior a 5, deben ser sometidos a entrevista ex- • Trastorno psiquiátrico: Si el paciente está psicótico
haustiva encaminada a detectar el riesgo de suicidio (delirante o alucinado) o intoxicado por alcohol o dro-
inmediato y deben ser ingresados para recibir trata- gas el pronóstico es peor.
miento psiquiátrico. • Otros factores: El riesgo aumenta con la edad, divor-
cio o viudez, sexo (varones mas intentos graves, mu-
3.5. Manejo General En El Ámbito Prehospitalario. jeres mas tentativas), trastorno físico grave, desem-
• Seguridad de la escena pleo, soledad, aniversarios, despido, etc.
• A -B- C
• Fundamental proveer una instancia de diálogo con 4. Traslado psiquiátrico:
el enfermo. Esta permitiría identificar el riesgo, evitar, El traslado psiquiátrico una vez decidido, debe hacerse
en lo posible el acto y proveer de una base para la en uno de estos tres medios:
futura solución del problema. Ambulancia convencional: siempre que tengamos claro
que el paciente no es o va a convertirse en un paciente
3.5.1. Cómo llevar la entrevista. (6) agresivo, el traslado es voluntario, y el paciente va a ser
En primer lugar nos presentaremos, explicándole si acompañado por un familiar o alguien detrás (11).
es necesario, el motivo por el que estamos allí, para Ambulancia psiquiátrica. Ambulancia específicamente
después pedirle que nos cuente qué le pasa. Ante todo preparada para trasladar pacientes psiquiátricos. En
debemos mantener una actitud tranquilizadora teoría e idealmente no llevaría camilla, sino una silla
encaminada a absorber el temor y la ansiedad del fuertemente anclada al suelo y provista de sujeciones
enfermo y mantener también una actitud firme y segura amplias a la cabeza, tórax, brazos y antebrazos, abdo-
expresando lo que queremos, o lo que queremos que él men, muslos y piernas, así como acolchamiento
crea de un modo directo, claro y lo más honesto posible, adecuado de la silla y las paredes del habitáculo. El per-
además de mostrar respeto hacia nuestro paciente y no sonal de la ambulancia sólo se dedicaría al traslado de
dañar su autoestima. Converse con el paciente en todo estos pacientes y estaría entrenado en técnicas de
momento. no dejar nunca al enfermo solo, incluso si no reducción verbal y física así como dispondría de medios
existe tal riesgo suicida, hasta que el paciente no este de protección adecuados. (11)
bien evaluado, no se le debe dejar solo bajo ningún Ambulancia avanzada. Sería un móvil de reanimación
concepto. avanzada que, en este caso, se empleará para trasladar
En estos casos de riesgo suicida conviene empezar a un paciente relajado o sedado, que iría sujeto a la
la entrevista con preguntas generales sobre el estado camilla, pudiendo acompañarlo además personal policial
afectivo (tristeza, aflicción) y expectativas de futuro o auxiliar. (11)
(pesimismo) sin olvidar recoger información sobre El traslado debe hacerse siempre que se pueda hacia
métodos planes y circunstancias del o los intentos, si un hospital que tenga urgencias psiquiátricas disponibles
es que los ha habido, ya que hay que terminar hablando y de ser posible con el traslado aceptado y la cama
directamente con él sobre su problema sin tapujos. En confirmada (en Santiago Hospital Barros Luco Trudeau y
estos pacientes hay que plantearse rescatar Hospital Psiquiátrico)
expectativas (rescatar áreas favorables, aumentar su
autoestima, elaborar junto con él una estrategia realista 5. Modelo propuesto de abordaje del paciente
para afrontar su situación crítica) y demostrar al paciente psiquiátrico.
que “cuenta con un apoyo emocional” (de profesionales, “Todas las personas con una enfermedad mental o que
familiares o personas significativas). (4) sean atendidas como tales, deben ser tratadas con

humanidad y respeto por su inherente condición de Seres determinado la condición general del paciente debemos
Humanos”. (extracto de la Resolución 46/119 de la determinar si se traslada o no. Para esto podemos aplicar
O.M.S.). (5) los siguientes criterios:
Como ya hemos visto, el manejo de enfermos con • ¿Hay un trastorno somático que actúa como agente
patología psiquiátrica, no puede obedecer a causal del desorden psiquiátrico?
generalidades ni a normas, debido a la diversidad y • ¿Estamos en frente de una agitación psicomotora
complejidad de estos cuadros; pero desde un punto de que ponga en peligro al paciente y/o su entorno?
vista primario, es decir durante el primer acercamiento • ¿Hay ausencia o abandono de tratamiento psiquiá-
del paciente ante los estamentos de salud, en especial trico prescrito?
ante los equipos de reanimación prehospitalaria y de • ¿Estamos en presencia de un enfermo con riesgo
urgencia si creemos que es válido el confeccionar un suicida?
protocolo de manejo que establezca la mejor forma de Cualquiera de las anteriores determina que el paciente
abordar estos pacientes. debería ser trasladado. Ahora bien, si existe
En cuanto al manejo lo primero, sin duda, es la consentimiento por su parte el traslado sería en móvil
valoración de la seguridad de la escena. Siempre con la básico o por sus medios. Mientras que si no la hay,
presencia de más de un reanimador, procurar una deberíamos trasladar al enfermo en condiciones
intervención cautelosa, teniendo en cuenta una vía de avanzadas.
salida oportuna. Por último la derivación, como ya se dijo, debería ser a
La evaluación sistemática del ABC, debe ser criteriosa un servicio de urgencia psiquiátrico adecuado o bien a
sin olvidar el control de hemoglucotest. Una vez un servicio de urgencia general.
Manejo del paciente psiquiátrico.
ABC
Determinar Síndrome o Alteración
Psiquiátrica.*
Evaluar posible causa NO psiquiátrica.**
Criterios para su traslado: (cualquiera de las siguientes, determina por sí sola el traslado)
Trastorno Somático que actúa como agente causal.

Agitación Psicomotora.***
Ausencia o abandono de tratamiento.
Paciente Suicida
Si se trasladan: No se trasladan:
¿Existe consentimiento por parte del Brindar orientación a los familiares.
paciente para su traslado? Mantener al paciente bajo observación.
Control médico avanzado a la brevedad.
*Pcte. Deprimido, agitado, simulador,

ansioso, suicida.
SI NO
Derivación a servicio de Contención Verbal.
** Buscar patología médica o
urgencias psiquiátrico por Contención Física.
complicación de ésta. Haga HGT.
móvil básico o medios Contención Farmacológica.
particulares con familiares.
*** Buscar y tratar causas de Agitación
Psicomotora NO Psiquiátrica. (TEC,
intoxicaciones, trast. Metabólicos).
**** Incluir pacientes con Riesgo Suicida y

Conducta Autolítica, cuidado cuando se
asocia a OH y drogas.

Una ves que determinamos que la situación es segura, nos acercamos al enfermo y definimos si
efectivamente el aparente cuadro convulsivo es tal. Impresiona que sus movimientos mas bien son
voluntarios, pues obedecen a la sinergia muscular. Al acercarnos hay temblor palpeblar intenso, impide
voluntariamente que abramos sus párpados y al lograrlo su mirada se dirige hacia arriba. Realizamos
un HGT con un valor de 165 mg/Dl. Todo esto nos inclina a pensar que definitivamente el enfermo se
encuentra en un estado conversivo ansioso. Procedemos a informar de la situación tanto a los testigos,
calmando la ansiedad generalizada, además de informar al centro regulador. Procedemos a realizar
intervención en crisis, comenzando con la contención verbal. Nuestra posición ,cercana al enfermo,
pero sin invadir su perímetro de seguridad, ofrecemos nuestra conversación procurando llegar al origen
del problema sin forzar al individuo. Nuestra actitud es neutral pero serena, apoyadora sin llegar a ser
complaciente. En ese momento el paciente cesa de moverse y comienza a llorar, ante lo cual nosotros
facilitamos su desahogo convidándole a hacerlo sin limitaciones. Luego que el paciente nos impresiona
más relajado, indagamos cautamente sobre el origen de su problema. El enfermo ya sin tanto apremio
nos relata su conflicto el cual escuchamos atentamente. Luego de la intervención hablamos con el
enfermo de la necesidad de manejo especializado para su alteración mental, que necesita diagnóstico
y que el tratamiento tiene alta probabilidad de ser efectivo en su caso. De esta forma accede a trasladarse
para una evaluación psiquiátrica. Se conversa con los familiares responsables de él y se decide, en
conjunto con el médico regulador, dejar al paciente a cargo de sus familiares con la indicación de
evaluación especializada próxima.
Preguntas: deseo de morir ante el enfermo

d) Todo intento o ideación suicida debe ser atendida
1. Ante un paciente agitado- violento, qué deberíamos seriamente aun cuando parezca manipulación
tener a nuestras espaldas? e) Un paciente con intento suicida debe ser trasladado
a) Personal de Carabineros solo si se ha lesionado durante su acto.
b) Drogas preparadas para contención farmacológica
c) Una vía de escape 3. Cualquiera de los siguientes criterios, indican que
d) Un elemento disuasivo como un garrote un enfermo con trastornos mentales debe ser trasladado:
e) Elementos que den confianza al enfermo, como ciga- a) Un trastorno somático que actúa como agente causal
rrillos. del desorden psiquiátrico
b) Una agitación psicomotora que ponga en peligro al
2. En cuanto al paciente suicida es cierto que: paciente y/o su entorno
a) El suicidio es más intentado por hombres, pero más c) Ausencia o abandono de tratamiento psiquiátrico pres-
consumado por mujeres crito
b) Hay poco riesgo en aquellos que ya sobrevivieron a d) Presencia de un enfermo con riesgo suicida
un intento de suicidio e) Todas las anteriores.
c) En la entrevista es mejor no hablar directamente del
:: Apuntes

Bibliografía
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Urgencia. 3a Ed.Urgencia Psiquiátrica. 41. 843-861. 7. Tintinalli, Ruiz, Krome. American College of Emergency Physi-
2. Steven E. Hyman - George E. Tesar - Paul J. Barreira. Manual de cians. Emergency Medicine. 4a Ed. 1997. Crisis Intervention.247.
Urgencias Psiquiátricas 3a Ed. Paciente Suicida. 4. 23-29. 1352-1356.
3. Steven E. Hyman - George E. Tesar - Paul J. Barreira. Manual de 8. Doyma. El Manual Merk.1989. Psiquiatría. 12. 1708-1817.
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6. Tintinalli, Ruiz, Krome. American College of Emergency Physi- 11. Malagon. Londoño. Manejo Integral de Urgencias 2a Ed.
cians.Emergency Medicine. 4a Ed. 1997. Behavioral Disorders:


Reanimación Cardiopulmonar
1. Reanimación Cardiopulmonar
Básica
2. Obstrucción de la Vía Aérea por
Cuerpo Extraño
Avanzada Adulto
Avanzada Pediátrica
Neonatal
Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Cardiopulmonar Básica 263

264 Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Cardiopulmonar Básica

Reanimación Cardiopulmonar Básica

Roxana Berríos Armijo y Ximena Zambrano Perroni.
:: Caso Clínico
“Usted va caminando por la calle y súbitamente un hombre de unos 50 años de
edad, se lleva la mano al pecho y luego cae inconciente. Ud. se acerca y. . .
¿Cuáles son las acciones que realizaría?“
• Definir el concepto de Paro Cardio Respiratorio (PCR) conceptos tales como·
• Definir el concepto de Reanimación Cardiopulmonar básica
• Nombrar causas de PCR en adultos y niños • Epidemiología de PCR en
• Describir la secuencia de acciones a realizar frente a un paciente en que adultos y niños
no responde a estímulos • Manejo de Vía aérea
• Reconocer las diferencias entre la cadena de supervivencia del adulto y • Evaluación primaria y
la del niño secundaria
• Describir la técnica de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica • PCR por Fibrilación
• Describir la técnica de Reanimación Cardiopulmonar Adulto Ventricular
• Comprender el concepto de Desfibrilación Externa Automático (DEA)
• Describir la secuencia de acciones para el uso de un DEA
El PCR es una de las mayores emergencias a las que se sin apoyo instrumental.
puede enfrentar el equipo de salud, en ella no sólo está en La RCP avanzada incluye el uso de equipos adicionales
juego la supervivencia del paciente, sino la calidad de sobrevida. y técnicas más invasivas para restaurar la ventilación y
PCR se define como “el cese de la actividad cardiaca mecánica circulación efectivas: vía aérea artificial, técnicas de
que se manifiesta por ausencia de pulso detectable, ausencia ventilación, medicamentos y terapia eléctrica (desfibrilación,
de respuesta (inconciencia) y apnea” [1]. cardioversión, marcapaso externo)
Si bien las técnicas de reanimación respiratoria ya se La supervivencia después de un PCR depende de una
conocían y se aplicaban desde la década del 50, el concepto serie de intervenciones críticas. Si cualquiera de estas
de reanimación cardiopulmonar nace en 1960 con la acciones se omite o retrasa, el paciente tiene poca
introducción del masaje cardíaco externo. (MCE) [2] probabilidad de sobrevivir. La American Heart Association
La RCP constituye un desafío a nivel nacional, pues (AHA), ha desarrollado el concepto de Cadena de
plantea la necesidad de una política de salud cuyos Supervivencia [3] que incluye cuatro eslabones: (Fig. 1)
objetivos sean la capacitación no sólo de los profesionales • Llamada precoz: activación del Sistema de Urgencia (131)
de la salud sino que también de la comunidad en general • RCP básica inmediata
en estas técnicas básicas de RCP. • Desfibrilación precoz
El reconocimiento del PCR es sólo el comienzo de una • RCP avanzada precoz (pre e intrahospitalaria)
secuencia de acciones que tienen por finalidad la El daño cerebral que sigue a la hipoxia será tanto mayor
recuperación completa de las funciones cardíacas, cuanto mayor sea el tiempo de interrupción parcial o total
ventilatorias y cognitivas. La RCP se divide en tres etapas de la circulación cerebral. Otros factores importantes a
sucesivas y complementarias: RCP básica, RCP avanzada considerar durante un PCR son: edad, estado previo o
y cuidados post reanimación. enfermedad de base, glicemia, temperatura, hematocrito,
La RCP básica incluye aquellas maniobras destinadas a gases, osmolaridad y drogas en uso.
mantener una oxigenación mínima, utilizando el aire
espirado del reanimador y a mantener la función circulatoria Causas de PCR.
a través del masaje cardíaco externo. La ventilación incluye Siempre se debe intentar establecer la etiología del
sólo elementos o barreras de autoprotección y se realiza PCR en la forma más rápida posible, pues ello permitirá

Figura 1: Cadena de Supervivencia Adulto.

Tabla 1. Causas de Paro Cardiorrespiratorio.
Causas Cardíacas Causas No Cardiacas
• Enfermedad coronaria • Paro respiratorio
• Infarto del miocardio • Depresión respiratoria por drogas
• Shock cardiogénico • Cuerpo extraño en la vía aérea
• Aneurisma disecante de la Aorta • Edema de Quinke, Epiglotitis
• Endocarditis subaguda • Quemadura de vías respiratorias
• ICC refractaria • Inhalación de tóxicos (CO)
• Taponamiento cardíaco • Inmersión
• Ruptura ventricular de septum IV • Embolía pulmonar
• Tumores cardíacos • Traumatismo de cráneo
• Alteraciones del ritmo: • Accidente vascular encefálico
• Taquiarritmias supraventricular y ventricular • Status epiléptico
• Bloqueos auriculoventriculares • Hipoglicemia
• Actividad eléctrica sin pulso • Hipoxia
• Fibrilación Ventricular • Hipercalcemia
• Shock eléctrico
• Sepsis fulminante
Tabla 2: Instalación de Parches marcapasos.
adoptar tratamientos específicos simultáneamente con las se sospecha trauma movilícela sólo si es necesario
maniobras de RCP. El PCR puede ser de origen cardiológico para garantizar la seguridad o la necesidad de practicar
o no cardiológico. (Tablas 1 y 2) RCP.
• Active el Sistema de Urgencia: “Llame primero” La
Tabla 2. Causas de PCR en pediatría persona que llama al SEM debe entregar la siguiente
• Insuficiencia Respiratoria Aguda por SBO severo, información :
LAO o Neumonías graves • lugar de la emergencia
• Accidentes (cuerpo extraño inhalación de humos • número de teléfono de donde se solicita la ayuda
y tóxicos, asfixia por inmersión, traumatismos • qué sucedió.
• Depresión respiratoria: intoxicaciones, convulsión • cuántas personas necesitan ayuda
prolongada, incremento de la presión • estado de las victimas
intracraneala (TEC, meningitis) • qué ayuda se les esta brindando.
• Sepsis
• Quemaduras • A: Permeabilice la Vía aérea. Coloque al paciente en
• Deshidratación severa posición supina sobre una superficie firme y plana.
• Hemorragias Abra la vía aérea a través de las técnicas descritas en
Tabla 2: Instalación de Parches marcapasos. la Evaluación Primaria y Manejo de la Vía Aérea. Re-
vise presencia de cuerpos extraños (Fig. 2).
RCP Básica en el Adulto. • B: Evalúe y apoye Respiración, utilizando la nemotec-
Recuerde tener presente que antes de aproximarse a un nia MES (mirar, escuchar y sentir) (Fig 3). Coloque su
paciente, se debe evaluar la seguridad en la escena tanto oreja sobre la boca y nariz del paciente mientras man-
para el equipo de salud como para el propio paciente. tiene la vía aérea abierta:
La secuencia de acciones es: • Mire si el Tórax se eleva o expande
• Evalúe la capacidad de respuesta. Palmee o sacuda • Escuche si hay salida de aire
suavemente a la víctima y hable fuerte ¿Está bien? Si • Sienta el flujo de aire

Figura 2: Frente mentón. Figura 4: Posición de recuparación.

Esta evaluación no debe demorar más de 5 a 10 segundos
(Guía 2005).
Si el paciente respira en forma adecuada, colóquelo en
posición de Recuperación o seguridad (Fig. 4).
Si el paciente no respira o su respiración es inadecuada
(boqueo), ocluya la nariz y de 2 ventilaciones boca a boca
en 2 segundos, con volumen necesario para expandir el
tórax (10 ml x kg., aprox. 700 a 1000 ml) (Fig. 5)[4].
Existen dispositivos de barrera como mascarillas faciales,
algunas con sistema de válvulas que aíslan al reanimador
del contacto directo con el paciente. Recuerde permitir
una pausa para la espiración pasiva. Si el tórax no expande,
reposicione y vuelva a intentarlo. Si aún así no logra
expandir el tórax, aplique las maniobras para la
desobstrucción de la vía aérea.
Si la ventilación es efectiva pase a C sin demora (Guía 2005). Figura 5: Boca a boca.
• C: Evalúe la presencia de pulso carotídeo y/o signos
indirectos de circulación (no demorar más de 10 segun-
dos) (Fig. 6).
• C1: Si hay pulso, pero el paciente no respira espontá-
neamente, continúe con la respiración asistida (de una
ventilación cada 5 a 6 seg. Reevalúe cada 2 min.)
• Si no hay pulso, inicie masaje cardíaco externo y conti-
Figura 6: Pulso carotídeo.

núe o inicie respiración asistida.
El reanimador lego no verificará pulso sino la presencia
de signos de circulación (respiración normal, tos o
movimiento), pues ello permite identificar con mayor rapidez
y exactitud a las victimas de PCR. Estudios que evaluaron
el desempeño de profesionales de salud demostraron que
Figura 3: MES Adulto. la especificidad, es decir, la capacidad de identificar

Figura 7: Dedos en xifoides.

correctamente a las víctimas que no tienen pulso y están
en paro cardíaco, es del 90%. La sensibilidad, es decir, la
capacidad de reconocer correctamente a las victimas que
tienen pulso y no están en paro cardíaco, fue sólo el 55%
[5, 6].
El MCE consiste en compresiones seriadas y rítmicas
en la mitad inferior del esternón.
• El paciente debe estar sobre una superficie firme y
plana
• Descubra el tórax del paciente y ubique con dos de-
dos el reborde costal. Siga hasta el apéndice xifoides
Figura 9: Posición reanimador.
manteniéndolos allí y coloque el talón de la otra mano
por sobre ellos (Fig. 7). Así aprovechará el peso de su cuerpo en cada
• El MCE se inicia colocando el talón de una mano so- compresión (Fig. 9).
bre la otra. Los dedos pueden estar extendidos o • Frecuencia: aproximadamente 100 compresiones por
entrelazado, pero no deben estar en contacto con minuto.
las costillas (Fig. 8). Realice las compresiones per- • Verificar la efectividad del masaje buscando pulsos
pendicularmente a la superficie de apoyo, deprimien- centrales (carotídeo o femoral).
do el esternón unos 5 cm. o un tercio del diámetro La relación masaje-ventilación con uno o dos
anteroposterior del tórax, reanimadores, es de 30:2 (Guías 2005); es decir, 30
• El reanimador se ubica frente al tórax del paciente. compresiones por cada 2 ventilaciones, pues hay estudios
De rodillas, codos fijos, brazos extendidos y los hom- que demuestran que tras un mayor número de
bros quedando en línea recta con las manos, de modo compresiones torácicas la presión de perfusión coronaria
que el eje del movimiento esté a nivel de la cadera. y cerebral es muy superior a la que se alcanza con una
cantidad menor. [7]
Reevalúe pulso y respiración luego de 5 ciclos o a los 2
minutos (Guías 2005).
Cuando se efectúa MCE en forma adecuada, se generan
presiones sistólicas de 60 a 80 mm./Hg. y diastólicas de
20 mm./Hg. en promedio, alcanzando presiones arteriales
medias (PAM) de 40 a 60 mm./Hg. y una gradiente de
perfusión coronaria de 14 m mm./Hg. Pese a todo, el MCE
rara vez proporciona un débito superior al 25-30% del
débito cardíaco normal, lo que significa un estrecho margen
para preservar las funciones cerebrales (se requieren flujos
mayores al 50% para mantener nivel de conciencia y más
del 20% para mantener la viabilidad celular) [8].
El aire exhalado por el reanimador contiene entre 16 y
18 % de oxígeno, lo que resulta suficiente siempre que el
paciente tenga indemnidad pulmonar. Mientras la PCO2
Figura 8: Manos en el Tórax. del operador es de 20 a 30 mm./Hg., la PO2 del paciente

Algoritmo de RCP Básica Adulto
No hay movimiento o respuesta
Llame al 131
(Si es posible traiga una DEA)
Abra la Vía Aérea, evalúe el MES
Si no respira, de 2 ventilaciones de
rescate, que expandan el tórax
Sin Pulso Si no responde evalúe el pulso. Pulso definido

¿Sintió el pulso en no mas de 10 segundos?
• Realice ciclos de 30 compresiones y 2 • De una ventilación cada 5 seg.

ventilaciones, hasta que el DEA/ • Reevalúe el pulso cada 2 minutos.
desfibrilador llegue
• Reanimadores Avanzados tomen el
control o la víctima comience a
moverse.
• Comprima con fuerza y rápido (100/
min.) y suelte completamente
• Minimice las interrupciones durante
las compresiones.
DEA/Desfibrilador en el lugar
¿Ritmo desfibrilable?
Desfibrilable No Desfibrilable
• De 1 descarga • Reasuma la RCP inmediatamente

• Reasuma la RCP inmediatamente • Por 5 ciclos
• Por 5 ciclos • Evalúe el ritmo cada 5 ciclos
• Continúe hasta que los Reanimadores Avanzados
tomen el control o que la víctima comience a
moverse
“Adaptados de American Heart Association (Circulation. 2005;112:IV-18-IV-34.)© 2005. Part 4: Adult Basic Life Support”

puede alcanzar 75 mm./Hg. con una saturación de O2

sobre el 90%. Sin embargo, se debe administrar lo antes
posible oxígeno en altas concentraciones especialmente
en pacientes con patología pulmonar previa.
La detención completa de la circulación determina:
• Inconciencia dentro de los primeros 15 segundos
• Apnea y dilatación pupilar a los 30 a 60 segundos
• Daño cerebral permanente después de los 8 minutos
RCP Básica Pedátrica.

