Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR REKAM MEDIS Dr.

Irene Pandeiroot, MM
PRAKTEK UMUM
RAWAT JALAN RM.RJ.1 Senin-Sabtu
PAGI : 06.30-07.30 SORE 17.00-21.00
(Kecuali Hari Libur/Raya)
No. RM : No. Jaminan Kesehatan :

Cara Kunjungan :
Nama : _________________________________________________
Datang Sendiri
Tempat/Tgl. Lahir : _____________________________
Dokter Praktek
Jenis Kelamin : Lk Pr
PUSKESMAS Pembantu
Alamat : _________________________________________________
Bidan Praktek
Kel/Ds ___________________ Kec. ____________________
PUSKESMAS Lain
Kota/Kab _________________ Kode Pos ________________
.
Cara Pembayaran :
Agama : Katolik Protestan Islam
Bayar Sendiri
Budha Hindu _______________
BPJS
KIS
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin _______________
ASKES/ASTEK
Gratis
Pekerjaan : PNS Swasta Wiraswasta
JAMKESMAS
Mahasiswa Pelajar ______________
.
Nama Kepala Keluarga : Riwayat Alergi : Ya, Sebutkan :

Alamat Kepala Keluarga : Tidak

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Nama Terang &


Tgl Jam SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning) Profesi
Tanda Tangan

S.

O. T. / mmhg N. x/m
o
SB. C R. x/m
BB. Kg. TB. cm

A.

P. (Termasuk KIE)
Dr. Irene Pandeiroot, MM
PRAKTEK UMUM
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI RM.RJ.
Senin-Sabtu
PAGI : 06.30-07.30 SORE 17.00-21.00 No. RM :
(Kecuali Hari Libur/Raya)

Nama : ________________________________ No. Jaminan Kesehatan


Alamat : ________________________________
Nama Terang &
Tgl Jam SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning) Profesi
Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai