Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BINJAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. RM. DJOELHAM


( AKREDITASI DEP. KES. RI NO : YM.01.10/III/3139/09 TGL 13 AGUSTUS 2009 )
Jl. Sultan Hasanuddin No. 9
Telp. 061 – 8821372 Faks 061 – 8830461 Kode Pos 20713
BINJAI

PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nama : Ruangan :
Tangga lahir/ Umur : SEP :
Kelamin : No.KTP/BPJS :

No . CM : Pengirim : dr.

Pemeriksaan : Tanggal pemeriksaan :

Salam Sejawat

Dr Juliamor Sinulingga Sp Rad

Anda mungkin juga menyukai