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Clase #19: Dr. Pérez. Semiología de extremidades inferiores.

La cabeza femoral encaja en la cavidad acetabular, es mucho más estable que la porción superior (cavidad
glenoidea).
Debemos como siempre hacer una buena anamnesis, ver cómo el paciente entra, si camina con marcha
independiente (el solo camina), si viene asistido (con muletas, bastón), si apoya o no, si cojea o no. El apoyo en la
marcha es un apoyo de 3 mecedoras, llamamos mecedora a cada punto de apoyo, cuando nosotros caminamos lo
primero que apoyamos es el talón, el segundo en la planta, y tercer apoyo de despegue en punta de pie, (entonces:
talón, planta, punta de pie), debemos observar si existe balanceo o no del cuerpo, si la pelvis está horizontalizada o no,
si desciende o no, si existe normalidad o anormalidad.
Cuando empezamos a examinar los miembros inferiores debemos sentarnos o pararnos delante del paciente, y
ver al paciente sin calzado, examinamos y vemos si existe algún tipo de asimetría, que se llama asimetría del talle (de las
crestas ilíacas), muchos pacientes con deformidades en columna vertebral pueden tener una asimetría marcada que
conlleva pensar que debe tener escoliosis a nivel de columna o una desviación en tres planos del eje de la columna, si es
muy marcado claramente se observará de un lado una concavidad, y el otro lado será recto; también podríamos pensar
que el paciente puede tener una cadera más alta que la otra, es decir, que exista una oblicuidad pélvica, esto se examina
palpando las espinas ilíacas anterosuperiores, se le pide al paciente que pegue los pies, y vemos si existe o no desnivel
de nuestros dedos, otra forma es incrustar las manos sobre las crestas ilíacas, y observar si hay simetría en ellas, si esto
ocurre puede existir un miembro más largo que otro, o más corto que el otro, es decir, existe una discrepancia de
miembros inferiores, esta se puede compensar con tacos de determinada altura, usando un para ellos un goniómetro,
regla o cinta métrica, lo importante es que esa alza (dada por el taco) debe estar en el talón, no en la punta. Los talones
deben estar al mismo nivel, no con un talón delante y otro atrás, si el paciente choca las rodillas, con el tope de las
rodillas nada más, porque si tiene un genus valgus no lo voy a obligar a chocar los tobillos, a él simplemente hacer que
tope las rodillas. Al colocar el alza en el miembro corto, vuelvo a palpar espinas o crestas ilíacas anterosuperiores y
observamos la diferencia.
Eso se puede confirmar mediante estudios radiológicos. La condición sine qua non para hablar de discrepancia
de miembros inferiores es la oblicuidad pélvica, quiere decir, que si existe oblicuidad pélvica, hay discrepancia, no es
tener un miembro más largo que otro, o un fémur o tibia más larga que otra, es que existe una oblicuidad pélvica dada
la condición clínica del paciente. Se le pide telerradiografía de miembros inferiores o lo que llaman la panorámica de
miembros inferiores, va desde la pelvis hasta los tobillos, el otro estudio es la ortorradiografía o la medición de
miembros inferiores, es una rayos x pequeña que hace 3 rayos, uno a nivel de cabeza femoral, otro a nivel de rodillas y
otro a nivel de los tobillos, quedando el miembro inferior dividido en 3 segmentos.
Otras formas de diagnosticar discrepancia es acostando al paciente, y hago 2 tipos de mediciones, real y
aparente, la real va de un punto óseo a otro óseo, la aparente va de un punto blando a uno óseo, la medición real va de
espina iliaca anterosuperior hasta el maléolo tibial, y la aparente va desde el ombligo hasta el maléolo tibial, ahí de
acuerdo a las medidas diagnosticamos o no discrepancia.
Otra forma es la prueba de Galeazzi, con la flexión de ambos miembros y pies a misma altura ver
tangencialmente las rodillas, si no son tangenciales puedo decir que hay discrepancia a expensas del fémur viéndolo
desde lateral, si lo vemos de frente también podemos ver que una pierna está más arriba que otra, eso quiere decir que
la tibia es más alta, entonces, un Galeazzi positivo para fémur sería la visualización lateral, y para tibia sería de frente.

