KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: R/17/X/2019/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 10
April 2019 Nomor : R/36/X/2018/POLRESTABES yang ditanda tangani oleh Andika, S.H
pangkat IPTU, NRP. 112018116 dan diterima tanggal 10 April 2019 jam 20.00 WIB, maka
dengan ini saya dr. Djai Yen, Sp.KF, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 10 April 2019 jam 21.15 WIB telah memeriksa
jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama Elvyana umur 22 tahun,
jenis kelamin perempuan, pekerjaan sebelum meninggal model, agama Islam, alamat Jalan
Kimar 3 No.36 RT.07 RW. 08 Kelurahan Gebangsari, Kecamatan Genuk, Kabupaten Kota
Semarang, Provinsi Jawa Tengah. Jenazah tersebut ditemukan di Sungai Juwana RT 3, RW 4,
Kota Juwana, Kabupaten Pati, Jawa Tengah, Indonesia pada hari Rabu, 10 April 2019 sekitar jam
16.00 WIB korban diduga meninggal akibat tenggelam.--------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENZAH ------------------------------
1. Identitas Umum Jenazah : ----------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin: perempuan.----------------------------------------------------------------------------
b. Umur: antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun.----------------------------------------
 c. Panjang badan: seratus tujuh puluh sentimeter.---------------------------------------------------
d. Berat badan: empat puluh tujuh kilogram.---------------------------------------------------------
e. Warna kulit: kuning langsat.--------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut: lurus, warna hitam, panjang. ----------------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi kurang (indeks massa tubuh enam belas koma dua enam
kilogram per meter persegi.) - ------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
d. Tanda lahir : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
e. Pakaian:----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kaos tanpa kerah lengan pendek, bahan katun, warna biru polos, merek
"H&M", ukuran“M”. Pakaian basah bercampur lumpur. --------------------------------------
 Sebuah celana panjang, bahan jins, warna putih, merek "Guess", ukuran “32”,terdapat
sebuah kantong di bagian belakang. Pakaian basah bercampur lumpur. --------------------
 Sebuah celana dalam, bahan katun ,warna hitam, merek "Sorella", ukuran “M”.Pakaian
basah bercampur lumpur. --------------------------------------------------------------------------
 Sebuah bra, bahan katun, warna hitam, merek “Sorella” ukuran “34B”. Pakaian basah
bercampur lumpur. ----------------------------------------------------------------------------------
f. Perhiasan : terdapat kalung pada leher, bahan logam, warna putih, dengan liontin bentuk
hati.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Pembungkus Jenazah: sebuah kantung jenazah, bahan terpal, warna oranye, ukuran panjang
dua ratus sentimeter lebar enam puluh sentimeter, terdapat tulisan “POLISI” warna hitam.--
h. Benda disamping jenazah: tidak ada.-----------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-----------
1. Lebam mayat: terdapat lebam mayat pada wajah, leher, dada, perut, pinggang, dan
anggota gerak bagian depan; warna merah keunguan, hilang dengan penekanan.-----------
2. Kaku mayat: terdapat kaku mayat pada kelopak mata, rahang bawah, leher, dada,
anggota gerak atas dan bawah sisi belakang; dapat dilawan.------------------------------------
3. Pembusukan: tidak ada. -----------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :------------------------------------
1.Permukaan Kulit Tubuh.------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : -----------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
 Wajah: ---------------------------------------------------------------------------------------------
 Dahi : terdapat sebuah luka terbuka pada dahi sisi kanan dengan titik pusat luka
tiga sentimeter di kanan garis tengah tubuh dan lima sentimeter diatas garis
mendatar yang melewati kedua mata, bentuk tidak teratur, dengan ukuran
panjang tiga sentimeter, lebar satu sentimeter, dalam nol koma lima sentimeter,
batas tegas, tepi tidak rata, kedua sudut tumpul, tebing tidak rata, terdiri dari
kulit, jaringan ikat, lemak, otot, dasar luka otot, terdapat jembatan jaringan, di
sekitar luka terdapat memar. --------------------------------------------------------------
 Pipi: tidak ada tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------------------------
 Dagu : tidak ada tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
c. Bahu: tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------
d. Dada :tidak ada tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------------------------------
e. Punggung: tidak ada tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------------------------
f. Pinggang:tidak ada tanda-tanda kekerasan. -----------------------------------------------------
g. Perut: tidak ada tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------------------------------
h. Bokong: tidak ada tanda-tanda kekerasan. -------------------------------------------------------
i. Dubur:-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur : tidak ada tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------------
 Liang dubur: tidak ada tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------------------
j. Anggota gerak: --------------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas:-----------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: telapak tangan tampak basah dan keriput, warna keputihan, kulit
berbintil-bintil seperti kulit angsa, kuku dan jaringan dibawah kuku tampak
kebiruan. -------------------------------------------------------------------------------------