La RCP pediátrica y neonatal plantea algunas
diferencias importantes con la RCP del adulto: en relación
a las causas y los mecanismos que intervienen en un
PCR, en relación a las condiciones tanto anatómicas
como fisiológicas y en relación a las maniobras, técnicas,
equipos y procedimientos a utilizar.
Figura 11: MES pediátrico.
Causas y mecanismos del PCR en Pediatría. que inicialmente producen falla respiratoria (Tabla 2).
El PCR pediátrico rara vez es un suceso súbito, sino que Una diferencia fundamental entre la cadena de
habitualmente está precedido por un deterioro progresivo supervivencia del adulto y del niño (Fig. 10) tiene que ver
respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o con el momento de llamar al 131: en el niño menor de 8
traumatismo. A diferencia del adulto, el PCR de origen cardíaco años se debe efectuar RCP básica durante al menos un
es poco frecuente y queda reservado casi exclusivamente a minuto antes de activar sistema de emergencia (si se está
niños portadores de cardiopatías congénitas y, sobretodo, solo) Llame rápido v/s llame primero [9].
en el post operatorio cardiovascular. Para efecto de las maniobras de RCP, se considerarán
Cabe mencionar el Síndrome de Muerte Súbita del pacientes pediátricos todos los menores de 8 años, y
Lactante (SMSL) como causa de PCR, aún cuando su dentro de ellos diferenciamos dos subgrupos: Los < 1
año y niños de 1 a 8 años. La tabla 3 muestra las
Tabla 2. Causas de PCR en pediatría diferentes secuencias de RCP según la edad.
• Insuficiencia Respiratoria Aguda por SBO La secuencia de acciones es:
severo, LAO o Neumonías graves • Evalúe la capacidad de respuesta. Palmee las plan-
• Accidentes (cuerpo extraño inhalación de humos tas de los pies o sacuda suavemente a la víctima. Si
y tóxicos, asfixia por inmersión, traumatismos se sospecha trauma movilícela sólo si es necesario
• Depresión respiratoria: intoxicaciones, para garantizar la seguridad o la necesidad de prac-
convulsión prolongada, incremento de la presión ticar RCP.
intracraneala (TEC, meningitis) • No Active aun el Sistema de Urgencia: Si la vítima
• Sepsis no responde a los estímulos y usted se encuentra
• Quemaduras solo, no active aun el SEM; realice 2 minutos de RCP
• Deshidratación severa o 5 ciclos, si corresponde y luego llame. Este es el
• Hemorragias concepto de “Llame rápido” (Guías 2005).
Tabla 2: Causas de PCR en pediatría. • A: Permeabilice la Vía aérea. Coloque al paciente
en posición supina sobre una superficie firme y plana.
fisiopatología sigue siendo desconocida. Abra la vía aérea a través de las técnicas descritas
Las causas más frecuentes de PCR en el niño son las en la Evaluación Primaria y Manejo de la Vía Aérea.
Figura 10: Cadena de Supervivencia Pediátrica.

Tabla 3. Maniobras de RCP básica en el niño menor de 8 años.

Lactante < 1 año Niño de 1 a 8 años
Evalúe seguridad del lugar
Pequeñas sacudidas Pequeñas sacudidas
Hablarle en voz alta Evalúe capacidad de respuesta Hablarle en voz alta
Pida ayuda si hay personas en
el entorno
Maniobra Frente- mentón Permeabilizar vía aérea Maniobra Frente- mentón
(posición de neutra) (posición de olfateo)
Estabilización cervical y tracción Estabilización cervical y tracción
mandibular en trauma mandibular en trauma
MES (mirar, escuchar y sentir) Verificar la respiración MES (mirar, escuchar y sentir)
palpando el tórax (Fig. 11) palpando el tórax (Fig. 19)
Boca a boca-nariz ,2 insuflaciones Ventilación asistida Boca a boca, 2 insuflaciones en 1,5
en 1 segundo (Fig. 13) Si la respiración es adecuada: segundos
Posición de Seguridad (Fig. 12)
Palpe pulso braquial Evalúe el pulso Palpe pulso carotídeo
Inicie compresiones torácicas si la (signos de circulación) Inicie compresiones torácicas si no
FC es < 60 lpm o no hay pulso (Fig. hay pulso (Fig. 16)
14)
Con dos dedos, 1 cm. por debajo Comprensiones torácicas Talón de una mano en el tercio
de la línea intermamilar inferior del esternón
Frecuencia: 100/ min., 120/min. En Frecuencia: 100/min.
el RN Profundidad: 3 cm.
Profundidad: 2 cm.
Relación compresión/ventilación
30:2
Active sistema de emergencias
luego de 5 ciclos o 2 min. de RCP.
Tabla 3: Maniobras de RCP básica en el niño menor de 8 años.
Revise presencia de cuerpos extraños. Si la ventilación es efectiva pase a C sin demora (Guías
• B: Evalúe y apoye Respiración, utilizando la nemotec- 2005).
nia MES (mirar, escuchar y sentir) (Fig. 11). Coloque • C: Evalúe la presencia de pulso y/o signos indirectos
su oreja sobre la boca y nariz del de circulación (no demorar más de 10 segundos).
paciente mientras mantiene la vía aérea abierta: Victima menor de un año.
• Mire si el Tórax se eleva o expande Si la vítima es menor de un año tome el pulso braquial
• Escuche si hay salida de aire (Fig. 14).
• Sienta el flujo de aire
Esta evaluación no debe demorar más de 5 a 10
segundos (Guías 2005).
Si el paciente respira en forma adecuada, colóquelo en
posición de Recuperación o Seguridad (Fig. 12).
Si el paciente no respira o su respiración es inadecuada
(boqueo), realice ventilación a presión positiva boca a boca:
Si el paciente es menos de un año de 2 ventilaciones
boca a boca-nariz, con volumen necesario para expandir
el tórax (Fig. 13) [4].
Si el paciente tiene entre 1 y 8 años, ocluya la nariz y
de 2 ventilaciones boca a boca en 2 segundos, con volumen
necesario para expandir el tórax .
Existen dispositivos de barrera como mascarillas
faciales, algunas con sistema de válvulas que aíslan al
reanimador del contacto directo con el paciente.
Recuerde permitir una pausa para la espiración pasiva.
Si el tórax no expande, reposicione y vuelva a intentarlo.
Si aún así no logra expandir el tórax, aplique las
maniobras para la desobstrucción de la vía aérea. Figura 12: Posición de recuperación o seguridad.

Figura 15: Masaje con dos dedos.

plana
• Descubra el tórax del paciente. Para practicar la com-
Figura 13: RespiraciónBoca a boca-nariz. presión torácica en el lactante, se apoyan dos dedos
sobre el esternón a un través de dedo bajo la línea
Si hay pulso, pero el paciente no respira intermamilar (Fig. 15). La otra mano mantiene la posi-
espontáneamente, continúe con la respiración asistida (1 ción de la cabeza para facilitar la ventilación asistida.
ventilación cada 3 seg.) (Guías 2005). • Realice las compresiones perpendicularmente a la
Si el paciente no tiene pulso y/o signos indirectos de superficie de apoyo, deprimiendo el esternón un ter-
circulación, inicie masaje cardíaco externo sin demora y cio del diámetro anteroposterior del tórax,
continúe con la respiración asistida. • Frecuencia: no menos de 100 compresiones por mi-
nuto.
• Verificar la efectividad del masaje buscando pulsos
centrales (femoral)
La relación masaje-ventilación con uno o dos
reanimadores, es de 30:2; es decir, 30 compresiones por
cada 2 ventilaciones. Reevalúe pulso y respiración luego
de 5 ciclos o 2 minutos de maniobras (Guías 2005).
Si realiza la RCP con dos operadores, la relación
compresiones: ventilaciones será de 15:2 (Guias 2005).
Victima entre 1 y 8 años.

Si la víctima es mayor de un año tome el pulso carotídeo
(Fig. 16).
Si hay pulso, pero el paciente no respira espontánea-
mente, continúe con la respiración asistida (1 ventilación
cada 3 segundos).
Si el paciente no tiene pulso y/o signos indirectos de
circulación, inicie masaje cardíaco externo sin demora y
continúe con la respiración asistida.
plana
• Descubra el tórax del paciente y ubique con dos de-
dos el reborde costal. Siga hasta el apéndice xifoides
manteniéndolos allí y coloque el talón de la otra mano
por sobre ellos. Esta es la misma posición que en el
Figura 14: Pulso braquial. adulto.

estar extendidos, pero no deben estar en contacto con

las costillas (foto 8 manos en el tórax). Realice las com-
presiones perpendicularmente a la superficie de apo-
yo, deprimiendo el esternón un tercio del diámetro
anteroposterior del tórax, (Fig. 17)
• El reanimador se ubica frente al tórax del paciente.
De rodillas, codo fijo, brazo extendido y los hombros
quedando en línea recta con la mano, de modo que
el eje del movimiento esté a nivel de la cadera. Así
aprovechará el peso de su cuerpo en cada compre-
sión
• Frecuencia: aproximadamente 100 compresiones por
minuto.
• Verificar la efectividad del masaje buscando pulsos
centrales (carotídeo o femoral)
La relación masaje - ventilación con un reanimador, es
de 30:2; es decir, 30 compresiones por cada 2 ventilaciones.
Reevalúe pulso y respiración luego de 5 ciclos o 2 minutos
de maniobras. (Guias 2005).
Si realiza la RCP con dos operadores, la relación
compresiones: ventilaciones será de 15:2 (Guias 2005).
En el RN o el lactante muy pequeño, también pueden
utilizarse los dos pulgares en el mismo sitio de compresión,
rodeando con ambas manos el tórax (Fig. 18). En neonatos,
la relación masaje-ventilación es de 3:1, con una frecuencia
Figura 16: Pulso carotídeo niño. de 100 a 120 por minuto.
• El MCE se inicia colocando el talón de una sola mano • Active el Sistema de Urgencia: Luego de haber reali-
o ambas sobre el tórax del niño. Los dedos pueden zado RCP durante 5 ciclos o 2 minutos (Guías 2005),
ahora llame al SEM. La persona que llama al SEM
debe entregar la siguiente información :
• lugar de la emergencia
• número de teléfono de donde se solicita la ayuda
• qué sucedió.
• cuántas personas necesitan ayuda
• estado de las victimas
• qué ayuda se les esta brindando.
Luego de esto vuelva a la víctima y , si corresponde,
siga con las maniobras, en espera del equipo de
reanimación prehospitalaria.
Figura 17: MCE en niño. Figura 18: Masaje dos pulgares.

Algoritmo de RCP Básica Pediátrica
No se mueve o no responde.
Envíe a alguien a llamar al 131, traiga un DEA.
Un reanimador:
• Para colapso repentino, llame al 131,
pida un DEA.
Abra la Vía Aérea, evalúe el MES
Si no respira, de 2 ventilaciones de
rescate, que expandan el tórax
Pulso definido Si no responde evalúe el pulso. Sin Pulso

¿Sintió el pulso en no mas de 10 segundos?
• De una ventilación cada 3 seg. • Realice ciclos de 30 compresiones y 2

• Reevalúe el pulso cada 2 minutos. ventilaciones
• Comprima con fuerza y rápido (100/
min.) y suelte completamente
• Minimice las interrupciones durante
las compresiones.
2 Reanimadores
• Realice ciclos de 15 compresiones y dos ventilaciones
Si no lo hecho, llame al 131, para niño pida DEA/desfibrilador

• Lactante (<1 año): Continúe RCP hasta que lleguen
Reanimadores Avanzados tomen el control o la víctima comience a moverse
• Niños (>1 año): Continúe RCP; use DEA/desfibrilador después de 5 ciclos
de RCP (Use DEA lo antes posible si el colapso ha sido repentino y presenciado)
Niño > 1 año

Desfibrilable No Desfibrilable
Evalúe el ritmo.
¿Es un ritmo desfibrilable?
• De 1 descarga
• Reasuma la RCP inmediatamente • Reasuma la RCP inmediatamente
• Por 5 ciclos • Por 5 ciclos
• Evalúe el ritmo cada 5 ciclos
• Continúe hasta que los Reanimadores Avanzados
“Adaptados de American Heart Association (Circulation.
tomen el control o que la víctima comience a
2005;112:IV-18-IV-34.)© 2005. Part 4: Adult Basic Life
moverse
Support”

Desfibrilación Externa Automática (DEA). efecto.

El intervalo desde la pérdida de conciencia hasta la El DEA se utiliza sólo cuando los pacientes presentan:
desfibrilación es el principal factor determinante de la • Ausencia de respuesta
supervivencia en un Paro Cardíaco. La enfermedad coronaria • Ausencia de respiración efectiva
es la causa del 15 al 20% del PCR. La Fibrilación Ven- • Ausencia de signos de circulación
tricular (FV) es el ritmo inicial más frecuente en el Paciente Si el DEA detecta FV o TV aconseja una descarga por
adulto (80 a 90%) [10]. Según un estudio realizado por el medio de indicadores visuales o auditivos. El DEA está
SAMU Metropolitano durante el año 2000 (Gómez - Poblete indicado en adultos o niños mayores de 8 años o de más
y cols.) la FV se encontró sólo en el 19% de los casos de de 25 kg. En el caso de niños entre 1 y 8 años, tiene
origen cardiológico.[11]. Por cada minuto que se demora indicación como Clase Indeterminada. Muchos de los DEAs
la desfibrilación, la probabilidad de supervivencia disminuye están equipados ahora para entregar dosis más pequeñas,
un 7 a 10%.[12] La desfibrilación precoz es por lo tanto, un a través del uso de almohadillas (parches) de niño más
objetivo de máxima prioridad. pequeñas u otros medios de reducir las dosis de energía.
En la medida en que se perfeccionan los Sistemas de Si se realiza Reanimación Cardiopulmonar a un niño (mayor
Atención Pre-hospitalaria y aumenta la capacitación en de un año) y el DEA disponible no tiene las almohadillas
RCP de la comunidad, se hace cada vez más necesario de niño o un modo de entregar dosis más pequeño, use el
poder disponer del DEA en manos de legos entrenados. DEA regular con almohadillas para adulto. No use
La desfibrilación de acceso público brinda la oportunidad almohadillas de niño o dosis de energía de niño para
de desfibrilar a las víctimas a los pocos minutos de haber víctimas adultas de paro cardiaco. (Guias 2005)
perdido conciencia [13] Los 4 pasos universales para operar un DEA son:
El DEA es un dispositivo computarizado sencillo, fiable 1. encienda el DEA (esto activa las indicaciones guías
y fácil de operar. En realidad, se habla de un desfibrilador para los siguientes pasos)
semiautomático, pues la mayoría de ellos “aconsejarán” al 2. Fije los electrodos (suspenda MCE)
operador que está indicada una descarga, pero sólo el 3. Espere análisis del ritmo (no toque al paciente)
reanimador puede aplicarla oprimiendo el botón para dicho 4. Descarga (si el DEA así lo indica)
Resumen.
Adulto Pediátrico
Lactante Niño 1 a 8 años
Evalúe seguridad en la escena
Evaluar la capacidad de Hablarle, moverlo Hablarle, moverlo suave Hablarle, moverlo
respuesta
Si no responde Activar SEM y pedir
un DEA
Permeabilizar vía aérea Frente-Mentón. Si Frent-Mentón llevando a Frente-Mentón. Si hay trauma:
hay trauma: tracción posición neutra tracción mandibular
mandibular
Evaluar ventilación MES MES MES
Si respira Posición de seguridad Posición de seguridad Posición de seguridad
adecuadamente
Si no respira: Suministre 2 respiraciones boca 2 respiraciones boca a 2 respiraciones boca boca
ventilación, observando boca en 1 segundos boca-nariz en 1 segundo en 1 segundo
expansión torácica
Evacuar ventilación Pulso carotídeo y/o Pulso braquial y/o signos Pulso carotídeo y/o signos de
signos de circulación de circulación circulación
Si no hay pulso o signos 30:2 Con el talón 30:2 Con dos dedos 30:2 Con el talón de una
de circulación: MCE + de ambas manos sobre el tórax. Dos sola o ambas manod.
ventilación asistida rescatadores 15:2 Dos rescatadores 15:2
Si está solo, active el SEM después de 1 minuto de
maniobras
Compresiones por 100 > 100 100
minuto
Reevalúe el ABC A los 5 ciclos o a los A los 5 ciclos o a los A los 5 ciclos o a los 2 min.
2 min. 2 min.
Tabla Resumen.

Algoritmo de Desfibrilación Externa Automática
Inconsciente- 131 o número local del SEM

DEA:
• Verifique si no hay respuesta
• Llame al 131 o al número local de emergencias médicas
• Obtenga un DEA
• Identifique las situaciones especiales y responda a ellas
Inconsciente
Inicie ABCD:
• Vía Aérea: abra la vía aérea
• Buena respiración: verifique
la respiración (MES)
• Respiración adecuada: Posición de seguridad

• Respiración inadecuada: Inicie ventilación Si, hay respiración
asistida (1 resp. cada 5 seg.)
No hay respiración
• Busque signos de circulación*(cada 30-60 seg.)
• Suministre 2 ventilaciones lentas (2

segundos cada una.)
• Circulación: verifique signos.*
Si, hay respiración
No hay respiración
• Inicie respiración artificial (1 ventilación cada 5
segundos) Realice RCP (hasta obtener un DEA)
• Busque signos de circulación*(cada 30-60 segundos) • Inicie compresiones torácicas (100/min.)
• Combine compresiones y ventilaciones
• Relación 30 compresiones:2 ventilaciones
Regla mnemotécnica para “descarga no

indicada”:
Intente Desfibrilación (DEA)
• Verifique signos de circulación* • Encienda el DEA
• Si hay signos de circulación:* verifique • Fije los electrodos del DEA(suspenda
respiración compresiones)
• Si la respiración es inadecuada: inicie • Espere análisis (“¡alejados!”)
respiración artificial (1 respiración cada 5 • Aplique hasta 1 DESCARGA (“Alejados”), si así
segundos) lo indica el DEA
• Si la respiración es adecuada: coloque en
posición de recuperación
• Si no hay signos de circulación,* analice el
ritmo: repita las secuencias “descarga Después de 3 descargas o después de cualquier
indicada” o “ descarga no indicada” “descarga no indicada”:
Verifique signos de circulación*
*Nota: Signos de circulación: los reanimadores Si no hay signos de circulación:* practique RCP durante
legos verifican si hay respiración normal, tos o 2 minutos
movimiento (habitualmente tras 2 respiraciones
artificiales suministradas a la víctima
inconsciente que no respira).
Verifique signos de circulación.* Si están ausentes:

Espere análisis del ritmo
“Adaptados de American Heart Association (Circulation. Desfibrile si está indicado
2005;112:IV-18-IV-34.)© 2005. Part 4: Adult Basic Life Repita hasta 3 veces si es necesario
Support”


Me acerco a la víctima, palmeo su hombro y le hablo “¿está usted bien?”.Si no responde envío a un
testigo circunstancial a llamar al 131. Posiciono al paciente en supino y permeabilizo vía aérea; luego
realizo el MES. Si no respira doy 2 ventilaciones boca a boca lentas y verifico signos de circulación
mientras busco pulso carotídeo. Si no hay circulación inicio MCE más ventilación asistida en secuencia
de 15 compresiones por cada 2 ventilaciones. Reevalúo a los 4 ciclos y luego continuo las maniobras
hasta la llegada de un móvil de avanzada que se haga cargo del paciente.
Preguntas. 5. Ud se encuentra con un niño de 4 años que no respira

1. En relación a la cadena de sobrevida en un paciente y no tiene pulso. La escena es segura y usted está solo.
adulto, responda lo correcto: Su primera acción es:
a) El concepto a utilizar es llamar rápido
b) El segundo eslabón corresponde a la reanimación a) Iniciar rcp básico por un minuto y luego pedir ayuda.
básica b) Pedir ayuda de inmediato.
c) El concepto a utilizar es llamar primero c) Buscar signos de shock y hemorragias.
d) El segundo eslabón corresponde a utilizar un desfi- d) Llamar a bomberos de inmediato.
brilador e) Ninguna de las anteriores.
e) El primer eslabón corresponde a la prevención.-
6. Le piden ayuda por un lactante de 3 meses, que
2. El M.E.S. se utiliza para: según la madre estaba enfermo de bronconeumonía, la
a)Evaluar la presencia de pulso carotídeo noche anterior tuvo rechazo alimentario, hoy al despertar
b) Evaluar la ventilación del paciente la mamá refiere que el niño no se mueve.
c) Evaluar la eficacia de las ventilaciones boca-boca Al evaluarlo el niño efectivamente está inconciente,
nariz realizadas al paciente intensamente pálido, aun tibio, pero no se mueve, no
d) Decidir la secuencia de ventilación compresión respira y no tiene pulso. La madre en ese momento
e) Ninguna es correcta presenta una crisis nerviosa, no es capaz de hablar y
además usted está sólo.
3. La secuencia correcta de reanimación de adulto y La secuencia correcta de acciones a realizar sería la
pediátrico es: siguiente:
a) 15 compresiones subdiafragmáticas por 2 ventilaciones. a) Llamar rápido una ambulancia; evaluar el MES; rea-
b) 15 compresiones torácicas por 2 ventilaciones.- lizar compresiones torácicas; reevaluar al minuto.
c) 5 compresiones torácicas por 2 ventilaciones.- b) Pedir auxilio; dar 5 compresiones torácicas; ventilar
d) 5 compresiones torácicas por 2 ventilaciones 2 veces; asegurar la escena; trasladarlo en un taxi.
e) |30 compresiones torácicas por 2 ventilaciones c) Llamar a carabineros; permeabilizar la vía aérea;
ventilar 2 veces; tomar pulso carotídeo; realizar MCE.
4. Al observar que un paciente adulto cae al suelo sin d) Asegurar la escena; pedir la ambulancia; permeabili-
respuesta a la estimulación, no respira y no tiene pulso, zar la vía aérea; realizar el MES; ventilar 2 veces;
su primera acción es: tomar pulso braquial; realizar MCE; reevaluar cada
a) Evaluar seguridad en la escena un minuto.
b) Realizar 2 ventilaciones e) Asegurar la escena; permeabilizar la vía aérea; rea-
c) Realizar masaje cardíaco lizar el MES; ventilar 2 veces; tomar pulso braquial;
d) Realizar un minuto de reanimación realizar MCE; a los 2 minutos pedir la ambulancia.
e) Llamar al 131
:: Apuntes

Bibliografía
1. AVB (Apoyo Vital Básico) para el Equipo de Salud. Edición 2002, nacional). AHA – FIC. Agosto 2000.Parte 3, Pág. I – 41, I – 42
Capítulo1,pág. 10 8. AVB (Apoyo Vital Básico) para el Equipo de Salud. Edición
2. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y 2002,Capítulo 6, pág. 80
Atención Cardiovascular de Urgencia (Consenso Científico Inter- 9. AVB (Apoyo Vital Básico) para el Equipo de Salud. Edición 2002,
nacional). AHA – FIC. Agosto 2000. Parte 1, Pág. 1.1. y 1.2. capítulo 9,pág. 135
3. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y 10. Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. AHA – FIC 1997 – 99
Atención Cardiovascular de Urgencia (Consenso Científico Inter- Pág. I - 7
nacional). AHA – FIC. Agosto 2000. Parte 3, Pág. I – 22, I – 23 11. Gómez - Poblete y cols.
4. AVB (Apoyo Vital Básico) para el Equipo de Salud. Edición 2002, 12. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y
Capítulo 6, pág. 70 Atención Cardiovascular de Urgencia (Consenso Científico Inter-
5. AVB (Apoyo Vital Básico) para el Equipo de Salud. Edición 2002, nacional). AHA – FIC. Agosto 2000. Parte 4,Pág. I – 61
Capítulo 6, pág. 76. 13. AVB (Apoyo Vital Básico) para el Equipo de Salud. Edición 2002,
6. Eberle B, Dick WF, Schneider T, Wisser G, Tzanova I, Checking Capitulo 7, pág 93 y 109
the carotid pulse check: diagnostic accuracy of first responders 14. AVB (Apoyo Vital Básico) para el Equipo de Salud. Edición 2002,
in patients with and without a pulse. Resuscitation. 1996; 33: 107- capitulo 7,pág. 106
116 15. American Heart Association (Circulation. 2005;112:IV-18-IV-34.)
7. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y © 2005. Part 4: Adult Basic Life Support
Atención Cardiovascular de Urgencia (Consenso Científico Inter-

Obstrucción Vía Aérea por Cuerpo Extraño

Flora Sepúlvedda Belmar.
:: Caso Clínico
“Lactante de 1 año, su madre lo deja en la cuna jugando con unos autitos. A los 5
minutos la madre regresa a la pieza y encuentra al niño cianótico, con esfuerzo
respiratorio, pero sin emitir ruidos, con sus manos en la garganta, aun conciente, la
madre desesperada toma al niño y sale a pedir ayuda a la calle. Aquí se encuentra
con usted.
¿Qué haría en esta situación?“

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Previo a estudio de este capítulo
sugerimos revise los temas de:
• Comprender el concepto de OVACE
• Enumerar las causas más comunes de OVACE • Capítulo Vía Aérea
• Reconocer los signos de OVACE • Capítulo RCP Básico
• Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en adulto
conciente
• Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en adulto
inconciente
• Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en niño
conciente
• Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en niño
inconciente
• Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en lactante
conciente
• Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en lactante
inconciente
Introducción. Obstrucción parcial.

