STANDAR B

NO KLASIFIKASI JABATAN NAMA JABATAN/ESE

1 2 3
I JABATAN STRUKTURAL 1
2
3
4

5
6
7

8
9
10

II JABATAN FUNGSIONAL 1
TERTENTU 2
 JABATAN FUNGSIONAL
TERTENTU

III JABATAN FUNGSIONAL 1

UMUM
2

3
4
5

6
 STANDAR BIAYA TAMBAHAN PENG

TAMBAHAN PEN
NAMA JABATAN/ESELON GOL
IV
3 4
Eselon I.b 7,080,000
Eselon II.a 6,170,000
Eselon II.b 5,560,000
Eselon II.b sebagai Ajudan/ 6,100,000
Sekretaris Pribadi
Eselon III.a Pimpinan SKPD 3,840,000
Eselon III.a 2,890,000
Eselon III.a sebagai Ajudan/ 3,440,000
Sekretaris Pribadi
Eselon III.b 2,520,000
Eselon IV.a 1,490,000
Eselon IV.a sebagai 2,030,000
Ajudan/Sekretaris Pribadi

Fungsional Ahli 1,470,000

Fungsional Terampil
Sespri Gubernur/Sespri Wakil 1,220,000
Gubernur
Ajudan Gubernur/Ajudan Wakil 1,090,000
Gubernur/Ajudan Ketua DPRD

Pramu Administrasi Pimpinan 970,000

Sopir Pimpinan 1,030,000
Bendaharawan Pengeluaran/ 790,000
Bendahara Penerima
Jabatan Fungsional Umum 730,000
lainnya
 LAMPIRAN I :

AHAN PENGHASILAN DASAR DAN TAMBA

TAMBAHAN PENGHASILAN DASAR

GOLONGAN
III II I
5 6 7

3,390,000
2,550,000
3,020,000

2,220,000
1,300,000
1,780,000

1,290,000
690,000 640,000
1,060,000 980,000 960,000

960,000 890,000 870,000

850,000 790,000 770,000

900,000 840,000 820,000
690,000 640,000 630,000

640,000 590,000 580,000

 LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BAR
NOMOR : 65 TAHUN 2013
TANGGAL : 28 NOVEMBER 2013
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN B
DI LINGKUNGAN PEMERINT

SAR DAN TAMBAHAN PENGHASILAN KINE

TAMBAHAN PENGHASILAN KINERJA

GOLONGAN
IV III II
8 9 10
10,610,000
9,250,000
8,340,000
9,170,000

5,760,000 5,100,000
4,350,000 3,820,000
5,160,000 4,540,000

3,780,000 3,330,000
2,230,000 1,970,000
3,060,000 2,680,000

2,210,000 1,940,000
1,050,000 970,000
1,830,000 1,610,000 1,490,000

1,650,000 1,440,000 1,340,000

1,470,000 1,290,000 1,190,000

1,560,000 1,370,000 1,270,000
1,190,000 1,050,000 970,000

1,100,000 970,000 900,000

 RNUR SUMATERA BARAT
HUN 2013
OVEMBER 2013
AHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
NGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

GHASILAN KINERJA

N KINERJA JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN

GOLONGAN
I IV III
11 12 13
17,690,000
15,420,000
13,900,000
15,270,000

9,600,000 8,490,000
7,240,000 6,370,000
8,600,000 7,560,000

6,300,000 5,550,000
3,720,000 3,270,000
5,090,000 4,460,000

3,680,000 3,230,000
1,740,000
1,460,000 3,050,000 2,670,000

1,320,000 2,740,000 2,400,000

1,170,000 2,440,000 2,140,000

1,240,000 2,590,000 2,270,000
950,000 1,980,000 1,740,000

880,000 1,830,000 1,610,000

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 NEGERI SIPIL
SUMATERA BARAT

MBAHAN PENGHASILAN
GOLONGAN
II I
14 15

1,610,000
2,470,000 2,420,000

2,230,000 2,190,000

1,980,000 1,940,000
2,110,000 2,060,000
1,610,000 1,580,000

1,490,000 1,460,000
 STAN

NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
 STANDAR BI

NAMA DAERAH/NAMA JABATAN

2
Kabupaten Agam
Kabupaten Dhamasraya
Kabupaten Kepulauan Mentawai
Kabupaten Lima Puluh Kota
Kabupaten Padang Pariaman
Kabupaten Pasaman
Kabupaten Pasaman Barat
Kabupaten Pesisir Selatan
Kabupaten Sijunjung
Kabupaten Solok
Kabupaten Solok Selatan
Kabupaten Tanah Datar
Kota Bukittinggi
Kota Padang Panjang
Kota Pariaman
Kota Payakumbuh
Kota Sawahlunto
Kota Solok
Kepala Kantor Penghubung
Kepala UPTD Anjungan TMII
Kasi/Kasubag/JFU/JFT pada Kantor Penghubung/UPTD Anj
 PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG

HAN PENGHASILAN PERTIMBANGAN TER

GOL
IV
3
390,000
630,000
1,250,000
470,000
150,000
560,000
600,000
260,000
430,000
190,000
570,000
350,000
310,000
240,000
190,000
420,000
320,000
220,000
2,810,000
1,880,000
1,250,000
UR SUMATERA BARAT
: 65 TAHUN 2013
: 28 NOVEMBER 2013
: TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI S
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA

PERTIMBANGAN TERTENTU
GOLONGAN
III
4
347,100
560,700
1,112,500
418,300
133,500
498,400
534,000
231,400
382,700
169,100
507,300
311,500
275,900
213,600
169,100
373,800
284,800
195,800
2,500,900
1,673,200
1,112,500

GUBERNUR SUMATERA BAR

 SILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
MERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

ERTENTU
GOLONGAN
II
5
329,745
532,665
1,056,875
397,385
126,825
473,480
507,300
219,830
363,565
160,645
481,935
295,925
262,105
202,920
160,645
355,110
270,560
186,010
 -
-
1,056,875

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
RI SIPIL
ERA BARAT

I
6
329,745
532,665
1,056,875
397,385
126,825
473,480
507,300
219,830
363,565
160,645
481,935
295,925
262,105
202,920
160,645
355,110
270,560
186,010
 -
-
1,056,875

BARAT,
SKPD :

NO. NAMA NIP

1 2 3

Catt:
* : Satuan waktu adalah JAM yang diakumulasikan sela
** : Satuan waktu adalah HARI yang diakumulasikan sel
 DAFTAR REK

HADIR TERLAMBAT
JABATAN
IZIN * TANPA IZIN *
4 5 6

ang diakumulasikan selama 1 (satu) bulan

yang diakumulasikan selama 1 (satu) bulan
 LAMPIRAN III : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA
NOMOR : 65 TAHUN 2013
TANGGAL : 28 NOVEMBER 2013
TENTANG : TAMBAHAN PENGHAS
DI LINGKUNGAN PEME

FTAR REKAPITULASI KEHADIRAN

RLAMBAT PULANG LEBIH CEPAT

KATEGORI
IZIN * TANPA IZIN *
TANPA IZIN *
7 8 9

Tempat, Ta
SUB BAGIAN UMUM DAN K
 R SUMATERA BARAT
UN 2013
EMBER 2013
HAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
KUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

AN

BIH CEPAT TIDAK MASUK KERJA

KATEGORI
IZIN ** TANPA IZIN **
TANPA IZIN *
10 11 12

Tempat, Tanggal........
N UMUM DAN KEPEGAWAIAN/TU ..............

