Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

RSUD ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM


Jl. Raya Lintas Sumatera Negeri Baru Kec. Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 34764
email: rsudwaykanan@gmail.com

NAMA PASIEN : ………………………………………………………………………………………. NO. MR.


TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………………………………… LK: PR:
ALAMAT LENGKAP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TANGGAL / ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN PENUNJANG, DIAGNOSA / THERAPY, TANDA TANGAN
JAM PESANAN DO KTER DAN P KONTROL & NAMA JELAS
ARAF DOKTER
(S0..........ambungan dihalaman sebelah)
ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN PENUNJANG, DIAGNOSA / THERAPY, TANDA TANGAN
TANGGAL / PESANAN DOKTER DAN PARAF DOKTER KONTROL & NAMA JELAS
JAM
PENDAFTARAN
&
BPJS

Anda mungkin juga menyukai