Se define como OVACE aquella obstrucción El paciente presenta respiración ruidosa, puede toser
provocada por cualquier objeto o cuerpo extraño a la y sentirse muy angustiado. La ventilación es dificultosa,
vía aérea. La Obstrucción de la Vía Aérea por Cuerpo sin embargo no se deben practicar maniobras de
Extraño (OVACE), es una causa relativamente desobstrucción. Calme al paciente, evite su agitación para
infrecuente y prevenible de paro cardiorrespiratorio. no aumentar el consumo de oxígeno y que el cuerpo
Provoca anualmente alrededor de 3000 muertes. extraño de desplace. Procure trasladarlo, idealmente con
Clínicamente se caracteriza por presentarse en perso- aporte suplementario de oxígeno, a un SU, donde se haga
nas previamente sanas, que repentinamente comienzan cargo el equipo de urgencias y allí retiren el cuerpo
con dificultad respiratoria. En adultos está relacionada extraño.
a la ingesta de alimentos y alcohol, mientras que en los
pacientes pediátricos se relaciona con la manipulación Obstrucción total.
de juguetes pequeños e ingesta de alimentos, aun Clínicamente el paciente adopta el Signo Universal de
cuando quienes los vigilan estén presentes. La Asfixia, en la que el paciente se rodea el cuello con ambas
obstrucción grave o completa de la vía aérea es una manos, no puede hablar ni toser (Fig. 1). El enfermo no
emergencia que provoca la muerte en minutos de no será capaz de ventilar, por lo cual rápidamente se pondrá
mediar tratamiento. cianótico y consecuentemente se comprometerá de
Clínicamente diferenciamos dos entidades; la conciencia por la falta de oxígeno cerebral.
obstrucción parcial y la obstrucción total. Al evaluarlo pregúntele “¿usted se está ahogando?”, si
Reanimación Cardiopulmonar: Obstrucción Vía Aérea por Cuerpo Extraño 279

Figura 1: Signo Universal de la Asfixia.

la víctima responde positivamente con la cabeza pero es
incapaz de hablar, efectivamente es un OVACE total y
usted debe actuar.
Manejo.
La AHA (American Heart Association) sugiere lo siguiente:
Se recomienda la maniobra de Heimlich para liberar la
OVACE en adultos y niños mayores de 1 año. Estas
Compresiones Abdominales Subdiafragmáticas Rápidas
permitirán elevar el diafragma, aumentar la presión
intratorácica y así expulsar aire desde los pulmones, Figura 2: Heimlich Adulto Conciente.
siendo esto en ocasiones suficiente para provocar una
tos artificial y eliminar el cuerpo extraño de la vía aérea. Las compresiones deben repetirse hasta que sea
Esta maniobra puede causar complicaciones como expulsado el cuerpo extraño o que el paciente pierda
rotura o laceración de vísceras abdominales o torácicas, conciencia.
regurgitación y aspiración, por lo cual el paciente siempre
debe ser examinado post maniobras. Por esta razón las Victima Inconciente.
compresiones abdominales rápidas no están Active el sistema de urgencia, llame al 131.
recomendadas en el lactante, en su lugar se recomienda Coloque al paciente en decúbito supino.
alternar los golpes en la espalda y las compresiones
cortas y bruscas en el tórax.
Manejo de la OVACE en el adulto y en el niño mayor

de un año.
Victima Conciente.
Active el Sistema de Urgencia, si hay más de una per-
sona presente.
Realice la maniobra de Heimlich: el operador debe
colocarse detrás de la víctima, firmemente apoyado
en el piso con un pie ligeramente adelante y el otro
ligeramente atrás. Rodéele con ambos brazos por
sobre la cintura, apoye la primera mano en puño con
el dedo pulgar en contacto con el abdomen del
paciente, entre el apéndices xifoides y el ombligo,
mientras que la otra mano sujeta a la primera.
Comprima el abdomen con fuerza y rapidez, de delante
a atrás, de abajo hacia arriba. Cada compresión debe
ser independiente y definida sin tocar ni el xifoides ni
las costillas (Fig. 2). Figura 3: Revisión Vía Aérea.
280 Reanimación Cardiopulmonar: Obstrucción Vía Aérea por Cuerpo Extraño

Abra y revise vía aérea, si ve cuerpo extraño extráigalo

con el dedo en forma de gancho y verifique si respira (Fig. 3).
Si el paciente respira póngalo en posición de seguridad
reevaluando hasta la llegada del sistema de urgencia
Si el paciente no respira o no elimina cuerpo extraño,
de 2 respiraciones boca a boca. Si no ventila póngase a
horcajadas sobre los muslos del paciente y coloque los
talones de ambas manos sobre el epigastrio. Realice
compresiones ascendentes rápidas, siguiendo el eje de
la línea media, hasta 5 veces (Fig. 4).
Figura 4: Compresión Abdominal adulto Inconciente.

Figura 5: Golpes Interescapulares.
Abra la vía aérea elevando la lengua y mandíbula.
Revise la boca, si ve cuerpo extraño extráigalo con tercio inferior del esternón, alrededor de 1 través de dedo
barrido digital. por debajo de la línea intermamilar (Fig. 6).
Intente ventilación asistida, al menos 2 veces. Continúe esta secuencia hasta que expulse el cuerpo
Repita la secuencia compresión abdominal revisión vía extraño o la victima caiga inconciente.
aérea y ventilación hasta que el cuerpo extraño sea
eliminado o hasta que llegue un equipo de reanimación Lactante Inconsciente.
avanzada e intente extraer el cuerpo extraño con pinzas 1. Active el sistema de urgencia si hay mas de una per-
y maneje en forma avanzada vía aérea. sona presente, si está solo realice la siguiente se-
Si el paciente cae en PCR realice ABC proceda con cuencia por un minuto y después active el sistema
masaje cardiaco y ventilación. de urgencia.
En los niños, la maniobra es similar, pero la fuerza 2. Abra la vía aérea con una elevación de lengua-man-
aplicada será proporcional al tamaño y contextura del niño. díbula y busque objeto extraño. No efectúe barrido
En la embarazada y adulto obeso las compresiones se digital a ciegas.
realizan en el tórax, del mismo modo que el masaje 3. Abra la vía aérea mediante extensión de la cabeza-
cardiaco externo. elevación del mentón, intente practicar 2 respiracio-
nes artificial, si no es eficaz reposicione la cabeza e
OVACE menor de un año. inténtelo nuevamente.
Active el sistema de urgencia, si hay más de una per- 4. Si aún así las respiraciones no son eficaces practique
sona presente. la secuencia de 5 golpes en la espalda y 5 compre-
Tome al lactante en decúbito prono a horcajadas sobre siones de tórax
su antebrazo, con la cabeza más abajo que el tronco y 5. Repita la secuencia de 2 a 4 hasta que el objeto sea
aplique 5 golpes secos entre las escápulas con el talón desalojado y la vía aérea sea permeable o hasta
de su mano. Puede apoyar su antebrazo en el muslo completar un minuto.
para sostener al lactante (Fig. 5). 6. Al completar un minuto pida ayuda si es que no la
Gire al lactante al decúbito supino, revise rápidamente ha pedido antes.
su vía aérea, si encuentra el cuerpo extraño extráigalo 7. Si la ventilación es eficaz, verifique signos de circu-
con movimiento de barrido digital, sólo si está a su lación y coloque al lactante en posición de seguridad.
alcance. Si no encuentra el cuerpo extraño de 5 8. Si la ventilación no es efectiva continúe con las
compresiones enérgicas en el tórax del lactante, en el maniobras hasta que llegue el sistema de urgencia.

En el Adulto y niño mayor de un año Inconciente.

Ponga a la víctima cuidadosamente en el suelo, revise la
vía aérea, si el cuerpo extraño está visible, retírelo con barrido
digital. Ventile al paciente 2 veces. Inicie RCP. (Tabla 1).
En el Lactante Conciente.
Realice 5 golpes secos en la espalda y luego 5
compresiones torácicas hasta que el cuerpo extraño se
expulse o el paciente caiga inconciente.
En el Lactante Inconciente.
Ponga a la víctima cuidadosamente en el suelo, revise
la vía aérea, si el cuerpo extraño está visible, retírelo con
barrido digital. Ventile al paciente 5 veces. Inicie RCP
(Tabla 2).
La ILCOR (International Liaison Comitee on
Resusitation), luego de la Revisión 2005 de las Guías de
Reanimación, en relación al OVACE, sugiere lo siguiente:
No es claro cual método para remover un cuerpo
extraño desde la vía aérea debe hacerse primero
(compresión abdominal, golpes secos en la espalda o
las compresiones torácicas), sin embargo se reportaron
casos en los cuales estas tres técnicas fueron efectivas.
Por otro lado se vio que más de una técnica fue
necesaria para liberar la obstrucción y que en algunos
otros la compresión abdominal provocó complicaciones
de riesgo vital.
En suma refieren que las maniobras que se ocupen
deben ser realizadas rápidamente. Las tres técnicas
Figura 6: Compresiones Torácicas. (compresión abdominal, golpes secos en la espalda
La ERC (European Resuscitation Council) sugiere las o las compresiones torácicas), son efectivas para
siguientes maniobras expulsar un cuerpo extraño desde la vía Aérea en el
adulto y en el niño mayor de un año y que puede
En el Adulto y niño mayor de un año Conciente. llegar a ser necesaria la aplicación de más de una
Realice 5 golpes secos en la espalda y luego 5 de ellas.
compresiones subdiafragmáticas hasta que el cuerpo A todo paciente, que caiga en inconciencia por OVACE,
extraño se expulse o el paciente caiga inconciente. se debe realizar RCP.
Tratamiento para OVACE Adulto
Determinar Severidad
Obstrucción Completa de la VA Obstrucción Parcial de la VA

(no habla, no tose) (habla, tose)
Inconciente Conciente Estimule la tos

Comience RCP 5 golpes en la espalda Evalúe (tos inefectiva o hasta que libere la obstrucción)
5 compresiones abdominales
Tabla 1.

Tratamiento para OVACE Lactante
Determinar Severidad
Obstrucción Completa de la VA Obstrucción Parcial de la VA

(no habla, no tose) (habla, tose)
Inconciente Conciente Estimule la tos

Abra la Vía Aérea 5 golpes en la espalda Evalúe (tos inefectiva o hasta que
De 5 Ventilaciones 5 compresiones torácicas libere la obstrucción)
Comience RCP (>1 año compresiones abdominales)
Tabla 2.
Si está solo no se olvide que debe realizar maniobras por 1 minuto antes de pedir ayuda
Revise vía aérea, si ve el cuerpo extraño extráigalo con barrido digital
Ponga al lactante en decúbito prono sobre el antebrazo con la cabeza más abajo que el tórax y aplique
5 golpes en la espalda en la región interescapular con el talón de la mano.
Gire al lactante hacia decúbito supino sobre su otro antebrazo y de 5 compresiones en el tórax cortas
y enérgicas. No se olvide de estar atento si es eliminado el cuerpo extraño.
Continúe con las maniobras hasta que el cuerpo es expulsado o el lactante cae inconciente y llegue
ayuda equipada.
Preguntas. 3. En un paciente cianótico, al cual usted le realizo la

maniobra de OVACE, comienza a recobrar en parte su
1. El paciente refiere sentirse “atragantado”, tose, se color normal de piel y solo es capaz de susurrar palabras
ve angustiado. Usted debería. y aun dice que le falta el aire, se puede afirmar que:
a) Comenzar con golpes secos en la espalda, hasta I. Probablemente continúe con el OVACE completo
que libere el cuerpo extraño II. Probablemente continúe con un OVACE parcial
b) Realice Heimlich III.Lo indicado es continuar con la maniobra hasta que
c) Déle a beber un vaso con agua y azúcar se tenga la seguridad de que lo expulse.
d) Calme al paciente, procure trasladarlo a un SU IV.Se debe pedir ayuda y tranquilizar al paciente, posi-
e) Verifique signos de circulación. cionarlo seguramente y que no hable.
V. Se debe continuar con la maniobra de OVACE y agre-
2. Usted se encuentra con un lactante conciente, con gar apoyo ventilatorio.
esfuerzos ventilatorios inefectivos y cianótico. La
maniobra que le realiza en forma secuencial es: Son correctas:
a) 2 ventilaciones mas 5 compresiones torácicas más a) I Y IV
5 golpes interescapulares b) I Y III
b) 5 compresiones torácicas mas 2 ventilaciones más c) II Y V
5 golpes interescapulares d) II Y IV
c) 5 golpes interescapulares mas 5 compresiones torácicas e) II Y III
d) 5 ventilaciones mas 5 compresiones torácicas
e) 5 golpes interescapulares mas 2 compresiones torácicas.

Bibliografía
1. AVB (Apoyo Vital Básico) para el Equipo de Salud. Edición 2002, 5. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005,
Capítulo1. Part 11: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;162:IV.
2. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y 6. Resuscitation (2005) 67, 187—201, Part 2: Adult basic life support
Atención Cardiovascular de Urgencia (Consenso Científico Inter- International Liaison Committee on Resuscitation.
4. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005, 7. Resuscitation (2005) 67S1, S7—S23, European Resuscitation
nacional). AHA – FIC. Agosto 2000. Parte 1. Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 2. Adult basic
3. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005, life support and use of automated external defibrillators.
Part 4: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;27:IV. 8. Resuscitation (2005) 67S1, S97—S133, European Resuscitation
Part 7.2: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;112:IV. Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 6. Paediatric
life support
:: Apuntes

Reanimación Cardiopulmonar del Adulto

Mario Soto Gorgerino.
:: Caso Clínico
“Estando en turno, se recibe una llamada por un paciente masculino de 60 años,
con antecedentes mórbidos de HTA y cardiopatía coronaria en tratamiento. Estando
en su domicilio presentó dolor epigástrico, gran dificultad respiratoria y sudoración
desde hace una hora, según relato de sus familiares. En ruta al lugar y a 1 minuto
del arribo, el CR informa que el paciente ya no responde, no respira y no se mueve.
Al llegar la escena es segura, el paciente se encuentra en su cama.
¿Qué haría usted?“
• Reconocer las entidades de presentación clínica del paro conceptos tales como·
cardiorrespiratorio en el adulto
• Describir los algoritmos de paro cardiorrespiratorio en el adulto • Electrocardiografía básica.
• Conocer y manejar las drogas que se requieren en la reanimación • Farmacología básica
avanzada. • Reanimación básica
• Reconocer el enfoque general para el período de post reanimación • Fisiología y Fisiopatología
Prehospitalaria. Cardiovascular
Introducción. este porcentaje un 40 % es debido a un infarto al miocardio

La reanimación cardiopulmonar impone a los y, por lo tanto de Fibrilación ventricular. Si bien la atención
reanimadores el desafío de tomar decisiones terapéuticas Prehospitalaria tiene sus bases en la medicina militar del
en poco tiempo y bajo presión. En ocasiones, los siglo XIX; sin embargo no fue hasta sino en 1960, Belfast,
reanimadores deben limitar su atención por un breve lapso Irlanda del Norte, cuando se implantó la primera Unidad
de tiempo a un aspecto específico de las maniobras de Coronaria. (8)
reanimación, como por ejemplo: manejo de vía aérea, La FV es el ritmo inicial más frecuente en el paro
acceso vascular, identificación del ritmo y drogas indicadas cardíaco. [1] Sin embargo, en un estudio desarrollado en
en el algoritmo. el SAMU Metropolitano de Paro en el ambiente
A pesar de esto la reanimación debe regresar prehospitalario[2] se concluyó que la FV se presentaba
constantemente a la perspectiva global de cada intento de sólo en un 24 % de los pacientes en PCR de origen
reanimación, es decir lograr el retorno a la circulación cardiológico, siendo la asistolía el ritmo más frecuente
espontánea lo antes posible, independiente del desarrollo (55%). Esta irregularidad se puede deber al lugar donde
específico de cada algoritmo. ocurrió, de los tiempos de detección, inicio de maniobras
El éxito de la cadena de sobrevida depende en gran y las condiciones del paciente.
parte que la comunidad sea capaz de reconocer una
emergencia cardíaca y responder efectivamente con una Definiciones.
RCP precoz. Además se requiere la activación de los El Paro Cardio Respiratorio (PCR) se define como la
servicios de emergencia adecuados para realizar el AVCA condición del paciente que está inconsciente, no respira y
lo antes posible. Si no se logra fortalecer cualquiera de no tiene pulso. Es un diagnóstico clínico.
estos eslabones, los esfuerzos destinados a la reanimación El ABCD primario es un examen de evaluación y acción.
cardiopulmonar, mostrarán resultados mínimos. Una vez que ha evaluado un aspecto debe manejarlo y
Se conoce que el 70 % de los paros cardiacos resolverlo. Deténgase y no avance más. El ABCD primario
extrahospitalarios, con más frecuencia en el domicilio; de está enfocado a la RCP básica y la desfibrilación.
Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Cardiopulmonar del Adulto 285

El ABCD secundario se centra en la evaluación rápida y Estos ritmos se generan por que los ventrículos contienen
el tratamiento avanzado para restablecer la respiración y zonas de miocardio normal que alternan con zonas de
la circulación espontánea. Este está enfocado a miocardio isquémico, lesionado o infartado, lo que determina
evaluaciones y tratamientos más avanzados. el patrón caótico de despolarización ventricular.
Los algoritmos para el manejo AVCA permiten el manejo Un paciente que sufre isquemia o infarto al miocardio,
de una amplia gama de pacientes según los ritmos de puede presentar una taquicardia ventricular que rápidamente
paro. El reanimador debe identificar el ritmo cardíaco del progresa a fibrilación ventricular (durante las primeras 24
paciente y utilizar el algoritmo adecuado, estos algoritmos horas y, más frecuentemente, durante la primera hora post
son herramientas de apoyo. infarto). La FV también puede presentarse en las lesiones
por electricidad (electrocución con corriente alterna).
Clasificación. El patrón de FV puede ser fino o grueso. En general, la
El paro cardiorrespiratorio puede presentarse con cuatro FV gruesa es de inicio reciente y puede ser corregida con
ritmos electrocardiográficos (Tabla 1.), que debuta en forma mayor facilidad. La terapia de elección para el tratamiento
primaria o producto de una arritmia no tratada o mal de la FV y la TVSP es la aplicación de una descarga
manejada. eléctrica expresada en Julios a través del tórax, que pro-
duce una despolarización simultánea de la totalidad del
Fibrilación Ventricular (FV) miocardio. Una vez que esta energía cesa, ya con la arritmia
Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP) silenciada, permitiría retornar a la circulación espontánea.
Actividad Eléctrica sin Pulso (AESP) Es importante recordar que las probabilidades de éxito de
Asistolía la desfibrilación disminuyen entre un 7 a un 10% por cada
Tabla 1: Ritmos del colapso. minuto que transcurre entre el colapso y la descarga
eléctrica (desfibrilación). [3]
Por esto definiremos a la desfibrilación como la aplicación
Fibrilación Ventricular y Taquicardia Ventricular sin terapéutica de descarga eléctrica no sincronizada, que
Pulso. despolariza todas las células cardíacas al mismo tiempo
La fibrilación ventricular (FV) consiste en una actividad con el propósito de producir una asistolia transitoria que
eléctrica caótica que determina contracciones ineficaces permita «reiniciar» en forma ordenada la conducción y
con resultado de gasto cardíaco cero. A la monitorización contracción miocárdicas, dependiendo de las reservas de
se observa ausencia de QRS, frecuencia imposible de fosfatos de alta energía del miocardio. (Fig. 3 ).
cuantificar, ritmo absolutamente irregular y ausencia de Existen dos tipos de onda de desfibrilación; monofásica,
otras ondas y segmentos (Fig. 1). que emite corriente en una dirección; bifásica, que
Por su parte, la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) suministra energía positiva en una dirección durante un
es una taquiarritmia que se presenta a la monitorización período, después la corriente se invierte, y va en sentido
con complejos QRS anchos, ausencia de onda P; intervalos contrario durante el tiempo restante de la descarga
RR regular y rápida (Fig. 2 ). eléctrica. La corriente bifásica utiliza niveles de energía
Figura 2: Taquicardia Ventricular sin Pulso.
286 Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Cardiopulmonar del Adulto

Figura 3: Desfibrilación.
más bajos, pero, no se ha demostrado que sea más efectiva encontrados al ver la instalación de una FV. Este ritmo de
que la monofásica. colapso está asociado con una abrupta caída en el flujo
Una FV puede evoluciona hacia asistolia en pocos anterógrado y de la presión de perfusión coronaria; esta
minutos, ya que la energía almacenada dentro de las células situación determina una derivación de sangre del lado ar-
se agota rápidamente por esto la desfibrilación debe terial al venoso. Por lo tanto, sólo las compresiones
aplicarse lo más precoz posible. torácicas pueden llevar nuevamente sangre desde el
La Onda de fibrilación y la presión de perfusión coronaria ventrículo derecho al izquierdo y así el éxito de la
son determinantes importantes o predictores de éxito de desfibrilación dependerá solo de una descarga efectiva.
la desfibrilación y ambos pueden ser mantenidos con
compresiones torácicas. Esto implica que se debe entregar El Corazón de Piedra.
un soporte vital exitoso, por la necesidad de mantener un El estado llamado Corazón de Piedra (“stone heart”,
estado circulatorio adecuado antes de administrar la concepto utilizado sólo antes en cirugía cardiaca), se debe
descarga desfibriladora. fundamentalmente por el vaciamiento del ventrículo izquierdo,
La evidencia apunta a que el éxito de la desfibrilación es el cual se produce por vaciamiento sistólico, que conlleva al
dependiente del tiempo y que las compresiones torácicas consumo total del ATP del miocito, es decir, falla de la bomba
ampliarían esta ventana. Esto basado por los hallazgos de Ca, impidiendo la salida de este ion hacia el retículo
sarcoplásmico, lo que provoca finalmente la contractura
mantenida del ventrículo. Sin embargo este Corazón de Pie-
dra se producirá cuando se llegue a un nivel crítico de
vaciamiento sistólico, que sólo puede ser aplazado con la
aplicación continua de compresiones torácicas.
Es por esto que los nuevos lineamientos de la AVCA
(AHA, Ilcor), proponen que en una FV no presenciada se
realicen 120 seg. de masaje cardíaco externo previo a la
primera desfibrilación.
Descripción del Algoritmo de VF y TVSP.
Comience con el ABCD Primario.

• Verifique si hay respuesta
• Active sistema de emergencia si no está activado ya
• Inicie RPC rápidamente
A. Vía aérea: abrir la vía aérea

B. Buena respiración: ventilación a presión positiva con
bolsa máscara
C. Circulación: compresiones torácicas por 120 seg.
• Determine ritmo cardíaco “quick look”
D. Desfibrilación: evalúe y aplique 1 descargas en caso
de FV o TVSP. (360J o bifásica equivalentes).
Desfibrilación: secuencia de procedimiento.

• Encienda el monitor/desfibrilador (este se enciende
en palas idealmente)
• Si es un desfibrilador monofásico, seleccione el nivel
de energía de 360 J.
Figura 4: Posición de las palas en el tórax. • Coloque gel en ambas palas.

• realizar confirmación primaria y secundaria de la efec-

tividad de la ventilación
C. Circulación:
• Acceso vascular
• Ritmo en el monitor
• Administración de fármacos
D. Diagnóstico diferencial: identificar causas reversibles
y tratarlas
En síntesis, en este momento realice los siguientes
cuatro pasos:
• Dispositivo avanzado de vía aérea, ventilando a presión
positiva
• Acceso vascular
• Colocar electrodos para la monitorización.
• Masaje cardíaco externo
Figura 5: Desfibrilación.
Las guías 2005 hacen hincapié en que es fundamen-
• Coloque las palas sobre el paciente: una pala en la tal mantener el masaje cardiaco externo mientras se
zona paraesternal derecha bajo la clavícula y la otra maneja la vía aérea y se provee de un acceso vascular.
en la línea axilar media a la altura del 5º espacio inter-
costal (Fig.4). Una alternativa es colocar una pala en Ahora corresponde la administración de drogas,
la zona paraesternal izquierda bajo la clavícula y la idealmente por acceso vascular.
otra en la pared posterior, en la zona infraescapular Administre adrenalina 1mg IV (cada 3-5 min.)
izquierda. Continúe con las maniobras de RCP por 5 ciclos y evalúe
• Aplique una fuerza con las palas de al menos 12 Kg. el ritmo, desfibrile con 360J si persiste la FV o TVSP y
sobre el tórax del paciente. reinicie la RCP por 5 ciclos. Evalúe el ritmo en el monitor y
• Verifique que Ud. y el equipo de reanimación NO estén determine si persiste FV o TVSP.
en contacto con el paciente. En esta etapa, si se mantiene la FV o TVSP se considera
• Avise verbalmente que va a descargar de la siguiente Persistente o Refractaria y se sugiere administrar un
forma: “Yo estoy libre, tu estás libre, todos están libre, antiarrítmico como la Amiodarona (clase IIb) o Lidocaina
voy a descargar”. (clase indeterminada). Y en caso de presencia o sospecha
• Presione ambos botones de descarga de las palas si- de hipomagnesemia, desnutrición o alcoholismo, está
multáneamente (Fig.5). indicado el uso de Sulfato de Magnesio (clase II b). y
• Inicie rápidamente las compresiones torácicas. Torsión de Punta (Clase IIa) (Fig 6).
Luego de 5 ciclos de RCP evalúe el ritmo en el monitor. Mientras persista el ritmo intercale droga con descargas
Si la FV o TVSP se mantienen, de una descarga de 360 j hasta recuperar circulación espontánea. (“droga-shock”).
monofásico (o bifásico equivalente). En este momento pase
inmediatamente al ABCD Secundario enfocado a la Consideraciones.
evaluación y tratamiento más avanzado. Si la FV o la TVSP convierte en un ritmo que retorne a la
circulación espontánea, considere la administración de un
ABCD Secundario. antiarrítmico, aún cuando no se haya utilizado durante el
A. Vía aérea: dispositivo para vía aérea manejo del paro (un bolo más una infusión continua). Desde
B. Buena respiración: cualquier etapa que se encuentre en el algoritmo.
• verificar posición del dispositivo por examen físico y Si el ritmo de retorno a circulación espontánea
por instrumento de confirmación corresponde a un ritmo de escape ventricular no es
• fijar dispositivo para vía aérea recomendable administrar una droga antiarrítmica, pues
Figura 6: Torsión de la punta.

puede provocar colapso cardiovascular debido al bloqueo

de la única vía de conducción miocárdica en ese
momento.
Es importante destacar que la efectividad del

tratamiento se basa en la correcta RCP con las
descargas más que en el uso de drogas por sí solas.
En caso de que varíen la FV y la TVSP a otro ritmo

estando las palas cargadas para descargar, elimine la
energía seleccionada, bajando el nivel de esta en el moni-
tor o pasando de posición desfibrilación a monitor.
La dosis de drogas administradas por TET debe ser el
doble de la correspondiente a la vía intravenosa.
Puntos a recordar en relación a la desfibrilación:
• Uso de gel conductor.
• Posición correcta de las palas.
• Aviso previo a la descarga para alertar a los integrantes
del equipo.
• No separar las palas del tórax entre las descargas.
• Cargar el desfibrilador antes de evaluar el ritmo post-
descarga o mientras se evalúa.
• Suspender las maniobras de RCP previo a la descarga
y durante ésta.
• disminuir al máximo el tiempo sin masaje cardiaco
externo al paciente.
El fracaso de la desfibrilación puede deberse a:
• Falla técnica (posición inadecuada de las palas, falta
de gel, demora innecesaria, descoordinación del equi-
Figura 7: Golpe precordial.
po, etc.)
• Hipotermia indeterminada. El golpe precordial puede convertir una FV
• Hipoxia o TVSP en un ritmo de perfusión, sin embargo también
• Hipoglucemia existe el riesgo de convertir un ritmo organizado en una
• Acidosis FV, TVSP o en una asistolia (Fig. 7).
A pesar de no existir suficiente evidencia de su utilidad,
el golpe precordial (Clase Indeterminada) se considera una Actividad Eléctrica sin Pulso (AESP).
intervención aceptable solo para profesionales de la salud Este presentación de PCR se define como cualquier
en caso de paro presenciado y sin desfibrilador disponible. ritmo electrocardiográfico, de más de 10 complejos por
si el paciente esta monitorizado esta intervención es clase minutos, que no genera pulso, excluyendo a la FV o TV
Figura 8: AESP.

