RUMAH SAKIT BHAKTI RAHAYU

JL. A. YANI (BELAKANG RRI) AMBON

TELP. (0911) 342 746; FAX (0911) 311 741

LEMBAR PELEPASAN INFORMASI

1. Pelepasan informasi kondisi kesehatan pasien akan diberikan kepada :

a. Nama :................................................ d. Nama :.................................................

Hubungan keluarga :.......................... Hubungan kel :..................................
Telp/hp :......................................... Telp/hp :.............................................
b. Nama : .................................................. e. Nama : ................................................

Hubungan keluarga :............................ Hubungan kel : ..................................

Telp/Hp : .............................................. Telp/Hp : ..........................................
c. Nama : ..................................................
Hubungan keluarga :............................
Telp/Hp : ..............................................

2. KEWAJIBAN KEUANGAN

a. Selama perawatan di RSU BHAKTI RAHAYU AMBON, pasien bersedia menanggung

semua biaya yang telah dikeluarkan sesuai peraturan yang berlaku
b. Selama perawatan di RSU BHAKTI RAHAYU AMBON, pasien/keluarga bersedia
menyelesaikan kewajiban keuangan setelah pasien dinyatakan boleh pulang
c. Selama perawatan di RSU BHAKTI RAHAYU AMBON, pasien/keluarga yang
menggunakanan asuransi kesehatan dan ikatan kerjasama bersedia melengkapi
persyaratan administrasi dalam waktu 3 x 24 jam kecuali hari libur dan membayar
kelebihan selisih biaya dari yang ditanggu
d. Selama perawatan di RSU BHAKTI RAHAYU AMBON, pasien melakukan mutasi kelas
perawatan ke kelas yang lebih tinggi, maka tarif yang diberlakukan sesuai dengan tarif
kelas perawatan masing - masing.
e. Selama perawatan di RSU BHAKTI RAHAYU pasien melakukan mutasi kelas perawatan
ke kelas yang lebih rendah sebelum mendapatkan tindakan medis invasif dan menempati
ruangan tersebut sampai pulang, maka keseluruhan tarif yang diberlakukan sesuai dengan
tarif kelas perawatan yang ditempati sekarang.

Nama : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Hubungan Dengan Pasien : ……………………………………………………………………

Saya selaku PASIEN / KELUARGA PASIEN telah memahami dan menyetujui semua kondisi
pelayanan dan kewajian keuangan yang dilakukan selama perawatan di RSU BHAKTI
RAHAYU AMBON.

Ambon, …………………………….

Petugas Pasien/Keluarga

(…………………………………….) (……………..…………………….)