Anda di halaman 1dari 2

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Dasar Hukum
a. Undang-undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
b. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
d. Permenkes RI Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, izin praktek, izin
kerja tenaga kefarmasian;
e. Permenkes RI Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotek;
f. Permenkes RI Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan izin Kerja
Tenaga Kefarmasian;
g. Surat Edaran Nomor HK.02.02/MENKES/24/2017 tentang Petunjuk pelaksanaan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;

2. Persyaratan

No. Persyaratan Penjelasan


1. Mengisi formulir permohonan Formulir permohonan mencantumkan :
ditujukan kepada Kepala Dinas a. Nama Pemohon
Kesehatan b. Nomor STRA Apoteker
c. Identitas pemohon
d. Tempat Praktik
e. Alamat Praktik
2. Foto copy KTP Kartu Tanda Penduduk Apoteker

3. Foto copy STRA yg dilegalisir KFN Surat Tanda Registrasi Apoteker yang
dilegalisir Komite Farmasi Nasional dan
masih berlaku, dengan menunjukan STRA
Asli
4. Surat Pernyataan mempunyai Pernyataan dari pemilik sarana
tempat praktek profesi atau surat kefarmasian
Keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian
5. Surat persetujuan atasan langsung Cukup jelas
6. Surat Rekomendasi dari Ikatan Rekomendasi dari organisasi profesi
Apoteker Indonesia/IAI Cabang Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) untuk
Kab. Bekasi melaksanakan praktik kefarmasian
7. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 Cukup jelas
x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
8. Fotokopi SIPA Kesatu Untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga
9. Fotokopi SIPA Kedua Untuk pengajuan SIPA Ketiga
10. Melampirkan data tenaga Asisten Cukup jelas
apoteker (AA) beserta Ijazah AA
dan Fotocopy KTP AA
11. Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Jika masa berlaku SIPA sudah habis
asli untuk perpanjangan SIPA
12. Map warna merah Cukup Jelas