Figura 9: Asistolia.
sin pulso (que su resolución es distinta a este grupo de • Hipovolemia (Infusión de volumen, S. Fisiológico 500cc
ritmos) (Fig. 8). y evaluar)
La incapacidad del ventrículo izquierdo para generar un • Hipoxia (oxígeno y ventilación)
pulso palpable, se debe a una causa posiblemente revers- • Hidrogenión – acidosis ( ventilación – Bicarbonato)
ible y en esto debe concentrarse nuestra reanimación, es • Hiper/hipocalemia ( Bicarbonato o CaCl en el terreno
decir buscar y tratar las causas que estén generando el prehospitalario controvertido, no se utiliza de rutina,
cuadro. Para ayudar a orientar al Reanimador en la pues necesita documentación electrolítica)
resolución de esta problemática es recomendable utilizar • Hipotermia (trate según la temperatura central del paciente).
la nemotecnia de las 5H y las 5T. • Tabletas-intoxicaciones (bicarbonato según corres-
ponda, antídoto, etc.)
H T • Neumotórax a tensión ( descompresión con aguja)
Hipoxia Taponamiento Cardíaco • Taponamiento cardiaco
Hipovolemia Neumotórax a Tensión • Trombosis coronaria.
Hipotermia Trombosis Coronaria • Trombosis pulmonar (sospecha y traslado rápido pues
Hidrogeniones (acidosis) Tabletas su evaluación y manejo efectivo es en el intrahospita-
Hiper e Hipocalemia trombosis Pulmonar lario, incluyendo manejo de vía aérea y administración
Tabla 2. de cristaloides , muy mal pronóstico)
En la medida que administremos los fármacos en tiempos
Cuando se comienza la atención del paciente al igual adecuados, mantengamos las maniobras de reanimación y
que cualquier víctima de PCR, nuestra atención debe resolvamos aquellas causas que generan esta AESP, el paciente
enfocarse en lo siguiente. puede retornar a circulación espontánea. No debe retrasarse
El ABCD primario enfocado principalmente a la RCP y la ninguno de los tratamientos en el ambiente prehospitalario,
desfibrilación si existiera un ritmo que responda a esta esperando el retorno de circulación espontánea por ejemplo el
descarga eléctrica. PCR Traumático, ya que son los centros hospitalarios los lugares
El ABCD Secundario. Determinando la presencia y más idóneos para resolver dicha situación.
tratando aquellas causas reversibles. Ocupe nemotecnia Hay situaciones especiales de reanimación que deben
de las 5H y las 5T. considerarse que son: la Electrocución, Hipotermia. PCR
Administre Adrenalina 1mg ev. en bolo cada 3 a 5 minutos en la embarazada.
Administre Atropina 1mg ev. en bolo sólo si el ritmo es
de frecuencia lenta (menor de 60 por min.). Asistolia.
No olvide repasar las causas más frecuentes y tratables Es un ritmo de Colapso que se caracteriza por la ausencia
de la AESP de actividad eléctrica electrocardiográficamente (línea
Figura 10: FV fina.

Figura 11: Marcapasos.
isoeléctrica). También se considera como asistolia aquellos esta siendo reanimado.

ritmos agonales de menos de 6 latidos por minuto (Fig.9). En el ambiente prehospitalario recuerde que los esfuerzos
Es imprescindible registrar en al menos dos derivaciones de reanimación se prolongan cuando nos vemos
(DI, DII o DIII), la presencia de esta línea isoeléctrica enfrentados a situaciones especiales como la hipotermia,
determinando si corresponde a una ASISTOLIA. Así como, sobredosis de fármacos y/o drogas, electrocución. Solo
descartar fallas técnicas (derivaciones sueltas o no en aquellas circunstancias de PCR que solo se verán
conectadas, amplitud baja del monitor, baterías agotadas revertidas si en el centro hospitalario idóneo más cercano
o estar en presencia de una FV Fina) (Fig. 10). lo pueden realizar no retrase el traslado y continúe con las
Al evaluar a nuestro paciente que está inconsciente, que maniobras en todo momento.
no respira, no tiene pulso y presenta como ritmo al moni- Si en el ambiente prehospitalario las maniobras no tienen
tor una asistolia, antes de continuar con el algoritmo hay el efecto esperado, comuníquese con el CR para finalizar
que buscar signos indirectos de muerte en el paciente. maniobras, este debe contactar con Carabineros para iniciar
Los más fiables son la lividez cadavérica, rigor mortis o el procedimiento policial correspondiente sobre todo si esta
contracción post-mortem, que aparece primero en la muerte es inesperada o hay evidencias de intervención de
mandíbula y cuello. Si el paciente presenta lesiones in- terceros. No abandone el lugar hasta la llegada de estos.
compatible con la vida no intente reanimar.
En la medida que resolvamos aquellas causa que pueden Cuidados Post-reanimación Inmediata.
mantener este ritmo las posibilidades de retornar a Los objetivos fundamentales son:
circulación espontánea aumenta, si detecta una causa • Optimizar la función cardiocerebropulmonar.
trátela con vigor. Utilice como recordatorio la regla las 5H • Estabilizar al enfermo para transportarlo al servicio de
y 5T. urgencia
El uso del marcapasos externo es aceptado cuando nos • Identificar las causas del PCR.
enfrentamos a un PCR asistólico presenciado ya que estos • Instaurar las medidas para evitar la recurrencia del
aun cuentan con energía en sus células que pueden re- paro durante el transporte.
sponder al estímulo (Fig. 11). Para lograr estos objetivos Siga utilizando los ABCD
Cuando finalizar las maniobras es tan difícil como la primarios y secundarios como guía para organizarse para
decisión de iniciar, para facilitar esta decisión utilice los la evaluación y tratamiento del paciente
siguientes criterios para suspender los esfuerzos de vía aérea: Asegúrela y confirme en forma primaria y
reanimación. secundaria la posición del Tubo.
• Se realizo una RCP aceptable Buena respiración: Administre Oxígeno al 100%, ventile
• Se elimino la FV ( si aun esta presente el paciente y verifique la ventilación bilateral, la saturación es un buen
está en PCR y no fallecido) método de evaluación,
• Se coloco un dispositivo en la vía aérea y este se fijo, Circulación: Evalúe constantemente los parámetros
confirmo en forma primaria y secundaria que estaba hemodinámicas. Si la presión arterial cae en forma con-
en buena Posición. siderable, trate según protocolo, considerando el uso de
• Se estableció un acceso vascular vasopresores.
• se administraron los fármacos indicados para el ritmo En el período de post-reanimación pueden presentarse
en la cantidad y tiempo adecuado. diversas arritmias. La gran mayoría de estas no debe
• considere finalizar maniobras: si el paciente permanece tratarse, pues suelen ser debidas a estados adrenérgicos
en asistolía u otro ritmo agónico después de una intu- propios de esta etapa, así como por el ambiente metabólico
bación exitosa, drogas iniciales y causas no reversi- (pH ácido) en que se encuentra el corazón.
bles identificadas, considerar el término de los esfuer- .
zos de reanimación. Considerar el intervalo desde el paro El Protocolo Utsein.
• Informar constantemente a los familiares sobre el esta- El protocolo Utstein es un glosario de términos acordados
do del paciente en todo momento es una práctica muy y un modelo para la comunicación de datos de los intentos
positiva que le permite a ellos enfrentar mejor el duelo de reanimación en el paro cardiaco extrahospitalario. El
y el sentimiento de culpa por que es su familiar el que modelo detalla una lista de sucesos que deberían ser

Algoritmo Universal para el Paciente en Paro

1 Evalúe respuesta
Inicie BLS –Pida ayuda si corresponda
Solicite monitor/desfibrilador
VERIFIQUE RITMO
2 8
FV / TVSP Asistolia / AESP
3
De una descarga con 360J
monofásico o bifásico 9
equivalente (120 o 200 J)
Reinicie RCP inmediatamente Reinicie RCP durante 5 ciclos
Administre:
Adrenalina 1 mg iv/io
Repita cada 3 a 5 minutos.
En asistolia o en AESP lenta
4 considere atropina 1 mg iv/io cada
Evalúe ritmo NO 3-5 minutos dosis máxima 3 mg.
¿FV O TVSP?
5 ciclos RCP
SI 10
5 Evalúe ritmo
De una descarga con 360J
monofásico o bifásico equivalente
(120 o 200 J) Pulso definido
Reinicie RCP inmediatamente
Administre:
Adrenalina 1 mg iv/io
Repita cada 3 a 5 minutos
11
6
SI FV/TVSP VAYA AL Nª3
Evalúe ritmo NO SI ASISTOLIA/ AESP VAYA AL Nª 8
¿FV O TVSP? SI HAY PULSO PRESENTE INICIE
CUIDADOS POST RCP
SI
DURANTE LA RCP
7
DE UN BUEN BLS
De una descarga con 360J monofásico o
MINIMIZE LAS INTERRUPCIONES EN LAS COMPRESIONES
bifásico equivalente (120 o 200 J)
CARDIACAS.
Reinicie RCP inmediatamente
5 CICLOS SON APROXIMADAMENTE 2 MIN.
Administre:
EVALUE RITMO CADA 2 MINUTOS
Amiodarona 300 mg iv/io (puede repetir
BUSQUE Y TRATE LAS 5 H Y LAS 5 T
150 mg adicionalmente)
O
Lidocaina 1-1,5 mg/kg iv/io
(puede repetir hasta 3 mg/kg máximo)
O
Sulfato de magnesio 1-2 gr. iv/io si hay
torsión de punta.
Después de 5 ciclos de RCP vaya al
numero 3 Algoritmo adaptado guías 2005 RCP Y ECC

Figura 12: Esquema de Asistolía y Actividad Eléctrica Sin Pulso.
Figura 13: Esquema de Fibrilación Ventricular y Taquicardia Ventricular sin Pulso

incluidos en los informes, definiciones de tiempos puntuales testigos, personal médico o personal paramédico. Todo
e intervalos de tiempo relacionados con la resucitación profesional de la salud que no actúa dentro de un equipo
cardiaca. En el SAMU metropolitano se utiliza una organizado debe ser considerado testigo.
presentación abreviada del protocolo Utstein para el registro Se considerará que un paciente retorna circulación
de los datos de los PCR prehospitalarios. Este protocolo espontánea (RCE) si logra mantener la misma por más de
define PCR como: “el cese de la actividad mecánica del 20 min. No olvide registrar el ritmo de RCE.
corazón, confirmado por la ausencia de pulso palpable, Este protocolo considera tres causas en el
ausencia de respuesta (inconsciencia) y apnea (o prehospitalario: cardiaca, no cardiaca y traumática. Se
respiración agónica)”. considera cardiaca cuando el paciente presentó previo al
Se considerará PCR “no presenciado” cuando el paciente PCR signos y síntomas de isquemia, independiente de los
es encontrado en esa condición clínica ya sea por testigos antecedentes. En trauma caen tanto los trauma físicos
o por el personal SAMU. como químicos. Serán causas “no cardiológicas” todas
Registre el ritmo inicial como aquel en que fue encontrado aquellas médicas no cardiológicas.
el paciente en el momento de la monitorización. Por último, registre el lugar donde se encuentre el paciente
Si el paciente está recibiendo BLS se debe registrar qué según la siguiente clasificación: domicilio, vía pública o centro
personas estaban intentando la reanimación básica; de salud (S.U.; SAPU, consultorio, centro médico, etc.)
1. Realice el ABC primario

2. Al evaluar al paciente este no responde, no ventila espontáneamente y no tiene pulso carotídeo
perceptible, su condición clínica es de PCR.
3. Busque signos indirectos de muerte, si no posee estos signos continúe con las maniobras.
4. Solicite un monitor cardiodesfibrilador, iniciando de inmediato maniobras de RCP.
5. Con las palas del monitor se evalúa el ritmo, se confirma FV.
6. Realice ABCD Primario para FV.
7. A pesar de esto el paciente se mantiene con FV. Es decir una FV Resistente a 3 descargas.
8. Realice ABCD secundario
9. Realice el diagnóstico diferencial, identificando las causas reversibles y tratables.
10. Luego de administrar Adrenalina y su respectiva descarga, se mantiene la FV. Es decir es una FV
Persistente o Refractaria.
11. Luego de usar el antiarrítmico y tres descargas, el paciente retorna a circulación espontánea,
con un ritmo sinusal irregular y escapes ventriculares aislados.
12. Se instala el antiarrítmico en infusión lenta (el mismo que se utilizó anteriormente), luego de
corroborar una hemodinamia adecuada.
13. Se informa al CR, comenzando el traslado al Servicio de Urgencia idóneo más cercano y solicitando
que se active la sala de reanimación.
14. Durante el traslado la reevaluación se centra en el control de la vía aérea asegurada, una ventilación
adecuada y el comportamiento electrocardiográfico y hemodinámico del paciente.
:: Apuntes

Preguntas. a. El paciente con acidosis hipercapnica y neumotórax

1. Ud. esta atendiendo un PCR por FV después de tres a tensión tratados con descompresión
descargas (persiste la FV), ha instalado un acceso vascu- b. El paciente en PCR por breve tiempo
lar, se confirma el tubo endotraqueal en buena posición. c. El paciente con hipercaliemia grave demostrada
¿Cuál de los siguientes fármacos debe administrar primero d. El paciente con hipocaliema grave demostrada
este paciente e. El paciente con hiponatremia grave demostrada
a. Amiodarona 30 mg en bolo ev.
b. Procainamida 30 mg/Kg. en bolo ev. 3. ¿Cuál de las siguientes causas posibles de asistolia
c. Epinefrina 1 mg en bolo ev o vasopresina 40 U en Prehospitalaria es la que más probablemente responda al
dosis única. tratamiento inmediato?
d. Lidocaina 1 – 1,5 mg/Kg en bolo ev. a. Paro cardiaco prolongado
e. Ninguna de las anteriores b. Inmersión prolongada por agua tibia
c. SD de fármacos/drogas
2. ¿para cuál de los pacientes con AESP es más prob- d. Politraumatismo contuso
able que sea óptimo el tratamiento con bicarbonato de sodio e. Ninguna de las anteriores
(1 mEq/Kg)?
Bibliografía
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23, Parte 4, pág. I-61. 589-603. Coma-Canella Isabel. Cols
5. AHA-FIC. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopul- 11. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005,
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6. AVCA Manual para proveedores AHA-FIC, edición 2002, página 12. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005,
82. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar Part 5: Electrical Therapist: Circulation. 2005;112:IV -35-46.)


Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica

Aliro Muñoz Yañez, Marcelo Riquelme Volnitzky e Ivette Riveros Ramírez.
:: Caso Clínico
“Usted recibe un llamado por un niño de 5 años de edad el cual presenta alteración
de consciencia según sus padres. Al llegar usted observa a un niño pálido; que
responde a la voz, pero esta letárgico y confuso; extremidades frías; FR de 45 por
minuto, con uso de musculatura accesoria; la FC es de 235 lpm, y casi imperceptible
a distal; el llene capilar es de 5 segundos; la PA es de 70 / 50 mmHg y la temperatura
axilar es de 37,9 °C. Usted administra oxígeno al 100% por mascara de alto flujo y
se dispone a colocar monitor cardíaco cuando el niño pierde la conciencia
súbitamente, además no respira ni tiene pulso.
¿Cuál sería su clasificación de estabilidad inicial?

¿Qué algoritmo iniciaría?
¿Qué factores debería tener en cuenta al seguir con la reanimación?”
Una vez concluido este capítulo, el alumno deberá ser capaz de cumplir Se recomienda revisar los siguien-
los siguientes objetivos: tes temas y conceptos para el me-
jor entendimiento del capítulo:
• Comprender que el paciente pedíatrico puede llegar a presentar arritmias
o PCR luego de un período importante de falla respiratoria y/o shock • Capítulo de Reanimación
• Comprender los conceptos de: Cardiopulmonar Básica.
• Arritmias Estables APHA.
• Arritmias Inestables • Capítulo de Manejo de Vía
• Reconocer los cuadros inestables que requieren intervención urgente Aérea. APHA.
• Reconocer las principales taquiarritmias del paciente pediátrico: • Capítulo de Electrocardiografía
• Taquicardia sinusal Básica. APHA
• TSV • Capítulo de Shock
• TV con pulso
• Reconocer las principales bradiarritmias del paciente pediátrico:
• Bradicardia sinusal
• Bloqueos Aurículo – ventriculares
• Conocer el tratamiento inicial para las arritmias estables del paciente
pediátrico
• Conocer el tratamiento inicial para las arritmias inestables del paciente
pediátrico
• Reconocer los ritmos de colapso del paciente pediátrico:
• Asistolía
• Actividad Eléctrica sin Pulso
• FV
• TV sin pulso
• Describir los distintos Algoritmos para proveer el Apoyo Vital Avanzado
Pediátrico
• Comprender los cuadros de crisis anoxémica en pediatría
• Describir el tratamiento de las crisis anoxémicas en pediatría.
Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Avanzada Pediátrica 297

Introducción. El manejo dependerá de la estabilidad del paciente.

El PCR en los lactantes y niños, rara vez es súbito, de Cuando existe una perfusión adecuada, hablaremos de un
causa cardíaca primaria, frecuentemente se debe a una paciente hemodinámicamente estable o compensado. Por
insuficiencia respiratoria y shock progresivos. el contrario, cuando existe mala perfusión, es decir, signos
El paro pre-hospitalario en niños se caracteriza por la de insuficiencia cardíaca congestiva con disminución de la
progresión de la dificultad respiratoria con hipoxia e perfusión periférica, incremento del trabajo respiratorio,
hipercapnea hacia la apnea, con un ritmo cardíaco asociado alteración del nivel de consciencia, shock e hipotensión,
de bradicardia o bradiarritmia que culmina en la asistolía, secundario a la arritmia, hablaremos de un paciente
por lo tanto los objetivos de la Reanimación Avanzada hemodinámicamente inestable o descompensado.
Pediátrica son prevenir e intervenir en los cuadros que
desencadenan el paro cardíaco, estableciendo una via aerea Manejo del paciente hemodinámicamente estable.
permeable, apoyando la ventilación y oxigenación en forma (ver Tabla 1).
efectiva y estabilizando la circulación. • Oxígeno y vía venosa permeable.
Sin embargo, si se presencia la pérdida de consciencia • Pueden utilizarse maniobras vagales.
súbita en un niño, sin antecedentes de falla respiratoria o (Lo más eficaz en lactantes y niños pequeños es la
shock, se debe sospechar que la causa del PCR puede aplicación de una bolsa con hielo en la cara, sin obs-
ser una arritmia cardíaca primaria ( pacientes con truir la ventilación, por 10 a 15 segundos. En niños más
cardiopatías congénitas o adquiridas de base, antecedentes grandes se recomienda la maniobra de valsalva, so-
de arritmias, síndrome de Q-T prolongado, alteraciones plando a través de una pajilla ocluída.)
electrolíticas graves, intoxicación fármacos/drogas etc. ) • Considerar tiempo de traslado antes de tratar farma-
Las emergencias cardiovasculares son menos frecuentes cológicamente.
en niños que en adultos; Fundamentalmente se incluyen en • Si no cede, administrar Adenosina.
este capítulo las alteraciones del ritmo y el Paro
Cardiorrespiratorio, clasificados de la siguiente manera: Manejo del paciente hemodinámicamente inestable
a) Taquiarritmias. (Tabla 2).
b) Bradiarritmias. • Cardioversión, dosis inicial: 0.5 joules/Kg.
c) Ritmos de Colapso. • Si hay acceso venoso disponible, iniciar cardioversión
d) Crisis anoxémicas. farmacológica con adenosina, pero sin diferir la cardio-
versión eléctrica.
Taquiarritmias. El diagnóstico diferencial entre la TS y la TPSV se re-
sume en el cuadro 1. Las normas 2005 de la AHA e ILCOR
Taquicardia Sinusal (TS). ponen el énfasis en intentar obtener un diagnóstico lo más
Es el ritmo cardíaco más frecuente en pediatría y exige exacto posible. (ver Tabla 3).
un diagnóstico diferencial con la taquicardia paroxística
supraventricular. La historia clínica es fundamental: Taquicardia Ventricular con Pulso.
presencia de fiebre, cuadros infecciosos (diarrea aguda, Muy poco frecuente en pediatría, suele ser secundaria a
deshidratación, BRN, meningitis aguda) y shock. hipoxia, acidosis, hipoglicemia, hipokalemia, hiperkalemia
o miocarditis. Además las intoxicaciones con antidepresivos
Taquicardia Paroxística SupraVentricular (TPSV). tricíclicos, bloqueadores de canales de Ca, etc.
De acuerdo a su mecanismo de producción, existen dos Causas menos frecuentes: cateterismo endovenoso,
grupos: daño miocárdico secundario especialmente en
• Por reentrada con vía accesoria al nodo auriculo- cardiocirugía, agentes anestésicos derivados del fluotano,
ventricular (por Ej., síndrome de Wolf-Parkinson- intoxicaciones (digital, fenotiacinas, cafeína, nicotina).
White). La hipoxia y las alteraciones hidroelectrolíticas graves
• Por reentrada intranodal o secundario a un flutter secundarias a cuadros disentéricos y/o cuadros infecciosos
atrial (mecanismo de micro entrada). graves siguen siendo las causas principales de TVCP en
Figura 1: Taquicardia Sinusal.
298 Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Avanzada Pediátrica

Tabla 1: Algoritmo de taquicardia con perfusión adecuada en

el niño .
niño.
ABC Primario
• ABC
• O2 y ventilación según necesidad
• Instalar monitor-desfibrilador
• ECG 12 derivaciones
QRS de duración normal QRS ancho para la edad

para la edad <= 0.08 seg. (> 0.08 seg.)
Evalúe el ritmo ¿Cuál es la duración del QRS? Probable TV
• ABC
• O2 y ventilación segúnnecesidad
Probable Taquicardia Sinusal Probable TPSV • Confirmar instalación de
• Antecedentes compatibles • Onda P ausente/anormal monitor- desfibrilador
• Onda P presente/normal • FC no varía con la actividad • Preparación para cardioversión
• FC varía con la actividad • Cambios bruscos de frecuencia (sedación si es necesaria)
• RR variable con PR constante • Lactantes: FC > 220 lpm
• Lactantes: FC < 220 lpm Identificar causas probables y tratar
• Niños: FC< 180 lpm • Hipoxemia
• Hipovolemia
• Hiportermia
• Hiper / hipocalemia, trastornos
metabólicos
Considere maniobras • Taponamiento cardíaco
vagales (sin retardo) • Neumotórax a tensión
• Tóxicos, drogas, fármacos
• Tromboembolismo
• Dolor
• Acceso vascular
• Adenosina 0.1 mg/kg IV (6 mg máximo
1a dosis) en bolo rápido
• Puede duplicarse la dosis (12mg máximo
2a dosis)
Considere fármacos alternativos:

• Amiodarona 5mg/Kg ev. en 20 a 60
min. (Clase IIb)
• Lidocaina 1mg/Kg ev. (Clase
Indeterminada)
• Utilice sólo una de ellas
• Intentar cardioversión 0.5-1 J/kg (se puede

aumentar hasta 2 J/kg si dosis inicial es inefectiva)
• Sedación previa a la cardioversión
• ECG de 12 derivaciones
Algoritmo adaptado, Guías 2000 AHA.