NAMA
 NIP.

BERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
BARAT

UK KERJA
KATEGORI KET
TANPA IZIN **
13 14
SKPD :

NO. BIDANG/BAGIAN/SKPD*

1 2

Jumlah

Jumlah

3 Dst..
Ket:
*) SKPD : Khusus untuk Rumah Sakit & Inspektorat
 REKAPITULASI REALISASI AN

KEGIATAN

1.
2.
3. Dst.
Jumlah

1.
2.
3. Dst.
Jumlah
 Mengetahui:
KEPALA SUB BAGIAN KEUANGAN.......

NAMA
NIP.

ektorat
 LAMPIRAN IV : PERATURAN GUBERNUR SUMA
NOMOR
TANGGAL
TENTANG

REALISASI ANGGARAN DAN ANGGARAN K

ANGGARAN KAS S.D.

ANGGARAN KEGIATAN
BULAN INI

4 5
ERNUR SUMATERA BARAT
: 65 TAHUN 2013
: 28 NOVEMBER 2013
: TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI S
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA

GARAN KAS

REALISASI ANGGARAN
S.D. BULAN INI

6
GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 GHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
N PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

PERSENTASE JUMLAH
REALISASI DIBANDING KET
JUMLAH ANGGARAN KAS
7 8
 Tempat, Tanggal........
BENDAHARA

NAMA
NIP.

A BARAT,
NAMA/NIP :
PANGKAT (GOL.RUANG) :
JABATAN :
UNIT KERJA :
SKPD/INSTANSI :

WAKTU
HARI/
NO DARI S.D.
TANGGAL
PUKUL PUKUL
1 2 3 4
 JUMLAH

Mengetahui:
ATASAN LANGSUNG

NAMA
NIP
 JFU, JFU SEBAGAI PPTK, DAN PE
Bulan : ........

KEGIATAN YANG DILAKUKAN

5
 JUMLAH

etahui:
LANGSUNG
 LAMPIRAN V : PERATURAN GUBERNUR S
NOMOR
TANGGAL
TENTANG

LAPORAN HARIAN
TK, DAN PEJABAT STRUKTURAL ESELON IV DAN III NON
Bulan : .................................., Tahun : ..........................

URAIAN TUGAS:

HASIL KERJA
DURASI
VOL SATUAN KEGIATAN (JAM)
6 7 8
N GUBERNUR SUMATERA BARAT
: 65 TAHUN 2013
: 28 NOVEMBER 2013
: TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI S
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA

IV DAN III NON KEPALA SKPD

............

PERHITUNGAN
JUMLAH DURASI
SATU HARI (JAM) TUGAS POKOK
9 10
 Tempat........, tanggal.............
PEMBUAT LAPORAN

NAMA
NIP

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
AH PROVINSI SUMATERA BARAT

ERHITUNGAN PARAF
(BUKTI TELAH KET
TUGAS TAMBAHAN
DIVALIDASI)
11 12 13
al.............
ORAN

ERA BARAT,

YITNO
NAMA/NIP :
PANGKAT (GOL.RUANG) :
JABATAN :
UNIT KERJA :
SKPD/INSTANSI :

A. TUGAS POKOK/PERKIRAAN ANGKA KREDIT

NO KEGIATAN BERANGKA KREDIT

1 2

JUMLAH

B. TUGAS TAMBAHAN
WAKTU
HARI/
NO
TANGGAL
 HARI/
NO DARI
TANGGAL S.D. PUKUL
PUKUL
1 2 3 4

JUMLAH

Mengetahui:
ATASAN LANGSUNG

NAMA
NIP
 LAMPIRAN

LAP
PEJABAT FUNGSIONAL TERTENT
Bulan : .................

A KREDIT

N BERANGKA KREDIT YANG TELAH DILAKUKAN

JUMLAH

KEGIATAN TIDAK BERANGKA KREDIT YANG TELAH

DILAKUKAN
KEGIATAN TIDAK BERANGKA KREDIT YANG TELAH
DILAKUKAN
5

JUMLAH
LAMPIRAN VI : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR : 65 TAHUN 2013
TANGGAL : 28 NOVEMBER 2013
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN
DI LINGKUNGAN PEMERINT

LAPORAN HARIAN
TERTENTU (BERANGKA KREDIT), DAN JFT SEBAGAI PPT
: .................................., Tahun : ..........................

URAIAN TUGAS:

SATUAN
TANGGAL
HASIL
3 4

HASIL KERJA
DURASI
(JAM)
 DURASI
VOL SATUAN (JAM)
6 7 8

Tempat........, tanggal.............
PEMBUAT LAPORAN

NAMA
NIP

GUBERNUR SUMATERA

IRWAN PRAYITNO
 UR SUMATERA BARAT
HUN 2013
OVEMBER 2013
BAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
NGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

AN JFT SEBAGAI PPTK

...........

N TUGAS:

JUMLAH
PERKIRAAN ANGKA
VOLUME
KREDIT
KEGIATAN
5 6

JUMLAH DURASI
PERHITUNGAN
SATU HARI (JAM)
 JUMLAH DURASI
PERHITUNGAN
SATU HARI (JAM)
9 10

nggal.............
LAPORAN

BERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
NEGERI SIPIL
UMATERA BARAT

JUMLAH
KETERANGAN/ BUKTI
PERKIRAAN ANGKA
FISIK
KREDIT
7 8

PARAF (BUKTI
KET
TELAH DIVALIDASI)
PARAF (BUKTI
KET
TELAH DIVALIDASI)
11 12
 DAFTAR RE
BULAN KINERJA
SKPD/INSTANSI

NO NAMA

1 2

Disahkan oleh:
KEPALA SKPD/BIRO
NAMA
NIP
AFTAR REKAPITULASI PENGUKURAN KIN
:
:

GOL.
NIP
RUANG

3 4

Diperiksa dan diverifikasi oleh:

PETUGAS PEMERIKSA HASIL PENGUKU
NAMA
NIP
 LAMPIRAN VII : PERATURAN GUBERN
NOMOR
TANGGAL
TENTANG

SI PENGUKURAN KINERJA DAN BESARAN

JABATAN ESELON

5 6

sa dan diverifikasi oleh:

AS PEMERIKSA HASIL PENGUKURAN KINERJA
URAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
: 65 TAHUN 2013
: 28 NOVEMBER 2013
: TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI S
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA

N BESARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

DASAR PEMBAYARAN TAMBA

TOTAL SKOR
TPD
KINERJA

7 8

Tempat, Tanggal........
SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIA
NAMA
NIP.

GUBERNUR SUMATERA BAR

IRWAN PRAYITNO
 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAH PROVINSI SUMATERA BARAT

PENGHASILAN
DASAR PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN BULAN:

TPK TPPT

9 10

nggal........
AN UMUM DAN KEPEGAWAIAN/TU ..............
BERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 PENGHASILAN BULAN:

JUMLAH TAMBAHAN
PENGHASILAN DITERIMA

11

U ..............
 DAFTAR
SKPD/INSTANSI

NO NAMA

1 2

Catatan:
* Coret/hapus yang tidak perlu
 DAFTAR REKAPITULASI PENGUK
:

GOL.
NIP
RUANG

3 4
 LAMPIRAN VIII :

PITULASI PENGUKURAN KINERJA TRIWU

JABATAN ESELON

5 6
 PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR : 65 TAHUN 2013
TANGGAL : 28 NOVEMBER 2013
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAG
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

KINERJA TRIWULAN I/II/III/IV* TAHUN ..

TOTAL SKOR KINERJA

FEBRUARI/ MEI/
JANUARI/ APRIL/
AGUSTUS/
JULI/ OKTOBER*
NOVEMBER*
7 8
 BARAT

R 2013
ENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
AN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

V* TAHUN .......

L SKOR KINERJA
MARET/ JUNI/
SEPTEMBER/ RATA-RATA
DESEMBER*
9 10
 Tempat, Tanggal........
KEPALA SKPD/BIRO

NAMA
NIP

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
KETERANGAN

11
 DAFT
SKPD/INSTANSI

NO NAMA

1 2

Catatan:
* Coret/hapus yang tidak perlu
 DAFTAR REKAPITULASI PEN
:

GOL.
NIP
RUANG

3 4

perlu
 LAMPIRAN IX :

AR REKAPITULASI PENGUKURAN KINERJ

JABATAN ESELON JANUARI/

JULI*
5 6 7
 PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR : 65 TAHUN 2013
TANGGAL : 28 NOVEMBER 2013
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVIN

N KINERJA SEMESTER I/II* TAHUN .......

TOTAL SKOR KINERJA

FEBRUARI/ MARET/ APRIL/
AGUSTUS* SEPTEMBER* OKTOBER*
8 9 10
 Tempat, Tanggal........
KEPALA SKPD/BIRO

NAMA
NIP

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 BARAT

SILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

ERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

AHUN .......

KINERJA
MEI/ JUNI/
RATA-RATA
NOVEMBER* DESEMBER*
11 12 13
anggal........
KPD/BIRO

ATERA BARAT,

AYITNO
KETERANGAN

14
SKPD/INSTANSI :

GOL.
NO NAMA NIP
RUANG
1 2 3 4

Catatan:
* Coret/hapus yang tidak perlu
 DAFTAR REKAPITULASI PEN

JABATAN ESELON
JAN
5 6 7
 LAMPIRAN X : PERATURAN GUBERN
NOMOR
TANGGAL
TENTANG

PITULASI PENGUKURAN KINERJA TAHUN

TOTAL SKOR KIN

FEB MAR APR MEI JUN
8 9 10 11 12
URAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
: 65 TAHUN 2013
: 28 NOVEMBER 2013
: TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI S
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA

A TAHUN .......

OTAL SKOR KINERJA

JUL AGUST SEPT OKT NOV
13 14 15 16 17
 Tempat, Tanggal........
KEPALA SKPD/BIRO

NAMA
NIP

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
EGAWAI NEGERI SIPIL
OVINSI SUMATERA BARAT

KETERANGAN
DES RATA-RATA
18 19 20
Bulan : Desember
Tahun : 2018
Instansi : RSJ. Prof. HB Sa'anin Padang

NO PEJABAT YANG MENIL

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Gol. Ruang
4. Jabatan
5. Unit Kerja
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

A.   PERILAKU KERJA

NO INDIKATOR

1. Hadir terlambat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan

2. Pulang lebih cepat tanpa ijin dalam 1 (satu)

bulan

3. Tidak masuk kerja tanpa ijin dalam 1 (satu)

bulan
4. Tidak melaksanakan tugas/perintah kedinasan
dari atasan tanpa alasan yang sah dalam 1 (satu)
bulan

JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU KERJA

B.   PRESTASI KERJA
 1. Pelaksanaan Tugas Pokok dalam 1 (satu) bulan

2. Pelaksanaan Tugas Tambahan dalam 1 (satu)

bulan

3. Waktu Penyampaian Laporan Harian

JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI KERJA

PERHITUNGAN SKOR KINERJA DAN BESARAN TAMBAHAN PENGASILAN DIBAYARKAN

NO ASPEK
1. Perilaku Kerja
2. Prestasi Kerja
TOTAL

Tanda tangan pejabat yang menilai :

Zulfa Emna, S. Pd
 LAMPIRAN XI :

INSTRUMEN PENGUKURAN
PEJA

PEJABAT YANG MENILAI

: Zulfa Emna, S.Pd
: 19630818 198803 2 006
: Pembina TK I/ Gol. IV a
: Ka. Bid Penunjang Medik
: RS Jiwa Prof. HB. Sa'anin
Padang

Akumulasi 0 (nol) jam 10.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua)

jam

Akumulasi 0 (nol) jam 10.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua)

jam

0 hari 20.00 1 (satu) hari

0 kali 10.00 1 (satu) kali

ERILAKU KERJA
 Sama dengan hari kerja atau 40.00 Kekurangan 1 s.d. 3 hari dari
lebih jumlah hari kerja

Sebanyak 10 kegiatan atau lebih 5.00 Sebanyak 8 s.d. 9 kegiatan

Pada tanggal 1 pada bulan 5.00 Pada tanggal 2 pada bulan

berikutnya berikutnya

RESTASI KERJA

TAMBAHAN PENGASILAN DIBAYARKAN

TPD
JUMLAH SKOR KINERJA
0
0
0
AMPIRAN XI : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR : 65 TAHUN 2013
TANGGAL : 28 NOVEMBER 2013
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASIL
DI LINGKUNGAN PEMER
NGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PEN
PEJABAT FUNGSIONAL UMUM
Jumlah hari kerja :

PEJABAT YANG DINIL

Nama
NIK
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)

8.00 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 6.00

(empat) jam

8.00 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 6.00

(empat) jam

12.00

6.00
 32.00 Kekurangan 4 s.d. 6 hari dari 24.00
jumlah hari kerja

4.00 Sebanyak 6 s.d. 7 kegiatan 3.00

4.00 Pada tanggal 3 pada bulan 3.00

berikutnya

D TPK

- -

Tanda tangan pejabat yang dinilai :

: Yelfa Mei Risa, S. Farm, Apt

UR SUMATERA BARAT
5 TAHUN 2013
8 NOVEMBER 2013
AMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
UNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
AL UMUM

PEJABAT YANG DINILAI

: Yelfa Mei Risa, S. Farm, Apt
:
:-
: Apoteker
: Instalasi Farmasi

TAU BOBOT INDIKATOR (%)

Akumulasi lebih dari 4 (empat) jam - 8 4.00

(delapan) jam

Akumulasi lebih dari 4 (empat) jam - 8 4.00

(delapan) jam

2 (dua) hari

2 (dua) kali
Kekurangan 7 s.d. 9 hari dari jumlah 16.00
hari kerja

Sebanyak 4 s.d. 5 kegiatan 2.00

Pada tanggal 4 pada bulan berikutnya 2.00

TPPT

-
PEGAWAI NEGERI SIPIL
ROVINSI SUMATERA BARAT
AN

Akumulasi lebih dari 8 (delapan) 2.00 Akumulasi lebih dari 10

jam - 10 (sepuluh) jam (sepuluh) jam

Akumulasi lebih dari 8 (delapan) 2.00 Akumulasi lebih dari 10

jam - 10 (sepuluh) jam (sepuluh) jam

4.00 Lebih dari 2 (dua) hari

2.00 Lebih dari2 (dua) kali

Kekurangan 10 s.d. 12 hari dari 8.00 Kekurangan lebih dari 13 hari
jumlah hari kerja dari jumlah hari kerja

Sebanyak 2 s.d. 3 kegiatan 1.00 Kurang dari 2 kegiatan

Pada tanggal 5 pada bulan 1.00 Setelah tanggal 5 pada bulan

berikutnya berikutnya

BESARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 NILAI
KINERJA
0

0
0

0
Bulan :
Tahun :
Instansi :

NO PEJABAT YANG
1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Gol. Ruang
4. Jabatan
5. Unit Kerja
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

A.   PERILAKU KERJA

NO INDIKATOR

1. Hadir terlambat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan

2. Pulang lebih cepat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan

3. Tidak masuk kerja tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan

4. Tidak melaksanakan tugas/perintah kedinasan dari atasan
tanpa alasan yang sah dalam 1 (satu) bulan
JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU KERJA
B.   PRESTASI KERJA
 1. Pelaksanaan Tugas Pokok dalam 1 (satu) bulan

2. Pelaksanaan Tugas Tambahan dalam 1 (satu) bulan

3. Persentase realisasi anggaran sampai dengan bulan

pengukuran kinerja terhadap anggaran kas sampai dengan
bulan pengukuran kinerja
4. Waktu Penyampaian Laporan Harian

JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI KERJA

PERHITUNGAN SKOR KINERJA DAN BESARAN TAMBAHAN PENGASILAN DIBAYARKAN

NO ASPEK
1. Perilaku Kerja
2. Prestasi Kerja
TOTAL

Tanda tangan pejabat yang menilai :

 LAMPIRAN XII :

INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA

PEJABAT FUNGSIONAL UMU
Jumlah Hari Kerja

PEJABAT YANG MENILAI

:
:
:
:
:

Akumulasi 0 (nol) jam 10.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua)

jam

Akumulasi 0 (nol) jam 10.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua)

jam

0 hari 15.00 1 (satu) hari

0 kali 10.00 1 (satu) kali

KU KERJA
 Sama dengan hari kerja atau 35.00 Kekurangan 1 s.d. 3 hari dari
lebih jumlah hari kerja
Sebanyak 10 kegiatan atau lebih 5.00 Sebanyak 8 s.d. 9 kegiatan

Mencapai 95% atau lebih 10.00 Mencapai 90% s.d. 94%

Pada tanggal 1 pada bulan 5.00 Pada tanggal 2 pada bulan

berikutnya berikutnya

SI KERJA

GASILAN DIBAYARKAN
TPD
JUMLAH SKOR KINERJA
0
0 -
0
PIRAN XII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR : 65 TAHUN 2013
TANGGAL : 28 NOVEMBER 2013
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN
DI LINGKUNGAN PEMERIN
RAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASIL
ONAL UMUM YANG MENJABAT SEBAGAI P
:

PEJABAT YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)

8.00 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 6.00

(empat) jam

8.00 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 6.00

(empat) jam

9.00
6.00
28.00 Kekurangan 4 s.d. 6 hari dari 21.00
jumlah hari kerja
4.00 Sebanyak 6 s.d. 7 kegiatan 3.00

8.00 Mencapai 85% s.d. 89% 6.00

4.00 Pada tanggal 3 pada bulan 3.00

berikutnya

TPK

- -

Tanda tangan pejabat yang dinilai :

NUR SUMATERA BARAT
: 65 TAHUN 2013
: 28 NOVEMBER 2013
: TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BAR
AN TAMBAHAN PENGHASILAN
NJABAT SEBAGAI PPTK

PEJABAT YANG DINILAI

:
:
:
:
:

ATAU BOBOT INDIKATOR (%)

Akumulasi lebih dari 4 (empat) 4.00 Akumulasi lebih dari 8 (delapan)

jam - 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam

Akumulasi lebih dari 4 (empat) 4.00 Akumulasi lebih dari 8 (delapan)

jam - 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam

2 (dua) hari
2 (dua) kali
Kekurangan 7 s.d. 9 hari dari 14.00 Kekurangan 10 s.d. 12 hari dari
jumlah hari kerja jumlah hari kerja
Sebanyak 4 s.d. 5 kegiatan 2.00 Sebanyak 2 s.d. 3 kegiatan

Mencapai 80% s.d. 84% 4.00 Mencapai 75% s.d. 79%

Pada tanggal 4 pada bulan 2.00 Pada tanggal 5 pada bulan

berikutnya berikutnya

TPPT
BESARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

- -

GUBERNUR SUMATE

IRWAN PRAYI
EGERI SIPIL
MATERA BARAT

NILAI
KINERJA
2.00 Akumulasi lebih dari 10 (sepuluh) 0
jam

2.00 Akumulasi lebih dari 10 (sepuluh) 0

jam

3.00 Diatas 2 (dua) hari 0

2.00 Diatas 2 (dua) kali 0

0
 7.00 Kekurangan lebih dari 13 hari 0
dari jumlah hari kerja
1.00 Kurang dari 2 kegiatan 0

2.00 Mencapai kurang dari 75% 0

1.00 Setelah tanggal 5 pada bulan 0

berikutnya

PENGHASILAN

NUR SUMATERA BARAT,

RWAN PRAYITNO
 0

IN

Bulan Desember
Tahun 2018
Instansi RS Jiwa Prof HB Saanin Padang

NO PEJABAT YANG MENILAI

1. Nama : Zulfa Emna,S.Pd
2. NIP : 196308181988032006
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I / Gol. IV.a
4. Jabatan : Ka Bid Penunjang Medik
5. Unit Kerja : RS Jiwa Prof. HB. Sa'anin Padang
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

A.   PERILAKU KERJA

NO INDIKATOR

1. Hadir terlambat tanpa ijin dalam 1 Akumulasi 0 (nol) 10.00

(satu) bulan jam

2. Pulang lebih cepat tanpa ijin dalam 1 Akumulasi 0 (nol) 10.00

(satu) bulan jam

3. Tidak masuk kerja tanpa ijin dalam 1 0 hari 20.00

(satu) bulan
4. Tidak melaksanakan tugas/perintah 0 kali 10.00
kedinasan dari atasan tanpa alasan
yang sah dalam 1 (satu) bulan
JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU KERJA
B.   PRESTASI KERJA
1 Pencapaian Nilai Bahan Angka Kredit Sesuai atau melebihi 40.00
setiap bulan target bulanan angka
kredit

2 Pelaksanaan Tugas Tambahan Sebanyak 8 kegiatan 5.00

atau lebih
3 Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Pada tanggal 1 pada 5.00
Harian bulan berikutnya
 JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI KERJA

Bahan Angka Kredit yang tercapai 3.168

Target bulanan bahan Angka Kredit 3.125

Keterangan :
48 = 12 Bulan x 4 tahun

PERHITUNGAN SKOR KINERJA DAN BESARAN TAMBAHAN PENGASILAN DIBAYARKAN

NO ASPEK JUMLAH SKOR KINERJA

1. Perilaku Kerja 0
2. Prestasi Kerja 0
TOTAL 0

Tanda tangan pejabat yang menilai :

Zulfa Emna,S.Pd
 LAMPIRAN XIII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR : 65 TAHUN 2013
TANGGAL : 28 NOVEMBER 2013
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHAS

PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU

ILAI PEJABAT YANG DI

Nama
6 NIP
V.a Pangkat/Gol. Ruang
dik Jabatan
anin Padang Unit Kerja

PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%

Akumulasi kurang dari 2 8.00 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 6.00

(dua) jam 4 (empat) jam

Akumulasi kurang dari 2 8.00 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 6.00

(dua) jam 4 (empat) jam

1 (satu) hari 12.00

1 (satu) kali 6.00

Mencapai 85% - 99% dari 32.00 Mencapai 70% - 84% dari 24.00
target bulanan bahan target bulanan bahan angka
angka kredit kredit

Sebanyak 7 kegiatan 4.00 Sebanyak 6 kegiatan 3.00

Pada tanggal 2 pada 4.00 Pada tanggal 3 pada bulan 3.00

bulan berikutnya berikutnya
 Cara mengetahui target bulanan bahan angka kredit:
Angka Kredit yang dibutuhkan untuk kenaikan pangkat (dalam 4 tahun)
48

LAN DIBAYARKAN
TPD TPK

- -

Tanda tangan pejabat yang dinilai :

Dra. Zulfia Efita, Apt

TERA BARAT
65 TAHUN 2013
28 NOVEMBER 2013
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

TUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN

ERTENTU

PEJABAT YANG DINILAI

: Dra. Zulfia Efita, Apt
: 19850918 201101 2 002
: Penata Muda / III a
: Asisten Apoteker Pelaksana
Lanjutan
: RSJ Prof. HB. Sa'anin Padang

I ATAU BOBOT INDIKATOR (%)

Akumulasi lebih dari 4 (empat) jam 4.00 Akumulasi lebih dari 8 2.00
- 8 (delapan) jam (delapan) jam - 10
(sepuluh) jam
Akumulasi lebih dari 4 (empat) jam 4.00 Akumulasi lebih dari 8 2.00
- 8 (delapan) jam (delapan) jam - 10
(sepuluh) jam
2 (dua) hari 4.00

2 (dua) kali 2.00

Mencapai 55% - 69% dari target 16.00 Mencapai 40% - 54% 8.00
bulanan bahan angka kredit dari target bulanan
bahan angka kredit

Sebanyak 5 kegiatan 2.00 Sebanyak 4 kegiatan 1.00

Pada tanggal 4 pada bulan 2.00 Pada tanggal 5 pada 1.00

berikutnya bulan berikutnya
 Pertimbangan Nilai Angka Kredit oleh:
Ketua Tim Angka Kredit/
Koordinator Jafung

Nama : Zulfa Emna,S.Pd

NIP : 196308181988032006

TPPT BESARAN TAMBAHAN

PENGHASILAN

- -

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 NILAI
KINERJA
Akumulasi lebih dari 10 0
(sepuluh) jam

Akumulasi lebih dari 10 0

(sepuluh) jam

Diatas 2 (dua) hari 0

Diatas 2 (dua) kali 0

Mencapai kurang dari 0

40% dari target bulanan
bahan angka kredit

Kurang dari 4 kegiatan 0

Setelah tanggal 5 pada 0

bulan berikutnya
 0

Angka Kredit oleh:

ngka Kredit/
tor Jafung

a Emna,S.Pd
308181988032006

SUMATERA BARAT,

AN PRAYITNO
Bulan :
Tahun :
Instansi :

NO PEJABAT YANG ME

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Gol. Ruang
4. Jabatan
5. Unit Kerja
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