b. Kiri: telapak tangan tampak basah dan keriput,warna keputihan, kulit berbintil-
bintil seperti kulit angsa, kuku dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan.------
 2) Anggota gerak bawah :-------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: telapak tangan tampak basah dan keriput, warna keputihan, kulit
berbintil-bintil seperti kulit angsa, kuku dan jaringan dibawah kuku tampak
kebiruan. -------------------------------------------------------------------------------------
b. Kiri: telapak tangan tampak basah dan keriput, warna keputihan, kulit berbintil-
bintil seperti kulit angsa, kuku dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan.------
2. Bagian Tubuh tertentu : ------------------------------------------------------------------------------
c. Mata: --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata: warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------
 Bulu mata: warna hitam. ----------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata: tidak ada tanda kekerasan. --------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata: tampak pelebaran pembuluh darah, bintik-bintik dan bercak
perdarahan pada kedua selaput kelopak mata.----------------------------------------------
 Selaput bening mata: tidak ada lingkar penuaan.-------------------------------------------
 Selaput biji mata: tampak pelebaran pembuluh darah, bintik-bintik dan bercak
perdarahan pada kedua selaput kelopak mata.----------------------------------------------
 Manik mata: bentuk bundar, ukuran diameter lima milimeter, sama kanan dan kiri.--
 Pelangi mata: warna coklat kehitaman.------------------------------------------------------
d. Hidung : --------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
 Lubang hidung: tampak buih halus warna putih kemerahan, bertambah banyak saat
dada ditekan. ------------------------------------------------------------------------------------
e. Telinga:------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
 Permukaan kulit telinga: tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------
f. Mulut : -----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir : tampak kebiruan.-----------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : tampak kebiruan.-----------------------------------------------------
  Lidah: tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------
 Gigi-geligi :--------------------------------------------------------------------------------------
- Rahang atas: lengkap; jumlah enam belas buah gigi; gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh.--------------------------------------------------
- Rahang bawah : lengkap, jumlah enam belas buah,gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh.--------------------------------------------------
 Langit - langit mulut : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
 Rongga mulut : tampak buih halus warna putih kemerahan, bertambah banyak saat
dada ditekan.-------------------------------------------------------------------------------------
 Alat kelamin : perempuan. --------------------------------------------------------------------
 Rambut kelamin : sudah tumbuh warna hitam.-----------------------------------------
 Bibir besar : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
 Bibir kecil : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
 Kelentit : tidak ada tanda kekerasan. ----------------------------------------------------
 Selaput dara : tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------------
3.Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
b. Tulang belakang: tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada: tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung: tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak: tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------
D. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM--------------------------------
1. Rongga Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam: tidak ada tanda kekerasan. -------------------------------------------
b. Rongga kepala: tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------------
c. Selaput keras otak: tampak bintik-bintik perdarahan. ---------------------------------------------
d. Otak besar: berat seribu seratus lima puluh gram, warna putih kelabu, perabaan lunak,
panjang dua puluh dua sentimeter, lebar sembilan sentimeter, tinggi enam sentimeter,
pada pengirisan tampak bintik-bintik perdarahan. ------------------------------------------------
 e. Otak kecil: berat dua ratus gram, warna putih kelabu, perabaan lunak, panjang sembilan
sentimeter, lebar empat sentimeter, tinggi tiga sentimeter, pada pengirisan tampak bintik-
bintik perdarahan. -------------------------------------------------------------------------------------
f. Batang otak: berat tujuh puluh lima gram, warna putih kelabu, perabaan lunak, panjang
tujuh sentimeter, lebar tiga sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan tampak
bintik-bintik perdarahan. -----------------------------------------------------------------------------
2. Leher bagian dalam : -----------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit: tidak ada tanda kekerasan. --------------------------------------------------------------------
b. Saluran kerongkongan: tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------------
c. Selaput lendir kerongkongan: tampak bintik-bintik perdarahan. --------------------------------
d. Saluran tenggorokan: tampak buih warna putih, lumpur dan pasir. ----------------------------
e. Pembuluh darah besar di leher : tidak ada kelainan.----------------------------------------------
3. Rongga dada : -------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit bagian dalam : tidak ada tanda kekerasan. --------------------------------------------------