Tabla 2: Taquicardia mal perfundida en pediatría.
ABCD Primario
• Evaluar ABC
NO
• Inicie RCP
¿PULSO PRESENTE?
• Ver algoritmo de PCR
SI
• administrar O2 y ventilación de
acuerdo a necesidad
• instalar monitor - desfibrilador
• ECG 12 derivaciones, si es factible

QRS de duración normal • Duración QRS. QRS ancho para la edad
para la edad <= 0.08 seg. > 0.08 seg.
Evalúe la taquicardia • evaluar ABC Evalúe la taquicardia
• aportar O2 y ventilación de acuerdo
a necesidad
• confirmar instalación de monitor-desfibrilador
• preparación para cardioversión
(sedación si es necesaria)
Identificar causas probables y tratar

• Hipoxemia
• Hipovolemia
• Hipertermia
• Hiper / hipocaliemia, trastornos metabólicos
• Taponamiento cardíaco
• Neumotórax a tensión
• Tóxicos, drogas, fármacos
• Tromboembolismo
• Dolor Probable TV
• Cardioversión inmediata
0.5-1 J/kg (sedación si es
necesaria, no retardar
Probable Taquicardia Sinusal Probable TPSV cardioversión)
• Antecedentes compatibles* • Onda P ausentes/anormales
• Onda P presentes/normales • FC no varía con la actividad
• FC varía con la actividad • Cambios bruscos de frecuencia
• RR variable con PR constante • Lactantes: FC > 220
• Lactantes: FC < 220 lpm • Niños FC > 180
• Niños: FC< 180 lpm
Considere maniobras vagales (sin retardo)
Cardioversión inmediata
• 0.5 -1.0 J/kg, si dosis inicial es inefectiva
• Se puede aumentar a 2 J/kg
• Sedación si es posible
• Cardioversión no debe ser retrasada por la sedación Considerar fármacos alternativos
• Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 min.
Adenosina IV/IO inmediata en bolo rápido • Lidocaína 1 mg/kg IV en bolo
• Si hay acceso vascular inmediato • ECG de 12 derivaciones
• Dosis: 0.1 mg/kg IV/IO (6 mg máximo 1era dosis)
• Puede duplicarse la dosis (12mg máximo 2da dosis)
ALGORITMO ADAPTADO GUIAS 2000

Tabla 3. Cuadro 1. Diagnóstico diferencial entre TS y TPSV
Taquicardia Sinusal (TS) Taquicardia Paroxística SupraVentricular (TPSV)

• Historia compatible con TS (fiebre, dolor, heridas, • Historia incompatible con TS (sin fiebre, dolor, etc.)
deshidratación, etc.) • Onda P ausente o anormal
• Onda P presente o normal • Frecuencia cardíaca alta de instalación brusca
• Frecuencia cardíaca alta que se instala • Invariabilidad RR, solo cambios bruscos
progresivamente de acuerdo a la causa • Frecuencia cardíaca que no cambia con la actividad
• Variabilidad RR con PR constante Lactantes: FC generalmente >220 lpm
• Frecuencia cardíaca que cambia con la actividad Niños: FC generalmente >180 lpm
Lactantes: FC generalmente <220 lpm
Niños: FC generalmente < 180 lpm

pediatría. Aunque la frecuencia cardíaca es menor que • Si convierte con lidocaína, trasladar con infusión de
la observada en una TPSV, cursa con mayor compromiso 20-50 ug/Kg./min.
hemodinámico.
Alrededor de un 5% de las taquicardias ventriculares con Paciente hemodinámicamente inestable:
pulso se confunden con TPSV de conducción aberrante, • Cardioversión eléctrica (0.5-1 joules/Kg.).
pero se tratan como una Taquicardia Ventricular. • Si convierte, prepare una infusión de lidocaína, pos-
El manejo apunta a identificar y tratar la causa, como la terior a una carga de 1 mg/Kg.
hipoxia y las alteraciones hidroelectrolíticas.
Bradicardias.
Paciente hemodinámicamente estable: Las bradicardias en los niños en la mayoría de las
• Amiodarona, 5 mg/Kg ev., lentamente en 20 a 60 mi- veces es un ritmo preterminal, como respuesta final a
nutos (Clase IIb). una profunda hipoxia, acidosis o de la descompensación
• Si convierte con amiodarona, trasladar con infusión hemodinámica y su presencia es ominosa.
de 5-15 ug/Kg./min. (ver Tabla 3).
• Si no convierte, cardioversión eléctrica. La bradicardia sinusal puede ser secundaria a cardiopatías
• Las Guias 2005 recomiendan con mucho más fuerza congénitas, a alguna enfermedad sistémica grave o a cirugía
a la Amiodarona pese a que los datos obtenidos son cardíaca que haya involucrado a la aurícula.
por extrapolación de su uso en los adultos, sin embar- Las causas agudas incluyen la distensión abdominal
go mantienen a la Lidocaina como Clase Indetemina- (vómitos), el aumento de la presión intracraneana (TEC),
da. Por lo tanto si sólo cuenta con Lidocaína administre la instrumentalización de la vía aérea (estimulación vagal).
en bolo, 1 mg/Kg. cada 5 minutos (máximo tres dosis) En pacientes previamente sanos, la bradicardia puede

Tabla 3: Bradicardia
ABCD Primario
• Evaluar ABC
• Proveer oxígeno
• Monitor / Desfibrilador
NO SI
¿Compromiso cardiorrespiratorio grave derivado de bradicardia?
(hipoperfusión, hipotensión, dificultad respiratoria, alteración de
conciencia)
• Observar Realizar compresiones

• Reevaluar ABC torácicas, si a pesar de
• Traslade a centro adecuado oxigenación y ventilación:
• FC <60 lpm en lactante o niño e
hipoperfusión sistémica
Durante RCP:
• Realice y verifique intubación
endotraqueal, instale acceso
vascular
• Verifique posición, contacto Adrenalina
de electrodos y de las paletas • IV/IO: 0.01 mg/kg
• Verifique posición y contacto de (1:10.000; 0.1 ml/kg)
marcapaso • TET:0.1 mg/kg
(1:1000; 0.1ml/kg
Administre • Repetir cada 3-5 min.
• Adrenalina cada 3-5 min.
• Considerar fármacos alternativos:
Infusión adrenalina, dopamina
Identifique posibles causas

• Hipoxemia
• Hipotermia
• TEC
• Bloqueo cardíaco Atropina *
• Tóxicos/venenos/drogas fármacos • 0.02 mg/kg
(dosis mínima: 0.1 mg)
• Se puede repetir una vez
• Dosis máxima 1mg.
Considere uso de marcapaso externo

Algoritmo adaptado, Guías 2000 AHA.

Figura 4: Asistolía.
relacionarse con un predominio del sistema neurove- Entre estos ritmos encontramos los siguientes:
getativo parasimpático. • Asistolía
El diagnóstico diferencial se plantea con un bloqueo atrio • Actividad Eléctrica sin Pulso (AESP)
ventricular completo. • Fibrilación Ventricular (FV)
La bradicardia sinusal, con onda P que precede a • Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP)
un complejo QRS normal con conducción atrio ven-
tricular del 100% no requiere tratamiento. Sólo si la Asistolía.
bradicardia se vuelve sintomática o hay inestabilidad El PCR por asistolía en el niño es el más frecuente y a
hemodinámica se recomienda la administración de su vez de muy mal pronóstico, debido a que se presenta
adrenalina. Si se sospecha de que el origen de la después de un período prolongado de hipoxia.
bradicardia es de origen vagal se puede administrar En la asistolía hay ausencia de actividad eléctrica en el
atropina. miocardio y está representada por una línea isoeléctrica
en el ECG.
Bloqueo Aurículo Ventricular Completo. Además de confirmar clínicamente el PCR, se debe
Se define como la presencia de disociación A-V. confirmar, en al menos dos derivaciones del ECG, para
Puede ser congénito (RN con bloqueo A-V secundario descartar artefactos o una FV muy fina.
por madre portadora de Lupus sistémico) o adquirido, El manejo incluye oxigenación precoz, proveer una vía
habitualmente secundario a alguna enfermedad cardíaca, aérea segura, MCE, establecer un acceso vascular para
cardiocirugía o intoxicación medicamentosa (digitálicos, la administración de adrenalina y a su vez identificar y tratar
betabloqueadores). las causas reversibles de PCR.
El paciente estable requiere monitorización y traslado a
un centro hospitalario. AESP.
En el caso de un paciente inestable este requiere La actividad eléctrica sin pulso es un trazado rítmico
monitorización, oxígeno, acceso vascular y atropina. distinto de la FV y la TV que no genera pulso palpable.
Sin embargo hay que enfatizar que la mayoría de las La AESP puede ser reversible si se identifica precoz-
bradicardias mejoran con O2 y ventilación a presion positiva. mente y se trata de la manera adecuada.
El manejo no difiere esencialmente del manejo del
Ritmos de Colapso: paciente en asistolía, sin embargo hay que enfatizar en la
Los ritmos de colapso, llevan a la ausencia de pulsos, identificación y tratamiento de las causas reversibles del
por lo tanto al paro cardiorrespiratorio (PCR) (ver Tabla 4). PCR.
Figura 5: Fibrilación Ventricular Fina.

Tabla 4: Algoritmo de Paro Cardio-Respiratorio en el niño.

1 PCR PEDIATRICO
• Siga Algoritmo RCPB: Continúe RCP
• Administre Oxígeno
• Coloque monitor/desfibrilador
Desfibrilable 2 No desfibrilable
Evalúe el Ritmo
¿Es un ritmo desfibrilable?
9
3 Asistolia / AESP
FV/TV
4 10
Reasuma RCP inmediátamente
De 1 descarga Administre Adrenalina
• Manual: 2J/kg • EV/IO: 0.01 mg/Kg
• DEA:>1 año (1:10.000: 0.1ml/Kg)
Use sistema pediátrico para • Tubo Endotraqual: 0.1 mg/Kg
edades de 1 a 8 años (1:1000: 0.1 ml/Kg)
Reasuma RCP inmediátamente Repetir cada 3 a 5 min
Administre 5 ciclos de RCP* Administre 5 ciclos de RCP*

5
Evalúe el Ritmo 11
NO Evalúe el Ritmo
¿Es un ritmo desfibrilable? ¿Es un ritmo desfibrilable?
Desfibrilable
6 No desfibrilable
Continúe RCP mientras se carga el
desfibrilador 12
De 1 descarga • Si hay asistolía, vaya al
• Manual: 4J/Kg recuadro 10 Desfibrilable
• Si hay actividad eléctrica, 13
• DEA:>1 año
Reasuma RCP inmediátamente evalúe el pulso. Si no hay Vaya al
Administre Adrenalina pulso, vaya al recuadro 10 recuadro 4
• EV/IO: 0.01 mg/Kg • Si hay pulso presente,
(1:10.000: 0.1ml/Kg) comience cuidados de
• Tubo Endotraqual: 0.1 mg/Kg postreanimación
(1:1000: 0.1 ml/Kg)
Repetir cada 3 a 5 min Durante RCP
Administre 5 ciclos de RCP* • Comprima fuerte y rápido (100/min)

7 • Asegure descompresión complta del tórax
Evalúe el Ritmo • Minimice las interrupciones de las compresiones torácicas
• Un ciclo de RCP: 30 compresiones y 2 ventilaciones; 5 ciclos = 1 a 2
¿Es un ritmo desfibrilable? min
NO
• Evite hiperventilar
• Asegure Vía Aérea y confírmela
Desfibrilable
8 *Luego de asegurar la vía aéra en forma avanzada, dé compresiones
torácicas contínuas, sin pausas para ventilar. De 8 a 10 ventilaciones/min.
Continúe RCP mientras se carga el desfibrilador
Evalúe el ritmo cada 2 min
De 1 descarga
• Manual: 4J/Kg Rotar compresiones cada 2 min con evaluaciones del ritmo
• DEA:>1 año
Reasuma RCP inmediátamente Investigue y trate las posibles causas:
• Hipovolemia • Hipoxia
Considere antiarrítmicos
• Hidrogeniones • Hipo/hiperkalemia
(ej. Amiodarona 5mg/Kg EV/IO o Lidocaina 1mg/Kg) • Hipoglicemia • Hipotermia
Considerar Magnesio 25 a 50 mg/Kg EV/IO, max 2 • Toxinas • Taponamiento cardíaco
gr por torsión de punta • Neumotorax a Tensión • Trombosis
Después de 5 ciclos de RCP* vaya al recuadro 5 • Trauma

Figura 6: Fibrilación Ventricular.

FV. 1. Corto circuito de derecha a izquierda de bajo flujo
La FV es una serie desorganizada y caótica de pulmonar:
despolarizaciones ventriculares, que causan un temblor • Tetralogía de Fallot.
miocárdico incapaz de generar flujo sanguíneo. • Atresia pulmonar.
El tratamiento de elección es la Desfibrilación lo más precoz • Atresia tricúspide.
posible (2 a 4 Joules por Kilogramo de peso). En caso de FV 2. Corto circuito de derecha a izquierda de alto flujo
recurrente, se debe considerar drogas vasopresoras, como pulmonar :
la adrenalina, cada 3 a 5 minutos y antiarrítmicos como la • Transposición de grandes vasos.
amiodarona o la lidocaína; las que deberán intercalarse en el • Persistencia del tronco arterioso común.
tratamiento con las descargas eléctricas posteriores. Además • Ventrículo único.
dentro del manejo, al igual que en los casos anteriores se • Retorno venoso pulmonar anomalo
incluye el manejo de la vía aérea, ventilación, MCE y el • Corazón izquierdo hipoplástico
establecimiento de un acceso vascular. • Corazón derecho con doble tracto de salida
Problemas comunes de los sobrevivientes a cirugías de
TVSP. enfermedades congénitas:
Se identifica como un ritmo regular, de complejo ancho • Arritmias
y que no genera pulsos palpables. No hay evidencia de • Hipoxemia
despolarización auricular. • Hipertensión pulmonar
Se trata como una Fibrilación Ventricular (fig. 7). • Shunts preexistentes
• Embolismo paradójico
Crisis Anoxémicas. • Endocarditis bacteriana
También llamadas crisis hipóxicas o cianóticas (niños Clínicamente, se inicia con disnea y cianosis progresiva,
azules ), se dan en niños con cardiopatía congénita con junto con signos de hipoxemia; compromiso de conciencia
corto circuito de derecha a izquierda. y convulsiones y la dificultad respiratoria culmina en gasp-
Etiologicamente se deben a una disminución brusca del ing y paro respiratorio.
flujo sanguíneo pulmonar, con un aumento del corto circuito Generalmente, la crisis anoxémica está precedida por
e hipoxemia sistémica. un marcado aumento del consumo de oxígeno (fiebre, llanto,
La más frecuente es, entre un 50 á 60%, la Tetralogía de ejercicio, angustia etc.)Como respuesta el niño hiperventila
Fallot. aumentando así el retorno venoso. Si el paciente tiene una
Clasificación de Enfermedad cardiaca congénita, capáz obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho el
de producir crisis hipóxicas. retorno venoso irá directamente hacia la aorta con la

subsiguiente caída de la saturación de oxígeno arterial o si la taquicardia se asocia con hipotensión pro-
periférico. Constituyéndose de esta manera un círculo funda.
vicioso. • Obtener un trazado de monitoreo o un ECG si
es posible.
Manejo: • Identificar y tratar las causas potencialmente reversi-
• Asegurar. proveer y proteger la vía aérea, para que bles de la arritmia
se mantenga permeable. Los tratamientos específicos son:
• Administrar oxígeno al 100% Fi O2. • TPSV: Determinar la necesidad de intervenciones eléc-
• Posicionar en cuclillas para aumentar el retorno veno- tricas versus farmacológicas. Se recomienda
so pulmonar. Adenosina si existe acceso vascular. Considere manio-
• Acceso vascular u osteoclisis. bras vagales en pacientes estables.
• Reposición de volumen, 20 cc/Kg. Cristaloides. • TV con pulso: Considere cardioversión o fármacos al-
• Morfina eventualmente. ternativos: Amiodarona o Lidocaína
• Monitorización constante (FR, PA, FR, SAT, ECG.)
• Re-evaluación permanente A, B, C, D. Bradiarritmias
• Traslado a centro hospitalario. La bradicardia sinusal es rara vez una alteración car-
Se sugiere que frente a un pcte. con sobrecarga de diaca primaria y se asocia principalmente con hipoxia, con
volumen por algún tipo de cardiopatía se inicie la reposición aumento del tono vagal, alteraciones del SNC., hipotermia,
de volumen con 10 cc/kg. e incluso con 5cc/kg. y no 20 cc intoxicaciones farmacológicas etc. Siendo siempre
de inmediato, ir titulando y viendo la respuesta del niño importante identificar posibles causas.
para no correr el riesgo de disminuir el VMC por La bradicardia sinusal asintomática no se trata.
compresión. Si la bradicardia sinusal o bloqueo A-V se presenta con
Las cardiopatías congénitas con corto circuito de compromiso hemodinámico, se debe siempre evaluar el
izquierda a derecha son acianóticas y relativamente ABCD e intervenir, como manejo invasivo o no invasivo de
frecuentes.(CIA,CIV, persistencia del ductus arterioso de la vía aérea, asegurar una adecuada ventilación- perfusión
Botal) ,instalar acceso venoso u osteoclisis, infundir volumen,
monitorización constante, considerar MCE y trasladar.
Resumen. A diferencia del adulto el paro cardiorrespiratorio en
pediatría, rara vez es súbito y se debe generalmente a una
Taquiarritmias. progresión de la insuficiencia respiratoria o shock y no a
La clave para el manejo de las Taquicardias se basa en arritmias cardiacas primarias. Por tal motivo, el ritmo más
realizar un diagnóstico lo más exacto posible. frecuente de encontrar es la asistolía y no la Fibrilación
Se puede diferenciar la TS y la TPSV sobre la base de lo Ventricular.
siguiente: antecedentes del paciente, la presencia y Por lo antes descrito, el tratamiento del PCR en pediatría,
aspecto de las ondas P, la variabilidad de la frecuencia va a estar enfocado principalmente a la oxigenación y
cardiaca y la frecuencia misma. ventilación (además de MCE y obtención de un acceso
El tratamiento de las arritmias se puede resumir en: vascular para administración de fluidos y medicamentos)
• Manejo de la vía aérea, de la ventilación y oxigenación excepto que el paciente presente una pérdida súbita de
según necesidad. conciencia, en lo que se sospechará una Fibrilación ven-
• Realizar compresiones torácicas si la FC es menor tricular y por lo tanto en este caso se deberá contar con un
de 60 por minuto y se asocia con hipoperfusión, desfibrilador lo más precozmente posible.
:: Apuntes


Usted recibe un llamado por un niño de 5 años de edad el cual presenta alteración de conciencia
según sus padres. Al llegar usted observa a un niño pálido; que responde a la voz, pero esta letárgico
y confuso; extremidades frías; FR de 45 por minuto, sin dificultad respiratoria; la FC es de 235 lpm, y
casi imperceptible a distal; el llene capilar es de 5 segundos; la PA es de 70 / 50 mmHg y la temperatura
axilar es de 37,9 °C. Usted administra oxígeno al 100% por mascara de no reinhalación y se dispone
a colocar monitor cardíaco cuando el niño pierde la conciencia súbitamente, además no respira ni
tiene pulso.
¿Cuál sería su clasificación de estabilidad inicial?

Este niño presenta signos de shock descompensado por lo tanto es cuadro clasificado como inestable.
¿Qué algoritmo iniciaría?

En la primera evaluación corresponde al algoritmo para Taquicardia con mala Perfusión, pero luego el
escenario cambia al algoritmo para PCR.
¿Qué factores especiales debería tener en cuenta al seguir con la reanimación?

Un paciente con una taquiarritmia que súbitamente cae en PCR tiene una alta probabilidad de estar
cursando con un ritmo de colapso posiblemente reversible con descargas eléctricas como una TV sin
pulso o una FV. Por esto estaría indicado una “vista rápida” con las paletas del desfibrilador y aplicar
descargas si es necesario.
Además un paciente que evoluciona con fiebre por 2 semanas, con signos inespecíficos llegando al
shock y colapso es sugerente de una patología infecciosa como la miocarditis. Es necesario, entonces,
buscar la causa del colapso y tener presente las 4 H y las 4 T para tratar aquellas alteraciones que
pueden ser reversibles.
Preguntas. desfibrilar 3 veces en forma consecutiva con 2 a 4

Joules/Kilo.
1. Usted evalúa en un domicilio a un lactante de 6 meses c) Asegurar la escena, verificar estado de conciencia
de edad con cianosis peri bucal ++, Fr: 15 por min. con del paciente y si está inconsciente: Ventilar, intuba-
esfuerzo respiratorio propio, superficial, FC: 62 por min., ción oro traqueal, vía venosa, monitorización y trasla-
letárgico, cuya madre menciona que está resfriado hace do rápido.
una semana y que hoy rechazó alimentación. ¿Qué hace d) Verificar estado de conciencia del paciente y si está
usted? inconsciente realizar una monitorización rápida con
las paletas y en caso de FV, desfibrilar 3 veces en
a) Intubación oro traqueal, oxígeno al 100% a través forma consecutiva con 2 a 4 Joules/Kilo, intubación
bolsa autoinflable. oro traqueal, vía venosa, traslado rápido.
b) Mascarilla de alto flujo, oxígeno al 100%. e) Asegurar la escena, verificar estado de conciencia
c) Ventilación asistida a presión positiva con aporte de del paciente y si está inconsciente: Ventilar, intuba-
oxígeno al 100%. ción oro traqueal, vía venosa, monitorización, desfibri-
d) Masaje cardiaco externo, instalación de venoclisis u lación, administración de amiodarona.
osteoclisis para infundir cristaloides 20cc/Kg.
e) Traslado rápido a centro hospitalario. 3. Un niño de 3 meses llega al SAPU con historia de un
día de inapetencia, respiración rápida, pulso de 260 lpm,
2. Ud. Acude a un procedimiento de un niño de 7 años alteración de conciencia, color grisáceo y mala perfusión.
que estaba encumbrando volantines y sufre una descarga La monitorización electrocardiográfica es compatible con
eléctrica desde el alumbrado público. Según la información una Taquicardia Supraventricular (ver fig 8)
recopilada por el Centro Regulador el paciente está - Su tratamiento inicial debería ser:
inconsciente.
Cuando Ud. llega al lugar, la secuencia más correcta de a) Digitalización rápida intravenosa.
acciones a seguir es: b) Verapamilo intravenoso.
a) Desfibrilar 3 veces en forma consecutiva al paciente, c) Administración de Adenosina.
intubación oro traqueal, vía venosa, traslado rápido. d) Cardioversión sincronizada
b) Asegurar la escena, verificar estado de conciencia e) Desfibrilación
del paciente y si está inconsciente realizar una moni-
torización rápida con las paletas y en caso de FV, 4. Usted acude a un llamado por un niño de 18 meses

con dificultad respiratoria. Al evaluar al paciente usted b) Intentar desfibrilación con 2j/Kg
constata que no respira y no tiene pulso. A la evaluación c) Establecer vía aérea segura para ventilar a presión
electrocardiográfica con “vista rápidaÓ, se confirma positiva, comenzar MCE y establecer acceso vascu-
AESP.Lo siguiente que usted debería realizar es: lar para administrar adrenalina.
d) Establecer osteoclisis y administrar Adrenalina
a) Establecer acceso vascular y administrar Amiodarona 0.01mg/kg
5 mg/kg e) Intentar cardioversión sincronizada con 1j/Kg
Bibliografía
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péutica.
9. Robert J. Huszar. “Arritmias. Principios, interpretación y trata-
miento”. Tercera edición. Editorial Mediterráneo. 2002.