En el caso de diagnosticar discrepancia de miembros inferiores,


debemos examinar cómo está la agilidad de los músculos a nivel de las
caderas, toco paciente debe ser evaluado en ropa interior, evaluamos rangos
articulares, movimientos pasivos, movimientos activos y movimientos
resistidos, si los movimientos pasivos están alterados pensamos que el

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problema es articular, si el problema es muscular estarán positivos lo movimientos activos y contra resistencia
principalmente, importante recordar la acción de los músculos, por ejemplo el principal flexor de cadera es el psoas
ilíaco, el principal abductor de cadera es el glúteo medio, el extensor es el glúteo mayor, los aductores son los aductores
del muslo, los rotadores externos son los pelvitrocantéreos (gémino superior e inferior, cuadrado femoral, piramidal,
obturadores interno y externo).
Con el paciente acostado examinamos todos los movimientos, los rangos de articulación: 120 de flexión de
cadera, cuando el paciente tiene mucho dolor empezamos con los movimientos, si por ejemplo el paciente llega a 30 de
flexión de cadera y ahí comienza el dolor, luego con los movimientos pasivos no voy a pasarme de ahí porque generará
mucho dolor al paciente, si no tiene dolor si examinamos considerablemente, no olvidarse evaluar los 2 miembros,
podemos hacer aducción, no existe aducción franca sino que debemos hacer discreta flexión porque sino chocaría una
pierna con otra, debe ser aproximadamente 30 (aducción de cadera), luego seguimos con abducción, esta puede ser
con cadera flexionada o extendida, con cadera extendida debe ser aproximadamente 40, si yo busco algún músculo
involucrado tenemos al recto interno o gracilis, en pacientes con disfunciones motoras por PCI (parálisis cerebral
infantil), donde hay espasticidades musculares, estos músculos pueden estar afectados y hay una disminución franca de
la abducción, al examinar la abducción con flexión de cadera el rango aumenta. La rotación interna y externa de cadera
la exploramos con el paciente boca abajo, y fijando la pelvis para no involucrarla. La rotación externa normal
corresponde a 60 y rotación interna 40, también se debe evaluar la extensión, corresponde aproximadamente a 30.
Se le pide al paciente, que, sin utilizar las manos, se siente en una silla, ahí evaluamos los extensores (al sentarse
hay una desaceleración de los músculos) junto con el cuádriceps para evitar la flexión brusca de la rodilla, si se levanta
evaluamos glúteos. Recordando los grados de fuerza muscular: la mayor fuerza es la normal, que es 5, la número 3 es la
que vence la gravedad, por lo tanto la 4 está entra la que vence la gravedad y la normal, la número 2 no vence la
gravedad pero hace movimientos, la número 1 provoca contracciones, pero no hace movimiento.
Cuando caminamos uno de los requisitos de la marcha es el paso libre del pie durante el balanceo, es decir, no
debería haber topes o caer porque arrastraría el pie. Existen maniobras específicas de cada músculo, si yo quiero
examinar el glúteo medio por ejemplo, un paciente que llegue con una insuficiencia del glúteo medio porque está
hipotrófico, atrófico, debilitado, con fuerza muscular disminuida 1/5, 2/5, ó 3/5, acudimos a la maniobra de
trendelemburg: Observando al paciente desde atrás, pídale que se mantenga sobre un pie y después sobre el otro. En un
individuo normal, la nalga del lado que se levanta del suelo se elevará debido a la contracción de los abductores
(principalmente el glúteo medio) en el lado opuesto. Estos individuos tienen un test de Trendelemburg negativo, el
hallazgo positivo corresponde a un descenso de la hemipelvis de lado estudiado, un trendelemburg positivo nos indica
insuficiencia del glúteo medio contralateral al miembro explorado, ellos tienen un caminar particular, cuando va a
avanzar el miembro se “tira” hacia un lado, no confundir con las marchas de pato presentes en la luxación de la cadera.

La maniobra de Thomas es para explorar el psoas ilíaco,


consiste en la flexión de la cadera hasta que desaparezca la
lordosis lumbar y veo qué sucede con el miembro contralateral, si
hubiese alteración se genera flexión de cadera y rodilla
contralateral, eso es un Thomas positivo.
¿Cómo diagnosticamos una psoitis al examen físico?

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- Movimientos activos de flexión de cadera dolorosos del miembro afecto.
- Movimientos de flexión de cadera contra resistidos dolorosos.
- Thomas positivo (pero ese Thomas es por la flexión de la cadera contralateral).
- Extensión pasiva o activa de cadera ipsilateral dolorosa.
- En movimientos pasivos (por ejemplo, flexión de cadera) la intensidad del dolor es menor que en una artritis
séptica.
¿Cómo lo diferencia de una artritis séptica?
- Movimientos pasivos en la exploración de rangos articulares dolorosos (de mayor intensidad que en una
psoitis).
Es decir, al evaluar al paciente con artritis séptica, todos los movimientos rotacionales o de flexión son dolorosos
en todos los rangos articulares, en cambio, en pacientes con psoitis o inflamación del psoas, si le hacemos flexión pasiva,
estamos relajando los músculos, el paciente puede presentar molestias mas sin embargo el dolor es permisivo a los
movimientos, esto se ve con mucha frecuencia en la práctica médica, el diagnóstico de artritis séptica lo corroboramos
(luego de examen físico exhaustivo y exámenes para clínicos compatibles que generalmente son infecciosos) con un eco
articular, se observará aumento del espacio articular con presencia de detritus, y en la psoitis va a haber proceso
inflamatorio a nivel del psoas.