b. Dinding rongga dada: tidak ada tanda kekerasan. ------------------------------------------------
c. Rongga dada : tidak ada tanda kekerasan. ---------------------------------------------------------
d. Jantung : ------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput pembungkus jantung: tampak bintik-bintik perdarahan. --------------------------
 Permukaan jantung : berat dua ratus empat puluh gram, panjang delapan koma lima
sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi empat sentimeter, warna merah gelap,
pada pengirisan terdapat bintik-bintik perdarahan dan darah merah gelap dan encer. --
 Jantung kanan : katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga katup, ukuran
lingkar katup serambi bilik kanan dua belas sentimeter, tidak ada kelainan.-------------
 Jantung kiri : katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua katup, ukuran lingkar
katup serambi bilik kiri delapan koma lima sentimeter, tidak ada kelainan. -------------
e. Paru-paru:---------------------------------------------------------------------------------------------
 Paru kanan: berat tiga ratus tujuh puluh gram, panjang tujuh belas sentimeter, lebar
empat belas sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter, terdiri dari tiga baga,
permukaan licin, tepi tumpul, pada pengirisan tampak buih, cairan menyerupai
lumpur pada percabangan batang tenggorok. ------------------------------------------------
  Paru kiri: berat tiga ratus sepuluh gram, panjang tujuh belas sentimeter, lebar empat
belas sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter, terdiri dari dua baga, permukaan
licin, tepi tumpul, pada pengirisan tampak buih cairan menyerupai lumpur pada
percabangan batang tenggorok. ----------------------------------------------------------------
4. Rongga perut: ------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Dinding perut : tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------
b. Tirai usus : menutupi sebagian besar usus, tampak pelebaran pembuluh darah.--------------
c. Usus halus: tampak pelebaran pembuluh darah.---------------------------------------------------
d. Usus besar: tampak pelebaran pembuluh darah.---------------------------------------------------
e. Lambung : berat beserta isinya tiga ratus lima puluh gram, dengan ukuran panjang
lengkung besar enam puluh satu sentimeter, ukuran panjang lengkung kecil dua puluh
enam sentimeter, warna merah kecoklatan, tampak isi lambung berupa air seribu mililiter.
f. Hati : berat delapan ratus lima puluh gram, dengan ukuran panjang dua puluh empat
koma lima sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tinggi tiga sentimeter,warna merah
kecoklatan gelap, permukaan rata, perabaan kenyal, tepi tajam, pada pengirisan tampak
bintik-bintik perdarahan.------------------------------------------------------------------------------
g. Limpa : berat dua ratus gram, dengan ukuran panjang sebelas sentimeter, lebar tujuh
sentimeter, tinggi satu sentimeter, warna merah gelap, pada pengirisan tidak ada kelainan.
h. Ginjal:---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : berat seratus sepuluh gram, panjang sebelas sentimeter, lebar enam
sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter, selaput pembungkus ginjal mudah
dilepas, permukaan licin, perabaan kenyal, warna merah gelap, pada pengirisan
tampak darah gelap dan encer. ---------------------------------------------------------------
 Kiri : berat seratus sepuluh gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar enam
sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter, selaput pembungkus ginjal mudah
dilepas, permukaan licin, perabaan kenyal, warna merah gelap, pada pengirisan
tampak darah gelap dan encer. ---------------------------------------------------------------
5. Rongga panggul : ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kandung kencing: kosong, pada penampang irisan tidak ada kelainan. -----------------------
b. Rahim : berat lima puluh gram, panjang delapan sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi
satu koma lima sentimeter, permukaan rata, permukaan licin.----------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :-------------------------------------------------
i. Tes destruksi paru menunjukkan adanya tumbuhan air (diatome) pada kedua lapang paru,
didapatkan lima diatom per lapang pandang besar.----------------------------------------------
ii. Tes asal air menunjukkan sumber air yang ada pada jenazah sama dengan tempat
kejadian perkara.--------------------------------------------------------------------------------------
iii. Pemeriksaan patologi anatomi pada organ otak besar, otak kecil, batang otak, dan paru
menunjukkan adanya tanda mati lemas. -----------------------------------------------------------
iv. Pemeriksaan kimia darah didapatkan kadar klorida di jantung kiri lebih rendah
dibandingkan di jantung kanan.---------------------------------------------------------------------
v. Pemeriksaan toksikologi pada organ hati, lambung, ginjal menunjukkan tidak ada zat
racun yang ada pada jenazah.------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan luar dan dalam jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang jenazah perempuan, usia antara dua puluh lima sampai
empat puluh tahun. Dar hasil pemeriksaan, didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka
robek pada dahi kanan. Didapatkan tanda mati lemas. Didapatkan tanda tenggelam di air tawar.
Sebab kematian tenggelam di air tawar yang menyebabkan mati lemas.-------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.------------------------------------------------------------------
Semarang, 10 April 2018
Dokter Yang Memeriksa,

dr. Djai Yen, Sp.KF