Reanimación Neonatal
Ma. Isabel Castillo Escobar y Miguel Orellana Orellana.
:: Caso Clínico
“04:00AM, usted acude a domicilio por un parto inminente de femenina de 38 años,
multípara de tres, en trabajo de parto hace cuatro horas. A la llegada se encuentra
con un recién nacido de un minuto de vida, en apnea, flácido, piel cianótica, cubierta
de meconio espeso, con el cordón umbilical sin cortar y sin pulso palpable. La madre
se encuentra en buenas condiciones. Nos encontramos a 15 minutos del servicio
de urgencia.¿Como abordaría ésta situación?”
• Conocer la prepararación previa para la reanimación neonatal en el conceptos tales como·
ámbito prehospitalario.
• Reconocer los tres signos fundamentales para la evaluación del recién • Fisiología del embarazo y del
nacido durante la reanimación. parto
• Conocer el concepto de pirámide invertida • Anatomofisiología del recién
• Establecer la necesidad de ventilación a presión positiva. nacido
• Conocer la técnica de ventilación con bolsa- mascara. • Farmacología en el PCR.
• Reconocer características de un recién nacido deprimido. • Capítulo Emergencias
• Conocer el manejo farmacológico del recién nacido en PCR Ginecobstétricas
• Conocer las etapas de la reanimación neonatal.
• Conocer el manejo de la vía aérea avanzada.
• Conocer las indicaciones de intubación endotraqueal.
• Conocer el manejo del recién nacido con meconio
• Establecer necesidad de masaje cardiaco en el recién nacido.
• Conocer técnica de masaje cardíaco externo en el recién nacido.
• Conocer el ambiente terapéutico óptimo del recién nacido.
• Conocer los medicamentos y expansores de volumen; sus indicaciones,
dosis y vías de administración usados en la reanimación neonatal.
• Determinar las condiciones adecuadas de traslado del niño a la
maternidad.
Introducción. En el área prehospitalaria, los partos ocurren en forma

El siguiente capítulo pretende entregar las herramientas inesperada, lo que da poco tiempo para una preparación
necesarias para enfrentar la reanimación de un recién del ambiente terapéutico óptimo. Esto nos obliga a
nacido fuera de la sala de urgencias o de la maternidad, recopilar la mayor cantidad de información en el menor
asumiendo procedimientos avanzados, previos al traslado tiempo posible, antes de arribar al lugar del parto. Este
del paciente a un centro hospitalario. capítulo se refiere a los niños recientemente nacidos
Es importante señalar que el ambiente terapéutico ideal (primeros minutos a horas después del nacimiento), pero
para atender el parto y por ende, al recién nacido, es la sus principios son aplicables a todo el período neonatal
maternidad y la unidad de neonatología, ya que en ellas (primeros 28 días) e incluso al lactante.
siempre encontraremos los medios técnicos y humanos
óptimos para tal efecto. El control del embarazo y la Puntos importantes de la transición neonatal a la
detección de patologías intraútero son fundamentales vida extrauterina.
para la preparación del o los equipos que intervendrán La transición desde el período fetal a la vida extrauterina
en el evento. está caracterizada por una serie de fenómenos únicos:
Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Neonatal 309

Los pulmones fetales están llenos de líquido pulmonar, el ingesta de fármacos o drogas, ayudan a ampliar la
oxígeno proviene de la placenta y difunde a través de la visión sobre las condiciones en las que nacerá el niño.
membrana placentaria desde la sangre materna a la sangre (Tabla 1)
fetal, al nacer e iniciar la respiración los pulmones se llenan El equipo técnico que se utilizará también es primor-
de aire y el líquido pulmonar pasa de los alvéolos al espacio dial. Un ambiente limpio y cálido son óptimos. El personal
peri vascular y luego, a la sangre y linfáticos del pulmón. debe estar familiarizado con el equipo. Es importante
La eliminación del líquido pulmonar se ve afectada señalar que en toda atención directa de cualquier tipo de
cuando los recién nacidos presentan apnea al nacer o pacientes, deben estar presentes las precauciones con
sus esfuerzos respiratorios son débiles. fluidos corporales. (Tabla 2)
Los vasos pulmonares fetales están marcadamente
contraídos, por lo que en lugar de perfundir a los Evaluación.
pulmones, la sangre es derivada de la arteria pulmonar a La mayoría de los neonatos responden al estímulo del
la aorta a través del ductus arterioso. Con el nacimiento ambiente extrauterino con esfuerzos respiratorios
el cordón umbilical es clampeado con el consiguiente adecuados, llanto vigoroso, movimiento de sus
aumento de la presión arterial sistémica, además la extremidades y el color torna hacia el rosado. Un niño de
exposición al oxígeno produce relajación de las arteriolas término en estas condiciones puede ser atendido, en los
pulmonares. Permitiendo un importante aumento del flujo brazos de su madre.
sanguíneo pulmonar. La sangre absorbe oxígeno del aire En cambio los niños con las siguientes características
a nivel alveolar y es bombeada a todos los tejidos del deben ser atendidos cerca de una fuente de calor para
cuerpo; la piel y mucosas del recién nacido se tornan iniciar reanimación:
rosadas. • Presencia de meconio en el líquido amniótico o en la
piel.
Preparación para el parto. • Respuestas ausentes o débiles
El personal que acude al parto y a atender al recién • Cianosis persistente.
nacido, debe estar entrenado en la reanimación neonatal. • Parto de pretérmino.
Si existe el antecedente o la fuerte sospecha de más La evaluación del niño que continúa posterior al secado
de un bebé, es necesario solicitar un segundo equipo, y liberación de la vía aérea, se realiza en base a tres
anticipándose a las probables complicaciones que signos: esfuerzo respiratorio, frecuencia cardíaca y color.
conlleven la atención de un parto múltiple. Estos nos proporcionan la información necesaria para
La historia es fundamental también. Conocer determinar los pasos a seguir.
antecedentes mórbidos de la madre, embarazos • Respiración: observe y evalúe las respiraciones del
previos, complicaciones durante el actual embarazo, neonato, el llanto vigoroso y la elevación del tórax
TABLA 1: Condiciones asociadas a riesgo para el recién nacido

Factores de riesgo intraparto
Diabetes materna Actividad fetal disminuida
Hipertensión inducida por el embarazo Sin control de embarazo
Hipertensión crónica Edad <16 o >35 años
Enfermedad crónica materna Cesárea de urgencia
Cardiovascular Parto con fórceps o vacuum
Tiroídea Presentación podálica u otra anormal
Neurológica Parto prematuro
Pulmonar Parto acelerado
Renal Corioamnionitis
Anemia o isoinmunización Ruptura prolongada de membranas(>18 horas antes del parto)
Muerte fetal o neonatal previa Parto prolongado(>24 horas)
Sangramiento en el 2° o 3° trimestre Expulsivo prolongado(>2 horas)
Infección materna Bradicardia fetal
Polihidroamnios Monitoreo cardiaco alterado
Oligohidroamnios Anestesia general
Ruptura prematura de membranas Hipertonía uterina
Gestación de post-termino Opiáceos administrados a la madre dentro de las cuatro
Gestación múltiple horas antes del parto
Discordancia tamaño-edad fetal Líquido amniótico teñido con mecónio
Terapias con drogas Ej.: carbonato de litio, Prolapso de cordón
Magnesio, Drogas de bloqueo adrenérgico. Desprendimiento de placenta
Abuso materno de sustancias Placenta previa
Malformación fetal
310 Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Neonatal

TABLA 2: Equipo requerido.

Equipo de aspiración Medicamentos
Catéter de aspiración 5F, 6F, 8F y 10F. Epinefrina(llevar a 1:10.000).
Sonda de alimentación 8F Solución fisiológica o Ringer lactato.
Jeringa de 20cc Bicarbonato de sodio.
Equipo de aspiración con presión controlada Naloxona.
hasta 100 mmHg. Solución glucosada al 10%.
Sonda de alimentación (opcional).
Equipo Bolsa-mascarilla Elementos para cateterismo umbilical
Bolsa de reanimación neonatal con válvula de Guante estériles.
liberación de presión o manómetro (la bolsa debe Tijera estéril o bisturí.
permitir suministrar oxígeno al 90-100%). Alcohol.
Mascarillas faciales, tamaños para recién nacidos Catéteres umbilicales o sonda de alimentación #6.
y prematuros(se prefieren mascarillas con reborde Llave de tres vías.
acolchado). Jeringas de todas las medidas.
Oxígeno con flujómetro de hasta 10Lpm y Varios
conexiones de oxígeno. Guantes estériles, mascarillas, ropa estéril idealmente tibia.
Fuente de calor.
Equipo de intubación Reloj.
Laringoscopio con hojas rectas(00, 0 y 1). Fonendoscopio.
Tubos traquéales 2,5; 3,0 ;3,5; 4,0. Monitor cardiaco.
Estilete para intubación. Monitor de presión arterial.
Tijeras. Saturómetro.
Cinta adhesiva. Trocar de osteoclisis.
Capnómetro. Catéteres venosos.
indica buena respiración. La respiración jadeante o • Pasos básicos, incluyendo el abordaje inmediato y
boqueo equivalen a apnea, puede intentar estimula- los pasos iniciales en la estabilización
ción táctil, esta es efectiva si el ritmo y profundidad • Ventilación, incluyendo ventilación mediante bolsa-
de la respiración mejoran en los primeros segundos, máscara o bolsa-tubo
si esto no sucede ventile a presión positiva (VPP). Si • Compresiones torácicas
la respiración es espontánea y adecuada, evalúe fre- • Administración de medicamentos y fluidos.
cuencia cardiaca. Si el niño se encuentra severamen-
te deprimido puede iniciar VPP inmediatamente ob- La Pirámide Invertida.
viando la estimulación táctil. La VPP debe realizarse La Pirámide Invertida es un concepto mnemotécnico a
con bolsa y mascara o bolsa y tubo endotraqueal usar fuera de la sala de partos, que refleja las frecuencias
(TET). relativas de los esfuerzos para la reanimación neonatal,
• Frecuencia cardiaca: debe ser mayor a 100 latidos siempre y cuando no haya presencia de meconio en el
por minuto (Lpm). Si es menor, debe iniciar VPP líquido amniótico. El orden de los pasos a seguir se
aunque el neonato tenga ventilación espontánea ya definen de acuerdo a la frecuencia de necesidades de
que es probable que las respiraciones sean deficien- intervención. Desde los procedimientos más frecuentes
tes y no suministren el oxígeno necesario. La frecuen- hasta aquellos que pocas veces se realizan.
cia cardiaca se evalúa auscultando con un estetos-
copio, palpando el pulso en el cordón umbilical o ar- Establecer vía aérea permeable.
teria braquial. Si la frecuencia cardiaca es mayor a
100 lpm con respiraciones espontáneas, evalúe el Posición y Secado.
color. En decúbito dorsal o lateral y con el cuello levemente
• Color: el color normal de un recién nacido se deter- extendido. Evitar la hiperextensión o flexión del cuello,
mina observando los labios y el tronco éste debe ser ya que, como ya sabemos, limitan la entrada de aire. Se
rosado o acrocianosis frente a O2 ambiental. La cia- puede colocar una sabanilla enrollada bajo los hombros
nosis central indica hipoxemia, por lo tanto si el niño para elevar 1.5 a 2.5 cm. lo que ayuda a mantener la
presenta cianosis central con respiraciones espontá- posición adecuada. Paralelamente se seca al recién
neas y frecuencia cardiaca mayor a 100 lpm debe nacido para prevenir la pérdida de calor.
administrar oxígeno a flujo libre.
Aspiración.
La Reanimación. Si no hay meconio, se debe aspirar boca y nariz. La
La reanimación neonatal se puede dividir en cuatro boca se aspira primero. Esto evitará que pueda aspirar
categorías de acción: el niño con la inspiración o boqueo que a veces produce

Evaluar y Mantener Temperatura (calentar y secar)

Vía Aérea (posición y aspiración)
Buena respiración (estimular el llanto)
Circulación (FC y color)
Siempre
Necesario Evaluar la respuesta del niño al nacer
Mantener el calor del recién nacido

Posicionar, abrir la vía aérea, estimular la respiración
secando, administrar oxígeno (según necesidad)
Menos
Frecuentemente Establecer ventilación efectiva
Necesario • Bolsa y máscara
• Intubación traqueal
Pocas veces
necesario Practicar compresiones
Administrar fármacos
Diagrama de la Pirámide Invertida
la aspiración de la nariz. Si el material de la boca y nariz Cambia orden de prioridades de pirámide invertida:
no se aspira antes de que el niño comience a respirar Si el recién nacido presenta apnea o depresión
éste puede ser inspirado hacia la tráquea y respiratoria, hipotonía muscular o frecuencia cardiaca
pulmones. menor a 100 lpm; realice aspiración de la tráquea con
Al realizar la aspiración de secreciones puede TET.
estimularse la faringe posterior y producir estimulación El procedimiento se realiza de la siguiente forma:
vagal lo que genera bradicardia y apnea. Por lo tanto se • Colocar al niño cerca de una fuente de calor.
debe tener especial cuidado con la profundidad y presión • Posicionar al niño sobre sabanilla estéril. (sin secarlo
que no debe superar los 100 mmHg. Con la que se realiza para no estimular la respiración).
la técnica. • Aspirar bajo visión directa con laringoscopio la hipo-
Recuerde: siempre aspirare la boca primero. La presión faringe.
negativa máxima 100 mmHg. • Intubar la tráquea y aspirar el meconio desde la vía
aérea inferior
Limpieza de la vía aérea de meconio. • Reintubar y aspirar sucesivamente hasta que el tubo
El meconio puede ser fino y acuoso o espeso con salga sin meconio.
partículas. No se debe aplicar aspiración continua al tubo por más
Fino y acuoso: el líquido amniótico se observa teñido de de 3 a 5 segundos. Si el niño está severamente deprimido
color verdoso, pero sin partículas de meconio visibles ya se necesitará ventilación a presión positiva (VPP) aunque
que la cantidad de meconio liberado por el feto es pequeña. alguna cantidad de meconio permanezca aún en la vía
Espeso con partículas: el líquido amniótico es espeso, aérea.
presenta partículas de meconio (parece puré de arvejas) El numero de reintubaciones queda a criterio del
y el riesgo de aspiración es muy peligroso. operador y posterior a ser retirados los tapones gruesos
Todos los niños que presentan meconio en el líquido de meconio puede ser apropiado dejar intubado al niño
amniótico ya sea fino o espeso, deben ser aspirados para realizar VPP. Si el neonato no presenta meconio en
(Boca, faringe y nariz) intraparto, es decir, cuando emerge el líquido amniótico seque al recién nacido, reposicione
la cabeza antes de la extracción de los hombros usando la cabeza para liberar la vía aérea y estimúlelo para que
un catéter 12 - 14Fr. respire.

Figura 1
Tiempo Aproximado Nacimiento
• ¿Sin meconio? SI Atención de rutina

• ¿Respira o llora? • Proporcione calor
• ¿Buen tono muscular? • Despeje la vía aérea
• ¿Color rosado? • Seque
• ¿Embarazo de término?
30
segundos
NO
• Proporcione calor
• Posicione, despeje la vía aérea*(según necesidad)
• Seque, estimule, vuelva a posicionar
• Administre oxígeno(según necesidad)
Evalúe respiraciones, Respirando

frecuencia cardiaca y color Cuidados de sostén
FC > 100
Y rosado
Apnea o FC <100
30 Ventilando
segundos Ventile con presión positiva* Continúe con los cuidados
FC > 100
Y rosado
FC < 60 FC > 60
30 • Ventile con presión positiva*

segundos • Realice compresiones torácicas
FC < 60
• Administre epinefrina*
y/o volumen
*Se puede considerar la
intubación endotraqueal en varios
pasos
Figura N°1: Algoritmo para reanimación del recién nacido( Recomendaciones 2000 para reanimación cardiopulmonar
y atención cardiovascular de urgencia, capitulo 11 reanimación neonatal, pág I-349)

Iniciar respiración. (“ventilo”, es igual a apretar la bolsa, “dos, tres” equivale

a soltarla) La efectividad de la ventilación se evalúa a los
Uso de bolsa- máscara. 30 segundos.
Antes de ventilar con bolsa y máscara, el niño debe
haber sido colocado cerca de una fuente de calor, secado, Signos de mejoría con la ventilación.
colocado en posición, aspirado y habérsele realizado • Frecuencia cardiaca: cuando se estabilice al rededor
estimulación táctil. de 100 lpm, reduzca la VPP en forma gradual hasta
La VPP debe iniciarse en cualquier neonato que suspenderla, pero continúe aportando oxigeno al
presente: 100%; observe si presenta respiración adecuada.
• apnea o boqueos • Color: el niño se torna rosado.
• respiración espontánea con frecuencia cardíaca me- • Respiración: el niño inicia respiración espontánea,
nor a 100 lpm. la cual mantiene al corazón con una frecuencia > 100
• Cianosis central persistente (esto es cuando el niño lpm, además es útil proporcionar estimulación táctil
tiene esfuerzo respiratorio, frecuencia cardíaca ma- hasta que la frecuencia y profundidad de las respira-
yor a 100 lpm a pesar de la administración de oxígeno ciones sean normales.
al 100%. esto puede deberse a enfermedad pulmonar Si las respiraciones espontáneas son inadecuadas o si
severa o cardiopatía cianótica). la frecuencia cardiaca no aumenta, se debe continuar con
Los prematuros tienen distensibilidad pulmonar VPP. Si la frecuencia cardiaca es <60 Lpm se debe iniciar
disminuida, reducción de la musculatura pulmonar y masaje cardíaco y considerar intubación endotraqueal.
reducción de los esfuerzos respiratorios. Por lo tanto los
prematuros frecuentemente requieren ventilación asistida Condiciones que impiden una buena ventilación.
a través de TET. • Cierre no hermético de la bolsa mascara.
Los neonatos en los cuales se sospecha hernia • Vía aérea obstruida.
diafragmática, deben ser ventilados con tubo • Presión insuficiente.
endotraqueal en vez de máscara ya que en esta situación
los órganos abdominales están desplazados hacia el Pasos a seguir cuando no se observa expansión
tórax comprimiendo el corazón y los pulmones. El aire del tórax durante la ventilación.
en los intestinos produce distensión, comprometiendo aún • Reposicione la máscara en la cara.
más la ventilación. • Reposicione la cabeza.
Antes de comenzar la ventilación debe comprobar la • Verifique si hay secreciones y aspire si es necesario.
posición del niño, (el cuello debe estar extendido), la • Ventile con la boca del paciente ligeramente abierta.
posición de la bolsa de resucitación debe permitir la • Incremente la presión hasta que se expanda el tórax.
visualización del tórax durante la ventilación, la máscara La ventilación prolongada con bolsa-mascara puede
debe cubrir la nariz, la boca y la punta de la barbilla, producir distensión gástrica, por lo que se debe instalar
sosteniéndose con los dedos pulgar e índice y/o dedo una sonda orogástrica 8Fr, aspirar el contenido y dejar a
medio, el anular sostiene la barbilla dentro de la máscara caída libre cuando la ventilación con bolsamáscara se
logrando un cierre hermético. La presión utilizada para prolonga por más de dos minutos.
ventilar debe ser suficiente para producir expansión Después de que el niño ha recibido 30 seg. de ventila-
torácica visible, como si el niño respirase superficialmente, ción con oxígeno al 100%, verifique la frecuencia car-
sin esfuerzo. Los sonidos respiratorios bilaterales, la diaca para tomar decisiones. (Tabla 3)
expansión simétrica del tórax, la mejoría en la frecuencia
cardiaca y el color, indican una ventilación adecuada. La Masaje cardíaco.
frecuencia de la ventilación asistida es de 40 a 60 El masaje cardíaco externo consiste en compresiones
respiraciones por minuto. Para lograr esta frecuencia se rítmicas en el esternón las cuales comprimen el corazón contra
recomienda usar” ventilo, dos, tres, ventilo, etc...” la columna vertebral, aumentando la presión intratorácica,
TABLA N°3: Decisión según frecuencia cardiaca

Frecuencia cardiaca Acción
Mayor a 100Lpm • Si respira espontáneamente, proporcione estimulación
táctil y verifique Frecuencia cardiaca, respiración y color.
• Si no respira o presenta boqueo continúe con VPP
Entre 60 y 100Lpm y en aumento • Continúe la ventilación
Entre 60 y 100Lpm y no aumenta • Continúe la ventilación y compruebe su eficacia.
• Si la frecuencia cardiaca es < a 80Lpm inicie masaje cardiaco.
Menor a 60Lpm • Continúe ventilando
• Inicie masaje cardiaco
• Considere intubación endotraqueal y administración
de medicamentos.

TABLA N°4: Selección del tubo endotraqueal.

Calibre tubo(mm) Peso (gr) Edad gestacional (semanas)
2.5 Menos de 1000 Menos de 28
3.0 De 1000 a 2000 28 a 34
3.5 De 2000 a 3000 34 a 38
3.5 a 4.0 Más de 3000 más de 38
haciendo circular la sangre a los órganos vitales. la eficacia del masaje cardíaco.
Los peligros relacionados con el masaje cardíaco son:
Indicaciones . fracturas costales, hemorragia, neumotórax, laceración
El masaje cardíaco está indicado si luego de 30 hepática.
segundos de VPP con oxígeno al 100% la frecuencia
cardiaca es: Ventilación durante el masaje cardíaco.
• Menor de 60 lpm El reanimador que ejecuta las compresiones debe
• Cuando la FC es de 80 lpm o más el masaje cardíaco contar en voz alta para que el segundo sepa cuando
debe suspenderse. ventilar:”Uno, dos, tres, ventilar”
Técnica. Intubación endotraqueal.

• Técnica del pulgar: los dos pulgares deprimen el es- Procedimiento en el cual se introduce un tubo en la
ternón con las manos rodeando el tórax y los dedos traquea bajo visión directa de ésta con laringoscopio
fijando la espalda. Puede ser un pulgar encima del Indicaciones
otro o uno junto al otro. • Requerimiento de VPP prolongada.
• Técnica de dos dedos: la punta del dedo medio y la • Ventilación inefectiva con bolsa-mascara.
del dedo índice o anular de una mano deprimen el • Aspiración traqueal.
esternón, la otra mano es usada para dar soporte a • Sospecha de hernia diafragmática.
la espalda del niño.(si el niño está sobre una super- • Recién nacido prematuro: con peso menor a 1kg. Ya
ficie firme esto no es necesario) que estos niños requerirán ventilación asistida por
El lugar de la compresión es en el tercio inferior del su inmadurez pulmonar y administración de surfac-
esternón. Para ubicarlo trace una línea entre las tetillas tante.
el tercio inferior del esternón está justo debajo de ésta
línea. La presión debe ser la suficiente para deprimir el Selección de materiales.
tórax 1 a 2 cm. del diámetro anteroposterior. Las El tamaño apropiado del tubo endotraqueal está
compresiones están interpuestas con ventilación por lo determinado por el peso del recién nacido (Tabla 4),
tanto la frecuencia es 90 compresiones por 30 puede usar conductor de tubo para darle mayor rigidez.
ventilaciones en un minuto (razón de 3:1) los dedos deben En cuanto a las hojas del laringoscopio la Nº 0 es
permanecer en contacto con el tórax del niño en todo apropiada para prematuros y la Nº 1 para recién nacidos
momento, es decir, durante la compresión y liberación. de término.
El pulso debe ser controlado frecuentemente para verificar
TABLA N°5: Medicamentos en la reanimación neonatal

Medicamento Dosis / vía Velocidad / precauciones
Adrenalina 0,01 a 0,03 mg/kg cada 3 a 5 Administración rápida
minutos IV o intratraqueal Diluida con solución salina si se
administra intratraqueal.
Bicarbonato 1 a 2 mEq/kg IV Administración lenta (más de dos
minutos) y solo si se ha
establecido una buena ventilación
Expansores de volumen: suero 10 ml/kg IV De 5 a 10minutos
fisiológico y ringer lactato, la
sangre y albúmina al 5% se
reserva para el intrahospitalario.
Naloxona 0,1 mg/kg IV o TET Rápido IV o ET preferentemente,
tambien puede administrarse IM
y SC
Dopamina 5ug/kg/min (se puede aumentar Se administra en infusión
hasta 20 ug/kg/min ) IV contínua.
Controlar frecuencia cardiaca y
presión arterial frecuentemente.

Medicamentos (Tabla 5). sitiva para distribuir el medicamento a todo el árbol

Adrenalina: está indicada si la frecuencia cardiaca bronquial o el medicamento se puede diluir hasta 2cc
permanece bajo 80 lpm a pesar de una adecuada ventilación con solución salina y administrarse directamente por
(con 100% de oxígeno) y masaje cardíaco durante un tiempo el tubo endotraqueal y luego ventilar.
mínimo de 30 segundos o la frecuencia cardiaca es cero. Siempre la mejor vía para administrar medicamentos
Dosis: 0.01mg/Kg./dosis. Se usa misma dosis endove- es la endovenosa ya que asegura los niveles plasmáticos
nosa y endotraqueal. La megadosis es clase III y su deseados.
administración por TOT es clase Indeterminada.
Indicación de no reanimar.
Expansores de volúmen. • Recién nacido menor a 23 semanas.
Está indicado cuando hay sospecha o evidencia de • Peso menor a 400gr.
sangrado agudo con signos de hipovolemia, estos son: • Anencefalia.
Palidez persistente a pesar de la oxigenación. • Trisomia 13 o 18 confirmada.
• Pulsos débiles con frecuencia cardiaca adecuada.
• Pobre respuesta a los esfuerzos de reanimación. Suspensión de la Reanimación.
• Hipotensión arterial. • Tiempo de Reanimación de 10 minutos con esfuer-
Bicarbonato de sodio: está indicado en el paro zos apropiados podría estar justificado detener ma-
cardiorrespiratorio prolongado que no responde a otra niobras de reanimación si no hay signos de vida
terapia. Nunca dentro de la reanimación inicial. No se (Clase IIb)
recomienda en el extrahospitalario, ya que lo ideal es
objetivar la acidosis metabólica. Traslado del paciente a la Maternidad.
Naloxona: está indicada cuando hay depresión Posterior a la reanimación se requiere un control
respiratoria severa asociada a historia materna de permanente del ABC del neonato establecer una
administración de narcóticos en las últimas cuatro horas. ventilación y circulación adecuadas previo al traslado; este
Suero Glucosado al 10%: está indicado cuando existe debe ser con monitorización de frecuencia cardiaca,
hipoglicemia; (HGT< 40 mg/dl) en dosis de 0.5 gr/kg. IV frecuencia respiratoria y saturometría, la presión arterial
puede ser estimada con el pulso braquial o del cordón.
Vías de administración. Recuerde el ambiente temperado permanente; y si las
• Vena umbilical: es la más adecuada para administrar condiciones del paciente lo permite el traslado debe ser
medicamentos por su fácil localización y canalización, suave (Tabla 6).
se inserta un catéter hasta que la punta se encuentre
justo debajo del nivel de la piel y haya flujo libre de sangre.
• Venas periféricas: son de difícil canalización cuando TABLA N° 6: Signos vitales del recién nacido
tenemos un niño en PCR de término
• Instilación endotraqueal: algunos medicamentos pue- Signo vital Valor
den ser administrados por ésta vía colocando una Frecuencia cardiaca 100-180 Lpm
sonda de alimentación en el tubo endotraqueal y lue- Frecuencia respiratoria 30-60 Rpm
go inyectar el medicamento seguido de solución sali- Presión arterial sistólica 55-90 mm/Hg
na 0.5cc se retira la sonda y se ventila a presión po- Presión arterial diastólica 26-55 mm/Hg

Posicione al niño, sin secarlo y acérquelo a una fuente de calor. El meconio debe ser aspirado
mediante intubaciones consecutivas hasta que deje de aparecer. Si no aparece pulso y no se inicia la
ventilación espontánea, intube y ventile a PP con bolsa con O2 al 100% Verifique la posición del tubo
y fíjelo; inicie compresiones toráxicas. Si no hay mejoría, administre adrenalina por el cordón umbilical,
seguido de un bolo de s. fisiológico. Después de un minuto, evalúe color, pulso y ventilación espontánea.
Si aparece pulso < 80 lpm a pesar del masaje, continúe; si la FC es > 80 lpm suspenda el masaje y
continúe con las ventilaciones. Mantenga seco y abrigado; monitorice e inicie traslado verificando la
posición del tubo y del catéter umbilical. Evalúe constantemente, el color y la FC; de aviso de su arribo
al hospital.

