PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANAGUAN
Jl. Raya panaguan kecamatan proppo 69363
No Telp 08113331983 Email : pkmpanaguan@gmail.com
Website : uptpuskesmaspanaguan.blogspot.co.id

CEKLIST PERAWATAN/PEMELIHARAAN KENDARAAN

Bulan :

No Bagian yang tanggal

dirawat Kondisi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Ban Cukup angin
2. Lampu Nyala
3. Mesin Nyala
4. Boll join Berfungsi
5. Spidu Berfungsi
6. Accu Berfungsi
7. Oli mesin Cukup angin
8. Minyk rem Cukup angin
9. Radiator Berfungsi
10. Wiper/kipas Berfungsi
kaca
11. srine Berbunyi
Paraf

Mengetahui Panaguan,
Penanggung jawab kendaraan

M SALEH SALUKI
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANAGUAN
Jl. Raya panaguan kecamatan proppo 69363
No Telp 08113331983 Email : pkmpanaguan@gmail.com
Website : uptpuskesmaspanaguan.blogspot.co.id

CEKLIST PERAWATAN/PEMELIHARAAN KENDARAAN

Bulan :

No Bagian yang tanggal

dirawat Kondisi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2. Ban Cukup angin
2. Lampu Nyala
3. Mesin Nyala
4. Boll join Berfungsi
5. Spidu Berfungsi
6. Accu Berfungsi
7. Oli mesin Cukup angin
8. Minyk rem Cukup angin
9. Radiator Berfungsi
10. Wiper/kipas Berfungsi
kaca
11. srine Berbunyi
Paraf

Panaguan,
Penanggung jawab PUSLING

M SALEH SALUKI
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS PANAGUAN
Jl. Raya panaguan kecamatan proppo 69363
No Telp 08113331983 Email : pkmpanaguan@gmail.com
Website : uptpuskesmaspanaguan.blogspot.co.id

CEKLIST PERAWATAN/PEMELIHARAAN KENDARAAN

Bulan :

No Bagian yang tanggal

dirawat Kondisi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3. Ban Cukup angin
2. Lampu Nyala
3. Mesin Nyala
4. Boll join Berfungsi
5. Spidu Berfungsi
6. Accu Berfungsi
7. Oli mesin Cukup angin
8. Minyk rem Cukup angin
9. Radiator Berfungsi
10. Wiper/kipas Berfungsi
kaca
11. srine Berbunyi
Paraf

Panaguan,
Penanggung jawab PUSLING

M SALEH SALUKI
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANAGUAN
 Jl. Raya panaguan kecamatan proppo 69363
No Telp 08113331983 Email : pkmpanaguan@gmail.com
Website : uptpuskesmaspanaguan.blogspot.co.id

CEKLIST PERAWATAN/PEMELIHARAAN KENDARAAN

Bulan :

No Bagian yang tanggal

dirawat Kondisi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4. Ban Cukup angin
2. Lampu Nyala
3. Mesin Nyala
4. Boll join Berfungsi
5. Spidu Berfungsi
6. Accu Berfungsi
7. Oli mesin Cukup angin
8. Minyk rem Cukup angin
9. Radiator Berfungsi
10. Wiper/kipas Berfungsi
kaca
11. srine Berbunyi
Paraf

Panaguan,
Penanggung jawab

M SALEH SALUKI
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANAGUAN
Jl. Raya panaguan kecamatan proppo 69363
 No Telp 08113331983 Email : pkmpanaguan@gmail.com
Website : uptpuskesmaspanaguan.blogspot.co.id