Existe otra patología que vemos en pacientes


adolescentes, 12-13 años, obesos, asociados al
síndrome adiponogenital (gorditos, con pene pequeño),
en ellos la causa más frecuente de dolor en muslos,
rodillas y cadera (en adolescentes) es la Epifisiolistesis
capital femoral.
Muchas personas, ante un paciente con dolor
en cara interna de muslo o rodilla se enfocan a estudiar
rodilla, pero, tengan presente que dolor en rodilla en
paciente adolescente es la cadera hasta que no se
demuestre lo contrario, porque es un dolor referido, se
dice en traumatología que la rodilla llora lo que la
cadera padece. Aquí lo que ocurre es un rodamiento a
nivel del núcleo de crecimiento de la cabeza femoral,
muchos dicen que la cabeza femoral baja, pero no es
así, ella permanece en el acetábulo, el cuello es el que
asciende (la cabeza no desciende), formándose un varo
femoral, el cuello además se va hacia anterior (es decir,
el cuello femoral se va hacia arriba y hacia adelante),
también hay una rotación externa, entonces se
producen 3 deformidades:
 Varo
 Antecurvatum
 Rotación externa

Es ese paciente que cuando viene caminando viene en rotación externa, cuando
nosotros caminamos nuestra rótula debería ir viendo en la línea de la progresión de la
marcha, si camino hacia ustedes mi rótula debería ver hacia ustedes, no hacia adentro ni
hacia afuera, ese paciente viene caminado con rotación externa (extrarotación) uni o

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bilateral, generalmente unilateral, entonces llega en extrarotación (lo contrario es intrarrotación, cuando es hacia
adentro, y neutro cuando es en el medio).
Lo normal va de -5grados de rotación interna hasta unos +15 de rotación externa. Una forma sencilla de
verificar esto es haciendo la flexión de la rodilla, si está en todo el medio 0, si mira hacia adentro intrarotación, si mira
hacia fuera extrarotación.
Entonces en la Epifisiolistesis capital femoral el paciente puede tener una rodilla normal y la otra en
extrarotación, esta Epifisiolistesis puede ser dolorosa o no, aquellas que son dolorosas indica desplazamiento, la epífisis
está rodando, es una cadera inestable, el paciente debería estar en reposo con restricción total del apoyo, en cambio si
no le duele la cadera está estable, se estudia la deformidad por estudios radiológicos A-P en rana o Lowenstein.
En la Epifisiolistesis capital femoral existe un signo característico, el signo de Drehmnan, en el lado afectado no
puede hacer flexión de cadera totalmente porque cuando hace la flexión debe realizar una rotación externa para poder
hacer la flexión.
En la exploración no olvidarse que tenemos las bursas trocantéricas, que son asientos de procesos inflamatorios,
las bursitis, también deberíamos palpar en la parte posterior la columna, recuerden que la exploración de nuestra
columna nos puede expresar patologías que hay a nivel de cadera, como por ejemplo la oblicuidad pélvica condiciona a
un desequilibro a nivel de la columna, todas nuestras columnas salen perpendiculares a la pelvis, es decir, si tengo una
pelvis horizontalizada tendré una columna totalmente recta, pero si tengo una pelvis oblicua mi columna estará
perpendicular a ella, aquí el organismo trata de compensar eso haciendo una curvatura, una escoliosis, hablamos de
escoliosis cuando hay una deformidad en el plano sagital, coronal y transverso de la columna vertebral porque hay
rotación de los cuerpos vertebrales, si no existe rotación de los cuerpos vertebrales en estos planos no hablamos de
escoliosis, se habla de actitud de escoliosis.
Para hacer el test de Adams, vemos al paciente de frente y se le pide que doble el tronco dejando caer los
brazos, de manera pausada y observamos de manera tangencial a la columna, vemos las apófisis espinosas, podemos
ver algunas prominencias a nivel lumbar o gibas a nivel torácico, muchas veces cuando el paciente tiene una giba por
ejemplo del lado derecho también tiene una protrusión anterior del lado izquierdo, generalmente las curvaturas
torácicas se compensan con curvaturas lumbares, donde conseguimos una giba dorsal derecha, vemos una prominencia
lumbar izquierda, generalmente las escoliosis o deformidades en columna son dorsales derechas y lumbares izquierdas,
toda curvatura torácica izquierda es una escoliosis atípica por lo tanto merece mayor estudio, no entra dentro de las
escoliosis idiopáticas o sin causa alguna, esta debe tener alguna causa.