Preguntas. siguiente acción?

Usted acude en la ambulancia a un supermercado en a) Administrar oxigeno a flujo libre
el cual hay una mujer de 18 años, con 38 semanas de b) Ventilar a presión positiva.
gestación en trabajo de parto, a su llegada el niño acaba c) Realizar masaje cardiaco.
de nacer y se observa hipotónico y cianótico, (parto único, d) Aspirar boca y luego nariz
no hay meconio, frecuencia cardiaca de 90lpm, el niño
no llora pero respira) 3. De las siguientes afirmaciones elija la alternativa
incorrecta:
1. ¿La primera acción a realizar es?: a) Si el niño presenta esfuerzo respiratorio, puede estar
a) ventilar con bolsa- mascara. seguro de que la frecuencia cardiaca es mayor a 100
b) secar, calentar, colocar en posición, aspirar, estimular. lpm.
c) Administrar oxígeno a flujo libre. b) Durante la ventilación con bolsa-mascara, esta debe
d) Evaluar frecuencia cardiaca, color y respiración. cubrir: la boca, nariz y barbilla.
c) Los signos que indican mejoría en el recién nacido
2. Posterior a la primera acción, la evaluación del recién son: frecuencia cardiaca, color y respiración.
nacido muestra que la respiración y frecuencia cardiaca d) Tiempo de Reanimación del neonato es de 15 minu-
son normales, pero el niño continua cianótico ¿cuál es la tos con esfuerzos apropiados.
Bibliografía
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Neonatal Resucitation Program Steering Committee, 5ta Edición 1997 Reanimación Neonatal Capitulo 54
Texto de Reanimación Neonatal 1994, Pasos iniciales (489-500).
de la reanimación, capitulo 2 (3-50), Uso Bolsa-Mas- 4. Tapia J. Ventura-Junca P. Manual de Neonatología
cara de reanimación: ventilando al recién nacido, ca- 2da Edición 2000 Reanimación del recién nacido en
pitulo 3B 3 –48, Intubación endotraqueal , capitulo 5 la sala de partos, capitulo 13 (103-112).
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Guías 2000 para la Reanimación y Emergencias Car- IV-188-IV-195.)© 2005. Part 13: Neonatal Resusci-
diovasculares. Vol 102, Número 8, Agosto 2000 Rea- tation Guidelines
nimación Neonatal capitulo11 (343-355).
:: Apuntes


Anexos
1. Riesgos Asociados
2. Fármacos
Anexos: Riesgos Asociados 319

320 Anexos: Riesgos Asociados

Riesgos Asociados
Francisco Zúñiga.
Desde sus inicios, la calidad de la atención • Ventilación adecuada del móvil.

prehospitalaria ha estado basada en el riguroso aprendi- • Aseo prolijo de la cabina sanitaria.
zaje de conceptos necesarios para saber qué hacer y
saber por qué se debe hacer, así como en la destreza Atención de pacientes con heridas sangrantes o fluídos
para realizar diferentes técnicas y la entereza para en- corporales (por ej., vómitos, sialorrea, deposiciones), y
frentar situaciones extremas, en el límite de la experiencia que son portadores de alguna enfermedad trasmisible
humana. por sangre o fluído.
Pero además, y a diferencia de la atención Factores de riesgo:
intrahospitalaria y en otros ámbitos de la salud, el tra- • Fluidos corporales de los pacientes.
bajo en atención prehospitalaria conlleva algunos ries- • Heridas o lesiones en la piel de las manos del per-
gos específicos y peculiares para el personal de res- sonal de rescate.
cate. • Manejo inadecuado de elementos corto punzantes
La presente sección quiere constribuir a que se cumpla utilizados en la atención del paciente.
una premisa bastante razonable: el personal de rescate • No disponer, o no usar, medios de barrera como ele-
no debe transformarse en otra víctima del evento o mento de protección personal (por ej., guantes, ga-
emergencia. fas).
• Cortes o pinchaduras por objetos o estructuras lace-
Objetivos. rantes, por ej., restos de vidrios de una ventana o
• Crear conciencia de los potenciales riesgos que parabrisas, latones o fierros o alambres en mal estado.
implica participar en la atención prehospitalaria. Medidas de protección.
• Conocer las medidas básicas para la protección del equi- • Uso permanente de medios de barrera como protec-
po de rescate. ción, por ej., guantes de procedimiento, mascarillas
• Conocer los elementos de protección personal pa- de papel, lentes de protección ocular.
ra los miembros del equipo de rescate. • Manipulación segura de elementos corto punzante
Las situaciones de riesgo más comunes se resumen en la atención del paciente.
en la Tabla 1. • Eliminación de elementos cortopunzantes, contami-
nados o no, en receptáculos adecuados para dicho fin.
Tabla 1. Situaciones de riesgo en la atención • Ubicación de receptáculos para desecho de elemen-
prehospitalaria. tos cortopunzantes en lugares protegidos para evitar
I. Posibilidad de contagio de enfermedades. accidentes por apoyo involuntario.
II. Posibilidad de resultar accidentado. • Evitar manipulación de objetos cortantes, como latas,
III. Posibilidad de intoxicación o lesión por fierros o alambres, o manipularlos con guantes apro-
sustancias o materiales peligrosos. piados.
I. Posibilidad de contagio de enfermedades. II. Posibilidad de resultar accidentado.

Atención de pacientes con patologías cuya vía de Lesiones en el interior de la cabina sanitaria durante el
contaminación es inhalatoria o respiratoria y/o dérmica traslado, asociadas al movimiento propio de la
(ej., meningitis). ambulancia.
Factores de riesgo: Factores de riesgo:
• Paciente con algún tipo de patología respiratoria y/ • Movimiento propio de la ambulancia.
o dérmica. • Equipos o materiales mal fijados en el interior de la
• Contacto permanente con el paciente, en un medio ambulancia.
poco o nada ventilado (por ej., la cabina sanitria de • No disponer, o no usar, los medios de sujeción du-
la ambulancia), durante un tiempo prolongado. rante el traslado del paciente.
• No disponer, o no usar, medios de barrera como ele- Medidas de Protección.
mento de protección personal (por ej., mascarilla dese- • Existencia y uso permanente de elementos de su-
chable, guantes de procedimiento). jeción para equipos u objetos pesados dentro de la
Medidas de protección. cabina sanitaria.
• Uso permanente de medios de barrera como protec- • Existencia y uso permanente de cinturones de segu-
ción, por ej., mascarillas desechables, guantes de ridad, sean de tres o dos puntas, dentro de la cabina
procedimiento. sanitaria.

Lesiones provocadas en el interior de la cabina de especiales, casco).

conducción durante el desplazamiento. • Maniobras o desplazamientos por sectores peligro-
Factores de riesgo: sos sin contar con la experiencia o información ade-
• Manejo descuidado. cuada.
• Manejo en condiciones de fatiga o somnolencia. Medidas de protección:
• No disponer, o no usar, los medios de sujeción. • Antes de actuar, evaluar el riesgo asociado por pen-
Medidas de protección. diente pronunciada, terreno inestable, etc.
• Disponer y usar permanentemente cinturones de se- • Presencia de equipo de rescate con equipamiento
guridad. adecuado que pueda prestar apoyo en el descenso
• Manejo cuidadoso y a una velocidad segura. hacia o con un paciente.
Lesiones provocadas por otros vehículos durante la Lesiones producidas por agresiones de familiares o
atención de pacientes en la vía pública. acompañantes de las víctimas.
Factores de riesgo: Factores de riesgo:
• No disponer, o no usar, elementos reflectantes en el • Familiares o acompañantes bajo el efecto de alco-
traje del equipo de rescate. hol o drogas.
• No delimitar un área de seguridad en el lugar del • Ausencia de carabineros que aseguren el entorno
evento. de la atención.
• Ausencia de personal de seguridad (carabineros) que • Ingreso a viviendas o sectores donde hay personas
controle el cumplimiento del área de seguridad. agresivas.
Medidas de protección. • Ingreso a viviendas o sectores donde se está desa-
• Utilización permanente de elementos reflectantes en rrollando un operativo policial.
los uniformes o ropa de trabajo. Medidas de protección:
• Delimitación de un área de seguridad, por carabine- • Presencia de carabineros como resguardo y seguri-
ros o bomberos; en ausencia de éstos, el personal dad, o en su defecto solicitar su presencia y aplazar
de rescate deberá delimitarla antes de iniciar el tra- el ingreso.
bajo. • No ingresar solo a una vivienda o lugar desconocido
• Exigir la presencia de personal de seguridad. (esperar siempre a otro integrante del equipo).
• En caso de un operativo policial en marcha, dirigirse
Lesiones por estructuras metálicas colapsadas o al oficial encargado para que indique cuando es segu-
vehículos colisionados en situación inestable. ro ingresar.
Factores de riesgo:
• No disponer, o no usar, equipos de protección per- Lesiones producidas por pacientes con agitación
sonal para la manipulación de objetos corto punzan- psicomotora.
tes (por ej., guantes). Factores de riesgo:
• Asumir procedimientos para los cuales no se encuen- • Pacientes con agitación psicomotora bajo efecto de
tra capacitado. alcohol y/o drogas.
• Situarse en sectores peligrosos mientras trabajan los • Pacientes con agitación psicomotora por alteración
equipos de rescate vehicular o de estructuras colap- metabólica, TEC, o patología de base.
sadas. • No disponer, o no usar, elementos de contención.
Medidas de protección: Medidas de protección:
• Presencia de equipos de rescate especializados en • Solicitar apoyo de otras personas para la contención
estructuras colapsadas, por ej., bomberos, o solicitar del paciente.
su pronta presencia. • Si el paciente se torna agresivo, retirarse del lugar
• No intervenir en procedimientos estructurales para hasta que se obtenga apoyo (de carabineros, de otras
los cuales no se encuentra preparado o no se cuenta personas o de la familia).
con el equipamiento adecuado. • Solicitar a carabineros o a otras personas que acom-
• Observar bien la situación y las condiciones de las pañen al equipo de rescate dentro de la cabina sani-
estructuras del entorno que puedan ser peligrosas. taria durante el traslado.
• Mantener una distancia razonable respecto de equi- • Si la situación es imposible de manejar y existe un
pos hidráulicos. riesgo real e inminente de lesión, informar al centro
regulador para optar por otras alternativas.
Lesiones por caídas o rodadas de terrenos peligrosos.
Factores de riesgo: Lesiones provocadas por animales domésticos.
• Terrenos peligrosos (por ej., ladera de cerros, cana- Factores de riesgo:
les). • Ingreso a viviendas o sectores con presencia de
• No disponer, o no usar, elementos de seguridad per- animales sueltos.
sonal (por ej., arnés, cuerdas de sujeción, zapatos Medidas de protección:

• Previo al ingreso de una vivienda, solicitar que encie- Medidas de protección:

rren o amarren a los animales. • Evacuación rápida del paciente hacia un sitio ventila-
do, antes de iniciar la atención del paciente.
Lesiones o heridas producidas por objetos corto pun- • Disponer y utilizar equipos de protección respiratoria
zantes. adecuados.
Factores de riesgo: • Presencia de equipos de rescate especializados,
• Presencia de elementos corto punzantes (por ej., brá- (por ej., bomberos Hazmat).
nulas o intravénulas, restos de vidrios de ampollas
usadas, parabrisas o ventanas rotas). Intoxicación por gases, sustancias o materiales
• No disponer, o no usar, los contenedores o recipien- peligrosos.
tes de eliminación de objetos corto punzantes. Factores de riesgo:
• No disponer, o no usar, los elementos de protección • Emanaciones o presencia de sustancias peligrosas
personal para la manipulación de objetos cortopun- o de las cuales se desconoce su origen y compo-
zantes (por ej., guantes de protección). sición.
• Atención de pacientes contaminados con sustancias
III. Posibilidad de lesión por sustancias o peligrosas.
materiales peligrosos. • Atención de pacientes en recintos cerrados con pre-
Intoxicación por sobreexposición a humos producto de sencia de emanaciones o sustancias peligrosas.
combustión incompleta. • No disponer, o no usar, elementos adecuados de
Factores de riesgo: protección personal.
• Incendios de viviendas o pastizales. • Móvil o personal de rescate situado en contra de la
• Atención de pacientes en recintos cerrados con humo dirección del viento en lugares o recintos con emana-
y poco ventilados. ciones de gases o humos originados por sustancias
• No disponer, o no usar, los elementos de protección peligrosas.
personal (específicamente, mascarillas respiratorias). Medidas de protección:
• Móvil de rescate situado en contra de la dirección • Evitar el ingreso a lugares o recintos en donde se
del viento (en presencia de incendios). encuentran pacientes inconscientes y se desconozca
Medidas de protección: la causa.
• Evacuación rápida del paciente hacia un sitio ventila- • Esperar la llegada de equipos de rescate especializa-
do, antes de iniciar la atención del paciente. dos.
• Si no es posible la evacuación, ventilar el lugar. • Ante la sospecha de que el paciente atendido pueda
• Ubicación a favor de la dirección del viento en presen- estar contaminado por alguna sustancia peligrosa,
cia de incendios. utilizar equipos de protección personal adecuados.
• Disponer y utilizar equipos de protección respiratoria
adecuados. Intoxicación por exposición a radiaciones durante los
exámenes radiológicos.
Intoxicación o lesiones producidas por escapes de Factores de riesgo:
gas licuado. • Permanencia del equipo de rescate en la cámara de
Factores de riesgo: irradiación.
• Ingreso a recintos cerrados con fuga de gas y poco • No disponer, o no usar, elementos de protección per-
ventilados. sonal (por ej., delantal corporal, protección tiroídea).
• Atención de pacientes en recintos cerrados con fuga Medidas de protección:
de gas y poco ventilados. • Solicitar los elementos de protección adecuados.
• Procedimientos que producen “chispas” en recintos • Evitar el ingreso en la cámara de irradiación si no
cerrados con fuga de gas y poco ventilados. existen los elementos de protección personal.
:: Apuntes


Fármacos
Karina Trujillo Fuentes, José Miguel Gómez López y Roberto Poblete Martínez.
Acido Acetilsalicilico. torácicos, períodos breves de asistolía (hasta 15 seg.)

Mecanismo de acción (1) (2). o bradicardia, ectopia ventricular, disnea.
• Antiagregante plaquetario, que inhibe la formación • En pacientes con corazones denervados, debe em-
de Tromboxano A2. Esta inhibición reduce la reoclu- plearse con precaución.
sión coronaria y los episodios recurrentes después • Interactúa con teofilina, cafeína y teobrominas, los
del tratamiento fibrinolítico, reduciendo así la morta- que inhiben su acción.
lidad general por IAM. • El dipirimadol bloquea la recaptación de adenosina
Indicaciones. y potencia sus efectos.
• Administrar lo antes posible a todos los pacientes • Puede ser nociva en taquicardias de complejo angos-
con IAM o presunto SCA, sobre todo a candidatos a to si hay una vía accesoria y/o un síndrome de preexi-
reperfusión. tación como SWPW, ya que existe el riesgo de acele-
Dosis. ración paradójica y peligrosa de la FC.
• 160 – 325 mg. • En taquicardia de complejo ancho de tipo desconoci-
Precauciones. do y TV podría causar hipotensión
• Relativamente contraindicado en pacientes con en- • Contraindicada en taquicardias inducidas por intoxi-
fermedad ulcerosa péptica activa y antecedentes de cación con drogas y/o fármacos.
asma
• Contraindicada en pacientes con hipersensibilidad Amiodarona
conocida al fármaco Mecanismo de acción (1) (2) (3).
• Dosis elevadas (más de 1000 mg.) pueden interferir • Fármaco complejo con múltiples mecanismos de ac-
con la producción de prostaciclinas y alterar sus po- ción; tiene efectos sobre los canales de Na, K, y Ca,
sibles beneficios. además de propiedades bloqueantes a y b adrenér-
gicas. Sus efectos: prolonga el período refractario,
Adenosina prolonga el potencial de acción, reduce el automatis-
Mecanismo de acción (1) (2). mo sinusal, retarda la conducción, disminuye la exita-
• Nucleósido de purina endógeno que deprime la acti- bilidad miocárdica. Es metabolizada extensamente
vidad del nódulo AV y del nódulo sinusal, sin alterar en el hígado y la farmacocinética no se afecta en la
la conducción a través de vías accesorias, por lo insuficiencia renal.
tanto sólo interrumpe los circuitos de reentrada que Indicaciones.
involucran al nódulo AV. La vida media de la adenosi- • Control de la frecuencia ventricular de arritmias auri-
na es < 5 seg. ya que es rápidamente metabolizada culares rápidas en pacientes con alteración grave
por degradación enzimática en sangre y tejidos peri- de la función ventricular izquierda, cuando los digitá-
féricos. Posee también un efecto vasodilatador de licos han resultado ineficaces.
corta duración. • Se la recomienda después de la desfibrilación y la
Indicaciones. epinefrina en caso de PCR con TV o FV persistente.
• Para la mayoría de las TSV, en general taquicardias • Es eficaz para controlar la TV hemodinámicamente
supraventriculares que implican una vía de reentrada estable, la TV polimorfa y la taquicardia de complejo
que incluye al nódulo AV o al nódulo sinusal ancho de tipo incierto
• No revierte aquellas arritmias que no obedecen a • Como coadyuvante de la cardioversión eléctrica de
reentrada que involucra al nódulo AV o sinusal, como las TPSV refractarias, la taquicardia auricular y la car-
aleteo auricular, FA, taquicardia auricular o ventricular. dioversión farmacológica de la FA
Dosis. • Puede controlar la frecuencia ventricular rápida se-
• Adulto: Pueden aplicarse hasta 3 dosis IV (cada 1 o cundaria a conducción por vía accesoria en las arrit-
2 min.): 6 - 12 - 12 mg. Cada dosis debe ser adminis- mias auriculares por preexcitación.
trada en 1 a 3 segundos y seguida de 20 ml de SF. Dosis.
• Pediatría: 0,1 mg/Kg en bolo IV rápido (máx. 6 mg.) • Se administra en tres fases: Infusión rápida 150 mg
seguida de 5 ml de SF. Se puede duplicar (0,2 mg/ en 10 min. Infusión lenta 360 mg en 6 hrs. (1 mg/min).
Kg) para la segunda dosis (máx. 12 mg.). Infusión de mantenimiento 540 mg en 18 hrs (0,5 mg/min)
Precauciones. hasta una dosis diaria acumulada máx. de 2 grs.
• Agravamiento de la hipotensión en pacientes hipotensos • En FV o TV sin pulso bolo EV 300 mg. Se puede re-
• Efectos secundarios: rubicundez, dolor u opresión petir bolo 150 mg en 3-5 min.
Anexos: Fármacos 325

Precauciones. poder eliminar el CO2 producido es imprescindible

• Dosis mayores a 2,2 gr/24 hrs se asocian a hipoten- asegurar una adecuada ventilación.
sión significativa. Indicaciones.
• No administrar con otros fármacos que prolonguen • Acidosis metabólica e hipercaliemia documentada
el QT. • Puede ser beneficioso en PCR de pacientes con SD
• Utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia de tricíclicos o fenobarbital
hepática. • Es posible que el bicarbonato beneficie a pacientes
• Contraindicada en embarazo, lactancia. con maniobras de reanimación prolongadas, sin em-
bargo sólo debe utilizarse una vez que hayan fraca-
Atropina sado intervenciones de utilidad confirmada.
Mecanismo de acción (1) (2) (3). Dosis.
• Es un fármaco parasimpaticolítico que aumenta el • 1 mEq/Kg
automatismo del nódulo sinusal y la conducción AV Precauciones.
por medio de su acción vagolítica. • En RCP el bicarbonato sólo debe utilizarse una vez
Indicaciones. que han fracasado intervenciones de utilidad confir-
• Bradicardia sinusal sintomática mada (desfibrilación, MCE, intubación, ventilación, etc)
• Bloqueo AV de primer grado y segundo grado Mobitz I • Estudios indican que el puede causar efectos adver-
• PCR por asistolía y AESP de baja frecuencia. sos en RCP (ver bibliografía)
• Antídoto en intoxicaciones por órganos fosforados
Dosis. Captopril
• Adulto: En PCR 1 mg IV c/ 3-5 min (máx. 0,03-0,04 Mecanismo de acción (2) (4) (5).
mg/Kg). 2-3 mg en 10 ml de SF por TET. Bradicardia • Es un IECA produciendo dilatación arteriolar sistémi-
0,5-1 mg c/ 3- 5 min hasta dosis total máx. de 0,04 mg/Kg ca, lo cual disminuye la PA. La concentración plasmá-
• Pediatría: 0,02 mg/Kg IV/IO/ET, puede aplicarse una tica máxima se logra alrededor de 1 hora y su vida
segunda dosis a los 5 min. para lo cual se puede du- media es de aprox. 2 hrs.
plicar la dosis IV o IO. Dosis única mín. 0,1 mg. Dosis Indicaciones.
única máx. 0,5 mg. Dosis total máx. 1 mg. • Hipertensión
• Adolescente: Dosis única máx. 1 mg, puede repetirse • Sospecha de IAM con elevación del ST en dos o más
una vez. Dosis total máx. 2 mg. derivaciones precordiales anteriores.
Precauciones. • IAM con disfunción del VI
• Aumenta el consumo de oxígeno del corazón por lo Dosis.
que debe utilizarse con prudencia en SCA. • Dosis oral única de 6,25 mg o 12,5 mg.
• Contraindicada en bloqueo AV tipo II y III (puede pro- Precauciones.
ducir bradicardia paradojal) • Contraindicado en el embarazo (malformación renal
• Evitar en bradicardia asociada a hipotermia si se usa en el primer trimestre y falla renal al nacimien-
to si se usa durante el resto del embarazo)
Betametasona • En pacientes con función renal deteriorada disminuye
Mecanismo de acción (2) (4). la presión de perfusión renal, favoreciendo la apari-
• Es un corticoesteroide con actividad antiinflamatoria ción de insuficiencia renal aguda.
e inmunosupresora. Su vida media es mayor a la hi- • En IAM no se inicia en el SU sino dentro de las 24
drocortisona (36-72 hrs. v/s 8-12 hrs.) hrs. de terminado el tratamiento. fibrinolítico y esta-
Indicaciones. bilizada la PA.
• Distress respiratorio por reactividad bronquial
• Anafilaxia Clorfenamina
• Procesos inflamatorios o enfermedades que se origi- Mecanismo de acción (2) (4).
nan de reacciones inmunitarias indeseables • Es un bloqueador específico de los receptores H1
Dosis. de la histamina, evita el efecto dilatador y con ello la
• Adulto: 4 mg. IV rápido, máx. 8 mg. hipotensión. Disminuye la permeabilidad capilar y por
• Pediatría: 0,1 mg/Kg IV rápido, máx 1 mg. ende el edema.
Precauciones. Indicaciones.
• Los corticoides tienen una gama de contraindicacio- • Reacciones alérgicas leves a moderadas. De muy
nes y efectos secundarios que se relativizan en la poca utilidad en reacciones anafilactoídeas en su fase
atención prehospitalaria aguda.
Dosis.
Bicarbonato de Sodio • Adulto: 10 mg IM o IV
Mecanismo de acción (1). • Pediatría: 0,1 mg/Kg IM o IV
• Es un agente amortiguador que funciona según la Precauciones.
siguiente ecuación H +HCO3 = H2CO3+CO2. Para • Puede provocar sedación
326 Anexos: Fármacos