A.   PERILAKU KERJA

NO INDIKATOR

1. Hadir terlambat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan

2. Pulang lebih cepat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan

3. Tidak masuk kerja tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan

4. Tidak melaksanakan tugas/perintah kedinasan dari
atasan tanpa alasan yang sah dalam 1 (satu) bulan
JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU KERJA
B.   PRESTASI KERJA
 1 Pencapaian Nilai Bahan Angka Kredit setiap bulan

2 Pelaksanaan Tugas Tambahan

3. Persentase realisasi anggaran sampai dengan bulan
pengukuran kinerja terhadap anggaran kas sampai
dengan bulan pengukuran kinerja
3 Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Harian

JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI KERJA

Bahan Angka Kredit yang tercapai

Target bulanan bahan Angka Kredit

Keterangan :
48 = 12 Bulan x 4 tahun

PERHITUNGAN SKOR KINERJA DAN BESARAN TAMBAHAN PENGASILAN DIBAYARKAN

NO ASPEK
1. Perilaku Kerja
2. Prestasi Kerja
TOTAL

Tanda tangan pejabat yang menilai :

 INSTRUMEN PENGUKURAN KIN
PEJABAT FUNGSIONAL TE

PEJABAT YANG MENILAI

:
:
:
:
:

Akumulasi 0 (nol) jam 8.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua) jam

Akumulasi 0 (nol) jam 8.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua) jam

0 hari 16.00 1 (satu) hari

0 kali 8.00 1 (satu) kali

ILAKU KERJA
 Sesuai atau melebihi target 40.00 Mencapai 85% - 99% dari target
bulanan angka kredit bulanan bahan angka kredit

Sebanyak 8 kegiatan atau lebih 5.00 Sebanyak 7 kegiatan

Mencapai 95% atau lebih 10.00 Mencapai 90% s.d. 94%

Pada tanggal 1 pada bulan 5.00 Pada tanggal 2 pada bulan

berikutnya berikutnya
STASI KERJA

= Cara mengetahui target bu

= Angka Kredit yang dibutuhkan untu
4

HAN PENGASILAN DIBAYARKAN

TPD
JUMLAH SKOR KINERJA
0
0 -
0
 LAMPIRAN XIV :

KURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHA

ONAL TERTENTU YANG MENJABAT SEBAG

PEJABAT YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)

6.40 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 4.80

(empat) jam

6.40 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 4.80

(empat) jam

9.60
4.80
 32.00 Mencapai 70% - 84% dari target 24.00
bulanan bahan angka kredit

4.00 Sebanyak 6 kegiatan 3.00

8.00 Mencapai 85% s.d. 89% 6.00

4.00 Pada tanggal 3 pada bulan 3.00

berikutnya

ngetahui target bulanan bahan angka kredit:

g dibutuhkan untuk kenaikan pangkat (dalam 4 tahun)
48

TPK

- -

Tanda tangan pejabat yang dinilai :

 PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR : 65 TAHUN 2013
TANGGAL : 28 NOVEMBER 2013
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAG
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
NGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
MENJABAT SEBAGAI PPTK

PEJABAT YANG DINILAI

:
:
:
:
:

ATAU BOBOT INDIKATOR (%)

Akumulasi lebih dari 4 (empat) jam 3.20 Akumulasi lebih dari 8 (delapan)
- 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam

Akumulasi lebih dari 4 (empat) jam 3.20 Akumulasi lebih dari 8 (delapan)
- 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam

2 (dua) hari
2 (dua) kali
Mencapai 55% - 69% dari target 16.00 Mencapai 40% - 54% dari target
bulanan bahan angka kredit bulanan bahan angka kredit

Sebanyak 5 kegiatan 2.00 Sebanyak 4 kegiatan

Mencapai 80% s.d. 84% 4.00 Mencapai 75% s.d. 79%

Pada tanggal 4 pada bulan 2.00 Pada tanggal 5 pada bulan

berikutnya berikutnya

Pertimbangan Nilai Angka K

Ketua Tim Angka Kre
Koordinator Jafun

NAMA
NIP.

TPPT
BESARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

- -

GUBERNUR SUMAT

IRWAN PRA
ASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
MERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

NILAI
KINERJA
1.60 Akumulasi lebih dari 10 (sepuluh) 0
jam

1.60 Akumulasi lebih dari 10 (sepuluh) 0

jam

3.20 Diatas 2 (dua) hari 0

1.60 Diatas 2 (dua) kali 0

0
 8.00 Mencapai kurang dari 40% dari 0
target bulanan bahan angka kredit

1.00 Kurang dari 4 kegiatan 0

2.00 Mencapai kurang dari 75% 0

1.00 Setelah tanggal 5 pada bulan 0

berikutnya
0

gan Nilai Angka Kredit oleh:

ua Tim Angka Kredit/
oordinator Jafung

PENGHASILAN

NUR SUMATERA BARAT,

RWAN PRAYITNO
Bulan :
Tahun :
Instansi :

NO PEJABAT YANG MEN

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Gol. Ruang
4. Jabatan
5. Unit Kerja
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

A.   PERILAKU KERJA

NO INDIKATOR

1. Hadir terlambat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan

2. Pulang lebih cepat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan

3. Tidak masuk kerja tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan

4. Tidak melaksanakan tugas/perintah kedinasan

dari atasan tanpa alasan yang sah dalam 1 (satu)
bulan
JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU KERJA
B.   PRESTASI KERJA
1. Pelaksanaan Tugas Pokok dalam 1 (satu) bulan
 2. Pelaksanaan Tugas Tambahan dalam 1 (satu)
bulan
3. Persentase realisasi anggaran sampai dengan
bulan pengukuran kinerja terhadap anggaran kas
sampai dengan bulan pengukuran kinerja
4. Waktu Penyampaian Laporan Harian

JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI KERJA

PERHITUNGAN SKOR KINERJA DAN BESARAN TAMBAHAN PENGASILAN DIBAYARKAN

NO ASPEK

1. Perilaku Kerja
2. Prestasi Kerja
TOTAL

Tanda tangan pejabat yang menilai :

 INSTRUMEN PENGUKURAN K
PEJABAT STRUK

PEJABAT YANG MENILAI

:
:
:
:
:

Akumulasi 0 (nol) jam 8.00

Akumulasi 0 (nol) jam 8.00

0 hari 16.00

0 kali 8.00

ERILAKU KERJA

Sama dengan hari kerja atau lebih 40.00

 Sebanyak 12 (dua belas) kegiatan 5.00
atau lebih
Mencapai 95% atau lebih 10.00

Pada tanggal 1 pada bulan 5.00

berikutnya
RESTASI KERJA

MBAHAN PENGASILAN DIBAYARKAN

JUMLAH SKOR KINERJA

0
0
0
 LAMPIRAN XV :

INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGA

PEJABAT STRUKTURAL ESELON III
Jumlah Hari Kerja :

PROPORSI ATAU B

Akumulasi kurang dari 2 (dua) jam 6.40

Akumulasi kurang dari 2 (dua) jam 6.40

1 (satu) hari

1 (satu) kali

Kekurangan 1 s.d. 3 hari dari 32.00

jumlah hari kerja
Sebanyak 10 s.d. 11 kegiatan 4.00

Mencapai 90% s.d. 94% 8.00

Pada tanggal 2 pada bulan 4.00

berikutnya

TPD

-
 PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR : 65 TAHUN 2013
TANGGAL : 28 NOVEMBER 2013
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAG
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
AN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASIL
RUKTURAL ESELON III DAN ESELON IV

PEJABAT YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)

Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 4.80

(empat) jam
Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 4.80
(empat) jam
9.60

4.80

Kekurangan 4 s.d. 6 hari dari 24.00

jumlah hari kerja
Sebanyak 8 s.d. 9 kegiatan 3.00

Mencapai 85% s.d. 89% 6.00

Pada tanggal 3 pada bulan 3.00

berikutnya

TPK

Tanda tangan pejabat yang dinilai :

UR SUMATERA BARAT
: 65 TAHUN 2013
: 28 NOVEMBER 2013
: TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BAR
UNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
N III DAN ESELON IV

PEJABAT YANG DINILAI

:
:
:
:
:

ATAU BOBOT INDIKATOR (%)

Akumulasi lebih dari 4 (empat) jam - 3.20

8 (delapan) jam
Akumulasi lebih dari 4 (empat) jam - 3.20
8 (delapan) jam
2 (dua) hari

2 (dua) kali

Kekurangan 7 s.d. 9 hari dari 16.00

jumlah hari kerja
Sebanyak 6 s.d. 7 kegiatan 2.00

Mencapai 80% s.d. 84% 4.00

Pada tanggal 4 pada bulan 2.00

berikutnya

TPPT

-
N BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
NTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
ASILAN
V

Akumulasi lebih dari 8 (delapan) jam 1.60

- 10 (sepuluh) jam
Akumulasi lebih dari 8 (delapan) jam 1.60
- 10 (sepuluh) jam
3.20

1.60

Kekurangan 10 s.d. 12 hari dari 8.00

jumlah hari kerja
Sebanyak 4 s.d. 5 kegiatan 1.00

Mencapai 75% s.d. 79% 2.00

Pada tanggal 5 pada bulan 1.00

berikutnya

BESARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
BARAT

NILAI
KINERJA
Akumulasi lebih dari 10 (sepuluh) 0
jam
Akumulasi lebih dari 10 (sepuluh) 0
jam
Diatas 2 (dua) hari 0

Diatas 2 (dua) kali 0

Kekurangan lebih dari 13 hari dari 0

jumlah hari kerja
 Kurang dari 4 kegiatan 0

Mencapai kurang dari 75% 0

Setelah tanggal 5 pada bulan 0

berikutnya
0

UMATERA BARAT,

PRAYITNO
Bulan :
Tahun :
Instansi :

NO PEJABAT YANG MEN

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Gol. Ruang
4. Jabatan
5. Unit Kerja
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

A.   PERILAKU KERJA

NO INDIKATOR

1. Hadir terlambat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan

2. Pulang lebih cepat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan

3. Tidak masuk kerja tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan

4. Tidak melaksanakan tugas/perintah kedinasan dari

atasan tanpa alasan yang sah dalam 1 (satu) bulan

JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU KERJA

B.   PRESTASI KERJA
1. Pelaksanaan Tugas Pokok dalam 1 (satu) bulan
 2. Pelaksanaan Tugas Tambahan dalam 1 (satu) bulan

3 Pencapaian Target Pendapatan

3. Persentase realisasi anggaran sampai dengan bulan
pengukuran kinerja terhadap anggaran kas sampai
dengan bulan pengukuran kinerja
4. Waktu Penyampaian Laporan Harian

JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI KERJA

PERHITUNGAN SKOR KINERJA DAN BESARAN TAMBAHAN PENGASILAN DIBAYARKAN

NO ASPEK

1. Perilaku Kerja
2. Prestasi Kerja
TOTAL

Tanda tangan pejabat yang menilai :

 INSTRUMEN PENGUKURAN K
PEJABAT STRUKTURAL

PEJABAT YANG MENILAI

:
:
:
:
:

Akumulasi 0 (nol) jam 8.00

Akumulasi 0 (nol) jam 8.00

0 hari 16.00

0 kali 8.00

RILAKU KERJA

Sama dengan hari kerja atau lebih 30.00

 Sebanyak 12 (dua belas) kegiatan 5.00
atau lebih
Mencapai 100% atau lebih 10.00
Mencapai 95% atau lebih 10.00

Pada tanggal 1 pada bulan 5.00

berikutnya
RESTASI KERJA

AHAN PENGASILAN DIBAYARKAN

JUMLAH SKOR KINERJA

0
0
0
 LAMPIRAN XVI :

INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGA

PEJABAT STRUKTURAL ESELON III DAN E
Jumlah Hari Kerja :

PROPORSI ATAU B

Akumulasi kurang dari 2 (dua) jam 6.40

Akumulasi kurang dari 2 (dua) jam 6.40

1 (satu) hari

1 (satu) kali

Kekurangan 1 s.d. 3 hari dari 24.00

jumlah hari kerja
Sebanyak 10 s.d. 11 kegiatan 4.00

Mencapai 90% s.d. 99% 8.00

Mencapai 90% s.d. 94% 8.00

Pada tanggal 2 pada bulan 4.00

berikutnya

TPD

-
 PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR : 65 TAHUN 2013
TANGGAL : 28 NOVEMBER 2013
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAG
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
AN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILA
RAL ESELON III DAN ESELON IV PADA DP

PEJABAT YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)

Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 4.80

(empat) jam
Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 4.80
(empat) jam
9.60

4.80

Kekurangan 4 s.d. 6 hari dari 18.00

jumlah hari kerja
Sebanyak 8 s.d. 9 kegiatan 3.00

Mencapai 80% s.d. 89% 6.00

Mencapai 85% s.d. 89% 6.00

Pada tanggal 3 pada bulan 3.00

berikutnya

TPK

Tanda tangan pejabat yang dinilai :

UR SUMATERA BARAT
: 65 TAHUN 2013
: 28 NOVEMBER 2013
: TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BAR
NGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
AN ESELON IV PADA DPKD