PROGRAM KERJA PEMELIHARAAN KENDARAN

NO Nama Nomor Program pemeliharaan

kendaraan kendaraan
1. Ambulance 1. PERAWATAN MOBIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. PERAWATAN MESIN
a. Ganti oli mesin setiap 5000 km
b. Ganti oli garden setiap 20000km
c. Lakukan service ringan setiap 5000kg
3. PERAWATAN RODA
a. Cek tekanan ban 1 minggu sekali
b. Lakukan sporing dan balancing bila
roda terasa tidak sesuai
c. Ganti ban bila bunga ban telah tampak
tipis
4. PEARAWATAN AC
a. Catat tanggal pengisian Freon ac
b. Cek kedinginan ac setiap hari saat
memanasi mobil
c. Service ac setiap 3 bulan sekali

5. PERAWATAN INSTRUMEN PENDUKUNG

LAINNYA
a. Periksa lampu depan, lampu belakang
kedipan lampu hazard, lampu dim
 setiap hari.

b. Periksa lampu rotator sirine setiap hari

6. CEK ALAT-ALAT DAN KELENGKAPAN
MEDIS AMBULANCE
a. Lakukan pencatan kelengkapan
iventaris alat-alat di ambulace setiap
hari
b. Lakukan pencatatan kondisi dari
peralatan ambulance
c. Apabila terdapat kerusakan atau tidak
layak pakai segera lapor ke
penanggung jawab alkes unit
pelayanan puskesmas
d. Catat kelengkapan obat-obatan bila
kurang segera lapor ke penanggung
jawab obat unit pelayanan puskesmas
e. Cek ketersediaan oksigen pada tabung
O2, bila habis pengadaan di adakan
langsung btanpa mengikuti prosedur
pengadan barang

Pusling 1. Perawatan mobil

a. Cuci mobil setiap dalam keadaan kotor
b. Panasi setiap mesin mobil pagi selama 10
menit
c. Periksa bahan bakar setiap hari

2. Perawatan mesin
a. Ganti oli mesin setiap 5000 km
b. Ganti oli garden setiap 20000 km
c. Lakukan service ringan setiap 5000 km
3. Perawatan roda
a. Cek tekanan ban 1 minggu sekali

b. Lakukan sporing dan balancing bila

roda terasa tidak sesuai

c. Ganti ban bila bunga ban telag tampak

tipis
4. Pearwatan ac
a. Catatat tanggal pengisian Freon ac
b. Cek kedinginan ac setiap hari saat
memanasi mobil
c. Service ac setiap 3 bulan sekali
5. Perawatan instrument pendukung lainnya
a. Periksa lampu depan lampu depan,
lampu belakang, kedipan lampu
hazard, lampu dim setiap hari.
b. Periksa lampu rotator sirine setiap hari
6. Cek alat-alat dan kelengkapan medis
ambulance
a. Lakukan pencatatan kelengkapan
iventaris alat-alat di ambulace setiap
hari
b. Lakukan pencatatan kondisi dari
peralatan dari ambulance

c. Apabila terdapat kerusakan atau tidak

layak pakai segera lapor ke
penanggung jawab alkes unit
pelayanan puskesmas
 d. Catat kelengkapan obat-obatan bila
kurang segera lapor kepenanggung
jawab obat unit pelayanan puskesmas

e. Cek ketersediaan oksigen pada tabung

o2, bila habis pengadaan diadakan
langsung tnpa mengikuti prosedur
pengadaan barang

Mengetahui Panaguan,
Kepala puskesmas panaguan Penanggung jawab kendaran

BANGBANG KURNIADI, S.Kep.MM M SALEH SALUKI

NIP. 19760704 1997 03 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
Pusat kesehatan masyarakat puskesmas panaguan
 Jl. Raya panaguan kecamatan proppo 69363
No Telp 08113331983 Email : pkmpanaguan@gmail.com
Website : uptpuskesmaspanaguan.blogspot.co.id

Lembar Monitoring Pasien Selama Rujukan

Nama : Alamat :
Umur : No. RM :
Jenis kelamin : diagnosa :

No Tanggal Waktu Tingkat kesadaran GCS Tekanan Darah Nadi Reseratory Suhu Keterangan Tanda Tangan

Panaguan, …………..
Petugas jaga

( )