Jl. Raya Lintas Sumatera Negeri Baru Kec. Blambangan Umpu BLAMBANGAN UMPU 34764 email: rsudwaykanan@gmail.com
NAMA PASIEN : ………………………………………………………………………………………. NO. MR.
TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………………………………… LK: PR: ALAMAT LENGKAP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. TANGGAL / ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN PENUNJANG, DIAGNOSA / THERAPY, TANDA TANGAN JAM PESANAN DO KTER DAN P KONTROL & NAMA JELAS ARAF DOKTER (S0..........ambungan dihalaman sebelah) ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN PENUNJANG, DIAGNOSA / THERAPY, TANDA TANGAN TANGGAL / PESANAN DOKTER DAN PARAF DOKTER KONTROL & NAMA JELAS JAM PENDAFTARAN & BPJS