PEJABAT YANG DINILAI

:
:
:
:
:

ATAU BOBOT INDIKATOR (%)

Akumulasi lebih dari 4 (empat) jam - 3.20

8 (delapan) jam
Akumulasi lebih dari 4 (empat) jam - 3.20
8 (delapan) jam
2 (dua) hari

2 (dua) kali

Kekurangan 7 s.d. 9 hari dari 12.00

jumlah hari kerja
Sebanyak 6 s.d. 7 kegiatan 2.00

Mencapai 70% s.d. 79% 4.00

Mencapai 80% s.d. 84% 4.00

Pada tanggal 4 pada bulan 2.00

berikutnya

TPPT

-
N BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
NTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
ASILAN
A DPKD

Akumulasi lebih dari 8 (delapan) jam 1.60

- 10 (sepuluh) jam
Akumulasi lebih dari 8 (delapan) jam 1.60
- 10 (sepuluh) jam
3.20

1.60

Kekurangan 10 s.d. 12 hari dari 6.00

jumlah hari kerja
Sebanyak 4 s.d. 5 kegiatan 1.00

Mencapai 60% s.d. 69% 2.00

Mencapai 75% s.d. 79% 2.00

Pada tanggal 5 pada bulan 1.00

berikutnya

BESARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
BARAT

NILAI
KINERJA
Akumulasi lebih dari 10 (sepuluh) 0
jam
Akumulasi lebih dari 10 (sepuluh) 0
jam
Diatas 2 (dua) hari 0

Diatas 2 (dua) kali 0

Kekurangan lebih dari 13 hari dari 0

jumlah hari kerja
 Kurang dari 4 kegiatan 0

Kurang dari 60% 0

Mencapai kurang dari 75% 0

Setelah tanggal 5 pada bulan 0

berikutnya
0

UMATERA BARAT,

N PRAYITNO
 INSTR
SE
KEP
Bulan :
Tahun :
Instansi :

NO PEJABAT YANG MENIL

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Gol. Ruang
4. Jabatan
5. Unit Kerja
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

NAMA PEJABAT YANG MENJADI BAWAHAN LANGSUNG

Total Skor Kinerja

NAMA PEJABAT YANG MENJADI BAWAHAN LANGSUNG

Total Skor Kinerja

 NAMA PEJABAT YANG MENJADI BAWAHAN LANGSUNG

Total Skor Kinerja

PERHITUNGAN SKOR KINERJA DAN BESARAN TAMBAHAN PENGASILAN DIBAYARKAN

JUMLAH KINERJA BAWAHAN

Tanda tangan pejabat yang menghimpun dan mengakumulasikan:

 LAMPIRAN XVII :

INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN

SEKRETARIS DAERAH, ASIST
KEPALA SKPD DAN KEPALA B

PEJABAT YANG MENILAI/MENSAHKAN

:
:
:
:
:

.................

.................
 .................

BAHAN PENGASILAN DIBAYARKAN

RATA-RATA KINERJA BAWAHAN

kumulasikan:
 PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG

PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN P

TARIS DAERAH, ASISTEN SEKRETARIS D
SKPD DAN KEPALA BIRO SEKRETARIAT

KAN

.................

.................
 .................

TPD

Tanda tangan pejabat yang mensahkan:

R SUMATERA BARAT
: 65 TAHUN 2013
: 28 NOVEMBER 2013
: TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI S
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA
PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
STEN SEKRETARIS DAERAH,
BIRO SEKRETARIAT DAERAH

PEJABAT YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

.................

.................
 .................

TPK/INSENTIF

n:

GUBERNUR SUMATERA BA
ILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
ERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
PENGHASILAN
DAERAH,
T DAERAH

PEJABAT YANG DINILAI

:
:
:
:
:

.................

.................
 .................

TPPT

Tanda tangan pejabat yang dinilai:

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
SIPIL
A BARAT

.................

.................
 ................. DST

BESARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

BARAT,
Bulan :
Tahun :
Instansi :

NO PEJABAT YANG MEN

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Gol. Ruang
4. Jabatan
5. Unit Kerja
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

PRESTASI KERJA
NO INDIKATOR
1 Pelaksanaan kegiatan yang diperintahkan Gubernur

2 Jumlah hasil rekomendasi kebijakan tertulis yang

disampaikan kepada Gubernur

JUMLAH

PERHITUNGAN SKOR KINERJA DAN BESARAN TAMBAHAN PENGASILAN DIBAYARKAN

NO ASPEK

1. Prestasi Kerja
Tanda tangan pejabat yang menghimpun dan mengakumulasika
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINER
STAF

PEJABAT YANG MENILAI/MENSAHKAN

:
:
:
:
:

Pelaksanaan kegiatan y

Menghasilkan 4 (empat) rekomendasi 60

kebijakan atau lebih dalam 1 (satu)
bulan

HAN PENGASILAN DIBAYARKAN

JUMLAH SKOR KINERJA

0
ghimpun dan mengakumulasikan:
 LAMPIRAN XVIII :

RUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAM

STAF AHLI GUBERNUR

AN

PROPORSI ATAU BOBOT INDIKAT

Pelaksanaan kegiatan yang sewaktu-waktu diperintahkan Gubernur dihitun

Menghasilkan 3 (tiga) rekomendasi 45

kebijakan dalam 1 (satu) bulan

TPD

-
Tanda tangan pejabat yang mensahkan:
 PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR : 65 TAHUN 2013
TANGGAL : 28 NOVEMBER 2013
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN B
DI LINGKUNGAN PEMERINT
JA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
AHLI GUBERNUR

PEJABAT YANG DINILAI

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)

g sewaktu-waktu diperintahkan Gubernur dihitung secara konstan setiap bulan dengan nilai 40

Menghasilkan 2 (dua) rekomendasi 30

kebijakan dalam 1 (satu) bulan

TPK

-
abat yang mensahkan: Tanda tangan pe
 SUMATERA BARAT
: 65 TAHUN 2013
: 28 NOVEMBER 2013
: TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BAR
AHAN PENGHASILAN

PEJABAT YANG DINILAI

R (%)
secara konstan setiap bulan dengan nilai 40

Menghasilkan 1 (satu) rekomendasi 15

kebijakan dalam 1 (satu) bulan

BESARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

-
 Tanda tangan pejabat yang dinilai:

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
AGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
H PROVINSI SUMATERA BARAT

NILAI KINERJA
40

Tidak Menghasilkan rekomendasi 0

kebijakan dalam 1 (satu) bulan
bat yang dinilai:

UMATERA BARAT,

PRAYITNO