Si un paciente tiene discrepancia y la


dejamos persistir en el tiempo con una oblicuidad
pélvica eso condicionará una curvatura lumbar que posteriormente se va a compensar con una torácica.
En rodilla, cuando exploramos los dolores, preguntamos si le duele al caminar en plano, bajando o subiendo
escaleras, generalmente los pacientes que le duele subiendo las escaleras es porque existe una disfunción a nivel de la
articulación patelofemoral, acondroplasia, subluxación, lateralización, etc.
El goniómetro son 2 reglas pegadas en una punta, este nos permite medir ángulos, si ponemos la parte unida en
la rodilla, llevamos el extremo proximal hacia el centro de la espina iliaca anterosuperior y la distal hacia el centro del
tobillo, eso me va a generar una angulación, el ángulo femorotibial, los niños recién nacidos nacen en varo, con
aproximadamente unos 15 de ángulo femorotibial, ellos se van enderezando de forma espontánea, aproximadamente
a los 18meses-2 años, luego de esa edad se ponen en valgo hasta los 3 años y medio (………………………………transición de
una grabación a otra).
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En la rodilla: la panorámica de miembros inferiores nos permite realizar el test de alineación y orientación, este
test es una relación lineal que existe entre la cadera, la rodilla y los tobillos, en caso de tener un valgo de rodilla (genus
valgus) nuestra línea o eje mecánico pasaría por fuera de la rodilla, si tuviese un varo de rodilla el eje mecánico pasaría
por dentro de la rodilla (genus varo). Lo normal es que el eje vaya de -3 a +17mm, por fuera y por dentro
respectivamente.
Exploración de los ligamentos colaterales, o de los estabilizantes laterales y mediales: en el compartimiento
medial existe el ligamento colateral medial, que se explora con rodilla en flexión de aproximadamente unos 15, y
empujando de lateral a medial con mano izquierda y con mano derecha halo, y vemos si existe algún tipo de ruptura,
distensión, inestabilidad, etc., y el ligamento colateral lateral se hace de la forma contraria. Una forma de tocarse
claramente el ligamento colateral lateral es mandando al paciente a cruzar las piernas, si tocamos por la cabeza del
peroné tocamos allí el ligamento colateral lateral.

Otro elemento estabilizante de la rodilla son las partes laterales, si yo examino esos 2 colaterales en extensión
total de la rodilla voy a examinar en la parte medial lo que llaman la pata de ganso (semitendinoso, recto interno y
sartorio), esos músculos se insertan en la porción proximal medial de la tibia y en extensión completa dan estabilidad a
la rodilla, si examino la parte lateral pero con extensión total de rodilla evalúo la estabilidad dada por el tensor de la
fascia lata, no es lo mismo entonces examinar al paciente en extensión completa que en flexión de 10 o 15, la tendinitis
de la pata de ganso se llama tendinitis anserina.
Los meniscos (meniscopatías o lesiones meniscales), la vamos a examinar de 2 formas: uno en flexión de rodilla,
el único menisco que es palpable es el menisco medial, por lo tanto tiene un punto gatillo o punto de de dolor, con la
digitopresión de la línea articular entre el fémur y la tibia generará dolor; también podemos hacer flexoextensión de
rodilla, si voy a examinar el menisco medial, colocando nuestro dedo a ese nivel hacemos rotación externa del pie, y
hacemos flexoextensión, esta es la maniobra de Mc Murray, el menisco lateral lo evaluamos con rotación interna de la
pierna, y flexoextensión, y la digitopresión.
Hay una patología dada por dolor a nivel del polo inferior de la rótula, este es asiento de patologías inflamatorias
sobre todo en pacientes con actividades deportivas, donde tienen que hacer mucha tracción y genera tendinitis, en los
niños puede haber osteocondritis del polo inferior de la rótula (enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson), eso es en
niños, en adultos puede haber dolor a ese nivel por inflamación, una tendinitis a ese nivel, porque sabemos que el
tendón rotuliano va desde el polo inferior hasta la tuberosidad anterior de la tibia, entonces es asiento de procesos
inflamatorios, simplemente agarramos la rótula, la mantenemos fija y tocamos el polo inferior, ahí habrá dolor; el polo
superior también es asiento de patologías inflamatorias, la digitopresión será dolorosa.
El dolor más frecuente en una rodilla corresponde a las condromalacias femoropaterales, que no es más que la
degeneración articular porque la rótula se mueve en algún sentido, no en el surco intercondíleo, sino que se lateraliza,
frecuenta en deportistas porque generalmente se desarrolla mas el vasto lateral que el medial, por lo que el lateral
tiende a halar con más fuerza y trata de lateralizar la rótula, entonces a esos pacientes se les busca compensar el
desequilibrio haciendo estímulos al vasto medial.