Jakarta,14 Maret 2018

Nomor : O22 C. /I.II/2 /KS.02/©3/ 2018

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Berkas.
Perihal : Permintaan Data Prestasi Akademik

Yth.
Para Kepala RA/Madrasah
Seluruh Indonesia

Dalam rangka mendukung Visi dan Misi Pemerintah Republik Indonesia dalam bidang akademik sehingga
mampu menciptakan Sumber Daya Manusia yang handal,berdaya saing, cerdas, inovatif dan kreatif, Maka Pemerintah
Tahun Anggaran 2017/2018 akan berupaya memberikan bantuan Beasiswa bagi siswa/i berprestasi dalam bidang
Akademik, Bantuan dana yang akan diberikan harus bersifat transparan, akuntabel serta dapat dipertanggung jawabkan
baik penyalurannya maupun penggunaannya.

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 27 Tahun 2013, tentang pedoman penyusunan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2017/2018, di pandang perlu untuk membuat persyaratan dalam pemberian bantuan sebagaimana
(format terlampir), Adapun data tersebut akan dijadikan bahan evaluasi di Kementerian Agama Republik Indonesia.

Selanjutnya kami mohon kesediaan dan Kerjasama Saudara/i untuk mengirimkan data siswa/i yang berprestasi di
Bidang Akademik sebagaimana format terlampir, dengan ketentuan sbb.

1. Data Siswa/i sesuai urutan peringkat prestasi berdasarkan jumlah nilai rapor paling tinggi di kelas (ruangan
belajar).
2. Data Siswa/i Presatasi Akademik maksimal 5 (lima) orang setiap kelas (ruangan belajar) persemester. Data
tersebut di kirim melalui via E-Mail ke: dirjenpendiskemenag@gmail.com
3. Paling Lambat Data Kami Terimah Tanggal 24 Maret 2018, sesuai format terlampir

Demikian untuk menjadi maklum atas perhatian dan kerjasama yang baik kami menyampaikan
terimah kasih.

Tanggal,14 Maret 2018

 CONTOH FORMAT TABEL DATA SISWA PRESTASI

NAMA SEKOLAH : RA AL-QUR’AN PLUS

NSPN : 69883937
ALAMAT LENGKAP : Kel Muara tebo
KECAMATAN : Tebo Tengah
KAB/KOTA : Tebo
PROVINSI : Jambi
NO. TELPON : 081379369218

PESERTA DIDIK PRESTASI ORANG TUA/WALI

NO NAMA PEKERJAAN NO. TELPON
NAMA NIS TTL K NR P ALAM ORANG KET
L AYAH IBU AYAH IBU
AT TUA/WALI
S
1 Andara 036 Rimbo B2 1 Nurhid Ratih Wiras Wiras Desa 085263493810
Frisca 1 bujang, ayat Puspi wasta wasta Baru
Putri 17-03- ta
2012 Sari
2 Febby 036 Muara B2 2 Hendro Ira Kary Karyaw Desa 085267671183
Ayudia 5 Tebo, Supriy Aswa awan an Baru
Aira 10-02- atno ti Hono Honorer
2012 rer
3 Syahrain 035 Muara B2 3 Zunaf Dian Kary Guru Desa
Aniqah 1 Tebo, Rianto Maya awan Baru
Zudia 02-12- sari Hono
2012 rer
4 Ramadh 039 Muara B2 4 Eddi An- Peda Pedaga Sekubu 081368666482
an Athfal 0 Tebo, Siadi nisaa gang ng
Eddyans 11-08-
a 2012
5 Natasya 038 Tebing B2 5 Ade Yeni PNS Honorer Desa 081271330447
Fazilla 3 Tinggi, Irawan Yend Deram
Irawan 05-09- ri pak
2012
6 Zahira 040 Muara B3 1 Saprin Ayu Wiras IRT Sumbe 085381631070
faradilla 4 Bungo, ul Novia wasta r Sari
16-04- nti
2012
7 Muham 037 Tebo, B3 2 Ibrahi Sakdi Wiras IRT Villa 081346859273
mad 3 07-10- m ah wasta Sentos
Rizki 2011 a
8 Kanza 041 Muara B3 3 Joko Wiwi Wiras IRT Muara 085381210716
Apriliya 1 Tebo, Trisno tA wasta Tebo
nti 11-07-
2012
9 Rafa 038 Pariam B3 4 Eka Yuliy Wiras IRT Tebing 085266237664
Ghani 5 an, 31- wahyu anti wasta Tinggi
wahyuni 10- di
2011
10 Dzaki Al 036 Tebo, B3 5 Adesko Dian Wiras IRT Muara 085366556028
ariq 3 13-01- Putra Susila wasta Tebo
Alfarizi 2012 wati
11 Suci Gina 040 Muara B1 1 M Nurni PNS PNS Pancur 085266512828
Aurelia 5 Tebo, Subhan a an
28-01- Gading
2012
12 Baori 036 Tugu B1 2 Aripin Mard Swast IRT Tugu 082372013666
Rziro 0 Rejo, Siregar iana a Rejo
siregar 11-06-
2012
13 Lulu 037 Muara B1 3 Amirud Ripa PNS Honorer Simpan 082179731161
aripatul 1 Tebo, din Hanu g Limo
Husna 25-05- m
AR 2012
14 Humaira 035 Muara B1 4 nasrun masla PNS Tenaga Pancur 085266657707
h 8 Tebo, ila Honorer an
28-04- Gading
2012
15 Rafa 038 Tebo, B1 5 - Gusni - Bidan Bedaro 08117421988
 Rayyan 6 29-06- Juwit Rampa
Zrada 2012 a k
16 Zhifany 042 Darmas A 1 Supria Astut Wiras IRT Muara 085382645666
Renatha 8 raya, Dinata i wasta Tebo
11-10-
2012
17 Syabila 042 Muara A 2 Dhar Nur Hono PNS Muara 085279540660
Afifah 7 Tebo, Mendr afni rer Tebo
14-03- a
2013
18 Gibral Al 041 Muara A 3 Andre Ria Wiras Guru Jl 085263960165
Fatih 4 Tebo, Fisa Herni wasta Honorer Pelabu
27-03- Analdi tia han
2013
19 Gibran 041 Muara A 4 Andre Ria Wiras Guru Jl 085263960165
Al Ayubi 5 Tebo, Fisa Herni wasta Honorer Pelabu
27-03- Analdi tia han
 2013
20 Assyabiy 042 Tebo, A 5 M.Yam Ana Kary Honorer Tebing 085273639666
a Rafifa 0 17-01- roni Roisa awan Tinggi
2013 h Swast
a
 Keterangan Tabel Data :
NO = Nomor. TTL =Tempat Tanggal Lahir. (NR) =Jumlah Nilai Rata-rata
NIS = Nomor Induk Siswa KLS = Kelas (P) = Peringkat atau Rangking

PEJABAT SEKOLAH ;
1. KESISWAAN : DANIAR FADHILAH, SPd.I
2. BENDAHARA SEKOLAH : DEWI KUSMINI, SPd
3. TATA USAHA : IRAPAT YANTI
4. WALI KELAS.
 KELAS B1 : DEWI KUSMINI, SPd
 KELAS B2 : SALBIAH
 KELAS B3 : DANIAR FADHILAH, S.Pd.I
 KELAS A : LUTHFIYANI, SPd.I

Muara Tebo, Tanggal, 20/03 /2018

KEPALA SEKOLAH

.............................................
NIP.