• No se recomienda en pacientes bajo efectos del alco- ricos y sus efectos son dosis dependientes. Dosis re-
hol y con tratamientos depresores del SNC (sinergismo) ducidas de 2-4 mcg/Kg/min estimulan los receptores
• Precaución en embarazo dopaminérgicos con escaso efecto inotrópico y au-
mento de la perfusión renoesplácnica. Con dosis de
Cloruro de Calcio 5-10 mcg/Kg/min se estimulan tanto los a como los
Mecanismo de acción (1) (2) (3). b receptores, la estimulación b adrenérgica aumenta
• El Calcio aumentan la fuerza contráctil del corazón, el GC y antagoniza en parte la vasoconstricción me-
ya que en respuesta a la estimulación eléctrica del diada por acción a adrenérgica. Esto aumenta el GC
músculo, el Ca entra al retículo sarcoplásmico depo- y aumenta moderadamente la RVP. En dosis de 10-
sitándose en las zonas de interacción entre los fila- 20 mcg/Kg/min se estimulan principalmente los re-
mentos de actina y miosina para producir el acorta- ceptores a adrenérgicos produciendo vasoconstric-
miento de la miofibrilla. Posee un efecto inotrópico ción arteriolar sistémica y esplácnica.
positivo mediado por su acción sobre la resistencia Indicaciones.
vascular sistémica. • De segunda línea en bradicardia sintomática
Indicaciones. • Hipotensión con PAS 70-100 mmHg con signos y
• Hipercaliemia e hipocalemia documentada síntomas de shock.
• Intoxicación (hipotensión y arritmias) por bloqueado- Dosis.
res de los canales de Ca • Dosis diurética: 2-4 mcg/Kg/min
• Profilaxis para evitar hipotensión al utilizar bloquea- • Dosis cardíaca: 5-10 mcg/Kg/min
dores de canales de Ca • Dosis vasopresora: 10-20 mcg/Kg/min.
Dosis. Precauciones.
• 8-16 mgKg en hipercaliemia y SD de bloqueadores • En hipovolemia utilizarla sólo después de reponer
de los canales de Ca (se puede repetir c/10 min. se- volumen.
gún necesidad) • Puede provocar taquiarritmias
• 2-4 mg/Kg IV como profilaxis previo al uso de blo- • Administrar con precaución en shock cardiogénico
queadores de los canales de Ca. con ICC concomitante
Precauciones. • No mezclar con soluciones alcalinas en la vía venosa
• No emplear de rutina en un PCR (riesgo de nefrolitia- • El tratamiento debe reducirse gradualmente, no sus-
sis e insuficiencia renal) pender en forma brusca.
• No administrar junto a bicarbonato de Na (las sales
de calcio pueden precipitarse en forma de carbonatos) Epinefrina
Mecanismo de acción (1) (2) (3).
Diazepam • Es una catecolamina endógena, con actividad a y b
Mecanismo de acción (3) (4). adrenérgica produciendo las siguientes respuestas
• Es una benzodiazapina que produce diversos efectos cardiovasculares:
a nivel del SNC (sedación, relajación muscular, anti- 1. Aumenta la resistencia vascular sistémica.
convulsivante, entre otros). 2. Aumenta la presión arterial sistólica y diastólica.
Indicaciones. 3. Aumenta la actividad eléctrica del miocardio.
• Convulsiones, ansiedad, crisis de pánico, delirium 4. Aumenta el flujo sanguíneo cerebral y coronario.
tremens 5. Aumenta la fuerza contráctil del corazón.
• Sedante (en cardioversión eléctrica, premedicación 6. Aumenta el consumo de oxígeno del corazón.
anestésica, endoscopías) 7. Aumenta la automaticidad cardíaca.
Dosis. 8. Aumenta la frecuencia cardíaca.
• Adulto: 5–10 mg IV lento cada 10 min. Máx. 20 mg. 9. Aumenta el vigor y la intensidad de la FV, por lo
• Pediatría: 0,3-0,5 mg/Kg IV cada 10 min. Máx. 10 mg. que aumenta el éxito de la desfibrilación.
Por vía rectal 0,5-0,7 mg/Kg. Indicaciones.
Precauciones. • PCR por Asistolía, AESP, TV sin pulso o FV persistente
• Provoca somnolencia, sedación, fatiga y compromiso • Bradicardia sintomática después del atropina, MTC y
del sensorio dopamina
• Provoca depresión respiratoria, la cual se potencia • Hipotensión grave
con el alcohol • Shock anafiláctico
• Por vía IM su absorción es errática y lenta. • LAO
Dosis.
Dopamina • Adulto: PCR: 1 mg c/ 3–5 min. IV o 2–2,5 mg en 10
Mecanismo de acción (1) (2). ml de SF por TET. Anafiláxia:0,3-0,5 mg SC o 0,1–
• Es un agente tipo catecolamina y un precursor quí- 0,5 mg IV en 5 min. Bradicardia o hipotensión: infu-
mico de la norepinefrina. Es un potente agonista de sión 2-10mg/min
los receptores adrenérgicos y dopaminérgicos perifé- • Pediatría: PCR: 0,01 mg/Kg IV/IO. 0,1 mg/Kg ET. Pa-

ra dosis ulteriores se puede repetir la dosis inicial o 0,5 m IV en 30 seg. Máx. 3 mg.
aumentarla hasta 10 veces. Bradicardia sintomática: • Pediatría: 0,1 mg IV
0,01 mg/ Kg IV/IO o 0,1 mg/Kg ET; LAO: <10 Kg Precauciones.
2mg+2ml SF;>10 kg 4 mg sin diluir para nebulización • Observar probable depresión respiratoria
Precauciones. • No utilizar si se sospecha sobredosis de antidepre-
• Los efectos cronotrópicos e inotrópicos positivos de sivos tricíclicos
la adrenalina pueden precipitar o exacerbar la isque- • No administrar a pacientes con antecedentes de con-
mia miocárdica vulsiones o en sobredosis por fármacos que podrían
• Las dosis altas de epinefrina no mejoran la supervi- provocar convulsiones (cocaína, anfetaminas)
vencia a largo plazo ni el pronóstico neurológico y
por el contrario pueden exacerbar la disfunción mio- Furosemida
cárdica postreanimación Mecanismo de acción (1) (2) (4).
• No mezclar con bicarbonato de sodio • Diurético rápido y potente que inhibe la reabsorción de
Na en el túbulo renal proximal y distal y el asa ascen-
Fenitoina dente de Henle. Además tiene un efecto venodilata-
Mecanismo de acción (3). dor directo con lo que disminuye el RV y por lo tanto la
• Estabiliza las membranas exitables impidiendo la PVC y el GC.
conductancia al ion Na durante la depolarización Indicaciones.
Indicaciones. • Como tratamiento coadyuvante del EPA en pacientes
• Epilepsia y status convulsivo con PAS > 90-100 mmHg
Dosis. • Emergencias hipertensivas
• 15-20 mg/Kg IV lento Dosis.
• Adulto: Dosis máx. 1 gr. • 0,5-1 mg/Kg IV en 2 min.( máx. 2mg/Kg), se puede
• Pediatría: Dosis máx. 250 mg. duplicar la dosis.
Precauciones. Precauciones.
• Con fenobarbital se potencia la acción de ambos; • Puede haber deshidratación, hipovolemia, hipoten-
con carbamazepina se acorta la vida media de ambos sión, hipocaliemia u otro desequilibrio electrolítico.
• Efectos adversos: nistagmus, ataxia, diplopias, con- • Hipersensibilidad al fármaco.
fusión, náuseas, vómitos.
• Aumenta el intervalo QT, puediendo desencadenar Hidrocortisona
arritmias ventriculares. Mecanismo de acción (1) (4).
• Es un corticoesteroide (glucocorticoide) con actividad
Fenobarbital antiinflamatoria e inmunosupresora: disminuye el nú-
Mecanismo de acción (3) (4). mero de linfocitos, eosinófilos, monocitos y basófilos
• Es un barbitúrico, anticonvulsivante, depresor del y altera profundamente las reacciones inmunitarias
SNC, hipnótico y sedante. de los linfocitos (ver bibliografía).
Indicaciones. Indicaciones.
• Status convulsivo, convulsiones tónico clónicas gene- • Distress respiratorio por reactividad bronquial
ralizadas y parciales • Anafilaxia
Dosis. • Procesos inflamatorios o enfermedades que se origi-
• Adulto: 200 mg cada 10 min. Máx 600 mg. nan de reacciones inmunitarias indeseables
• Pediatría: 15-20 mg/Kg c/10 min. Máx 3 veces Dosis.
Precauciones. • Adulto: 200-500 mg IV en crisis obstructivas
• Contraindicado en pacientes con Porfiria intermitente • Pediatría: 5-10 mg/Kg IV en crisis obstructivas
• Precaución en daño hepático y renal, en insuficiencia Precauciones.
respiratoria y en ancianos • Los corticoides tienen una gama de contraindicacio-
• Reacciones adversas: sedación, somnolencia y letargo. nes y efectos secundarios que se relativizan en la
atención prehospitalaria.
Flumazenil • Uso prolongado produce efectos tóxicos adversos (por
Mecanismo de acción (2) (4). supresión del tratamiento y por uso de dosis supra-
• Es un compuesto que se fija con gran afinidad a sitios fisiológicas), no así una dosis única.
específicos, en los que antagoniza de manera compe- • Contraindicada si hay hipersensibilidad específica.
titiva a las benzodiazepinas. • Precaución en embarazo
Indicaciones.
• Revertir depresión respiratoria y efectos sedantes de Lanatosido C (Cedilanid)
la SD pura de benzodiazepinas Mecanismo de acción.
Dosis. • Enlentece la respuesta ventricular.
• Adulto: 0,2 mg IV en 15 seg.- 0,3 mg IV en 30 seg.- • Inotrópo y positivo.

• Deprime, por aumento del tono vagal, la conducción xima 4 mg.

del impulso a través del nódulo AV. Precauciones.
Indicaciones. • Provoca somnolencia, sedación, fatiga y compromiso
• FA de alta frecuencia (con y sin disfunción ventricu- del sensorio.
lar izquierda) y aleteo auricular. • Provoca depresión respiratoria y se potencia con el
• Fármaco alternativo para la TPSV. alcohol.
Dosis. • Por vía intramuscular su absorción es errática y lenta.
• 0.4 mg en bolo IV.
Precauciones. Metamizol Sódico (Dipirona)
• En alteraciones hidroelectrolíticas, especialmente en Mecanismo de acción.
la hiperkalemia, podría provocar arritmias ventricula- • Antiinflamatorio, analgésico, inhibe la síntesis de
res y bloqueos AV. prostaglandinas.
• Cardiopatía isquémica (arritmias ventriculares, blo- • Antipirético por excelencia, aunque su mecanismo de
queo AV). acción provoca una elevación de la temperatura en
los primeros 20-30 min de acción (debe acompa-
Lidocaina ñarse de medidas antitérmicas físicas).
Mecanismo de acción. Indicaciones.
• Bloqueo reversible de la trasmisión del impulso • Manejo del dolor, fiebre e inflamación de cualquier
nervioso. origen (de intensidad leve a moderada).
• Acorta el periodo refractario. Dosis.
• Suprime la automaticidad de los focos ectópicos sin • Adulto: 1 gr IM cada 8 hrs. Máximo 3 grs/día.
alterar la conducción a través del tejido cardíaco. • Pediatría: 10 mg/kg (máximo de 40 mg/ kg/ día).
• Aumenta el umbral de estimulación eléctrica durante Precauciones.
la diástole, sin alterar el GC ni la contractibilidad. • En pacientes hipersensibles produce leucopenia, agra-
• Disminuye la despolarización y la excitabilidad ventri- nulocitosis y anemia aplástica.
cular. • Por vía oral, precaución en pacientes con anteceden-
• Bloquea los canales rápidos de Na. tes de úlceras digestivas y gastritis.
Indicaciones. • Interactúa con la clorpromazina provocando hipotermia.
• PCR por FV/TVSP.
• TV estable y taquicardias de complejo ancho. Midazolam
Dosis. Mecanismo de acción.
• PCR en el adulto: 1-1.5 mg/kg IV. Dosis máxima 3 mg/ • Benzodiazepina, hipnótico, sedante de vida media
kg. En la FV refractaria la misma dosis (se puede ultra corta (1-2.5 hrs) y acción rápida (1-5 min).
repetir después de 5 min).(Clase Indeterminada para • Aumenta el umbral convulsivante, deprime la activi-
la FV y TV/sp. Guias 2002 AHA) dad cortical global, provoca relajación muscular.
• Vía endotraqueal 2- 2.5 mg en 10 cc de SF. • Amnesia retrógrada.
• Arritmias: 1-1.5 mg/kg IV en bolo hasta 3 mg/kg; se Indicaciones.
puede repetir cada 5 a 10 min. • Inducción anestésica.
• Infusión de mantenimiento: 2-4 mg/min. • Sedación previa a algunos exámenes endoscópicos
Precauciones. diagnósticos, o en la cardioversión eléctrica.
• No administrar de manera rutinaria a pacientes con IAM. • Sedación de pacientes agitados.
• Disminuir la dosis de mantenimiento (no la de carga) • En la secuencia de intubación rápida.
en pacientes con disfunción VI e insuficiencia hepá- Dosis.
tica, con bloqueo AV y toxicidad por digoxina. • Adulto: 3-5 mg (titular) c/ 5-10 min.
• Contraindicada en hipersensibilidad a la lidocaína y bra- • Pediatría: 0.1-0.2 mg/kg c/ 5-10 min (titular).
dicardia asociada a bloqueo grado II-III. Precauciones.
• No administrar en pacientes con ritmo idioventricular • El efecto es más intenso en ancianos y en pacientes
o de escape ventricular. con insuficiencia hepática.
• Provoca somnolencia, sedación, fatiga y compromiso
Lorazepam del sensorio.
Mecanismo de acción. • Provoca depresión respiratoria y se potencia con el
• Aumenta el umbral convulsivante, deprime la activi- alcohol.
dad cortical global, provoca relajación muscular.
Indicaciones. Morfina
• Convulsiones de cualquier tipo. Mecanismo de acción.
Dosis. • Aumenta la capacitancia venosa, lo que disminuye
• Adultos: 1-4 mg cada 10 min IV, dosis máxima 8 mg. la RVS.
• Pediatría: 0.05-0.1 mg/kg cada 10 min IV; dosis má- • Disminuye la congestión pulmonar y la tensión en la

pared miocárdica, lo que a su vez disminuye los re- • Disminuye la precarga y la postcarga del ventrículo
querimientos miocárdicos de O2. izquierdo.
Indicaciones. • Vasodilatación coronaria.
• Síndrome coronario agudo refractario a nitritos. • Mejora el flujo sanguíneo en las áreas de isquemia
• EPA de origen cardiogénico. miocárdica.
Dosis. • Vasodilatación periférica (usada por vía EV).
• Adulto: 2-10 mg IV cada 2-3 min (titular). • Aumenta la circulación colateral coronaria.
• Pediatría: 0.1-0.2 mg/kg. Indicaciones.
Precauciones. • Sospecha de dolor isquémico.
• Puede provocar depresión respiratoria (utilizar con • Emergencia hipertensiva con síndrome coronario
precaución en pacientes que están cursando un EPA). agudo asociado.
• Puede acentuar la hipotensión en pacientes hipovo- Dosis.
lémicos. • 0.6 mg SL hasta 3 veces si la PAS lo permite.
• Contraindicada en: LCFA, enfermedades respirato- Precauciones.
rias agudas, hipersensibilidad al fármaco, trauma de • Si hay sospechas de IAM, limitar la disminución de
cráneo, SHEC, niños menores de 30 meses y esta- la PAS a un 10% en los pacientes normotensos y a
dos convulsivos. un 30% en los hipotensos. Evitar el descenso de la
PAS bajo 100 mmHg.
Naxolona • Administrar con el paciente en sedente o supino.
Indicaciones. • Contraindicaciones: hipotensión, bradicardia o taqui-
• PDepresión respiratoria y neurológica por intoxica- cardia grave, infarto VD, ingesta de sildenafil (Viagra)
ción por opiáceos. en las últimas 24 hrs.
Dosis.
• Adulto: 0.4-2 mg cada 2 min. Se puede emplear has- Oxígeno
ta 10 mg en un periodo breve (<10 min). Si existe Indicaciones.
sospecha de adicción, titular hasta lograr ventilacio- • Insuficiencia respiratoria de cualquier etiología.
nes adecuadas. • Paciente politraumatizado.
• Pediatría: 0.01 mg/kg cada 2-3 min (máx 2 mg). • Traumatismo encéfalo craneano.
Precauciones. • Cardiopatías.
• Si hay adicción a opiáceos puede provocar síndrome • Intoxicación por CO.
de abstinencia. Dosis y formas de aplicación.
• Se han observado algunas casos de reacción anafiláctica. a. Cánula nasal.
Por cada litro/min aporta 4% de O2. Con volumen
Nifedipino corriente de 1 a 6 lt /min aporta de 24 a 44%. Indicada
Mecanismo de acción. principalmente en insuficiencia respiratoria leve.
• Bloqueador de los canales del calcio, disminuye la b. Mascarilla facial.
presión arterial, disminuye la pre y post carga, efecto Debe usarse siempre a más de 5 lt/min (Idealmente
vasodilatador coronario. entre 8 y 10 lt/min) con lo que brinda 40 a 60 % de O2.
• Disminuye el consumo miocárdico de oxígeno, au- c. Mascarilla facial con reservorio.
menta la diuresis y relaja el ventrículo izquierdo en Proporciona oxígeno de alto flujo. Por cada lt /min,
la diástole. aporta 10% de O2 (a 10 lt/min, 100 % de O2 aproxi-
Indicaciones. madamente). Indicada en politraumatizados modera-
• Crisis de HTA, en ausencia de dolor precordial. dos a severos, traumatismo encéfalo-craneano, into-
Dosis. xicación respiratoria severa, pacientes intubados con
• Adulto: 10-20 mg sublingual, por 2 veces. apoyo ventilatorio manual, ventilación máscara bolsa.
• Pediátría: 1 mg/kg sublingual, por 2 veces. d. Mascarilla Venturi.
Precauciones. Indicada en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obs-
• Efectos adversos: vasodilatación generalizada perifé- tructiva Crónica (EPOC). Ajustar según evolución del
rica, cefalea, rubicundez, zumbido de oídos, nauseas, paciente y oximetría de pulso. Comenzar a 24, 28,
hipotensión de predominio ortostático, edemas en 35 ó 40% .
tratamiento prolongado. Precauciones.
• Efecto rebote (taquicardia) al ser utilizado en pacien- • Asegurar su administración de forma correcta.
tes con HTA asociado a dolor precordial.
• Contraindicación: embarazo. Propanolol
Mecanismo de acción.
Nitroglicerina • Betabloqueador no selectivo, cronótropo negativo,
Mecanismo de acción. inótropo negativo, broncoconstrictor, disminuye la fre-
• Disminuye el VO2 del miocardio. cuencia cardíaca, la presión arterial, la contracción

miocárdica y el consumo de oxígeno por el miocardio. Hipercalemia

• Previene la fibrilación auricular, el aleteo auricular y Hipertensión
la TPSV al reducir la conducción AV. Aumento de la presión intracraneána
Indicaciones. Aumento de la presión intraocular
• Pacientes con IAM, con taquicardia o PA elevada, o Aumento de la presión intragástrica
ambas. Hipertermia maligna
• Taquiarritmias supraventriculares (TPSV, FA, Flutter) Bradicardia, hipotensión, arritmias, broncoespasmo.
revierte a ritmo sinusal o enlentece la respuesta ven- • Contraindicaciones Relativas
tricular o ambos. Aumento de la presión intracraneána
• En FV/TVSP por intoxicación con cocaína. Lesión abierta del globo ocular
• En pacientes con sospecha de IAM y angina inestable Glaucoma
no complicadas. Enfermedad Neuromuscular
• Como antianginoso. Historia (familiar o del paciente) de hipertermia
Dosis. maligna
• 0.5-1 mg en bolo IV lento; se puede repetir cada 5 Historia de deficiencia plasmática de colinesterasa
min, hasta conseguir betabloqueo. Lesiones por aplastamiento
Precauciones. Paciente quemado posterior a las 48 hrs de evolución
• Insuficiencia ventricular izquierda grave. Hipercalemia
• FC < 60 lpm y PAS < 100 mm Hg. Falla renal
• Hipoperfusión o bloqueo AV de II o III grado. • Contraindicaciones Absoluta
• Puede provocar espasmo bronquial en pacientes as- Intoxicación con organofosforados
máticos.
• Combinado con bloqueadores del calcio (verapami- Vasopresina
lo, diltiazem) puede provocar hipotensión grave. Mecanismo de acción(1)(2).
Es la hormona antidiurética natural. En dosis
Salbutamol anormalmente altas actúa como un vasoconstrictor
Mecanismo de acción. periférico no adrenérgico, por estimulación directa de los
• Agonista beta adrenérgico. Relaja la musculatura lisa receptores V1 del músculo liso. Esto provoca diversos
bronquial y uterina. efectos como:vasoconstricción periférica en piel, músculo
Indicaciones. esquelético, intestino y tejido adiposo, vasoconstricción
• Crisis asmáticas, obstrucción bronquial, asma por ejercicio relativamene menor en lechos vasculares coronario y re-
Dosis. nal, vasodilatación cerebral, No provoca mayor consumo
• En inhalación: 0.10 mg (dos inhalaciones) puede ad- de oxígeno por el corazón durante la RCP porque no
ministrarse cada 10 minutos en crisis severas. Cada posee actividad b adrenérgica. Tiene una vida media de
4-6 hrs en terapia de mantención. 10 a 20 minutos.
• En nebulización: 1.25 - 5 mg completando 4 cc de so- Indicaciones:
lución con SF. • Alternativa a la epinefrina para tratar FV refractaria a
Precauciones. descargas eléctricas en adultos.
• Dolor precordial. Taquicardia, palpitaciones, ansiedad. • Puede ser útil para apoyo hemodinámico en shock
por vasodilatación (ej:shock séptico).
Succinilcolina Dosis:
Mecanismo de acción. • 40 U IV por 1 vez
• Bloqueador neuromuscular despolarizante, que ocu- Precauciones:
pa por competencia el receptor colinérgico de la pla- • Isquemia miocárdica y angina por potente efecto va-
ca motora. soconstrictor periférico.
Indicaciones. • No recomendado para pacientes coronarios cons-
• Secuencia de intubación rápida. cientes.
Dosis.
• 1.0-2.0 mg/kg IV. Verapamilo
• Pediatría: 1-1,5 mg/kg iv en niños mayores de un Mecanismo de acción.
año; 2 mg/kg en menores de un año. • Bloqueadores de los canales lentos del calcio y del
• Tiempo de acción: 30 a 60 segundos. sodio en el músculo cardíaco y músculo vascular liso.
• Tiempo de duración: 3 a 5 minutos. • Inótropo y cronótropo negativo.
Precauciones. • Disminuye el consumo de oxígeno en el miocardio, cons-
• Efectos adversos: Fasciculaciones musculares tituyéndose como antiisquémico.
Dolor muscular • Produce vasodilatación coronaria.
Rhabdomiolisis Indicaciones.
Mioglobinuria • Después de adenosina, de segunda línea en TPSV

con PA normal o elevada (función ventricular preser- • 0.1-0.2 mg/kg IV en 10 min., dosis máxima 5 mg.
vada). Precauciones.
• FA y Flutter. • Puede provocar la disminución brusca de la presión
Dosis. arterial (se contrarresta con calcio).
• Adulto: primera dosis 2.5-5 mg en bolo IV en 2 min. • Contraindicación relativa en pacientes con disfunción
Segunda dosis 5-10 mg IV en bolo en l5 a 30 minutos ventricular izquierda y en tratamiento con betabloquea-
después de la dosis inicial. Dosis máxima 20 mg. dores orales.
Dosis alternativa 5 mg IV en bolo cada 15 min. • No usar en pacientes con insuficiencia cardíaca grave.
Dosis máxima 30 mg. • No administrar en taquicardias con complejo QRS
• Pediatría: No usar en menores de 4 años (colapso ancho de origen incierto.
cardiovascular y bloqueo AV completo). • No administrar en síndrome WPW y FA.
:: Apuntes
Bibliografia
1. Consenso científico internacional. Recomendaciones 2000 para
Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Ur-
gencia. 2001.
2. Consenso científico internacional. Manual 2000 de atención car-
diovascular de urgencia para el equipo de salud. 2001.
3. Manual del curso Atención Prehospitalaria Avanzada. 2002.
4. Joel G. Hardman, Lee E. Limbird, Perry B. Molinoff, Raymond W.
Ruddon, Alfred Goodman Gilman. Las bases farmacológicas de
la terapéutica. Novena edición. 1996.
5. Fundación Interamericana del Corazón. AVCA Manual para pro-
veedores. 2002.

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Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 13

14 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

Cinemática del Trauma

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

La cinemática, como concepto físico, se refiere al a una colisión vehicular).

Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 15

Por su parte, el Madigan Center of Tacoma (centro

16 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

• diámetro del área frontal del objeto móvil

Compresión (concepto de segunda colisión).

Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 17

Desaceleración (concepto de tercera colisión).

Organo Peso Real Peso aparente según Velocidad

18 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

d. Abdomen: se describe el "efecto de la rebanadora

Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 19

niveles de Gz. (fuerza gravitacional)

20 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

o por compresión. La lesión directa de la parte anterior

El patrón lesional de un conductor con un impacto fron-

70 km/hr - 0 km/ hr = 70 km/ hr.

Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 21

Figura 19. Figura 21.

• Cuando el vehículo es desplazado por la fuerza del

Figura 20. Figura 22.

22 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

Cuando el vehículo se desplaza, aumenta la

Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 23

Fallecidos Graves Leves

24 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

Figura 30. Figura 31.

Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 25

Grados de lesión y energía.

Lesión limitada a la trayectoria de potencial penetración.

26 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

potencial lesivo. Los cañones estriados aumentan el giro

Arma Peso (grs.) Velocidad (m/seg.) Energía (joules)

Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 27

tudinal del proyectil de la trayectoria en línea recta, o

Durante la trayectoria, los proyectiles pueden cabecear

28 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

Caso clínico inicial: resolución

Preguntas. c) Tercera colisión

Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 29

30 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

Evaluación Primaria y Secundaria

¿En qué momento abordaría Ud. al paciente gravemente herido?

¿Qué lesiones sospecha usted que pudiera presentar el paciente?

¿Qué acciones llevaría a cabo ahora?“

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria 31

Introducción. Evaluación de la Escena.

32 Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria

A = Vía Aérea con Control de la Columna Cervical.

Las prioridades en la evaluación y manejo que se

A. Vía Aérea y Control de la Columna Cervical.

b. Si existe sospecha o antecedentes de trauma, se rea-

Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria 33

34 Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria

Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria 35

traslado y resolución en un centro hospitalario, sobre todo

36 Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria